Aus der
Medizinischen Klinik 1 mit Poliklinik
Gastroenterologie, Pneumologie und Endokrinologie
der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen - Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. med. Markus F. Neurath
___________________________________________________________
Einführung eines Behandlungspfades für ambulant erworbene Pneumonie
Bedeutung für Liegedauer und Prognose
Inaugural - Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
an der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen - Nürnberg
vorgelegt von
Volker Maria Jakubaß
aus
Bamberg
Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan: Prof. Dr. J. Schüttler Referent: Priv. Doz. Dr. R. Strauß
Koreferent: Prof. Dr. M. F. Neurath Tag der mündlichen Prüfung: 06.04.2011
Für meine Familie
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung 1
2. Einleitung 5
3. Patienten und Methodik 7 3.1 Aufbau des Behandlungspfades 7
1.1.1 Dokumentation der aufnehmenden Station 7
1.1.2 Dokumentation der Folge – Station 9
1.1.3 Ausschlusskriterien 10
3.2 Patientenkollektiv 10 3.3 Datenerhebung 11
3.3.1 Patientendaten 11
3.3.2 Gesundheitsstatus der Patienten 11
3.3.3 Aufnahmedaten 13
3.3.4 Verlauf der Pneumonie 14
3.3.5 Entlassungsdaten 15
3.3.6 Nachbeobachtung 15
3.4 Computergestützte Datenerfassung und Auswertung 16 4. Ergebnisse 17
4.1 Patientendaten 17
4.1.1 Alter- und Geschlechtsverteilung 17
4.1.2 Stationärer Voraufenthalt, Imfpstatus, PHAS 18
4.1.3 Grunderkrankungen und Komorbiditätsindex 20
4.1.4 Antibiotische und medikamentöse Vortherapie 22
4.2 Aufnahmedaten 24
4.2.1 Aufnahmebefund nach Pfadkriterien 24
4.2.2 PSI und Risikoklassen nach Fine 24
4.2.3 Aufnahmediagnostik 26
4.2.4 Antibiotische Ersttherapie und Zeitspanne bis Beginn 29
4.3 Aufenthaltsverlauf der Patienten mit Pneumonie 30
4.3.1 Antibiotikatherapie 30 4.3.2 Verlaufsparameter 32
4.3.3 Komplikationen 36
4.4 Liegedauer der Patienten 38
4.5 Entlassung 39
4.6 Nachbeobachtung 40
4.6.1 Nachbeobachtung nach 28 Tagen 40
4.6.2 Nachbeobachtung nach 6 Monaten 41
4.7 Pfadabweichungen 42
4.7.1 Pfadabweichung für Antibiotikagabe 42
4.7.2 Pfadabweichung für Entlassung 42
4.7.3 Korrektur bei Berechung des PSI 42
5. Diskussion 44 6. Literaturverzeichnis 51
7. Abkürzungsverzeichnis 56
8. Verzeichnis der Vorveröffentlichungen 59 9. Anhang 60 10. Danksagung 65
11. Lebenslauf 66
- 1 -
1. Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele:
Eine ambulant erworbene Pneumonie ist eine ernste Erkrankung, die mit
erheblicher Morbidität und Mortalität einhergeht, im medizinischen Alltag
häufig auftritt und oft mit einem Klinikaufenthalt verbunden ist. Strukturierte
Behandlungspfade sollen Behandlungsabläufe verbessern. Damit sollen
sowohl die Qualität der Behandlung gesteigert als auch Kosten eingespart
werden.
Es ist Ziel dieser Arbeit die Auswirkungen der Einführung eines
Behandlungspfades für ambulant erworbene Pneumonie auf die Liegedauer
und Prognose der Patienten zu untersuchen.
Methoden:
In die prospektiv angelegte Evaluation wurden 112 Patienten
eingeschlossen, die vom 01.03.2003 bis zum 29.02.2004 mit der Diagnose
einer ambulant erworbenen Pneumonie in die Medizinische Klinik 1 der
Universitätsklinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen aufgenommen
worden waren. Diese Patienten wurden gemäß des Pneumonie-Schwere-
Index (PSI) in die Risikoklassen nach Fine eingruppiert. Anschließend
wurden täglich die Kriterien für die Umstellung der Antibiotia-Gabe von i.v.
auf p.o. und die Kriterien für eine Entlassung nach Hause vom Stationsarzt
evaluiert und in einem standardisierten Bogen festgehalten.
Zum Vergleich wurden die Daten eines ähnlich aufgebauten Kollektivs mit
143 Patienten aus einer retrospektiv durchgeführten Evaluation ein Jahr vor
Einführung des Behandlungspfades herangezogen.
Ergebnisse und Beobachtungen:
Liegedauer und Prognose der Gesamtgruppe änderten sich nach Einführung
eines Behandlungspfades nicht wesentlich. Allerdings war die Liegedauer
der Patienten mit niedrigem Risiko (Klasse I nach Fine) signifikant um 5,99
Tage gesenkt worden, hieraus resultierte eine Gesamtaufenthaltsdauer von
4,5 Tagen. In dieser Gruppe konnte auch die Gesamtdauer der
antibiotischen Therapie von 9,4 auf 4,5 Tage gesenkt werden.
- 2 -
Weiterhin wurde nach Einführung des Behandlungspfades die Zeit bis zur
ersten Antibiotia-Gabe deutlich verkürzt (2,4 h vs. 3,2 h). Außerdem wurde
bei 84,8% der Patienten eine empfehlungsgerechte Antibiotika - Therapie
durchgeführt. Im Vergleichskollektiv vor der Einführung war dies nur bei
60,1% der Fall. Die Erregerdiagnostik wurde nach Pfadeinführung
konsequenter durchgeführt. Insbesondere wurden bei 77 % der Patienten
Blutkulturen abgenommen und es gelang insgesamt bei fast 27% der
Patienten ein positiver Erregernachweis.
Die Anzahl intensivmedizinisch-betreuter Patienten konnte von 19,6% auf
12,5% gesenkt werden. In der stationären Phase verstarben in beiden
Kollektiven ähnlich viele Patienten (16,1%, bzw. 14,4%).
Praktische Schlussfolgerungen:
Mit der Einführung eines Therapiepfades für ambulant erworbene
Pneumonien konnten zwei wichtige Ziele, nämlich Verkürzung der Zeit bis
zur ersten Antibiose und baldige Entlassung stabiler Patienten mit niedrigem
Risiko, erreicht werden. Allerdings konnten im vorliegenden
Beobachtungszeitraum die Möglichkeiten, die so ein Pfad gemäß den
Vorgaben der führenden Fachgesellschaften im europäischen und
nordamerikanischen Raum bieten könnte, nicht vollkommen ausgeschöpft
werden. Es gibt noch Ansätze zur Verbesserung und Weiterentwicklung des
Pfades, so dass zukünftig die Liegedauer verkürzt und die Prognose des
Patienten weiter verbessert werden kann.
- 3 -
Abstract:
Context and objectives:
Community-acquired Pneumonia (CAP) is a common and serious disease
with both, a high morbidity and mortality, and it often requires admittance to a
hospital. Structured guidelines (pathways) are supposed to improve the
courses of treatment. Thereby the quality of the treatment should be
optimized and costs be reduced.
This thesis aims to demonstrate the effect of introducing a pathway for the
clinical management of Community-acquired Pneumonia on duration of
hospitalization and patients´ prognosis.
Methods:
In this prospective evaluation 112 patients were included who had been
admitted to the Clinic for Internal Medicine 1 of the Friedrich-Alexander-
University of Erlangen due to CAP between March 1st 2003 and February
29th 2004. Using the Pneumonia-Severity-Index, these patients were grouped
into classes of risk according to Fine. The criteria for both switching from i.v.
to p.o. - antibiotics and for discharging the patient were then daily evaluated
and documented on a standardized sheet by the attending physician. A
similar retrospectively evaluated collective of 143 patients, who had been
treated in the year before the introduction of the pathway, was used for
comparison.
Results:
Both prognosis and average duration of hospitalization of the entire collective
did not significantly change after the introduction of the pathway. Yet, in
patients with a low initial class of risk (class 1 according to Fine) the duration
of stay was reduced by 5,99 days, resulting in an average of 4,5 days. Also
the total length of antibiotic therapy was reduced from 9,4 to 4,5 days.
Furthermore, the time span until initial treatment with antibiotics clearly
decreased (2,4 vs. 3,2h). In 84,8% of the patients antibiotic therapy was
conduct according to recommendation, as opposed to 60,1% in the
comparison group. Diagnostic search for pathogens was more consequently
- 4 -
performed after the introduction of the guideline. Especially blood cultures
were done in 77% of the patients and in almost 27% a pathogen was
identified. The rate of patients requiring intensive care was reduced from
19,6% to 12,5%. During hospitalization a similar percentage of patients died
in both groups (16,1% vs. 14,4%)
Conclusion:
By introducing a guideline for the treatment of CAP two important goals were
achieved, namely an earlier begin of antibiotic therapy and the sooner
discharge of stable and low-risk patients. Yet, in this study, the possibilities
that such a guideline might offer according to both European and Northern
American Specialized Societies were not entirely met. There are ways to
optimize the guideline so that duration of hospitalization can be reduced and
patients´ prognosis be improved.
- 5 -
2. Einleitung
Eine Pneumonie ist eine ernsthafte Erkrankung, die mit erheblicher
Morbidität und Mortalität einhergeht [18] und im medizinischen Alltag häufig
anzutreffen ist: man geht von 350.000-500.000 Fällen von Ansteckung im
Alltag pro Jahr (ambulant erworbene Pneumonie) aus. 2008 verstarben mehr
als 30.000 Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie im Krankenhaus
und es wurden mehr als 260.000 Krankenhausbehandlungen verzeichnet.
Die Gesamtkosten für eine stationäre Therapie auf Grund einer Pneumonie
wurden im Jahr 2006 mit ca. 1 Milliarde Euro veranschlagt [26].
Pneumonien sind erreger-bedingte Entzündungen des Lungenparenchyms.
In 15,3% bis 60% [9, 24] kann Streptococcus pneumoniae als Erreger
nachgewiesen werden und gilt als der häufigste Erreger ambulant
erworbener Pneumonien [27]. Weitere typische Erreger stellen Haemophilus
influenzae und Legionella pneumophila, sowie Influenza Virus A dar.
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae und Coxiella Burnettii
zählen zu den atypischen Pneumonieerregern [16]. Die Angaben in der
Literatur über Pneumonien, bei denen man keinen Erreger erkennen konnte,
schwanken sehr. So fand man in 19,4% bis 48% keinen Keim [25, 28]; die
American Thoracic Society geht sogar davon aus, dass man in bis zu 70 %
keinen Erreger identifizieren kann [24]. Die Sterblichkeit stationär
behandelter Patienten liegt zwischen 8 und 25 % [10, 11].
Im Jahr 2008 betrug die durchschnittliche Liegedauer für Patienten mit
ambulant erworbener Pneumonie in deutschen Krankenhäusern 10,2 Tage.
Nur 11,7 % dieses Patientenguts konnte nach einer Liegedauer von 3 Tagen
wieder entlassen werden [26].
Die wichtigste Säule der Behandlung einer Pneumonie ist die antibiotische
Therapie. Hierzulande ist das Konzept der kalkulierten Antibiotikatherapie
weit verbreitet [13]. Dabei beruht die Auswahl des Präparates auf
epidemiologischen Daten und einer Schweregrad – Abschätzung in
Abwesenheit der Kenntnis des Erregers. Einen Schritt weiter gehen
standardisierte Behandlungspfade, welche im Nordamerikanischen Raum
und in Großbritannien seit Anfang der 1990er Jahre verwendet werden [10,
16, 17]. Da Patienten mit einer ambulant erworbenen Pneumonie hierbei vor
- 6 -
Therapiebeginn in verschiedene Risikoklassen eingestuft werden, sind auch
bedingt Vorhersagen über den Krankheitsverlauf und die Prognose möglich.
In Deutschland existieren bislang kaum Arbeiten, welche sich mit der
Thematik eines Behandlungspfades für ambulant erworbene Pneumonien
auseinandersetzen.
Deshalb wurde an der Medizinischen Klinik 1 der Universitätsklinik Erlangen
ein Studiendesign entworfen, bei dem die Daten vor der Einführung eines
solchen Pfades (retrospektives Kollektiv) mit den Daten nach der Einführung
des Behandlungspfades (prospektives Kollektiv) direkt miteinander
verglichen werden konnten.
Ziel der vorliegenden Arbeit war es zu überprüfen ob die Behandlung gemäß
eines Pfades die Liegedauer und die Prognose von Patienten beeinflusst.
Es handelt sich dabei um die Zwischenauswertung einer auf zwei Jahre
ausgelegten prospektiven Studie.
- 7 -
3. Patienten und Methodik 3.1 Aufbau des Behandlungspfades
3.1.1 Dokumentation der aufnehmenden Station
Zunächst wurde ein Behandlungspfad für ambulant erworbene Pneumonie
(Anhang) generiert, welcher sich an den Literatur-Empfehlungen orientiert
[1,2,10,24]. Anschließend wurde er in der Medizinischen Klinik 1 des
Universitätsklinikums Erlangen vor Beginn der Evaluation verbindlich auf den
vier Normalstationen, sowie der Notfallaufnahme eingeführt. Nach klinischer
Aufnahme eines Patienten prüfte der erste behandelnde Arzt (in der Regel in
der Notaufnahme) die Diagnose „ambulant erworbene Pneumonie“, indem er
das obligate Kriterium „Infiltrat im Röntgenthorax“ und wenigstens zwei der
fünf Aufnahmekriterien (Tab. 1) bei dem Patienten feststellte.
Infiltrat im Röntgen - Thorax Bild plus mind. 2 von:
Temp. > 38,5 °C oder < 36,5 °C
Leukozyten ≥ 10 000/µl oder < 4 000/µl
CRP > 50 mg/l
Purulentes Sputum
Physikalische Pneumonie – Zeichen (Dämpfung,
Bronchophonie, ohrnahe Rasselgeräusche, Bronchialatmen)
Tab. 1
Anschließend wurde der von Fine generierte Pneumonie – Schwere – Index
(PSI) angegeben [10]. Der PSI wird aus verschiedenen Faktoren (Tab. 2)
berechnet, welche durch unterschiedlich gewichtete Punkte zwischen 10 und
30 zum Alter des Patienten (Mindestalter in dieser Evaluation: 18 Jahre)
addiert werden. Anhand dieses Index konnte der Patienten in eine Risiko-
und Therapieklassen eingeordnet werden. In der Originalarbeit von Fine
werden 5 Klassen unterschieden:
Kl. I: Alle Patienten mit: Alter < 50 Jahren, keine chronischen
Erkrankungen, wie chron. Herz-, Nieren- oder Lebererkrankungen,
COPD, Asthma, kein solides Karzinom.
Kl. II: PSI ≤ 70
Kl. III: PSI 71-90
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Kl. IV: PSI 91-130
Kl. V: PSI > 130
Für die vorliegende Evaluation wurden drei Klassen definiert:
Kl. I: PSI ≤ 70: in der Regel ambulante Therapie
Kl. II: PSI 71-90: in der Regel ambulante oder kurzstationäre Therapie
Kl. III: PSI > 90: in der Regel stationäre Therapie
Zusätzlich galten für eine primär ambulante Therapie und die Aufnahme auf
der Intensivstation eigene Kriterien, die der aufnehmende Arzt nach
sorgfältiger klinischer Untersuchung beurteilte und den Patienten
entsprechend entließ oder auf Intensivstation verlegte.
Alter (♂:Jahre; ♀:Jahre-10) …..
Alten-/Pflegeheim-Bewohner + 10
Malignom bekannt + 30
Lebererkrankung + 20
Herzinsuffizienz + 10
Zerebrovaskuläre Erkrankung + 10
Chron. Nierenerkrankung + 10
Bewusstseinsveränderung (neu) + 20
Atemfrequenz ≥ 30/min + 20
RR sys. < 90mmHg + 20
Temp. < 35°C oder ≥ 40°C + 15
Herzfrequenz ≥ 125/min + 10
pH < 7,35 + 30
Harnstoff > 64mg/dl + 20
Na < 130mmol/l + 20
Glukose ≥ 250mg/dl + 10
Hkt < 30% + 10
PaO2 < 60mmHg oder O2 –Sätt. < 90% + 10
Pleuraerguß + 10
PSI-Summe: …..
Tab. 2
- 9 -
Außerdem konnte die Entnahme zweier Blutkulturen und, je nach klinischer
Einschätzung, Uringewinnung für die Bestimmung des Legionellen –
Antigens dokumentiert werden. Letztlich war umgehend eine antimikrobielle
Therapie nach den Antibiotika – Therapieempfehlungen des Klinikums (Tab.
3) einzuleiten. Diese beruhte auf Literaturempfehlungen, den Erlanger
Resistenzdaten und den Erfahrungen der Medizinischen Klinik I.
Die Therapieempfehlung berücksichtigte auch Patienten mit Risikofaktoren
(Anhang). Entsprechende Abweichungen vom Behandlungspfad wurden auf
der letzten Seite des Pfades dokumentiert.
Basisschema
Prinzip: ß-Lactam + Makrolid
Alternativ: Fluorchinolon
(Monotherapie)
i.v.
Ampicillin/Sulbactam
oder Cefotiam
oder Ceftriaxon
+ Erythromycin
Alternativ:
Moxifloxacin
pro d
2-3 x 2g
2-3 x 2g
1 x 2g
3 x 1g
1 x 400mg
Sobald wie möglich Umsetzung auf
orale Therapie; bei
relevantem Erregernachweis
Therapie überprüfen und anpassen
p.o.
Ampicillin/Sulbactam
+ Clarithromycin
oder Roxithromycin
Alternativ:
Moxifloxacin
pro d
2-3 x 750 mg
2 x 500 mg
1 x 300 mg
1 x 400 mg
Tab. 3
3.1.2 Dokumentation der Folge - Station
Die Ärzte auf den Normalstationen überprüften täglich, ob einerseits die
Kriterien für orale Antibiose – Gabe zutrafen und das Antibiotikum auch
entsprechend umgesetzt werden konnte. Andererseits, ob die
Entlassungskriterien erfüllt waren und der Patient entlassen werden konnte;
dies vermerkten die Ärzte durch Ankreuzen von „trifft zu / trifft nicht zu“ im
Pfaddokument. Abweichungen vom Behandlungspfad waren auf der letzten
Seite des Dokuments festzuhalten. Die Antibiose konnte als so genannte p.o.
- Sequenztherapie verabreicht werden, wenn alle fünf der folgenden Kriterien
- 10 -
seit mindestens 16 Stunden erfüllt waren: orale Ernährung möglich,
Temperatur ≤ 38,0 °C, Atemfrequenz < 25 / Min., Herzfrequenz ≤ 100 / Min.
und Blutkultur negativ.
Waren die nachstehenden Kriterien erfüllt, war der Patient entlassfähig: orale
Antibiose möglich, Begleiterkrankungen / Komplikationen stabil, O2 –
Sättigung > 90 % bei Raumluft, Weiterversorgung gesichert (Angehörige,
Hausarzt) und bei COPD: PaO2 > 60 mmHG und PaCO2 < 45 mmHg.
3.1.3 Ausschlusskriterien
Patienten mit schweren Immundefekten wurden ausgeschlossen:
Neutropenie, Non – Hodgkin – Lymphom, M. Hodgkin, Leukämie, HIV –
Infektion und Zustand nach Organ – oder Knochenmarkstransplantation.
Ebenfalls von der Evaluation ausgeschlossen wurden Patienten, bei denen
der Verdacht einer nosokomialen Pneumonie bestand. Patienten, die direkt
der Intensivstation zuverlegt oder in anderen Kliniken des
Universitätsklinikums behandelt wurden, fanden ebenso keine
Berücksichtigung. Patienten mit Verdacht auf Pneumonie, aber ohne im
Röntgenbild nachweisbares Infiltrat, wurden nicht evaluiert.
3.2 Patientenkollektiv
In die prospektiv angelegte Evaluation wurden alle Patienten eingeschlossen,
die vom 01.03.2003 bis zum 29.02.2004 wegen einer ambulant erworbenen
Pneumonie in die Medizinische Klinik 1 aufgenommen wurden und für die
kein Ausschlusskriterium zutraf. Zum Vergleich wurden die Daten eines
ähnlich aufgebauten Kollektivs aus einer retrospektiv durchgeführten
Evaluation ein Jahr vor Einführung des Behandlungspfades herangezogen.
Die Medizinische Klinik 1 verfügt über 104 Betten auf vier Stationen und über
12 Betten auf einer eigenen Intensivstation. Über die Notfallaufnahme
werden alle internistischen Patienten aufgenommen, außer Patienten, die
einer sofortigen intensivmedizinischen Betreuung bedürfen.
- 11 -
3.3 Datenerhebung
Die Datenerhebung erfolgte zweitägig auf allen vier Normalstationen sowie
der Notfallaufnahme anhand eines vorab standardisierten, fünfseitigen
Dokumentationsbogens. Die jeweiligen Parameter wurden nach dem „trifft zu
/ trifft nicht zu“ – Prinzip, beziehungsweise durch das Einsetzen der
entsprechenden Werte aus den Patientenakten, den Kurven oder dem
Gespräch mit dem Patienten erhoben.
3.3.1 Patientendaten
Darunter wurden neben Geburtsdatum und Geschlecht die Körpergröße, das
Gewicht und der hieraus ableitbare Körpermaßindex (BMI) erfasst. Es wurde
berücksichtigt, ob der Patient von zu Hause oder einem Alten-/ Pflegeheim in
die Klinik eingewiesen wurde und wer die Einweisung vornahm. Ebenso
wurde in Erfahrung gebracht, ob, bzw. wie viele stationäre Aufenthalte
innerhalb der 12 Monate vor der Aufnahme wegen Pneumonie bei dem
Patienten vorlagen.
3.3.2 Gesundheitszustand der Patienten
Eine Mehrfachauswahl war bei den Grundkrankheiten (Tab. 4) möglich, auf
deren Basis der Komorbiditätsindex nach Charlson abgeschätzt wurde [6,7].
Der Komorbiditätsindex berücksichtigt die Summe relevanter
Begleiterkrankung hinsichtlich der Lebenserwartung. Hierbei bekommen
Erkrankungen bestimmter Organsysteme oder Dignität einen
festgeschriebenen Punktwert; die Summe aller Punkte ergibt den
Komorbiditätsindex mit Minimum null und Maximum 37 Punkten. Die Höhe
des Punktwertes korreliert hierbei positiv mit der Höhe der kumulativen
Sterblichkeit (Anhang).
- 12 -
Grundkrankheiten: Beispiele:
Chron. Herz: KHK, Kardiomyopathie, Vitien
Chron. Lunge: COPD, Asthma, Lungenfibrose, Mukoviszidose
Chron. Nieren: Chron. Pyelonephritis, Glomerulonephritis
Chron. Leber: Leberzirrhose, aktive chron. Hepatitis
Chron. Darm: M. Crohn, Colitis ulcerosa, Sprue
Diabetes mellitus: Insulinpflichtig, Sulfonylharnstoff – Terapie
Autoimmun: SLE, Sklerodermie, M. Wegener, Vaskulitis
Chron. ZNS: MS, ALS, senile Demenz, M. Alzheimer
Psychiatrisch: Schizophrenie, echte Depression
Hämatologisch außer Malignom: Aplastische Anämie, hämolytische Anämie, TTP
Tab. 4
Weiterhin wurde der prähospitale Aktivitätsstatus (Tab. 5) nach Menzies
ermittelt [21].
Prähospitaler Aktivitätsstatus nach Menzies R.
0: arbeitend / arbeitsfähig
1: unabhängig - komplett in häuslicher Umgebung, lebt ohne Unterstützung
2: eingeschränkt - lebt selbstständig, kann Wohnung verlassen um Verrichtungen des
Alltags zu tun, aber erheblich eingeschränkte körperliche Belastungsfähigkeit
3: an Wohnung gebunden – kann Wohnung nicht alleine verlassen oder verlässt sie nur
selten; kann leichte Verrichtungen zur Selbstversorgung ausführen, nicht aber schwere wie
Hausreinigung; kann nicht alleine leben; ist ev. in Pflegeeinrichtung
4: an Bett oder Stuhl „gefesselt“
Tab. 5
Der Impfstatus von Impfung gegen Influenza innerhalb der letzten zwölf
Monate und gegen Pneumokokken (< 6 Jahre) wurde ebenso erhoben, wie
Alkohol- und Nikotinabusus (Angabe in Packungsjahren, PJ).
Antibiotika, welche prähospital verabreicht wurden, sind in Gruppen
zuammengefaßt und die Dauer der Medikation in Tagen angegeben worden.
Auch andere medikamentöse Vortherapien (Tab. 6) wurden berücksichtigt.
- 13 -
Antibiotikavortherapie:
Penicilline Cephalosporine
Doxycyclin Tetracycline
Makrolide Chinolone
Cotrimoxazol Sonstige
Sonstige Vortherapie < 2 Wochen:
Orale Kortikoide > 10mg Prednisolon/d Sedativa (z.B. Benzodiazepine)
Zytostatika (Cyclophosphamid, AZA, etc.) Neuroleptika
Immunsuppressiva (Cyclosporin, Takrolimus, etc.) Radiotherapie
Tab. 6
3.3.3 Aufnahmedaten
Der Aufnahmebefund setzte sich zusammen aus: Herzfrequenz, Blutdruck,
Atemfrequenz, Körpertemperatur, O2 – Sättigung bei Raumluft und seit wie
vielen Tagen die akute Pneumonie – Symptomatik bestand. Die folgenden
Laborparameter (Tab. 7) wurden, soweit vorhanden, dokumentiert:
Labor: < 48 h
Hämoglobin (g/dl) Hämatokrit Leukozyten (/µl)
Stäbe (%) Thrombozyten (/µl)
Quick (%) INR PTT (sek.)
AT III (%)
CRP (mg/dl) BZ (mg/dl) Harnstoff (mg/dl)
Troponin I (ng/ml) CK (U/l) LDH (U/l)
GPT (U/l) GOT (U/l) Bilirubin (mg/dl)
Na (mmol/l) K (mmol/l) Kreatinin (mg/dl)
Blutgasanalyse: <48 h
PaO2 / FiO2 PaCO2 pH
BE Laktat
Tab. 7
Von dem Pfaddokument wurde der PSI in den Dokumentationsbogen
übernommen. Aus dem schriftlichen Befund der Radiologie über die Röntgen
– Thorax Aufnahme (angefertigt ≤ 48 Stunden nach stationärer Aufnahme),
wurde die Lokalisation des Infiltrat ermittelt: einseitiges oder bilaterales
Infiltrat; vom Typ her lobär, bronchopneumonisch oder interstitiell.
- 14 -
3.3.4 Verlauf der Pneumonie
Es wurden mikrobiologische und virologische Erregernachweise aus
Blutkultur, BAL, Trachealsekret und Urin ausgewertet und im
Dokumentationsbogen festgehalten. Bei der Gabe der Antibiotika standen
folgende Präparate oder Kombinationen zur Verfügung: Ampicillin /
Sulbactam, Amoxicillin / Clavulanat, Piperacillin / Sulbactam, Piperacillin /
Tazobactam, Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefotiam, Erythromycin,
Roxithromycin, Clarithromycin, Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Levofloxacin,
Cotrimoxazol, Meropenem, Imipenem oder andere Antibiotika.
Es wurde zunächst festgestellt, ob es sich bei der initialen intravenösen
Therapie um eine Mono- oder Kombinationstherapie mit zwei oder mehreren
Präparaten handelte und ob sie nach Empfehlungen des Klinikums angelegt
worden war (Tabelle 3); der Status der antimikrobiellen Therapie wurde
täglich aktualisiert, insbesondere nach wie vielen Tagen die Umstellung auf
ein oral verfügbares Antibiotikum stattfand oder aus welchen Gründen ein
Antibiotikum gewechselt werden musste.
Die Körpertemperatur, Blutbild, Gerinnung, CRP und Blutzucker wurden
zusätzlich zum Aufnahmetag an den Tagen 3, 5, 7 und 9 berücksichtigt; die
Enzyme CK, LDH, GPT und GOT, das Protein Troponin I, die Elektrolyte
Natrium und Kalium, sowie Bilirubin, Kreatinin und Harnstoff hingegen nur
am 1., 3. und 5. Tag. Die arterielle Blutgasanalyse wurde ebenfalls neben der
Aufnahme noch am 3. und 5. Tag beobachtet. Der Oxygenierungsindex ist
dabei definiert als Sauerstoffpartialdruck (paO2) geteilt durch die
inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2). Er dient der Abschätzung der
Fähigkeit der Lunge, das durch sie fließende Blut mit Sauerstoff
aufzusättigen. Ein Wert von 500 entspricht einem Lungengesunden, ein
schwerer Lungenschaden besteht < 200.
Weiterhin wurde beobachtet, ob es zu Komplikationen während des
stationären Aufenthalts kam. Diese wurden nach den Gesichtspunkten in
Tabelle 8 zusammengefasst. Bei Organversagen wurden folgende Therapien
festgehalten: Beatmung invasiv / nicht-invasiv, Katecholamin – Gabe,
Hämodialyse / Hämofiltration (mit der entsprechenden Dauer). Notwendige
Operationen oder Verlegungen wurden dokumentiert.
- 15 -
Komplikationen:
Intensivaufnahme: Schwere Sepsis
wg. resp. Insuffizienz Pneumothorax
wg. zirkulatorischer Insuffizienz Pleuraempyem
Eintrübung Pleuraerguss
Verwirrtheit Krampfanfall
Diabetes mellitus entgleist Schlaganfall
CPR prästationär Meningitis
CPR stationär Myokardinfarkt
Akute Niereninsuffizienz GI – Blutung
Tab. 8
3.3.5 Entlassungsdaten
Bei Entlassung oder Verlegung wurde die Dauer des Aufenthalts im
Krankenhaus und auf der Intensivstation ermittelt. Weiterhin wurde
dokumentiert wohin die Entlassung oder Verlegung erfolgte: „nach Hause“,
„Alters-/ Pflegeheim“ oder „Rehabilitationsklinik“. Verstarb ein Patient in der
Klinik wurde neben der Antibiose- und Liegedauer der Ort des Ablebens
festgestellt: „Intensivstation“ oder „Normalstation“ der Medizinischen Klinik I.
Außerdem wurde geprüft, ob die Entlassung mit den Kriterien des
Behandlungsbogens vereinbar war und der verantwortliche Arzt etwaige
Abweichungen auf dem Pfaddokument beschrieben hatte.
3.3.6 Nachbeobachtung
Für die Nachfrage „28 Tage nach Entlassung“ wurden die Hausärzte der
Patienten angeschrieben. Sie wurden gebeten anzugeben, ob der Patient
erneut stationär wegen einer Pneumonie behandelt werden musste oder ob
er verstorben war.
Bei der Nachbeobachtung „6 Monate nach Entlassung“ wurde über das
Tumorzentrum der Universitätsklinik Erlangen eine Anfrage bei den
jeweiligen Einwohnermeldeämter der Gemeinden oder Städten, in denen die
Patienten zuletzt gemeldet waren, getätigt. Dort wurde in Erfahrung gebracht,
ob, beziehungsweise wann der Patient verstorben war.
- 16 -
3.4 Computergestützte Datenerfassung
Die Eingabe der Daten von Dokumentationsbogen und Behandlungspfad
erfolgte am Computer in eine zuvor mit dem Statistikprogramm SPSS®
(Superior Performing Software Systems, Hersteller: SPSS® Deutschland;
Version 12.0 und später 14.0) erstellten Maske. Mit Hilfe von SPSS wurde
die statistische Auswertung durchgeführt und graphisch dargestellt. Tabellen
und Graphiken wurden ebenso durch das Programm Excel® (Hersteller:
Microsoft®) generiert. Als Signifikanzniveau wurde ein p- Wert von p ≤ 0,05
festgelegt. Dabei kamen folgende Tests zur Darstellung signifikanter
Unterschiede in den Auswertungskollektiven zur Anwendung:
Chi 2 – Test für kategoriale Daten
Kolmogorov – Smirnov – Test zur Überprüfung der Normalverteilung
t – Test für unabhängige, intervallskalierte, normalverteilte Stichproben
U – Test nach Mann und Whitney für nicht-normalverteilte unabhängige
Stichproben
Einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA)
- 17 -
4. Ergebnisse
Bei der Analyse der Daten wurden neben den vorliegenden auch die
Ergebnisse einer retrospektiv durchgeführten Evaluation mit
Beobachtungszeitraum vom 01.01.2002 bis 31.12.2002 herangezogen.
Diese Patienten dienten als Vergleichskollektiv vor der Einführung des
Behandlungspfads. Hierbei entsprachen 143 Patienten formal den
Pfadkriterien. Im Folgenden wird vom retrospektiven (2002), bzw.
prospektiven (2003/04) Kollektiv gesprochen.
In der vorliegenden Beobachtung wurden 112 Patienten an der
Medizinischen Klinik 1 der Universitätsklinik Erlangen mit der Diagnose
„ambulant erworbene Pneumonie“ nach dem Behandlungspfad therapiert.
4.1 Patientendaten
4.1.1 Alters – und Geschlechtsverteilung
In die retrospektive Beobachtung wurden 87 männliche (60,8 %) und 56
weibliche (39,2 %) Patienten eingeschlossen, in die prospektive 65
männliche (58,0 %) und 47 weibliche (42,0 %). Die Altersverteilung in beiden
Kollektiven ist in Tab. 9 dargestellt.
Alter in Jahren: n (%) Mittelwert Median Std.-Abw. 25. Perz. 75. Perz.
Retrospektiv: 143 69,1 73,0 +/- 18,4 58,0 83,0
Prospektiv: 112 69,6 71,0 +/- 17,1 61,0 82,0
Tab. 9
Die Altersverteilung in den Fine – Klassen ist in Tabelle 10 dargestellt.
Tatsächlich konnte auf das Alter und das Geschlecht bezogen kein
signifikanter Unterschied zwischen beiden Kollektiven festgestellt werden.
Alter in Fine – Klassen: I II III IV V
Retrospektiv: Mittelwert 34,0 44,6 67,7 72,2 79,9
Std.-Abw. +/- 9,6 +/- 11,9 +/- 14,2 +/- 14,4 +/- 11,2 Prospektiv: Mittelwert 30,8 56,3 66,4 71,0 82,0
Std.-Abw. +/- 7,4 +/- 17,0 +/- 9,9 +/- 12,4 +/- 13,0 Tab. 10
- 18 -
4.1.2 Stationärer Voraufenthalt, Impfstatus, PHAS
59 Patienten (41,3 %) im retrospektiven und 52 (46,4 %) im prospektiven
Kollektiv wiesen einen oder mehrere stationäre Aufenthalte 12 Monate vor
der evaluierten Behandlung auf (Abb. 1). Bei 84 Patienten (58,5 %) der
retrospektiven Erhebung fehlte die Angabe eines vorangegangenen
stationären Aufenthaltes, weshalb hier keine Aussage in Bezug auf
Signifikanz gemacht werden kann.
58,5
25,9
7,04,2 4,2
54,0
28,8
9,0 7,21,8
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
0 oder k.A. 1 2 3 > 3
Stationäre Voraufenthalte
Proz
ent % retrospektiv
prospektiv
Abb. 1: Stationäre Voraufenthalte 12 Monate vor der evaluierten Behandlung
Insgesamt waren in der prospektiven Gruppe mehr Patienten gegen
Influenza – Viren geimpft, als gegen Pneumokokken (Abb. 2). 14 Patienten
(12,6 %) wiesen einen Impfschutz gegen beide Erreger auf.
Der Impfstatus der 143 Patienten des retrospektiven Kollektivs konnte
nachträglich nicht erhoben werden.
- 19 -
13,4
54,5
32,127,7
43,8
28,6
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
ja nein unbekannt
Proz
ent % Pneumokokken
Influenza
Abb. 2: Impfschutz (prospektives Kollektiv)
Zur Ermittlung des prähospitalen Aktivitätsstatus wurde die Kategorisierung
nach Menzies herangezogen. Dabei ergaben sich zwischen den Kollektiven
folgende Unterschiede (Abb. 3):
14,0
23,8
18,9
25,9
17,5
30,4
19,6
13,4
19,617,0
0
5
10
15
20
25
30
35
0 1 2 3 4Prähospitaler Aktivitätsstatus
Proz
ent % retrospektiv
prospektiv
Abb. 3: Prähospitaler Aktivitätsstatus
Der Mittelwert des prähospitalen Aktivitätsstatus in der retrospektiven
Erhebung war mit 2,1 Punkten (+/- 1,3; Median 1,6) höher als in der
prospektiven mit 1,6 Punkten (+/- 1,5; Median 2,1). Dieser Unterschied ist im
- 20 -
t – Test signifikant (p=0,04), es liegt somit keine Homogenität in beiden
Gruppen in Bezug auf den prähospitalen Aktivitätsstatus vor.
Regelmäßigen Nikotinkonsum bejahten in der retrospektiven Erhebung 51
Patienten (35,7 %) mit einem durchschnittlichen Konsum von 23,2 PJ (+/-
42,1), in der prospektiven Erhebung kamen 41 Patienten (36,6 %) auf
durchschnittlich 26,0 PJ (+/- 32,6). Regelmäßigen Alkoholkonsum gaben 50
Patienten (35,0 %) im retrospektiven und 45 Patienten (40,2 %) im
prospektiven Kollektiv an (Abb. 4). Im Vergleich ergibt sich keine
Homogenität beider Gruppen in bezüglich der 2 überprüften Kriterien.
35,0
40,2
35,7 36,6
16,1
33,9
25,2
42,9
49,0
25,9
39,2
20,6
0,05,0
10,0
15,020,025,030,035,040,0
45,050,055,0
C2 retro- C2 pro- Nik. retro- Nik. pro-
Proz
ent % Ja
NeinUnklar
Abb. 4: Alkohol (C2) - und Nikotinkonsum (Nik.) in beiden Erhebungen
4.1.3 Grunderkrankungen und Charlson - Komorbiditätsindex
Von den chronisch Lungenkranken (Tab. 11) litten im prospektiven Kollektiv
24 Patienten (21,4 %) an einer COPD und 2 (1,8 %) an Asthma bronchiale.
Im retrospektiven Kollektiv verhielt es sich ähnlich mit 35 (24,5 %), bzw.
einem Patienten (0,7 %). 18 Patienten der prospektiven Beobachtung (16,1
%) und 22 der retrospektiven (15,0 %) wiesen keinerlei Vorerkrankung auf.
- 21 -
Grundkrankheit Prospektives Kollektiv Anzahl (%)
Retrospektives Kollektiv Anzahl (%)
p-Wert (U – Test)
Chron. Herz 60 (53,0%) 65 (45,5%) 0,199
Chron. Lunge 30 (26,8%) 51 (35,7%) 0,131
Chron. Nieren 24 (21,4%) 27 (18,9%) 0,614
Chron. Leber 5 (4,5%) 9 (6,3%) 0,525
Chron. Darm 1 (0,9%) 0 0,258
Diab. Mellitus 32 (28,6%) 37 (25,9%) 0,631
Autoimmun 7 (6,3%) 1 (0,7%) 0,012
Chron. ZNS 31 (27,7%) 34 (23,8%) 0,479
Psychiatrisch 4 (3,6%) 2 (1,4%) 0,257
Hämatologisch (außer Malignom)
4 (3,6%) 7 (4,9%) 0,606
Solides Karzinom 11 (9,8%) 14 (9,8%) 0,993
Tab. 11
Somit zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden
Kollektiven nur in Bezug auf Autoimmunerkrankungen (p=0,012).
Die Beobachtung des Komorbiditätsindex ergab, dass die Patienten des
prospektiv evaluierten Kollektivs mit einen Mittelwert von 1,87 etwas weniger
morbide waren, als das retrospektive Vergleichskollektiv, bei dem der
Mittelwert 2,43 betrug (Abb. 5, Tab. 12). Dieser Unterschied hinsichtlich der
Komorbiditäten war im U - Test signifikant (p=0,02).
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 10CHARLSON
Proz
ent % retrospektiv
prospektiv
Abb. 5: Charlson – Komorbiditätsindex
- 22 -
Median Std.-Abw. 25.Perz. 75.Perz.
Charlson (Retrospektiv) 2,0 +/- 1,90 1,0 4,0
Charlson (Prospektiv) 2,0 +/- 1,68 0,25 3,0
Tab. 12
4.1.4 Antibiotische und sonstige medikamentöse Vortherapie
In der retrospektiven Beobachtung wurden 26 Patienten (18,2 %) prästationär
mit Antibiotika vorbehandelt, in der prospektiven 36 Patienten (32,4 %). Es
gab keinen signifikanten Unterschied, ob das Antibiotikum oral oder i.v.
verabreicht wurde. Blickt man auf die Gruppen der Antibiotika (Tab. 13), so
erkennt man, dass mit 5,6 % (n=8) die meisten Patienten der retrospektiven
Gruppe ein Makrolid bekamen. Dagegen erhielten mit 17 Patienten (15,2 %)
die meisten der prospektiven Gruppe ein Chinolon – Derivat.
68,6
07,7
4,2 6,313,3
66,6
4,5 7,210,8 8,1
3,6
0,0
10,020,0
30,0
40,0
50,060,0
70,0
80,0
keine
< 1 Tag
1-3 Tag
e
4-7 Tag
e
> 7 Ta
ge
unbe
kannt
Dauer
Proz
ent % retrospektiv
prospektiv
Abb. 6: Dauer der Antibiotika – Vortherapie in Tagen
- 23 -
Antibiotika- Gruppe
2002 = retrospektiv
2003/04 = prospektiv
Mittelwert
(Dauer in d)
Median Std.-Abw. Anzahl (%) der
behandelten Patienten
Penicillin (2002) 6,25 5,5 +/- 3,40 4 (2,8%)
(2003/04) 5,38 6,0 +/- 2,83 9 (8,0%)
Cephalosporin (2002) 4,40 4,0 +/- 1,52 5 (3,5%)
(2003/04) 6,25 4,0 +/- 5,25 4 (3,6%)
Doxycyclin (2002) 1,0 1,0 +/- 1,0 1 (0,7%)
(2003/04) 0 0 0 0
Makrolid (2002) 3,88 3,0 +/- 3,91 8 (5,6%)
(2003/04) 4,60 4,0 +/- 2,41 5 (4,5%)
Chinolon (2002) 5,0 3,0 +/- 4,62 7 (4,9%)
(2003/04) 3,24 4,0 +/- 5,75 17 (15,2%)
Cotrimoxazol (2002) 9,33 4,0 +/- 10,12 3 (2,1%)
(2003/4) 4,0 4,0 +/- 4,0 1 (0,9%)
Tab. 13
Es ergab sich im U – Test ein signifikanter Unterschied zwischen beiden
Kollektiven nur für die Häufigkeit der Chinolone (p=0,005). Nicht
signifikant waren die Unterschiede bei der Frage, ob das Antibiotikum
wegen Pneumonie oder einer anderen Infektion gegeben wurde. Auch
wurden die Gesamtantibiosedauer und die Liegezeit durch eine
antibiotische Vortherapie zeitlich nicht beeinflusst.
9 (6,3%) Patienten des retrospektiven und 8 (7,1%) des prospektiven
Kollektivs gaben orale Kortikoide als Vormedikation an (Abb. 7); der
Unterschied ist nicht signifikant (U – Test, p=0,788), ebenso für die
übrigen medikamentösen Vortherapien.
1,4
6,3
0
7,0
0,7
3,5
12,5
7,1
0,9
5,4
0
1,8
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
Neuro
leptik
a
orale K
ortiko
ide
Immunsu
ppressiv
a
Sedati
va
Radiothera
pie
Zytosta
tika
Proz
ent %
retrospektivprospektiv
Abb. 7: Sonstige medikamentöse Vortherapie
- 24 -
4.2 Aufnahmedaten
4.2.1 Aufnahmebefund
Die Aufnahmebefunde Herzfrequenz, Blutdruck, Atemfrequenz,
Körpertemperatur und O2 – Sättigung unterschieden sich in beiden
Kollektiven nur geringfügig von einander. Im U – Test ergaben sich
signifikante Unterschiede zwischen beiden Kollektiven lediglich bei
Betrachtung der Tage, an denen die Pneumonie – Symptomatik vor der
Aufnahme ins Krankenhaus bestand (Mittelwert: 3,12 d in der
retrospektiven vs. 4,28 d in der prospektiven Gruppe; Chi2 – Test:
p=0,005) und bei dem systolischen Blutdruck (p=0,044).
Betrachtet man das Bild der Aufnahmekriterien, wie sie im Pfad zur
Diagnosestellung verankert sind, so ergibt sich Folgendes (Tab. 15):
Aufnahmekriterien nach Pfad: Anzahl der Pat. Prozent (%)
KT > 38,5 °C oder < 36,5 °C 53 47,3 %
Leukozyten > 10.000/µl oder < 4.000/ µl 71 63,4 %
CRP > 50mg/l 85 75,9 %
Purulentes Sputum 26 23,2 %
Physikalische Pneumonie - Zeichen 78 69,6 %
Tab. 15
Insgesamt wiesen 56 Patienten (50,4 %) die beiden häufigsten Kriterien
„CRP > 50mg/l“ und „physikalische Pneumonie – Zeichen“ gemeinsam
auf, dagegen 9 Patienten (8,1 %) alle fünf Kriterien.
4.2.2 PSI und Risikoklassen nach Fine
Im Hinblick auf den Pneumonieschwereindex (PSI; Tab. 16)
unterschieden sich die Gruppen nur geringfügig und ohne signifikanten
Unterschied voneinander (U – Test, p=0,25),
PSI Mittelwert Median Std.-Abw. 25.Perz. 75.Perz. Min. Max.
Retrospektiv 111,2 111,0 +/- 41,9 81,0 140,0 22,0 231,0
Prospektiv 107,7 104,0 +/- 39,5 81,0 131,0 9,0 207,0
Tab. 16
- 25 -
6,39,1
16,1
35,0 33,6
3,6
16,214,4
38,7
27,9
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
I II III IV V
Proz
ent % retrospektiv
prospektiv
Abb. 8: Risikoklassen nach FINE
Um die Unterschiede hervorzuheben, wurden die Patienten in die
Risikoklassen nach Fine eingeordnet (Abb. 8). Hier zeigte sich kein
signifikanter Unterschied zwischen den Risikoklassen beider Kollektive (U
– Test, p=0,395), somit verhielten sich beide Gruppen homogen.
Wenn man nun den PSI in der prospektiven Betrachtung für die einzelnen
Klassen des Charlson – Komorbiditätsindex (Abb. 9) und des
prähospitalen Aktivitätsstatus (Abb. 10) berechnet und miteinander
vergleicht, so erkennt man, dass mit zunehmender Komorbidität und
abnehmender Aktivität des Patienten auch der PSI ansteigt. Diese
Umstände sind im U – Test signifikant (p<0,001 für Charlson –
Komorbiditätsindex; p=0,02 für den prähospitalen Aktivitätsstatus).
- 26 -
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Charlson - Komorbiditätsindex in Punkten
PSI
PSI
Abb. 9: PSI und Komorbiditätsindex
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
0 1 2 3 4
Prähospitaler Aktivitätsstatus in Klassen
PSI
PSI
Abb. 10: PSI und Aktivitätsstatus
4.2.3 Aufnahmediagnostik Infiltrat im Röntgen-Thorax:
Retrospektiv Anzahl (%)
Prospektiv Anzahl (%)
Einseitig 91 (63,6 %) 77 (68,8 %)
Bilateral 51 (35,7 %) 26 (23,2 %)
Lobär 42 (29,4 %) 39 (34,8 %)
Bronchopneumonisch 18 (12,6 %) 64 (57,1 %)
Interstitiell 10 (7,0 %) 4 (3,6 %)
Tab. 17
- 27 -
Es ergaben sich in der ANOVA keine signifikanten Zusammenhänge
zwischen der Lokalisation des Infiltrats im Röntgenbild (Tab. 17) und der
Dauer der Antibiotika - Therapie.
Die Erregerdiagnostik, die in beiden Kollektiven am häufigsten
durchgeführt wurde, war die Abnahme von Blutkulturen und die
Bestimmung des Legionellen – Antigens im Urin (Tab. 18 und 19).
Erregerdiagnostik: Retrospektiv
Anzahl (%) Prospektiv Anzahl (%)
p-Wert (U -Test)
BK bestimmt: 63 (44,1 %) 87 (77,0 %) < 0,001
BK positiv: 13 (9,1 %) 13 (11,7 %) 0,188
Leg.-Ag im Urin bestimmt: 19 (13,3 %) 33 (29,5 %) 0,001
Leg.-Ag im Urin positiv: 0 4 (3,6 %) 0,284
Tab. 18
Keime in BK pos. Anzahl % der pos. BK % insgesamt
Streptococcus pneumoniae 5 38,5 % 4,5 %
S. aureus 4 30,8 % 3,6 %
S. epidermidis 2 15,4 % 1,8 %
MRSA 1 7,7 % 0,9 %
P. aeruginosa 1 7,7 % 0,9 %
Insgesamt: 13 100,0 % 11,7 %
Tab. 19 (Prospektives Kollektiv)
In der prospektiven Gruppe wurden außerdem bei 17 Patienten (15,3 %)
Material bei einer BAL abgenommen, von denen 5 Proben (29,4 %) positiv
waren. Bei 38 Patienten (34,2 %) wurden Sputum oder Trachealsekret zur
Erregerdiagnostik gewonnen; hierbei waren 7 Proben (18,4 %) positiv.
Zusammenfassend verlief die Erregersuche in der retrospektiven
Betrachtung bei 43 Patienten (30,1 %) positiv, in der prospektiven bei 30
Patienten (26,8 %).
Es besteht eine Korrelation (ANOVA; p<0,01) zwischen positiven
Erregernachweis und der Dauer der Antibiotikatherapie. Patienten mit
nachgewiesenen Erreger wurden 13,8 Tage (+/- 7,9 d) therapiert,
dagegen Patienten mit negativen Ergebnis nur 8,3 Tage (+/- 4,3 d).
- 28 -
Bei 29 Patienten (25,9 %) des prospektiven Kollektivs wurde arterielles
Blut für eine BGA gewonnen (Tab. 20), bei 58 Patienten (51,8 %) venöses
Blut (Abb. 11).
26,1
52,2
9,013,5
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Art der BGA
Proz
ent %
arteriellvenösnicht spezifiziertkeine Angabe
Abb. 11: Art der BGA im prospektiven Kollektiv
Mittelwert Median Std.-Abw. 25.Perz. 75.Perz.
Lactat mg/dl 14,10 12,0 +/- 10,18 7,5 19,0
paO2/FiO2 248,23 241,67 +/- 115,43 160,5 315,47
paCO2 42,62 39,1 +/- 13,31 33,15 48,9
pH 7,401 7,411 +/- 0,093 7,361 7,467
BE 0,80 0,60 +/- 4,84 - 2,65 4,05
Tab. 20 (Prospektives Kollektiv)
Bei erster Bestimmung der Entzündungsparameter fiel auf, dass bei 32
Patienten (22,3 %) im retrospektiven und bei 9 Patienten (8,1 %) im
prospektiven Kollektiv ein Differentialblutbild bestimmt wurde. Signifikante
Unterschiede zwischen den Kollektiven waren allerdings nicht zu
verzeichnen (Tab. 21).
- 29 -
Leukozyten x 1000/µl Stäbe in % CRP mg/dl
Retro- Pro- Retro- Pro- Retro- Pro-
k.A. (%) 5 (3,5 %) 1 (0,9 %) 111 (77,7%) 103 (92,7%) 4 (2,8 %) 2 (1,8 %)
Mittelwert 12,43 13,29 16,88 11,0 137,56 147,71
Median 11,45 12,30 12,0 12,0 121,0 117,50
Std.-Abw. +/- 5,74 +/- 6,0 +/- 16,14 +/- 10,95 +/- 118,44 +/- 116,0
Tab. 21
4.2.4 Antibiotische Ersttherapie und Zeitspanne bis Beginn
Es zeigte sich, dass im retrospektiven Kollektiv 86 Patienten (60,1 %) eine
Therapie nach den Empfehlungen des Klinikums erhielten, dagegen 95
Patienten (84,8 %) des prospektiven. Im Mittel vergingen in der
retrospektiven Gruppe 3,18 Stunden (+/- 1,18 h) (Tab. 22), in der
prospektiven 2,41 Stunden (+/- 3,01 h) bis zum Beginn der Therapie.
Dieser zeitliche Unterschied ist im U – Test signifikant (p=0,01).
Mittelwert Median Std.-Abw. 25. Perz. 75. Perz.
Prospektiv: 2,41 h 1,5 h 3,01 h 1,0 h 3,25 h
Retrospektiv: 3,18 h 3,1 h 1,18 h 2,22 h 3,55 h
Tab. 22
Bei der Ersttherapie kamen die Präparate in Abb. 12 zum Einsatz. Dabei
waren Mehrfachnennungen auf Grund der Kombinationsmöglichkeiten der
Antibiotika möglich (Tab. 3).
66,4
14,0
5,6
44,8
4,27,0 7,7 9,1
38,4
8,11,8
31,3
9,9
50,9
4,5
13,5
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
Ampicillin
+ Sulbactam
Sonstige P
enici
lline
Cephalo
sporin
e
Erythro
mycin
Sonstige M
akro
lide
Moxifloxa
cin
Sonstige C
hinolone
Sonstige A
ntibiotik
a
Proz
ent %
retrospektivprospektiv
Abb. 12: Präparate der antibiotischen Ersttherapie
- 30 -
Signifikante Unterschiede zwischen beiden Kollektiven im Hinblick auf die
Präparate der Ersttherapie ergaben sich im U – Test nur für die in Tab. 23
aufgeführten Antibiotika. Diese stellen gleichzeitig die Gruppen dar,
welche am häufigsten zur Initialtherapie gegeben wurden.
Antibiotika Anzahl retrospektiv Anzahl prospektiv p-Wert
Ampicillin + Sulbactam 95 (66,4%) 43 (38,4%) 0,001
Erythromycin 64 (44,8%) 35 (31,3%) 0,003
Roxithromycin 4 (2,8%) 8 (7,1%) 0,005
Moxifloxacin 10 (7,0%) 57 (50,9%) < 0,001
Tab. 23
4.3 Aufenthaltsverlauf der Patienten
4.3.1 Antibiotikatherapie
Die intravenöse antibiotische Initialtherapie wurde im Mittel über 5,34
Tage im retrospektiven und 4,79 Tage im prospektiven Kollektiv
fortgeführt (Tab. 24). Eine Monotherapie erhielten in der retrospektiven
Gruppe 59 Patienten (41,3 %), eine Kombinationstherapie aus zwei
Präparaten 67 (46,9 %). In der prospektiven Gruppe bekamen 57
Patienten (50,9 %) eine Mono- und 50 (44,6 %) eine
Kombinationstherapie.
Mittelwert in d Median Std.-Abw. 25.Perz. 75.Perz.
retrospektiv 5,34 5,0 +/- 3,72 3,0 8,0
prospektiv 4,79 4,0 +/- 3,74 2,0 6,75
Tab. 24
Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen der Dauer der
Initialtherapie und einer Verkürzung der Gesamtantibiosedauer (U – Test,
p=0,123). Im Gegenteil mussten die Patienten der prospektiven Gruppe,
welche mit dem Chinolon Moxifloxacin behandelt wurden, durchschnittlich
2,27 Tage länger therapiert werden, als Patienten, welche ein anderes
Antibiotikum erhielten.
Im prospektiven Kollektiv waren die Kriterien für eine orale
Sequenztherapie nach 4,42 Tagen erfüllt; tatsächlich erhielten die
Patienten der prospektiven Gruppe die orale Antibiose erst nach
- 31 -
durchschnittlich 5,14 Tagen (Gründe hierfür vgl. Kap. 4.7). Die Patienten
der retrospektiven Gruppe erhielten die Sequenztherapie nach
durchschnittlich 5,75 Tagen (Tab. 25). Insgesamt bekamen 59 Patienten
(41,3 %) in der retrospektiven Beobachtungsgruppe eine orale
Sequenztherapie, dagegen 78 (69,6 %) in der prospektiven. Sie wurde
retrospektiv für 3,94 Tage, prospektiv für 3,29 Tage fortgesetzt. Dieser
zeitliche Unterschied in der oralen Sequenztherapie ist im U – Test
signifikant (p=0,00).
In d Mittelwert Median Std.-Abw. 25.Perz. 75.Perz.
i.v. auf p.o. an Tag:
Retrospektiv 5,75 5,0 +/- 2,71 4,0 7,0
Prospektiv 5,14 5,0 +/- 2,94 3,0 7,0
Tab. 25
Von Interesse war die Beobachtung ob ein Antibiotikum während des
stationären Aufenthaltes gewechselt werden musste (Tab. 26).
Retrospektiv: n (%) Prospektiv: n (%) p-Wert (U – Test)
AB – Allergie: 4 (2,8 %) 18 (16,1 %) < 0,001
AB – Wechsel: 36 (25,2 %) 41 (36,6 %) 0,049
Tab. 26
Der Grund für einen Wechsel war einerseits der positiver Erregernachweis
und andererseits Unverträglichkeit bzw. Allergie gegen das entsprechende
Antibiotikum. Am häufigsten trat dabei eine Unverträglichkeit gegen
Penicillin auf, das bei 2 Patienten (1,4 %) im retrospektiven und bei 10
Patienten (9,0 %) im prospektiven eine Allergie auslöste. Auch Amoxicillin
und Moxifloxacin riefen bei 4 Patienten (3,6 %), bzw. 2 (1,8 %) der
prospektiven Gruppe allergische Symptome hervor, in der retrospektiven
dagegen bei keinem Patienten.
Die durchschnittliche Gesamtantibiosedauer (intravenöse + orale
Therapie) betrug in der retrospektiven Erhebung 8,63 Tage (+/- 3,94 d), in
der prospektiven dagegen 9,73 Tage (+/- 6,01 d). Betrachtet man die
mittlere Dauer in den einzelnen Fine – Klassen und testet auf Signifikanz
(U – Test), so ergibt sich ein zeitlicher Unterschied nur in Klasse 1: dort
- 32 -
betrug die Gesamtantibiosedauer 9,44 Tage in der retrospektiven und
4,50 Tage in der prospektiven Beobachtung (p=0,02). In Bezug auf die
einzelnen Klassen des Charlson – Komorbiditätsindex und des
prähospitalen Aktivitätsstatus ergaben sich keine signifikanten
Unterschiede in den Fine – Klassen beider Kollektive.
4.3.2 Verlaufsparameter
Die Körpertemperatur (Abb. 13) betrug im retrospektiven Kollektiv bei
Aufnahme durchschnittlich 38,0°C (+/- 1,17°C), im prospektiven 38,34 °C
(+/- 1,07°C). Es ergaben sich signifikante Unterschiede zwischen beiden
Kollektiven an allen gemessenen Tagen (U – Test, p<0,001).
36
36,5
37
37,5
38
38,5
1 3 5 7 9
Verlauf in d
Kör
pert
empe
ratu
r in
°C
RetrospektivProspektiv
Abb. 13: Verlauf der Körpertemperatur in beiden Kollektiven
- 33 -
Dargestellt sind die Verläufe wichtiger Parameter (jeweils Mittelwert).
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
1 3 5 7 9
Verlauf in d
Leuk
ozyt
en x
100
0 / M
ikro
liter
RetrospektivProspektiv
Abb. 14: Verlauf der Leukozyten im Blut
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
1 3 5 7 9
Verlauf in d
CR
P in
mg
/ l
RetrospektivProspektiv
Abb. 15: Verlauf von CRP
- 34 -
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1 3 5 7 9
Verlauf in d
Thro
mbo
zyte
n x
1000
/ M
ikro
liter
RetrospektivProspektiv
Abb. 16: Verlauf der Thrombozyten
11,2
11,411,6
11,812,0
12,2
12,412,6
12,813,0
13,2
1 3 5 7 9
Verlauf in d
Hb
in g
/dl
RetrospektivProspektiv
Abb. 17: Verlauf des Hämoglobins
- 35 -
0
20
40
60
80
100
120
1 3 5
Verlauf in d
GPT
und
GO
T in
U/l
GPT (U/l) retrospektivGPT (U/l) prospektivGOT (U/l) retrospektivGOT (U/l) prospektiv
Abb. 18: Verlauf von GPT und GOT
prospektivretrospektiv
800
700
600
500
400
300
200
LDH
in U
/l
LDH Tag 5LDH Tag 3LDH Tag 1
Abb. 19: Verlauf der LDH
Stark erhöhte Werte der LDH waren in beiden Gruppen auffällig; dies
besserte sich auch im Verlauf nicht. Dabei wurden jeweils drei Patienten
in beiden Gruppen mit Werten > 700 U/l herausgefiltert. Das Gesamt –
Bilirubin verlief dagegen in beiden Kollektiven im Normbereich.
- 36 -
Bei der Betrachtung des Oxygenierungsindex paO2 / FiO2 fiel auf, dass
sich die Werte im klinischen Verlauf der prospektiv evaluierten Patienten
verschlechterten (Abb. 20). Parallel dazu stieg der paCO2 nach Werten um
durchschnittlich 42,5 mmHg am 1. auf Werte um 43,5 mmHg am 5. Tag.
248245
223
210
215
220
225
230
235
240
245
250
1 3 5
Verlauf in d
paO
2 / F
iO2
Mittelwert paO2 / FiO2
Abb. 20: Verlauf des Oxygenierungsindex in der art. BGA (prospektive Gruppe)
4.3.3 Komplikationen und Tod
Bei insgesamt 28 Patienten (19,6 %) der retrospektiven Erhebung und bei
14 (12,5 %) der prospektiven war während des stationären Aufenthaltes
eine intensivmedizinische Betreuung notwendig. Einen Schlaganfall oder
eine Meningitis erlitt kein Patient. Die folgenden Komplikationen zeigten
signifikante Unterschiede zwischen beiden Gruppen (Tab. 27):
Art der Komplikation Retrospektiv
Anzahl (%) Prospektiv Anzahl (%)
p – Wert (U – Test):
Verwirrtheit: 1 (0,7%) 5 (4,5%) 0,049
GI – Blutung: 0 3 (2,7%) 0,049
Pleuraerguss: 68 (47,6%) 18 (16,2%) <0,001
Intensivstation: 28 (19,6%) 14 (12,5%) 0,031
Tab. 27
- 37 -
0,05,0
10,015,020,025,030,035,040,045,050,0
Intensiv
statio
n
Diab. M
ell. e
ntgleist
schwere
Sepsis
Pleurae
rguss
Myoka
rdinfar
kt
Sonstiges
Proz
ent % retrospektiv
prospektiv
Abb. 21: Komplikationen, die retrospektiv häufiger eintraten, als prospektiv
Die häufigste Form der maschinellen Beatmung war die nach
endotrachealer Intubation, welche bei 14 Patienten (9,8 %) in der
retrospektiven Gruppe und bei 7 (6,3 %) in der prospektiven durchgeführt
werden musste. Nicht – invasiv beatmet (CPAP über Maske) wurden 12
Patienten (8,4 %) in der retrospektiven und 3 (2,7 %) in der prospektiven
Beobachtung. Katecholaminpflichtig waren 15 (10,5 %), bzw. 6 Patienten
(5,4 %).
Im retrospektiven Kollektiv musste sich nur 1 Patient (0,7 %) einer
Operation (Unterschenkelamputation) unterziehen. Im prospektiven 12
Patienten (10,7 %) zum Teil mehreren Interventionen (Tab. 28).
Art der Operation / Eingriff: n % der OP / Eingrifffe % Patienten insgesamt
Gastroskopie: 4 33,3 % 3,6 %
PEG – Anlage: 3 25,0 % 2,7 %
Bronchioskopie: 1 8,3 % 0,9 %
Tab. 28
Einmal erwähnt wurden folgende Eingriffe: chirurgische Wundversorgung
nach Sturz, Knochenmarksbiopsie, Mediastinoskopie, plastische
Hautdeckung, Port – Anlage, Thrombektomie, Zystoskopie.
- 38 -
In der retrospektiven Gruppe verstarben 23 Patienten (16,1 %) während
des stationären Aufenthaltes (Tab. 29), in der prospektiven 16 (14,4 %).
Tod an Tag: Retro-
n (%) Mittelwert (d)
Std.-Abw. (d)
Pro- n (%)
Mittelwert (d)
Std.-Abw. (d)
Normalstation: 12 (8,4) 12,7 +/- 12,9 9 (8,1) 10,7 +/- 15,1
Intensivstation: 11 (7,7) 7,9 +/- 6,4 7 (6,3) 17,0 +/- 17,5
Tab. 29
Interessant war hierbei lediglich die Beobachtung, dass sich kein Todesfall
bei Patienten ereignete, die bei Aufnahme in die Risikoklassen I und II
nach Fine eingestuft wurden (Tab. 30). Dieser Unterschied ist im Chi2 -
Test sowohl im retrospektiven Kollektiv signifikant (p=0,002), als auch im
prospektiven (p=0,040).
FINE I FINE II FINE III FINE IV FINE V
2002: n (% der Verstorbenen)
0 0 0 8 (34,8%) 15 (65,2%)
03/04: n (% der Verstorbenen)
0 0 1 (6,3%) 6 (37,5%) 9 (56,2%)
Tab. 30
4.4 Liegedauer der Patienten
Die Liegedauer belief sich im Durchschnitt auf 10,3 Tage in der
retrospektiven und 11,2 Tage in der prospektiven Beobachtung (Tab. 31).
Liegedauer: Mittelwert (d) Std.-Abw. (d)
Retro-: Normalstation 10,3 +/- 6,1
Intensivstation 6,1 +/- 4,9
Intensivstation + Normalstation 11,0 +/- 5,8
Retro-: Gesamt 10,3 +/- 6,1
Pro-: Normalstation 9,6 +/- 6,3
Intensivstation 12,0 +/- 12,5
Normalstation + Intensivstation 23,7 +/- 21,2
Pro-: Gesamt 11,2 +/- 10,5
Tab. 31
- 39 -
Beim Vergleich der Liegedauer ergaben sich keine signifikanten
Unterschiede zwischen beiden Kollektiven (U – Test, p=0,79).
Die Gesamtaufenthaltsdauer war bei Patienten der prospektiven Gruppe,
welche intensivmedizinisch betreut werden mussten, signifikant länger als
bei Patienten der retrospektiven Gruppe (U – Test, p=0,00 vs. p=0,575)
Errechnet man die Liegedauer für die einzelnen Fine – Klassen der beiden
Kollektive, so ergibt sich eine signifikante Verkürzung der Liegezeit für
Klasse I (Tab. 32), nicht jedoch für die Klassen II - V. In der prospektiven
Beobachtung ergab sich auch ein signifikanter Unterschied zwischen den
einzelnen Risikoklassen in Bezug auf die Liegedauer (ANOVA, p=0,05), in
der retrospektiven allerdings nicht (p=0,40).
Fine – Klassen: I II III IV V
Liegedauer in d (2002) 10,4 10,3 10,5 10,0 10,7
Liegedauer in d (2003/04) 4,5 8,7 10,6 10,3 10,6
p-Wert (ANOVA) p=0,00 p=0,19 p=0,83 p=0,89 p=0,11
Tab. 32
4.5 Entlassung
5 Patienten (4,5 %) der prospektiven Gruppe wurden nach einem Tag in
der Klinik wieder entlassen. Durchschnittlich lagen in der prospektiven
Beobachtung 1,9 Tage (Tab. 33) zwischen „Kriterium für Entlassung
erfüllt“ und der tatsächlichen Entlassung. Die Gründe hierfür werden in
Kapitel 3.7 behandelt.
Mittelwert Median Std.-Abw. 25.Perz. 75.Perz.
Kriterien erfüllt an Tag: 9,3 8,0 +/- 5,46 5,5 12,0
Pat. entlassen an Tag: 11,2 9,0 +/- 10,5 7,0 15,0
Tab. 33 (prospektive Gruppe)
63,0 % der Patienten (n=44) in der retrospektiven Erhebung und 66,1 %
(n=59) in der prospektiven konnten nach der Therapie wieder nach Hause
entlassen werden (Abb. 22).
- 40 -
63,0
17,5
3,5
16,1
66,1
14,3
2,7
17
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
nach Hause Alten-/Pflegeheim
Reha k.A.
Proz
ent % retrospektiv
prospektiv
Abb. 22: Entlassung
4.6 Nachbeobachtungen
4.6.1 Nachbeobachtung 28 Tage nach Entlassung
Im retrospektiven Kollektiv wurden innerhalb dieses Zeitraums 13
Patienten (9,1 %) erneut stationär aufgenommen (Abb. 23), im
prospektiven 19 (17,1 %).
9,1
17,1
4,23,6
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
12,0
14,0
16,0
18,0
retrospektiv prospektiv
Proz
ent % Wiederaufnahme
wg. Pneumonie
Abb. 23: Wiederaufnahme
Der Unterschied auf Grund der Tatsache, dass in der prospektiven
Gruppe deutlich mehr Patienten wiederholt aufgenommen wurden, als in
der retrospektiven, ist im U – Test tatsächlich signifikant (p=0,010). Nicht
- 41 -
signifikant ist dagegen der Unterschied, wie viele Patienten wegen einer
Pneumonie wieder stationär aufgenommen wurden (p=0,166).
Im retrospektiven Kollektiv sind 5 Patienten (3,5 %) innerhalb der 28 Tage
verstorben und zwar durchschnittlich 7,0 Tage nach Entlassung. 3
Patienten davon (60 %) waren während des stationären Aufenthaltes auf
der Intensivstation betreut worden. Dieser Zusammenhang ist im U – Test
signifikant (p=0,003).
Im prospektiven Kollektiv verstarben ebenfalls 5 Patienten (4,5 %),
allerdings schon nach durchschnittlich 3,4 Tagen. Keiner dieser Patienten
war intensivmedizinisch behandelt worden.
Der Unterschied hinsichtlich der Dauer zwischen „Entlassung“ und
„Verstorben“ ist nicht signifikant (ANOVA, p=0,111).
4.6.2 Nachbeobachtung 6 Monate nach Entlassung
Nach 6 Monaten sind im retrospektiven Kollektiv weitere 11 Patienten
verstorben (7,7 %), davon lag nur ein Patient während der Hospitalisation
auf Intensivstation. Im prospektiven waren weitere 7 Patienten (6,3 %)
verstorben, wobei kein Patient vorher auf der Intensivstation war. Lediglich
von 2 Patienten (1,4 %) der retrospektiven Gruppe und 5 der prospektiven
(4,5 %) war nicht mehr zu ermitteln, ob sie noch am Leben waren.
Insgesamt für alle Sterbefälle ergab sich folgendes Bild (Abb. 24): in der
retrospektiven Vergleichsgruppe verstarben im Verlauf der Evaluation 39
Patienten (27,3 %) und in der prospektiven Gruppe 28 (25,2%).
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
retrospektiv prospektiv
Vers
torb
ene
in P
roze
nt % Auf Normalstation
Auf Intensivstation
< 28 d nach Entlassung
< 6 Monate nachEntlassungGesamt
Abb. 24: Verstorbene insgesamt
- 42 -
4.7 Pfadabweichungen
Bei 43 Pfaddokumenten (38,4 %) wurden Änderungen, bzw.
Abweichungen vom Behandlungspfad dokumentiert.
4.7.1 Pfadabweichung für Antibiotikagabe
11 Dokumentationen (9,9 %) befassten sich damit, dass keine Umstellung
der intravenösen auf eine oral verfügbare Antibiose stattfand. Die Gründe
hierfür waren vielfältig, betrafen jedoch in den meisten Fällen die
Entwicklung einer Komplikation: Infektion des Zystofix, Urosepsis, V. a.
Endocarditis, Blutkultur MRSA pos., Aspiration, notwendiges Antibiotikum
nicht adäquat oralisierbar, herabgesetzte Patienten – Compliance,
Eradikationstherapie eines H. pylori, dem eine Ulkus – Blutung
vorausgegangen war.
In 7 Fällen (6,3 %) wurde eine verspätete Antibiotikagabe dokumentiert.
Gründe waren dabei: „bei Kurvenvisite auf Station so vorgefunden“, „BAL
für den Folgetag vorgesehen“, „Behandlung einer instabilen
Begleiterkrankung im Vordergrund“ und Organisationsprobleme (3
Nennungen). Zweimal (1,8 %) wurde die Oralisierung vor der Abnahme
der Blutkultur auf Grund des guten Allgemeinzustandes des Patienten
durchgeführt.
4.7.2 Pfadabweichung für Entlassung
Bei 2 Patienten (1,8 %) verzögerte sich die Entlassung, da auf wichtige
Laborergebnisse gewartet wurde. Bei nur einem Patient (0,9 %)
verzögerte sich die Entlassung, da die Ursache der Pneumonie näher
abgeklärt werden musste. Dagegen waren 11 Patienten (9,9 %) von
Seiten der Pneumonie her entlassungsfähig. Die Entlassung verschob
sich jedoch wegen Abklärung oder weiterer Behandlung schon
bestehender Komorbiditäten oder neu aufgetretener Komplikationen.
4.7.3 Korrektur bei Berechnung des PSI
Bei Nachberechnung des PSI fiel auf, dass bei 51 Patienten (45,6 %) der
PSI bei Aufnahme falsch berechnet wurde (Abb. 25). Bei 17 Patienten
- 43 -
(15,2 %) war zudem das Alter falsch berechnet worden; die Spannweite
reichte hierbei allerdings nur von -1 bis +2 Jahren.
30,4
15,2 15,2
45,6
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
50,0
PSI fehlerhaft
Proz
ent %
PSI zu niedrigPSI zu hochAlter falsch berechnetInsgesamt
Abb. 25: PSI korrigiert
Insgesamt betrachtet wich der korrigierte PSI mit einem Mittelwert von
107,67 zwar nur geringfügig vom initial bei Aufnahme errechneten PSI mit
durchschnittlich 106,13 ab, die Spannweite reichte dabei allerdings von
-30 bis +30 Punkten.
- 44 -
5. Diskussion 5.1 Statistische Aussagekraft der Arbeit
Da es in Deutschland kaum Arbeiten zum Thema „Behandlungspfad für
ambulant erworbene Pneumonien“ gibt, wurde an der Medizinischen Klinik
1 der Universitätsklinik Erlangen ein Studiendesign entworfen, bei dem die
Daten vor der Einführung eines solchen Pfades (retrospektives Kollektiv)
mit den Daten nach der Einführung des Behandlungspfades (prospektives
Kollektiv) direkt miteinander verglichen werden konnten. Der
Behandlungspfad selbst orientiert sich dabei an den Richtlinien der
Fachgesellschaften „American Thoracic Society“ und „British Thoracic
Society“ [10,11,16,17,24].
Ziel dieser Arbeit war es zu überprüfen ob die Behandlung gemäß einem
Pfad die Prognose und die Liegedauer von Patienten beeinflusst.
Die untersuchten Kollektive waren in Bezug auf Alter, Geschlecht und
wesentliche Vorerkrankungen homogen. Das Durchschnittsalter der
Patienten in beiden Kollektiven lag bei 69 Jahren, wobei der Gipfel der
Altersverteilung zwischen 70 und 80 Jahren lag. Die häufigsten
Komorbiditäten waren chronische Herzerkrankungen, Diabetes mellitus,
chronische ZNS-Erkrankungen, Asthma bronchiale und COPD. Weniger
als 17 % der Patienten wiesen keinerlei Vorerkrankungen auf. Die
Mehrzahl der Patienten war in beiden Erhebungsjahren männlich (58%
und 60,8%).
Unterschiede gab es allerdings bezüglich des Alkohol- und
Nikotinkonsum und den Komorbiditäten. Zudem zeigte das prospektive
Kollektiv einen niedrigeren prähospitalen Aktivitätsstatus. Da der zur
Abschätzung der Prognose relevante Pneumonie-Schwere-Index (PSI) in
den Gruppen nicht signifikant variierte, kann von einer ausreichenden
Vergleichbarkeit der Kollektive ausgegangen werden.
Der lange Beobachtungszeitraum von 12 Monaten mit der
entsprechenden Nachbeobachtungszeit verleiht der vorliegenden Arbeit in
Verbindung mit der Fallzahl von 112 evaluierten Patienten eine gute
statistische Aussagekraft.
- 45 -
Das prospektive Studien – Design schuf die Möglichkeit bei Unklarheiten
oder Problemen mit den entsprechenden Ärzten Kontakt aufzunehmen.
Deutlich wurde, dass eine Akzeptanz der zusätzlichen
Dokumentationsarbeit beim ärztlichen Personal nicht immer gegeben war.
Als problematisch in Bezug auf die Datenerhebung erwies sich auch der
retrospektive Ansatz: wichtige, potentiell gravierende Einflussgrößen auf
Liegezeit und Prognose ließen sich nicht erheben. Dies gilt vor allem für
den Pneumokokken-, bzw. Influenza-Impfstatus.
An dieser Stelle sollte erwähnt werden, dass im Jahr 2004 das
Abrechnungssystem auf Diagnosis Related Groups (DRG) umgestellt
wurde. Ein klarer Zusammenhang zwischen dieser Umstellung und einer
verlängerten Liegedauer konnte jedoch nicht aufgezeigt werden.
5.2 Prognose und Liegedauer
Die Patienten sowohl im retrospektiven, als auch im prospektiven Kollektiv
wurden entsprechend des Schweregrades der Pneumonie nach Fine in
fünf verschiedene Klassen eingeteilt, bzw. formal in drei Kategorien
modifiziert. Fine hält eine Behandlungsstrategie für vertretbar, gemäß
derer die meisten Patienten der Risikoklassen I bis III ambulant versorgt
werden könnten. Bei Patienten der Klassen IV und V liegt ein erhöhtes
(ca. 8%), bzw. hohes (ca. 30%) Letalitätsrisiko vor, weswegen eine
stationäre Behandlung durchgeführt werden sollte [10]. Die Paul-Ehrlich-
Gesellschaft beschreibt in der S3-Leitlinie den Pneumonie-Schwere-Index
nach Fine als gut geeignetes Instrument zur Schweregradbestimmung
und Abschätzung einer stationären Behandlungsindikation. Allerdings wird
zu diesem Zweck inzwischen der CURB- (bzw. CRB-65) Index
empfohlen, da er leichter zu erheben ist und weniger anfällig für ein
Unterschätzen des Schweregrades bei Unkenntnis der Vorerkrankungen
und jungem Alter der Patienten [8,13].
Die meisten Patienten der untersuchten Kollektive waren der Risikoklasse
IV und V zuzuordnen (68% für 2002, bzw. 66,1% für 2003/04). Dies war
zu erwarten, da Patienten mit niedrigerem PSI eher in ambulanter
- 46 -
Behandlung verblieben und somit in dieser Arbeit keine Erwähnung
finden.
Die Krankenhausletalität in der retrospektiven Gruppe betrug 16,1 %, die
in der prospektiven Gruppe 14,4 %. Bis 28 Tage nach Entlassung
verstarben nochmals 3,5%, bzw. 4,5% der jeweiligen Patienten. In Studien
aus Europa und Nordamerika werden 30-Tages-Sterblichkeitsraten
zwischen 12% und 14,6% angegeben [5,12,15,23,29]. Berücksichtigt man,
dass in diesen Studien die Fallzahlen deutlich höher waren (200-1700
Patienten), so liegen die Ergebnisse beider im Rahmen dieser Arbeit
untersuchten Kollektive doch in einem vergleichbaren Bereich.
6 Monate nach Entlassung waren retrospektiv weitere 7,7% der Patienten
verstorben, prospektiv waren es 6,3 %. Weder in der prospektiven, noch
in der retrospektiven Gruppe verstarben Patienten, welche initial in die
Risikoklasse I oder II eingestuft worden waren.
Eine wesentliche Verbesserung der Prognose hinsichtlich der Mortalität
konnte mit Hilfe des Behandlungspfades nicht erzielt werden. Zu einem
ähnlichen Ergebnis kommen in ihrer Studie auch Meehan et al. in
Nordamerika [20].
Zwar wurden bei 77 % der Patienten Blutkulturen zur Erregersuche
abgenommen, jedoch nur 12,6 % davon fielen positiv aus. Insgesamt
verlief die Erregerdiagnostik bei 26,8 % der Patienten positiv, wenn man
die Ergebnisse von Blutkultur, Trachealsekret, Sputum und Legionellen-
Antigen berücksichtigt. Die Trefferquote lag damit knapp unter der von
Niederman et al. beobachteten [24]. Campbell et al. kamen zu dem
Schluss, dass Blutkulturen insbesondere bei Patienten mit
unkomplizierten Krankheitsverläufen von eher geringem Nutzen sind, da
sie in den meisten Fällen kein Ergebnis erbrachten und sich durch die
Untersuchung selten eine Konsequenz für das Therapieregime ergab.
Somit kann diskutiert werden, ob man bei gesunden Patienten mit
niedriger Risiko-Klasse (Klasse I nach Fine) aus Kostengründen auf die
Blutkulturen verzichtet [4].
- 47 -
Bezüglich der Komplikationen konnte nach Einführung des
Behandlungspfades eine Verbesserung beobachtet werden: die Patienten
des prospektiven Kollektivs wurden um 7,1% signifikant seltener auf die
Intensivstation verlegt und erlitten 31,5% weniger die Komplikation
„Pleuraerguß“ als das Vergleichskollektiv.
Während eine invasive Beatmung im Kollektiv vor Pfadeinführung bei
9,8% der Patienten notwendig wurde, waren es nach der Einführung
lediglich 6,3 %.
Für die suffiziente Behandlung eines Patienten mit ambulant erworbener
Pneumonie sollte nach Nathwani die Zeitspanne zwischen „Aufnahme in
der Klinik“ und „erster Antibiotikum-Gabe“ < 4 Stunden betragen [23]. Bei
Einhaltung verkürzt sich gemäß Meehan daraufhin auch die Liegedauer
und verringert sich die 30-Tage-Mortalitätsrate. Durch Einführung eines
Behandlungspfades gelang in seiner Untersuchung somit die Verkürzung
des Intervalls von 3,9 h auf 3,4 h (p=0,01) [23]. In der vorliegenden
Evaluation gelang die Verkürzung der Zeitspanne von 3,2 h auf
durchschnittlich 2,4 h (p=0,01). Eine signifikante Reduktion der
Gesamtantibiosedauer, Letalität (sowohl 28 d als auch 6 Monate nach
Entlassung) und Vermeidung von Komplikationen konnte jedoch in der
vorliegenden Beobachtung nicht verzeichnet werden.
Aufgrund erneut diagnostizierter Pneumonie mussten im retrospektiven
Kollektiv 4,9% der Patienten binnen 28 Tagen nach Entlassung stationär
aufgenommen werden. Nach Einführung des Behandlungspfades waren
es 4,1%. Es konnte hier kein signifikanter Unterschied festgestellt
werden. Auch Meehan und Nathwani beschreiben bezüglich der
stationären Wiederaufnahme nach Einführung eines Behandlungspfades
keine Unterschiede zwischen den Kollektiven [20,23].
Bezüglich der durchschnittlichen Liegedauer von Patienten mit ambulant
erworbener Pneumonie ohne Behandlung gemäß eines Pfades werden in
verschiedenen Studien zwischen 7 und 9,6 Tagen angegeben
[14,19,20,23]. Einige Autoren berichten von einer signifikanten Reduktion
- 48 -
der durchschnittlichen Verweildauer im Krankenhaus nach Einführung
eines Behandlungspfades, bzw. einer standardisierten Therapieleitlinie um
1,7 Tage [19,20]. Allerdings ist den Studien von Marrie und Moeller zu
entnehmen, dass etwa die Hälfte aller Patienten mit ambulant erworbener
Pneumonie nicht sofort, das heißt nachdem klinische Stabilität erreicht
worden ist, entlassen worden sind [19,22].
Moeller beobachtete dazu, dass Patienten, die im so genannten HABAM-
Score (Hierarchical Assessment of Balance and Mobility) schlechter
abschnitten, ein größeres Risiko dafür aufwiesen, nach Erreichen der
vorher definierten, klinischen Stabilitätskriterien nicht entlassen zu werden
[22].
Im Rahmen dieser Arbeit konnte nicht gezeigt werden, dass sich die
durchschnittliche Aufenthaltsdauer im Gesamtkollektiv durch Einführung
eines Behandlungspfades signifikant änderte. Absolut ließ sich sogar eine
Zunahme um 0,89 Tage verzeichnen, was sich teilweise durch die
dokumentierten Pfadabweichungen erklären ließ (z.B. Abklärung von
instabilen Begleiterkrankungen). Allerdings konnten Patienten mit
niedrigem Risiko deutlich früher entlassen werden. So verkürzte sich bei
Patienten in der Risikoklasse I die Liegezeit signifikant von 10,44 auf 4,5
Tage.
Meehan schreibt, dass die Qualität eines Behandlungspfades sich daran
bemisst, wie das Resultat für den Patienten ausfällt, welcher gemäß
diesem Pfad behandelt wird [20]. In diesem Fall darf weder die
Letalitätsrate höher liegen, noch sollten mehr Patienten im Anschluss an
die Krankenhausbehandlung erneut stationär aufgenommen werden
müssen. Eine Verkürzung der Liegezeiten konnte hier nur für die Gruppe
der Niedrig-Risiko-Patienten (Klasse I nach Fine) erzielt werden.
Ein gravierender Faktor für die Wirksamkeit eines Pfades ist seine
Akzeptanz durch die ärztlichen Kollegen, insbesondere deshalb, weil mit
dem Pfad eine Mehrarbeit an Dokumentation verbunden ist.
- 49 -
Cabana et al. schreiben hierzu, dass limitierende Faktoren der Akzeptanz
zum einen mangelndes Wissen über denselben, und zum anderen die
Einstellung der Pfad habe keinen wesentlichen Einfluss auf den
Therapieerfolg sind. Weiterhin stimmen die Ärzte teilweise dem Inhalt des
Pfades nicht zu, oder halten ihn für zu starr um speziellen Problematiken
gerecht zu werden [3]. Hier wäre eine ausreichende Aufklärung der
Ärzteschaft mit anschließender Diskussionsmöglichkeit wünschenswert.
Auch eine Vorlaufphase, in der die einzelnen Kollegen sich an die
geänderten Abläufe gewöhnen können wäre sinnvoll. Es muss
gewährleistet sein, dass insbesondere unerfahrene Kollegen sich sicher
im Umgang mit dem Pfad fühlen.
Auch die Compliance der Patienten spielt eine wichtige Rolle für den
Erfolg eines Therapiepfades. Im prospektiven Kollektiv wurden
beispielsweise bei Pfadabweichungen während der Umstellung von
intravenöser auf orale Medikation die mangelnde Compliance seitens der
Patienten häufig als Abweichungsgrund angegeben.
Zusammenfassend lässt sich für den Therapiepfad der Medizinischen
Klinik 1 in Erlangen für ambulant erworbene Pneumonien sagen, dass die
Therapiequalität, gemessen an den Prognoseindikatoren „Zeit bis zur
ersten Antibiose“ und „Entlassung stabiler Patienten mit niedrigem Risiko“
verbessert wurde. Auch mussten weniger Patienten intensivmedizinisch
behandelt werden. Die Prognose und Liegezeiten im Gesamtkollektiv
wurden nicht gravierend verändert.
Möglicherweise ist die Anzahl der in dieser Arbeit untersuchten Patienten
noch zu klein um weitere Unterschiede herauszuarbeiten.
Es besteht ein Optimierungspotential bezüglich des Pfad-Designs. Sicher
ließe sich der Behandlungspfad noch optimieren, die Einarbeit des
HABAM-Scores beispielsweise, könnte in einer intensiveren
physiotherapeutischen Betreuung von Risikopatienten resultieren. Die
Verwendung des Barthel-Index könnte Hinweise für die Selbstständigkeit
und u. U. Pflegebedürftigkeit des Patienten erbringen, der Mini-Mental
- 50 -
State (MMST) bietet sich an als Screening - Verfahren für kognitive
Defizite.
Für eine erfolgreiche Umsetzung eines Therapiepfades bedarf es der
Akzeptanz desselben durch die Ärzteschaft, sowie der Compliance der
Patienten. Beides war im Rahmen dieses Projektes nicht immer
gewährleistet und könnte deshalb in einem Folgeprojekt einen stärkeren
Focus erhalten.
- 51 -
6. Literaturverzeichnis
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- 56 -
7. Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
Ag Antigen
ALS Amyotrophe Lateralsklerose
AT III Antithrombin III
BAL Bronchoalveoläre Lavage
BE Base excess
BK Blutkultur
BMI Körpermaßindex
BZ Blutzucker
C 2 Alkohol
CF Zystische Fibrose
CK Kreatinkinase
COPD Chronische obstruktive Lungenerkrankung
CPAP continuous positive airway pressure
CPR Cardiopulmonale Reanimation
CRP C – reaktives Protein
CT Computertomographie
Diab. mell. Diabetes mellitus
dias. diastolisch
dl Deziliter
DRG Diagnosis related group
GI Gastrointestinal - Trakt
GOT Glutamat – Oxalacetat – Transaminase
GPT Glutamat – Pyruvat – Transaminase
h Stunde
HABAM-Score Hierarchical Assessment of Balance and Mobility
Hb Hämoglobin
HD Hämodialyse
HF Herzfrequenz
HIV Humanes Immundefizienzvirus
Hkt Hämatokrit
H. pylori Helicobacter pylori
I 1 Intensivstation der Medizinischen Klinik 1
- 57 -
INR International Normalised Ratio
i.v. intravenös
k.A. keine Angabe
K Kalium
KHK Koronare Herzkrankheit
KG Körpergewicht
KV Kassenärztliche Vereinigung
LDH Laktatdehydrogenase
M. Morbus (in Verbindung mit der jeweiligen Krankheit)
Min. Minute
mind. mindestens
ml Milliliter
mm Millimeter
mmol Millimol
MS Multiple Sklerose
MRSA Methicillin – resistenter Staphylococcus aureus
µl Mikroliter
n Anzahl
Na Natrium
NFA Notfallaufnahme
ng Nanogramm
Nik. Nikotin
O2 Sauerstoff
(p),P oder Pro- prospektiv
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
P. carinii Pseudocystis carinii
PaO2 Arterieller Partialdruck von Sauerstoff
PaCO2 Arterieller Partialdruck von Kohlendioxid
PEG Perkutane endoskopische Gastrostomie
Perz. Perzentile
PHAS Prähospitaler Aktivitässtatus
p.o. per os
PSI Pneumonieschwereindex
PTT Partielle Thromboplastinzeit
- 58 -
(r), R oder Retro- retrospektiv
resp. respiratorisch
RR Blutdruck
S. aureus Staphylococcus auereus
Sätt. Sättigung
SLE systemischer Lupus erythematodes
Std.-Abw. Standardabweichung
sys. Systolisch
Temp. Temperatur
TTP Thrombotisch – thrombozytopenische Purpura
Tx Transplantation
u.a. unter anderem
U Einheit
U – Test U - Test nach Mann – Whitney
V.a. Verdacht auf
z.A. zum Ausschluss
zirk. zirkulatorisch
ZNS zentrales Nervensystem
°C Temperatur in Grad Celsius
♂ männlich
♀ weiblich
+/- oder Stdabw. Standardabweichung
- 59 -
8. Verzeichnis der Vorveröffentlichungen
Keine.
- 60 -
9. Anhang
- 61 -
Auszug aus den Antibiotika – Therapieempfehlungen des Klinikums (Stand 26.01.2003):
Ambulant erworbene Pneumonie (Erwachsene)
Für Patienten, die nach dem „Pfad“ behandelt werden können, sind die grau hinterlegten Empfehlungen (Basisschema 1) geeignet. Die anderen Behandlungsoptionen sind für Patienten auf der Intensivstation oder mit besonderer Risikodisposition.
Basisschema 1 Prinzip: ß-Lactam + Makrolid Alternativ: Fluorchinolon (Monotherapie)
i.v. Ampicillin/Sulbactam oder Cefotiam oder Ceftriaxon + Erythromycin Alternativ: Moxifloxacin
pro d 2-3 x 2g 2-3 x 2g 1 x 2g 3 x 1g 1 x 400mg
Sobald wie möglich Umsetzung auf orale Therapie; bei relevantem Erregernachweis Therapie überprüfen und anpassen
p.o. Ampicillin/Sulbactam + Clarithromycin oder Roxithromycin Alternativ: Moxifloxacin
pro d 2-3 x 750mg 2 x 500mg 1 x 300mg 1 x 400mg
Basisschema 2 Behandlung auf Intensivstation nötig: keine Risikofaktoren für P. aeruginosa
Ampicillin / Sulbactam oder Cefotaxim oder Ceftriaxon + Erythromycin
Alternativ: Moxifloxacin
3 x 3g 3 x 2g 1 x 2g 3-4 x 1g
1 x 400mg
Basisschema 3 Behandlung auf Intensivstation nötig: Risikofaktoren für P. aeruginosa
Strukturelle Lungenerkrankung (CF, Bronchiektasen), Kortikoid–Therapie (>10mg Predn./d), Breitspektrum-Antibiotika im letzten Monat (>7 Tage), Mangelernährung, Neutropenie (Sondergruppe) Prinzip: Pseudomonas- und Legionellen-wirksame Kombinationstherapie
Piperacillin/Tazobactam oder Piperacillin/Sulbactam oder Ceftazidim oder Cefipim oder Meropenem oder Imipenem + Ciprofloxacin oder Tobramycin + Erythromycin
3 x 4,5g 3 x 4g 3 x 2g 2 x 2g 3 x 1g 3 x 1g 2-3 x 400mg 1 x 5mg/kgKG 3-4 x 1g
Besondere Risikosituation: MRSA
Antibiotika-Vorbehandlung, MRSA-Pat. im Umfeld,
Diab. mell., chron. Niereninsuff. (HD):Konsil einholen! Cave: 1. bei V.a. MRSA sofort Abstriche, Trachealsekret, ggf. BAL, falls diese ohne MRSA-Nachweis im Verlauf „MRSA-Antibiotikum“ absetzen. 2. Linezolid nur bei lebensbedrohlichen Infektionen
Zusätzlich:
Vancomycin oder Teicoplanin
Alternativ: Fosfomycin Linezolid
2 x 1g Tag 1: 1 x 800mg, dann 400-800mg
3 x 5g 2 x 600mg
Risikosituation: Aspiration /abszedierende Pneumonie Prinzip: S.aureus und Anaerobier sollten mit erfasst werden
Ampicillin/Sulbactam oder Clindamycin
2-3 x 2g 3 x 600mg
Risikosituation: Pat. aus Endemiegebiet mit penicillinresistenten Pneumokokken u.a. Spanien, Frankreich, USA, Ungarn(Konsil einholen!)
Cefotaxim oder Ceftriaxon + Erythromycin
Alternativ: Moxifloxacin
2-3 x 2g 1 x 2g 3 x 1g
1 x 400mg
Risikosituation: schwere Immundefizienz Leukämie, Lymphom, HIV-Infektion, Post-Tx, Neutropenie, Immunsuppressiva siehe unter Neutropenie, immer aber auch P. carinii bedenken
Cotrimoxacol 3 x 40mg/kgKG
Risikosituation: Mukoviszidose Prinzip: Pseudomonas muss miterfasst werden, Behandlung nach Antibiogramm, erhöhte Dosierung erforderlich, Spiegelbestimmung für Aminoglykoside (Konsil einholen!)
Tobramycin + Ceftazidim oder Piperacillin oder Ciprofloxacin
3 x 3mg/kgKG 3 x 50mg/kgKG 3 x 100mg/kgKG 2-3 x 400mg
- 62 -
- 63 -
- 64 -
Charlson Komorbidiäts-Index
Der Charlson-Komorbiditäts-Index berücksichtigt die Summe relevanter
Begleiterkrankung hinsichtlich der Lebenserwartung.
Zusätzlich wird zu jeder Erkrankung die jeweilige Definition wie in der
Originalarbeit von Charlson et al. angegeben.
P. Erkrankung Definition
1 Myokardinfarkt Gesichert oder wahrscheinlich, EKG und Enzyme pathologisch
1 Kongestives Herzversagen Belastungsdyspnoe oder nächtliche Dyspnoe, Besserung nach Digitalis,
Diuretika oder Nachlastsenkern
1 pAVK Intermittierende Claudicatio oder pAVK- Bypass, Gangrän, thorakales /
abdominales Aortenaneurysma ≥ 6 cm
1 Demenz Chronisches kognitives Defizit
1 Zerebrovaskuläre Erkrankung TIA oder Apoplex ohne oder mit kleineren Residuen
1 Chronische Lungenerkrankung COLE, Asthma bronchiale, Emphysem, chronische Bronchitis, andere
chronische Lungenerkrankungen mit Belastungsdyspnoe
1 Bindegewebserkrankung Rheumatologischer Formenkreis
1 Ulkuskrankheit Aktuell bestehendes oder Z.n. therapiebedürftigem Magen-Darm-Ulkus,
Z.n. blutendem Magen-Darm-Ulkus
1 Leichte Lebererkrankung Zirrhose ohne Zeichen der portalen Hypertension oder chronischen
Hepatitis
1 Diabetes mellitus Alle Diabetiker ohne Endorganschädigung mit medikamentöser
antidiabetischer Therapie (nicht nur Diät alleine)
2 Hemiplegie Hemi- und Paraplegie jeglicher Genese
2 Mittelgradige oder schwere
Nierenerkrankung
Niereninsuffizienz mit Kreatinin ≥ 3 mg/dl und alle Formen der
Nierenersatztherapie
2 Diabetes mellitus mit
Endorganschädigung
Retino-, Neuro-, Nephropathie
2 Jeder Tumor Jeder solide Tumor mit einer ED in den letzten 5 Jahren ohne
dokumentierte Metastasen
2 Leukämie Akute und chronische lymphatische und myeloische Leukämien,
Polycythaemia vera
2 Lymphom Alle Lymphome, M. Hodgkin, M. Waldenström
3 Mittelgradige oder schwere
Lebererkrankung
Zirrhose mit Zeichen der portalen Hypertension ohne oder mit
Blutungsanamnese
6 Metastasierender solider Tumor Jeder solide Tumor mit Metastasen
6 AIDS HIV im Stadium AIDS und AIDS- related complex
- 65 -
10. Danksagung
Mein herzlicher Dank gebührt Herrn Prof. Dr. med. Markus F. Neurath und
seinem Vorgänger Herrn Prof. Dr. med. Eckhart Hahn für die Überlassung
des Themas.
Besonders danke ich meinem „Doktorvater“ Herrn PD Dr. med. Richard
Strauß für die herausragende Betreuung meiner Arbeit. Seine kritische
Weise der Hinterfragung, sein offenes Ohr und seine Hilfsbereitschaft
waren für mich sehr förderlich.
Außerdem möchte ich mich bei Frau Dr. med. Kirsten Marschall von
Bieberstein für die gelungene Zusammenarbeit bei der Erhebung und
Erfassung der Daten bedanken.
Dank gilt auch Frau Dipl. Soz. J. Staudte und Herrn Dr. med. R.
Warschkow für die Einarbeitung und Beratung bei der statistischen
Auswertung.
Abschließend möchte ich meiner Familie und meinen Freunden und
Kollegen für ihre Ratschläge und Aufmunterungen danken. Besonders sei
an dieser Stelle meine Frau Elke erwähnt.
- 66 -
11. Lebenslauf
Persönliche Daten
Name: Volker Maria Jakubaß
Geburtstag,/-ort: 26. November 1978 in Bamberg
Eltern: Dr. med. Michael (Allgemeinarzt) und
Ingeborg (Lehrerin) Jakubaß
Geschwister: Sonja Schröder, geb. Jakubaß und Michael
Jakubaß
Familienstand: verheiratet mit Dr. med. Elke Jakubaß, geb.
Hillmer, ein Kind (Raphael Uwe Jakubaß)
Ausbildung
Seit Jan.2008 Assistenzarzt in Weiterbildung zum Facharzt für
Orthopädie / Unfallchirurgie in der Klinik für
Orthopädie und Unfallchirurgie an der Sozialstiftung
Klinikum Bamberg
Jan.-Dez.2007 Assistenzarzt in der Klinik für Chirurgie und in der
Klinik für Neurochirurgie am Kantonsspital St.
Gallen, Schweiz
Okt.-Dez.2006 Assistenzarzt in der Allgemeinärztlichen Praxis
Drs. Jakubaß in Memmelsdorf
Mai 2006 Ablegen des 3. Abschnitts der Ärztlichen Prüfung
und Erlangung der Approbation als Arzt
April 2005 – März 2006: Praktisches Jahr (PJ):
Medizinische Klinik II (Kardiologie) der
Universitätsklinik Erlangen. Department of Surgery,
Elmhurst Hospital Center, Queens, New York City,
U.S.A.. Klinik für Neurochirurgie, Kantonsspital
Sankt Gallen, Schweiz
Frühjahr 2005 Ablegen des 2. Abschnitts der Ärztlichen Prüfung
Herbst 2002 Ablegen des 1. Abschnitts der Ärztlichen Prüfung
Herbst 2001 Ablegen der Ärztlichen Vorprüfung
- 67 -
Herbst 1999 Studium der Humanmedizin an der Friedrich –
Alexander – Universität Erlangen - Nürnberg (FAU)
1989-1998 E.T.A. – Hoffmann – Gymnasium Bamberg,
Abitur im Juni 1998
1985-1989 Grundschule Memmelsdorf
Famulaturen
Orthopädie, Innere Medizin, Plastische Chirurgie, Neurologie
Praktische Tätigkeit
Seit Mai 2010 Mitarbeiter in der Spezialsprechstunde „Wirbelsäule“
April 2010 Erlangung der Fachkunde im Strahlenschutz
2001-2006 OP – Assistent in der Orthopädischen
Gemeinschaftspraxis Drs. Goldmann, Heppt, Kuhr, Sieber in Erlangen
mit Belegabteilung am Krankenhaus Martha – Maria in Nürnberg und
Waldkrankenhaus St. Marien in Erlangen
1998 - 1999 Zivildienst als Krankenpflegehelfer in der Klinik für
Unfallchirurgie Klinikum Bamberg
1994 – 1998 Schulsanitätsdienst (ehrenamtlich) 1993 – 1994 Ausbildung zum Rettungssanitäter bei der
Bergwachtbereitschaft Bamberg / Nördlicher Frankenjura (Bayrisches
Rotes Kreuz)