Endometriose
Relevanz bei Kinderwunsch ?
Dr. Stefan Palm MVZ PAN Institut für endokrinologie und reproduktionsmedizin
PAN Klinik am Neumarkt, Köln
Klinisches Endometriosezentrum (Stufe II)
Adventssymposium 2014
% Prävalenz Infertilität
Endometriose kommt bei 20 bis 50 % aller infertilen Frauen vor und ist bei 30 bis 50 %
ursächlich für die Infertiltät verantwortlich, also in 6 bis 25 % aller Sterilitätspatientinnen
Missmer, S. A. et al., Am J Epidemiol, 2004
2 bis 10% aller infertilen Frauen
The Practice Comitee of the ASRM, 2013
Endometriose
Endometriose und Adenomyose
Adenomyose eine Schwester
der Endometriose?!
27 % MRT
70 % US und MRT
35 % bei tief infiltrierender Endometriose
19 % Hysterektomie
Benagiano, G., Fertil. Steril. 2012
Prävalenz bei Endometriose
Invasion des Myometriums
Vorkommen auch bei Multipara!
normal
Adenomyose
Adenomyose
voll digitalisiertes MRT
Adenomyose Junctionalzone
Diagnose
US und MRT vergleichbar
( Sensitivität und Spezifität)
MRT Goldstandard!
Junctionalzone - Infiltrationstiefe
- Differenzierung Myome
Adenomyose und Infertilität
Is adenomyosis the neglected phenotype of an endometrial dysfunction syndrome?
Brosens, I., Kunz, G., Benagiano, G., Gynecol. Surg., 2012
Schwangerschaftsrate nicht erniedrigt, Fehlgeburtsrate erhöht (US - EZS)
Martinez-Conejero et al., Fert. Ster., 2011
Schwangerschaftsrate erniedrigt, Fehlgeburtsrate erhöht (US – IVF/ICSI)
Thalluri, V. et al., Hum. Reprod., 2012 *
Schwangerschaftsrate erniedrigt (MRT-IVF/ICSI)
Palm, S. et al., in Vorbereitung *
*Endometriome nicht ausgeschlossen!
Tertiärfollikel
gesundes Ovar
Endometriom
Endometriom
Endometriom und Infertilität
Wie beeinträchtigt das Endometriom die
Follikelreifung und die Fertilität?
- Schädigung der Gefässversorgung
- Beeinträchtigung der Eizellqualität
- Infiltration der Ovarialrinde
- Reduzierung der ovariellen Reserve
Figure 1
Cystektomie
Laservaporisation
Jadoul, P. et al., Fertil. Steril., 2012 (Review)
Endometriom und Kinderwunsch
Operative Therapie ? > 4 (3?) cm Durchmesser (ESHRE)
Schmerzen
pelvine Infektion nach OPU
erhöhte spontane Fertilität
(mögliche Cancerogenität)
evtl. reduzierte ovarielle Reserve
keine erhöhte Schwangerschaftsrate bei
nachfolgender IVF/ICSI
Antibiotika-Prophylaxe bei OPU !
Contra
Pro
erfahrener Operateur (MIC III)!
Garcia-Velasco, J. et al., Fertil. Steri., 2004
Hart, J. R. et al., Cochrane Database, 2011
Endometriose und Infertilität
Alternative Therapieverfahren
Medikamentöse Therapie
Chirurgische Therapie
MAR medizinisch assistierte Reproduktion
Endometriose und Infertilität
Grenzen der chirurgischen Therapie (MIC)
erfolglose Therapie > 12 bis 18 Monate
Alter der Patientin > 35 Jahre
Endometriose-Rezidiv
zusätzliche Sterilitätsfaktor
schwere Endometriose (ASRM IV)
Leidensdruck der Patientin
Coccia, M.E. et al., J. Reprod. Obstet. Reprod. Biol., 2007
!! Deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Endometriose, 2013
ESHRE Guideline on the management of women with endometriosis, 2013
IUI
IVF/ICSI
Endometriose und Infertilität
Stellenwert von MART
Definitionen ESHRE, 2013
MAR: medizinisch assistierte Reproduktion
IUI : intrauterine Insemination
ART : in vitro Befruchtung (IVF/ICSI), etc.
MAR = IUI + IVF/ICSI + etc.
IVF/ICSI
+/- OS
COS
Endometriose und Infertilität
n.s.
p = .0002
Erhöht MAR
die kumulative Endometriose-Rezidivrate (CERR) ?
nach ART (IVF und IUI+IVF) ist die
kumulative Rezidivrate nicht erhöht!
nach IUI ist gegenüber den Patientinnen
nach ART die Rezidivrate signifikant erhöht!
D´Hooghe, T. M. et al., Fert. Ster., 2006
Rezidivrate (> 50%) nach chirurgischer Therapie
im Mittel ca. 3 Jahre!
Endometriose und Kinderwunsch „Take home messages!“
Endometriose kommt bei Kinderwunsch-Patientinnen 6 bis 8 mal häufiger vor
Die Prävalenz liegt bei ca. 10 % aller Patientinnen
insbesondere fortgeschrittene Endometriosestadien (ASRM III und IV)
behindern den Eizell-Transport und den Eiauffangmechanismus
die Präsenz von Endometriomen beeinträchtigt die Eizellqualität
das Vorhandensein von Adenomyose trägt zu einer Erhöhung
der Fehlgeburtsrate bei
Endometriome zerstören die Eizellrinde (cortex ovarii) und schränken
die Vaskularisation des wachsenden Follikels wesentlich ein. Dies
führt zu einer Reduzierung der Eizellreserve und zu einer wesentlichen
Beeinträchtigung der Fertilität
die medikamentöse Therapie hat bei Endometriose keinen wesentlichen
Therapieeffekt
die chirurgische Therapie kann insbesondere bei höheren Endometriose-Stadien
(rASRM III, IV) therapeutisch erfolgreich sein
bei Endometriose-Rezidiv sollte keine weitere chirurgische Therapie
erfolgen, sondern auf die Behandlung durch ART (IVF/ICSI) übergegangen
werden.
bei Patientinnen über 35 Jahre sollten frühzeitiger reproduktmedizinische
Maßnahmen (IVF/ICSI) eingeleitet werden
ART (IVF/ICSI) erhöht nicht die Endometriose-Rezidivrate
unabhängig von den Endometriose-Stadien (rASRM I-IV) ist die assistierte
Reproduktion (IVF/ICSI) so erfolgreich wie bei Nicht-Vorhandensein von
Endometriose (tubare Funktionsstörung) - wenn keine Endometriome vorliegen!
Endometriose und Infertilität
Alternative Therapieverfahren
„Was Arzneien nicht heilen, heilt das Messer, was das Messer
nicht heilt, heilt die moderne Reproduktionstechnik.“
K.-W. Schweppe, 2010
CME Fragen
Zu 6a
Frage 1: Welche anatomischen Lokalisationen der Endometriose können zur mechanisch
bedingten Einschränkung der Fertilität beitragen?
A: Blasendach
B: Verwachsungen und Verklebungen im Bereich der Adnexe
C: Douglas
D: Peritoneum
E: Sakrouterinligamente
Frage 2: Wann kann eine chirurgische Therapie zur Verbesserung der Fertilität beitragen?
A: Bei minmaler und milder Endometriose (rASRM I, II) ist die medikamentöse Therapie der
chirurgischen Therapie überlegen
B: Bei minimaler und milder Endometriose (rASRM I, II) ist die chirurgische Entfernung von
Endometrioseherden der medikamentösen Therapie überlegen
C: Die postoperative medikamentöse Therapie verbessert die spontane Schwangerschaftsrate
D: Nach kompletter Resektion einer tief infiltrierenden Endometriose mit intakten tubo-
ovariellen Strukturen ist eine erhöhte Rate an spontanen als auch an IVF-induzierten
Schwangerschaftenbeschrieben
E: Bei Wiederauftreten einer Endometriose sind auch wiederholte chirurgische Eingriffe zur
Erfüllung des Kinderwunsches sinnvoll
Frage 3: Welchen Einfluss hat die Endometriose auf die Eizellqualität?
A: Die Ovarialendometriose ist selten
B: Bei 20 bis 50% aller Frauen sind die Ovarien mit Endometriose befallen
C: Das Vorliegen einer Endometriose hat unabhängig vom Stadium (rASRM I-IV)
keinen Einfluss auf die Schwangerschaftsrate in ART-Zyklen
D: Bei tief infiltrierender Endometriose finden sich erniedrigte Schwangerschaftsraten
in ART-Zyklen
E: Lediglich bei Patienten mit Endometriomen ist die Schwangerschaftsrate in
ART-Zyklen erniedrigt
Frage 4: Wie beeinflusst die endometriosis interna (Adenomyose) die
Implantation des Embryos?
A: Die Adenomyose kommt am häufigsten bei jüngeren Nulligravidae vor
B: Hat sehr wahrscheinlich einen negativen Einfluss auf die Implantation
des Embryos
C: Die Adenomyose ist einfach medikamentös therapierbar
D: Dysmorphe Veränderungen der Junktional-Zone (JZ) können gut
vaginalsonographisch beurteilt werden
E: Die Hysteroskopie ermöglicht zusätzlich die Diagnose adenomyotischer
Veränderungen im cavum uteri
zu 6b
Frage 5: Was spricht für die Entfernung von Endometriomen?
A: Ältere Kinderwunsch-Patientinnen
B: Durchmesser grösser als 4cm
C: Verbesserung der ovariellen Reserve
D: Erhöhte spontane Fertilität
E: Vermehrt pelvine Infektionen nach Follikelpunktion (IVF/ICSI)
Frage 6: Welche Verfahren bieten sich bei der operativen Entfernung
von Endometriomen bei Kinderwunsch an?
A: Vaginale Punktion
B: Laparotomie
C: Minimal-invasive Chirurgie
D: Ausgiebige Koagulation des Wundbetts
E: Vollständige Cystektomie
zu 6c
Frage 7: Wann ist die assistierte Reproduktion bei Endometriose und
Kinderwunsch angezeigt?
A: insbesondere bei jüngeren Patienten
B: Ovarielle Stimulation bei minimaler und milder Endometriose
C: Nach obligater primär medikamentöser Endometriosetherapie
D: Nach Endometriose-Rezidiven
E: Immer
Frage 8:
A: Die Vorbehandlung mit Ovulationshemmern
B: Entfernung von Endometriose-Herden vor ART (rASRM I, II)
C: Die Anwendung eines Antagonisten-Protokolls
D: Prätherapeutische Resektion der tief-infiltrierenden Endometriose
E: Retroperiotoneale Entfernung von Endometriose-Herden
Adenomyosis uteri
Schwere Endometriose rectovaginal
Schwere Endometriose rectovaginal
Archimetra#
Neometra
Elvine und
Uterine Endometriose
Erkrankung des uterus
Epidemiologie Infertilität / Endometriose
Diskutierte Ursachen
The pathophysiology of uterine adenomyosis: an update
Giuseppe Benagiano, Ph.D., M.D., Marwan Habiba, Ph.D., F.R.C.O.G. and Ivo Brosens, Ph.D., M.D.
Fertility and Sterility
Volume 98, Issue 3, Pages 572-579 (September 2012) DOI: 10.1016/j.fertnstert.2012.06.044
Copyright © 2012 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions
Endometriose
6.a Sterilitätsursachen
- mechanisch
- Eizellqualität
- Endometriose
Endometriose
6b. Sinn und Unsinn der operativen
Endometriose-Therapie (Endometriom)
Figure 2
Source: Fertility and Sterility 2012; 98:556-563 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2012.06.023 )
Copyright © 2012 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions
Figure 1
Figure 1
Figure 3
Source: Fertility and Sterility 2012; 98:556-563 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2012.06.023 )
Copyright © 2012 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions
Figure 4
Source: Fertility and Sterility 2012; 98:556-563 (DOI:10.1016/j.fertnstert.2012.06.023 )
Copyright © 2012 American Society for Reproductive Medicine Terms and Conditions
Endometriose
Stellenwert von ART
n
o
r
m
a
l