DIAGNOSE VON THROMBOPHILIE BEI DIALYSEPATIENTEN: MACHBARES UND SINNVOLLESPaul KnöblMed.Univ.Wien, Innere [email protected]
Thrombophilieangeboren erworben
arte
riell
venö
s
Hyperhomozysteinämie ? Hyperlipidämie ? Antiphospholipid-Antikörper Akut-Phasen Reaktionen, Inflammation Fibrinogen, VWF, FVIII Erhöhung Hämatokrit / Rheologie Mikropartikel HIT
Hyperhomozysteinämie MTHFR Mutationen PAI-Polymorphismen Hyperlipidämie Lp(a) Erhöhung
Hyperhomozysteinämie Hyperlipidämie Antiphospholipid-Antikörper Akut-Phasen Reaktionen, Inflammation Fibrinogen, VWF, FVIII Erhöhung Hämatokrit / Rheologie Mikropartikel Diabetes HIT
• FV Leiden homozygot • FV Leiden heterozygot• FII Mut. homozygot • F II Mut. Heterozygot• MTHFR Mutation• Antithrombin, Protein C, S Mangel homozygot • Antithrombin, Protein C, S Mangel heterozygot• Hyperhomozysteinämie ?• Hyperlipidämie ?• Lp(a) Erhöhung ?
Chron. Nierenisuffizienz + Hämostase
• Thrombozytenfunktionsstörung• Medikamente• Inflammation• Mikropartikel• Kontakt mit Fremdoberflächen• Unphysiologische Strömungsverhältnisse• Akut-Phasen Reaktion (Fibrinogen, VWF, FVIII, TF, FVIIa erhöht)• Antithrombin, freies Protein S erniedrigt• D-Dimer, F1+2, TAT erhöht• Abstossung• Gerinnungsaktive Abbauprodukte (Kynurenin, etc.)
Thrombosen bei Niereninsuffizienz• Shunt-Thrombosen• Zentrale Venenthrombosen bei iv. Zugängen• Thrombosen des extrakorporalen Kreislaufes• Venöse Thromboembolie (TVT, PE, etc.)• Graft failure• Graft-Thrombosen• Abstossung
Konsequenzen bei chron. HD• Shunt-Erhaltung• System offen halten, Dialysequalität• Venöse Thromboembolie verhindern• Information für spätere TX
Access dysfunction verursacht 20 % aller Hospitalisierungen von Dialysepat.
Egger P: Trends in Medicare Expenditure for Vascular Access. 2004
Feldman et al: Hemodialysis vascular access morbidity. J Am Soc Nephrol 7: 523–535, 1996
Verursacht in den USA geschätzte Kosten von >700 Million $
The reported annual incidence of graft thrombosis varies from 30 to 65%, with a mean of 45% …..
Miller et al.: Natural history of arteriovenous grafts in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 36: 68–74, 2000
United States Renal Data System: USRDS 1997 Annual Data Report, Bethesda, MD, 1997
Ziel: Erhaltung der Funktionsfähigkeit des Dialysezuganges
Konsequenzen bei TX• Perioperative Komplikationen• Primäre Graft-Funktion• Abstossungen• Graft-Thrombose
Thrombophilie-Testung bei allen Dialysepatienten?• Keine wissenschaftliche Evidenz• Einzelne Studien niedrigerer Qualität befürworten Testung• Patienteneigene, erworbene Faktoren überwiegen • In welchem Umfang soll getestet werden?• Risikofaktoren können sich im Lauf der Zeit verändern –
Testwiederholungen?
Möglicher Ansatz:• Bestimmung des individuellen Risikoprofiles durch
strukturierte Erfassung aller Risikofaktoren• Patienten-spezifisch
• Genetisch - irreversibel• Erworben - reversibel
• Therapie-spezifisch• Thrombosen-Historie
• Identifizierung beeinflussbarer Faktoren und gezielte Behandlung
• Evaluierung des Outcomes
KONTROLLIERTE STUDIE NOTWENDIG
Therapeutische Ansätze:• Antikoagulation:
• Heparin / LMWH• Marcoumar• NOAK – nicht zugelassen
• Aggregationshemmer• Vitaminsubstitution bei Hyperhomozysteinämie• Rheologieverbesserung durch Verminderung von HK oder
Fibrinogen• Beeinflussung der erworbenen Risikofaktoren
• Infektionen verhindern• Biokompatiblere Materialen• Life-Style Änderung, Bewegung, Gewichts- und Lipidreduktion
Maintaining Patency of Tunneled Hemodialysis CathetersEfficacy of Aspirin Compared to WarfarinChamberlain I. Obialo, Anita C. Conner and Linda F. LebonFrom the Morehouse School of Medicine and Morehouse Dialysis Center, Atlanta, Georgia, USA
Scand J Urol Nephrol 37: 172–176, 2003
Hypercoagulable states and antithrombotic strategies in recurrent vascular access site thrombosisSusan I. O’Shea, MD, MHS,a Jeffrey H. Lawson, MD, PhD,b,c Donal Reddan, MB, MHS,d Michael Murphy, MD,b and Thomas L. Ortel, MD, PhD,a,c Durham, NC
(J Vasc Surg 2003;38:541-8.)
• nur wenige und unzureichende klinische Studien• keine klaren Empfehlungen / Behandlungsrichtlinien• erhöhte Blutungsneigung bei intensiverer Antikoagulation• Risk / benefit ratio abwägen• andere Möglichkeiten zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit
ausschöpfen• strukturierte Monitoring- und Therapieprotokolle
Zusammenfassung – antithrombotische Therapie bei Dialysepatienten