1� 防癆雜誌2013年秋季號
壹、前言
一位1�歲的高中男生,由媽媽帶來門診,看診時向醫師表示昨天打籃球時,突然覺
得右側胸部局部一陣劇烈疼痛,之後就一直感到右胸悶悶的,有輕微咳嗽,而且每次呼吸
都覺得右胸部疼痛不舒服,經醫師診察後發現他右側肺部的呼吸音減少了,因此照了胸部
X光,果不期然的證實了這位病患的右側有「氣胸」現象,必須要作進一步的處置治療。
臨床上氣胸是否要接受治療,醫師會視當時氣胸的程度、出現的症狀、或原本已存在
的肺部疾病的情況來做處理,嚴重氣胸會造成全肺塌陷,進而演變成危及生命的張力性氣
胸,導致休克危及生命,因此不可掉以輕心。
貳、文獻查證
一、定義
氣胸(Pneumothorax)是因肺臟的肺泡因自發性或外傷導致其破裂,使空氣由肺泡進
入肋膜腔內,造成氣體在肋膜腔內蓄積,肋膜腔內壓力升高,進而壓迫肺臟組織,造成肺
臟部份或完全塌陷(圖一)。
■ 梁素綺 行政院衛生署胸腔病院護理科門診護理師
肋膜腔內氣體之積存,
使肺葉受壓迫而使肺塌
陷(如左圖A)。嚴重時除壓迫肺臟以外
更會使氣管歪斜、壓迫
心臟導致縱膈腔偏移(如左圖B)。
圖一
生氣了肺Pneumothorax氣胸之照護
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二、成因
氣體進入肋膜腔可分三個途徑:(一)肺臟的臟層肋膜破裂,使得肺泡中的氣體進入肋
膜腔。(二)胸腔中的中空器官,如氣管、食道破裂,穿出壁層的肋膜而進入肋膜腔。(三)
由於胸壁穿刺傷使得壁層肋膜破裂,而造成外界氣體進入肋膜腔。而氣胸依成因分成:
(一) 自發性氣胸(Spontaneous):是指在沒有外來的因素影響下而自行產生的氣胸。
而自發性氣胸又可分為原發性與續發性氣胸:
1. 原發型自發性氣胸:是指肺臟沒有特定或潛在的疾病下所發生的氣胸,大多因
上肺葉之囊泡自發性破裂所致。其發生率約為每十萬人中有9人,男多於女(
約�:1),��%發生在�0歲以下(20 - �0歲),身材高瘦、吸菸者較易發生,其
病理上常見在肺上葉肺尖處囊泡(bleb)破裂,數目從一個到多個不等。臨床上
�0%以上的患者,都正處於休息或日常生活狀態,只有約9%的患者是處於運
動狀態。肺尖部位囊泡的成因,與氣道發炎、抽菸有很高相關性(92%)。
2. 續發型自發性氣胸:是指肺臟有特定或潛在的疾病影響而發生的氣胸。最常見
的原因是慢性阻塞性肺病、肺結核、塵肺病、氣喘、肺炎、肺癌⋯等,還有一
些先天的疾病,如Marfan症候群等亦會伴隨有氣胸之發生。
(二)外因性氣胸(Acquired):是指因外力引起之氣胸,可分為創傷性與醫源性氣胸。
1. 創傷性氣胸通常是外傷引起,可以是胸腔的穿刺傷直接傷害胸廓或肺臟的完整
性,也可因為胸部劇裂撞擊(車禍、遭重物撞擊等)、穿刺傷(槍傷、刀傷等)間
接傷害肺臟。此類病人可能合併有肋骨骨折或氣管撕裂傷。
2. 醫源性氣胸是由醫療行為引起,包含肋膜積液抽取,肋膜或肺組織之切片檢
查,甚至於支氣管鏡檢及上腔靜脈導管置入術、針灸,或呼吸器正壓過高等,
都有造成醫原性氣胸之危險性。
三、臨床表徵
(一) 胸痛或肩部轉移性疼痛為最常見的症狀,對肺臟萎陷程度較小的病人,這可能是
唯一可發現的症狀。其性質為剛開始數小時是尖銳性疼痛再轉成鈍痛,而胸痛通
常集中於患側,而且會因咳嗽或深呼吸而加重。約經過2� - �2小時後,縱使氣
胸還存在,疼痛也會消失。
(二) 呼吸困難為第二常見的症狀,尤其是併存有張力性氣胸時。呼吸困難往往出現在
大範圍(>�0%) 的氣胸,因為它會影響呼吸,所以如果氣體體積達到一定程度,
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會有壓迫感與呼吸困難的現象。
(三) 合併有劇烈咳嗽、咳血、胸部緊縮感、全身倦怠。
(四) 患側胸部變寬厚、患側呼吸時胸廓運動變小、缺乏觸覺震顫(absence of tactile
fremitus)、叩響增強 hyperresonant in percussion、呼吸聲缺失或減弱、橫膈下壓
depression of diaphragm、Hamman's sign(當氣胸同時併存有胸中膈空氣時,
讓病人向左側躺,可聽到心音外,同時併存啪啪的響聲crackling sound,這個機
率約有2%)、Scratch sign(將聽診器放在胸骨或背部的胸椎處,然使在胸部左右兩
側的對稱處予以搔擦scratching,則在有氣胸的那一側會較容易聽到搔擦聲)。
四、併發症
(一) 張力性氣胸(tension pneumothorax):是指肋膜腔壓力過大,肺臟塌陷,造成換
氣量不足而缺氧,影響血液回流造成休克,發生此併發症時,是會導致生命危險
的。主要是靠藉臨床診斷,而不是憑藉胸部X光片。臨床上會出現呼吸困難、發
紺、血壓下降、心跳加快、氣管偏至對側,同側胸腔敲診為高反聲,且聽不到呼
吸聲,內頸靜脈擴大等跡象。
(二) 縱膈腔氣腫:造成此併發症的原因,乃是沿著血管及小支氣管的肺泡破裂,氣體
沿此路徑,衝往縱膈腔所致。若是由自發性氣胸所至,大部分不會造成併發症,
最主要是要分辨此時是否亦存在有大氣道或食道等器官的破裂。
(三) 血胸:會造成自發性血胸,主要是由於位在肺尖沾黏肋膜上的血管,當肺臟塌陷
時拉斷了,而造成出血。大部分使用胸管引流後,使肺臟擴張後,加壓後止血。
若是無法止血時,就必須靠藉緊急開胸術去結紮血管。
(四) 兩側氣胸:發生這種情形是非常少的,約小於1%。若
發生此種情形,則必須立即胸管引流,且可建議病人接
受手術治療。
(五) 膿胸:大部分是由於胸管置流術時所污染所致。此時處
理上必須抗生素治療,且必須保持引流管暢通。若發展
成嚴重纖維胸時,可考慮肋膜剝離術(decortication)以
改善肺功能。
五、臨床診斷
(一) 站立姿勢的胸部X光,是最好的方法。平躺姿勢的胸部
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X光因空氣堆積在身體前側而非最高處,有時不易判斷。患側呈現高透光性,而
且沒有支氣管的顯影,旁邊或甚至對側的肺葉萎陷,縱隔及心臟向對側偏移。
(二) 理學檢查:患側的呼吸音減弱,心音偏向對側。有時頸部有捻髮音(crepitus)。
叩診的回響則增強。
六、治療
(一) 觀察與氧氣:適用於第一次發作,沒
有症狀,範圍小於20%,且後續追蹤的
胸部X光片,沒有繼續擴大,可等
待其自行吸收,約需一至兩個禮
拜。若給予高濃度的氧氣,可縮短吸收
時間。鼓勵深呼吸咳嗽,有助維持呼吸
道通暢及促進通氣。
(二) 簡單抽吸法:用空針將空氣抽出,但成
功率有限。
(三) 胸管引流術:是目前氣胸病人到急診常用的第一線治療。氣胸面積大於20%時,
大部分病人的處理方法都是採取此方法。大部分病人在置放胸管��小時後,便不
再漏氣,治療成功率約�0-�0%。但一般而言,復發率仍是偏高。若有嚴重的呼
吸困難及高張性氣胸,則應立即採取行動,以靜脈注射用之套管針,由前胸第二
肋間或腋窩中線第五或第六肋間插入,接上水下引流瓶,先解除呼吸困難,然後
再改用胸管插入,等肺完全擴張沒漏氣後2�-��小時再拔除。
(四) 肋膜沾黏術:分為化學性肋膜沾黏術及機械性肋膜沾黏術。不適合全身麻醉的氣
胸患者,可用胸管引流術再加上化學性肋膜沾黏固定,從胸管注射刺激性物質到
肋膜腔,刺激肋膜發炎,進而使兩層肋膜沾黏在一起,使用藥劑包括自體血液,
silver nitrate(硝酸銀),鹽酸四環黴素,bleomycin,滑石粉(talc)等,其中以滑石
粉最受歡迎,但是效果最好的是四環黴素和滑石粉。機械性肋膜沾黏術就是用紗
布等來磨擦肋膜使肺臟和肋膜能沾黏在一起。
(五) 胸腔鏡手術:超過兩次以上之覆發性氣胸,可借由胸腔鏡手術發現病灶,進行胸
膜下泡或肺大泡之切除及肋膜沾黏術。胸腔鏡手術危險性低、傷口小、疼痛減
輕、復原快速,又能將再發的可能性降到0.3%,是目前被視為主流的治療方
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法。但胸腔鏡手術有一定的限制,並非每個病人都適合,需經過胸腔外科醫師的
評估之後,選擇適當的手術方式。
(六) 開胸手術:大多被胸腔鏡手術所取代,因其手術傷口小,且術後併發症少。
七、護理措施
(一) 評估病人症狀:密切評估呼吸型態、呼吸音及速率、呼吸時疼痛的部位、疼痛性
狀及程度、氧合情形。
(二) 評估與記錄生命徵象(脈搏、血壓、中心靜脈壓、肺壓力),觀察病人是否有呼吸
窘迫、發紺、脈搏與呼吸加速和血壓下降等現象(可能為縱膈腔移位),須立即報
告醫師。
(三) 評估病人意識,疼痛程度,提供疼痛的處置及護理。
(四) 依醫囑規定給予輸液,並密切監測輸入輸出量,並依病人需要給予氧氣治療與抽吸。
(五) 胸管的照顧:
1. 在病床上翻身或移動的時候,確保胸管的位置正確,無扭曲、打折及受壓情
形,保持引流管通暢,將其做環形纏繞,用安全別針及橡皮筋固定床緣上。
2. 臥床時採半臥,至少每2小時改變姿勢,以增進舒適及引流液流出。
3. 當呼氣時,引流管的水柱會下降,吸氣時會上升。當咳嗽時瓶子的液面會有波
動表示引流管通暢。
�. 管子做擠壓的動作,以雙手指端並排,一手捏近病人端的引流管,另一手捏緊
引流管往瓶子方向滑動,由上向下擠壓軟管,防止血塊阻塞。
�. 引流瓶固定放在引流瓶架上,防止弄翻。
�. 引流瓶放置的位置應低於胸部約�0∼90公分,活動時須小心引流瓶不要打
翻,以免造成氣體逆流,進入肺部。
�. 視需要依醫囑給予持續性低壓抽吸,壓力約為-1�∼20 cmH2O,檢查胸管位置
是否正確無滑脫。
�. 觀察引流液的量若大於100 ml/小時或顏色鮮紅,則應立即通知醫師並依醫囑
給予即刻之處理。
(六) 評估有無其他合併症(如:異常的呼吸音、呼吸困難等)。
(七) 保持傷口乾燥及敷料完整,並明確記錄其癒合情形。
(八) 預防感染、肺擴張不全、肺炎、出血、肺氣腫或皮下氣腫等合併症產生。
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(九) 病人有引流裝置者轉入或轉出時,引流瓶若有Air leak,切記不可clamp胸管。
(十) 何時拔除胸管:1.當X光片顯示肺部擴張良好。2.引流液若小於�0 ml-100 ml/
天,且顏色變淡黃、清澈。3.引流液面無氣泡。在拔除胸管時,教導先深呼吸之
後暫時摒住氣,拔除之後立即用凡士林紗布蓋住傷口,以防止空氣進入,並且在
1∼2小時照胸部X光,確認肺部擴張情形。
(十一) 拔除胸管後注意事項:1.密切觀察病人有無呼吸困難的情形。2.傷口周圍皮膚,
有無因空氣滲入而導致皮下氣腫情形,有無分泌物、發紅、腫脹及疼痛。3.依
醫囑協助病人執行胸部X光檢查。�.教導病人執行胸管拔除後手臂與肩膀運
動,每日約2∼3次以防肢體關節僵硬。�.避免感染感冒(上呼吸道感染),以免
造成嚴重咳嗽。
(十二) 居家自我照護之指導:1.須立即返診之症狀:呼吸快速或呼吸困難、胸部運
動、呼吸、咳嗽時有突然尖銳的疼痛、心跳快速。2.手術後三個月內,避免作
劇烈運動。3.未手術之氣胸病人,一年內平均復發率可達20%∼2�%,宜避免
從事會使胸內壓突然急遽改變之活動,如:潛水、坐飛機、爬高山等,以免
因壓力差導致肺泡破裂,造成氣胸再復發。�.指導病人戒菸。
參、結論
氣胸發生有時可以很輕微的,在使用氧氣治療以及觀察之後,便可以自己恢復;然而
嚴重的氣胸,卻會因為胸腔內的壓力變大,可能會造成致命的張力性氣胸。胸部X光以及
一次劇烈疼痛之後伴隨著喘息的病史,是最簡單的診斷依據,當奇怪出現的胸痛症狀,及
早就醫,常常可以預防致命危險的發生。
隨著科技進步,利用迷你內視鏡手術及肋
膜沾黏劑來治療氣胸,不管在減少疾病復發及促
進傷口美觀皆有令人滿意的結果,重要的是胸腔
「生氣」時不可掉以輕心,儘快就醫,經過
適當的治療,很快就可以恢復原本
的生活及工作。