Diagnostik und Therapie bei subvesikaler Obstruktion
Dr. med. Serdar Deger
Charité - Universitätsmedizin BerlinCampus Charité - Mitte
Männliche Anatomie
• angeboren: - Harnröhrenklappe(primär) - Harnröhrenstenose
- Meatusstenose- Phimose
• erworben: - Prostatahyperplasie(sekundär) - Prostatakarzinom
- Sphinktersklerose- Harnröhrenstriktur- Harnröhrenstein- Harnröhrenfremdkörper
- Phimose
Subvesikale Obstruktionen
Leitlinien der Deutschen Gesellschaftfür Urologie
Urologe [A] 2004 · 43:1301–1305
Anamnese
• Miktionsgewohnheiten bzw. Miktions-auffälligkeiten
• Rezidivierende Infekte• Gestörte Sensitivität• Urologische bzw. gynäkologische Voroperationen• Unfälle oder Operationen im Bereichder Wirbelsäule oder des kleinen Beckens• Erworbene oder angeborene neurologischeErkrankungen• Einnahme von Medikamenten (Psychopharmaka,
neurotrope Pharmaka oder Ähnliches)
(notwendig)
• Miktionsgewohnheiten bzw. Miktionsauffälligkeiten, LUTS (Enuresis, Dysurie,Pollakisurie, Nykturie, Startverzögerung,Stakkatomiktion, Miktionsverlängerung,Nachträufeln),
• gestörte Sensitivität (Nichtbemerken von Harnverlust, fehlender oder gestörter Harndrang)
• Neurologische ErkrankungenMeningomyelozele, multiple Sklerose, Morbus
Parkinson,Rückenmarktumoren oder Ähnliches
Anamnese
Objektivierung der Beschwerden
• „Internationaler Prostata-Symptomen-Score“ (IPSS)
• Boyarski- bzw. Madsen-Score• Dänischer Prostata-Symptomen-
Score (Dan-PSS)• Miktionsprotokoll
(nützlich)
Körperliche Untersuchung
• Allgemeinstatus• urologische Untersuchung mit
klinischem Ausschluss einer mechanischen infravesikalen Obstruktion
• gynäkologische Untersuchung mit Inspektion und Palpation des äußeren Genitale
Urologische Untersuchung
• Inspektion des äußeren Genitale (Hypospadie, Phimose, Meatus stenose etc.)
• Digitale rektale Untersuchung (DRU)
Gynäkologische Untersuchung
• morphologische Veränderungen im Bereich des Meatus und der Vulva (Meatusstenose, Kraurosis, Deszensus oder Atrophie des Introitus)
Neurologische Untersuchung
• Prüfung des Sphinktertonus und Reflex-prüfungen (Analreflex, Bulbokavernosusreflex)
• Sensibilitätstest im Bereich des Anus, des Genitale, des Dammes, des Gesäßes und der unteren Extremität.
Labor
• Serum-Kreatinin
• Urinsediment (ggf. Urinkultur)
• PSA
(bei einem Lebensalter >50 Jahre,
wenn sich daraus therapeutische
Konsequenzen ergeben).
(notwendig)
Bildgebende Verfahren• Notwendig: Nephrosonographie
(Harnstau, Steinbildung etc.) US des kleinen Beckens (Restharn, Blasenwand etc.)
• Nützlich: transrektale Ultrasonographie (TRUS) (Volumetrie) Abdomenleeraufnahme Ausscheidungsurogramm (AUG) bei Hämaturie Urethrographie bei Vd. a. Harnröhrenenge Miktionszystourethrographie Computertomographie, Magnetresonanztomographie bei Vd. a. RF im kleinen Becken, Spinal kanal Anomalien
Ultraschall
Harnröhrenklappe
Endoskopie• vor operativer Therapie einer Obstruktion,
wenn andere nichtinvasive diagnostische Verfahren keine eindeutige Diagnose liefern
• Beurteilung von Urethrastrikturen (Konkurrenz zur Urethrographie)
• Harnröhrenklappen• Messung des Blasenhals-Colliculus-Abstands• Beurteilung der Morphologie von
Prostataseiten- und -mittellappen• Blasenhalsstenose bzw. -barre.
Endoskopie
Ein unauffälliger endoskopischer Befund
schließt eine Obstruktion nicht aus !!
Apparative Untersuchungen
Urodynamik• Uroflowmetrie• Miktionszystometrie • Bestimmung des urethralen
Widerstands und der Detrusorkontraktilität
Uroflowmetrie
Zur Objektivierung jeglicher Art von
Blasenentleerungsstörungen durch
Messung der Harnflussrate (ml/s)
über die Gesamtdauer der Miktion,
des Miktionsvolumens und des
Restharns.
Uroflowmetrie
• Menge des Harndurchflusses pro Zeiteinheit (ml/Sek)• Die Dauer der Blasenentleerung (Sek)• Der maximale Harnfluss Qmax (ml/Sek)• Der mittlere (durchschnittliche) Harnfluss (ml).
(Miktionsvolumen dividiert durch Flusszeit).• Die Flussanstiegszeit (Sek). Die Zeit vom Flussbeginn
bis zum Maximum.• Das gesamte Miktionsvolumen.
Urologe [A] 2004 · 43:778–786
Urologe [A] 2004 · 43:778–786
• angeboren: - Harnröhrenklappe(primär) - Harnröhrenstenose
- Meatusstenose- Phimose
• erworben: - Prostatahyperplasie(sekundär) - Prostatakarzinom
- Sphinktersklerose- Harnröhrenstriktur- Harnröhrenstein- Harnröhrenfremdkörper
- Phimose
Subvesikale Obstruktionen
Therapie der Harnröhrenstriktur
• Endoskopisch
• Offene Rekonstruktion
Therapie der BPH
• Medikamentös alpha-1
Rezeptor-Blocker (LUTS) (alfuzosin,
doxazosin, indoramin, prazosin, terazosin)
5 alpha
Reduktase Hemmer (Finasterid)
(Prostatavolumen > 40ccm)
Therapie der BPH
• Chirurgisch, wann ?
• Harnverhalt• Rezidivierende
Harnwegsinfektionen• Rezidivierende Hämaturie • Nierenversagen • Blasensteine
Therapie der BPH
• Chirurgisch - transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P)
- transurethrale Inzision der Prostata (TUIP) (Volumen < 30 ccm, Mittellappen)
- transurethrale Vaporisationstechniken (TUVP)
- offene Adenomektomie
Komplikationen
• Mortalität < 0.25 %• Inkontinenz
2,2 % TUR-P, 1,8% TUIP, 10 % offen• Blasenhals-, Harnröhrenstriktur 3,8
% TUR-P, 1,7 % TUIP, 2,6 % offen• Retrograde Ejakulation
65-70 % TUR-P, 40 % TUIP, 80 % offen