Theresa Filser, Angélique Höfler, Zita Bandelin
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Depression: Biopsychologische Therapieansätze
Depression: Biologische Therapieansätze
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Gliederung:
Einleitung
Lichttherapie, nicht nur bei Winterdepression
Therapeutische Anwendung von Schlafentzug
Transkranielle und invasive Hirnstimulationsverfahren
fMRT Neurofeedback Studie
Diskussion
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Ein praktischer Eindruck aus Schweden
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http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=JMzIKXOndj8&feature=endscreen
Lichttherapie – nicht nur bei Winterdepression
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Saisonale Depression (SAD)
Zu welchem Zeitpunkt?
Wie lange ist die Dauer der Therapie?
Wie wirkt Lichttherapie?
Empirische Evidenz bei nichtsaisonaler Depression
Lichttherapie – nicht nur bei Winterdepression
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Neben psychosozialen Zeitgebern ist der Tag-Nacht-Rhythmus ein wichtiger Faktor Optimierung und Koordination von physiologischen Prozessen
Wirksamkeit in Abhängigkeit von Tageszeit der Behandlung (% der Patienten mit voller Remission)
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0102030405060708090
Morgen- dämmerung
Frühe Morgenstunden
Abend Plazebo
http://www.cet.org/
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Wie lässt sich die innere Uhr praxisgerecht bestimmen?
Epiphyse produziert nachts Melatonin, Bestimmung der schwankenden Melatoninwerte noch kein festes Diagnosewerkzeug
Phasenverzögerung im Tagesrhythmus kann so korrigiert werden
Wie wirkt Lichttherapie?
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Nucleus suprachiasmaticus (unsere innere Uhr)
Wie wirkt Lichttherapie?
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Nucleus suprachiasmaticus (unsere innere Uhr)
Tagsüber indirekt über eine GABAerge Hemmung von Melatoninsynthese
nachts eine GLUTAMATerge Stimulation der Melatoninfreisetzung
Epiphyse
Can light therapy help with major depression?
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http://www.youtube.com/watch?v=d4DCyRsbjtE
Ausgewählte Studien
Zwei plazebokontrollierte Studien aus 2003 und 2004
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Morning light treatment hastens the antidepressant effect of citalopram
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(Benedetti, Colombo, Pontiggia, Bernasconi, Florita, Smeraldi, 2003)
Lichttherapie zusätzlich zur medikamentösen Behandlung mit citalopram
Uni und bipolare Depression
Dauer: 4 Wochen
Morning light treatment hastens the antidepressant effect of citalopram
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30 min. Lichttherapie bei 400 LUX
Plus
Citalopram (n=18)
30 min. Placebo Behandlung
Plus
Citalopram (n=12)
Ergebnis: In allen Messverfahren, (z.B. Hamilton Depression Scale) konnten signifikante Stimmungsverbeserungen durch Lichttherapie + SSRI gefunden werden
Adjunctive Bright Light in Non-Seasonal Major Depression
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Dauer: 5 Wochen Guppe 1: Lichttherapie 10 000 LUX, 1h täglich Gruppe 2: Placebo, 50 LUX, 30 min täglich Beide Gruppen: Sertraline (SSRI) zusätzlich
Ergebnisse:
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Placebo Gruppe 2 : n=54
Treatment Gruppe 1: n= 48
Auf allen Skalen größere Reduktion der Depression in Gruppe 1, als Gruppe 2
HAM-D6 zeigte größte Verbesserung
Trotz Unterschieden in den beiden Studien,
zeigen beide gute Wirksamkeit
Fazit für Lichttherapie
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Wirkt schnell, sehr Kostenarm,
kaum Nebenwirkungen
Gute Evidenz als Kombinationstherapie für nichtsaisonale Depression und SAD mit SSRI
Außerdem in vielen Indikatoren wirksam, z.B. durch Vermeidung von Schlafphasen am Tag, bessere soziale Reintegration möglich, oder auf Station Basisbeleuchtung von mind. 500 LUX
eventuelle Untergruppen wo LT alleine wirkt
Für die Diskussion später…
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http://www.youtube.com/watch?v=RMXiafX-D7U
Schlafentzug
Walter Schulte (1910 – 1972):
Auf eine schlaflose Nacht folgt eine Verbesserung der depressiven Symptome am nächsten Tag
Erste systematische Untersuchung
Alle 23 Patienten mit endogener Depression zeigten eine positive Reaktion auf Schlafentzug
Bis dahin galt die Annahme, Schlafentzug (SD) könne eine depressive Episode hervorrufen
SD kann manische oder hypomane Phasen triggern
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Dauer des therapeutischen Effekts
Teilweise nur wenige Stunden
Meistens bis Ende des Tages nach SD
Nach Erholungsschlaf entwickeln 50 – 80% der Responder ein Rezidiv
Tag-2-Responder: Effekt kann einige Tage anhalten, meist zwischen 4 und 7 Tagen
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Methoden des Schlafentzugs
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Tag -1 Tag 0 Tag 2 Tag 1
SD
Nacht 0 Nacht 1
23:00 17:00 23:00 7:00 7:00
40 h
Methoden des Schlafentzugs
Standardbehandlung: totaler Schlafentzug (TSD)
Ca. 60% der Patienten zeigt eine Verbesserung der depressiven Symptomatik am darauffolgenden Tag
Responder
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23:00 17:00 23:00 7:00
40 h
7:00
Methoden des Schlafentzugs
Alternativen zum totalen Schlafentzug (TSD):
Selektiver REM-Schlafentzug
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die Menge des Schlafes ist wichtiger als die Art des Schlafes
Methoden des Schlafentzugs
Später partieller Schlafentzug (L-PSD)
Zu Bett gehen zu gewohnter Zeit Aufwecken um 1:30 & Wachbleiben bis zum nächsten Abend
Angenehmer für Patienten als TSD
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23:00 17:00 7:00 7:00 1:30
~20 h
Methoden des Schlafentzugs
Partieller Schlafentzug in der ersten Hälfte der Nacht (early PSD)
Wachbleiben bis 1:30 7 Stunden Schlaf
In der einzigen Studie, in der die totale Schlafdauer
gleichgehalten wurde, erwiesen sich früher und
später Schlafentzug als gleich effektiv
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23:00 17:00 8:30 7:00 1:30
Die Rolle des Schlafes beim Rezidiv nach SD
Die meisten Rezidive am Morgen nach Erholungsschlaf
wegen Schlaf an sich oder wegen Zeit, die verstrichen
ist
Rezidiv auch bei Patienten, die wach geblieben sind
würde dafür sprechen, dass es an der verstrichenen Zeit liegt
aber EEG: Patienten hatten microsleep
Fast unmöglich, microsleep bei Rezidiven auszuschließen
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Die Rolle des Schlafes beim Rezidiv nach SD
Befunde gegen die Rolle des Schlafes bei Rezidiven, z.B.:
In vielen Fällen kein Rezidiv trotz Erholungsschlaf und ohne weitere Therapie
Tag-2-Responder
Frühe und späte SD gleich effektiv
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Therapiekombinationen
Pharmakotherapie
„sleep phase advance“ 60 – 75% der Patienten zeigen mit dieser Prozedur einen positiven
Effekt bei TSD
Auch Nicht-Responder zeigen teilweise positiven Effekt
keine Modifikation von SD, sondern eigene Therapieform
Lichttherapie
Verhaltenstherapie
TMS
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Prädiktoren des therapeutischen Erfolgs
Vielfalt der Symptome Patienten mit vielfältigen Symptomen sprechen besser auf SD
an , als Patienten mit stabiler Symptomatik
Schweregrad der Depression Einige Studien zeigen einen positiven Zusammenhang
zwischen Schweregrad der Depression & Ansprechen auf SD
Polarität Kein statistischer Zusammenhang zwischen Polarität &
Ansprechen auf SD
Es scheint, als würden bipolare Patienten besser ansprechen
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Wie wirkt SD therapeutisch?
Noch keine einheitliche Erklärung der Wirkung
Ausmaß des Wachseins an sich ist ausschlaggebend
Zwar Limit, ab dem keine effektivere Wirkung mehr möglich, aber bis dahin positiver Zusammenhang zwischen Anzahl der wachen Stunden um dem therapeutischen Effekt
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SD als Schocktherapie
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Schnelles Einsetzen der Wirkung von SD charakteristisch
Kurzfristige Besserung depressiver Symptome auch nach besonderen Belastungen oder starkem Stress
Eventuelle Parallelen bzgl. biologischer Prozesse bei EKT und SD
Fazit - Schlafenzug
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Wirkweise noch ungeklärt
Wirkung nicht sehr langanhaltend
Sehr aufwendig eher in Forschung als in Praxis
v.a. bei besonders schweren Depressionen vielversprechend
Kombinationstherapien
Transkranielle & invasive Hirnstimulationsverfahren
Elektrokonvulsionstherapie
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Magnetkonvulsionstherapie
repetive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS)
Transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS)
Tiefe Hirnstimulation
Vagusnervstimulation
Epidurale kortikale Stimulation
Transkranielle Hirnstimulationsverfahren Elektrokonvulsionstherapie
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Kontroverse Therapiemethode
Hohe Wirksamkeit aber nicht langanhaltend
Risiko: Nebenwirkungen
Für: Patienten mit schweren Depression die nicht auf Medikamente reagieren
Transkranielle Hirnstimulationsverfahren TMS/rTMS
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• Hochfrequente Stimulation des linken DLPFC
• Große Hoffnung • Gute Verträglichkeit & hohe
Sicherheit • Nicht empfohlen für schwere
oder psychotische Depressionen
Transkranielle Hirnstimulationsverfahren tDCS
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Anodale Stimulation des linken DLPFC
Vielversprechend
Langanhaltende Effekte
Forschungsstadium
Transkranielle Hirnstimulationsverfahren Magnetkonvulsionstherapie
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Weiterentwicklung der rTMS
Ähnlich wie EKT aber geringere Nebenwirkungen
Hohe Wirksamkeit
Invasive Hirnstimulationsverfahren Tiefe Hirnstimulation
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Implantiert z.B. im subgenualen Gyrus cinguli oder Nucleus accumbens
• Hohe & anahaltende Wirksamkeit
• Risiko: Verletzung von Hirngewebe
• Für: Patienten mit schweren Depressionen & Therapieresistenz
Invasive Hirnstimulationsverfahren Epidurale kortikale Stimulation
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Stimulationselektroden durch die Schädeldecke auf der Dura mater über dem kortikalen Zielareal
Genauere & kontinuierlichere Stimulation vs. TMS
Tangiert kein Hirngewebe
Forschungsbedarf
Invasive Hirnstimulationsverfahren Vagusnervstimulation
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N. vagus involviert in der Entstehung & Modulation von Emotionen
Nichtinvasive Variante: transkutane VNS
Fazit für Hirnstimulationsverfahren
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Verfahren entwickeln sich zur 3. Säule in der Therapie von Depressionen
EKT = bewährt aber erfährt möglicherweise eine Weiterentwicklung mit der MKT
rTMS = vielversprechende Ergänzung
tDCS, THS, ECS, MKT Forschungsbedarf/ Forschungsstadium
Ziel Kombination von Pharmakotherapie, psychotherapeutische Verfahren & Stimulationsverfahren
fMRI Neurofeedback
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Ziel: Kombination von psychologischen & neurobiologischen Verfahren
fMRI Neurofeedback Methode I
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Klinisches Interview
Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)
Reward sensitivity (BIS/BAS)
Metacognitive dispositions (TCQ & TCAQ)
Start & Ende jeder Sitzung: Profile of Mood States (POMS)
Positive Affect Negative Affect Schedule (PANAS)
Nach den 4 Sitzungen: HDRS
Neurofeedback Group vs. Imagery Group (Kontrolle)
fMRI Neurofeedback Methode II
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Lokalisation
Neurofeedback Protokoll
fMRI Neurofeedback Ergebnisse
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Fazit: Kombination ist möglich & effektiv Realistisch für die Praxis?
Diskussion
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Was haltet ihr von diesen Therapiemethoden?
Schlafentzug
Lichttherapie
Transkranielle & invasive Hinstimulation
Haltet ihr Lichttherapie an öffentlichen Plätzen für eine sinnvolle Investition?
Würdet ihr invasive Hirnstimulationsverfahren in Betracht ziehen?
Welche Therapiemethode wäre für euch die erste Wahl?
Literaturverzeichnis
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Benedetti, F., Colombo, C.C., Pontiggia, A., Bernasconi, A., Florita, M., et al. (2003). Morning light treatment hastens the antidepressant effect of citalopram. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 648-653.
Giedke, H., & Schwärzler, F. (2002). Therapeutic use of sleep deprivation in depression. Sleep Medicine Reviews, 6(5), 361-377.
Linden, D.E., Habes, I., Johnston, S.J., Linden, S., Tatineni, R., et al. (2012). Real-Time Self-Regulation of Emotion Networks in Patients with Depression. PLoS ONE, 7(6), e38115.
Martiny K. (2004). Adjunctive bright light in non-seasonal major depression. Acta Psychiatr Scand.110, 7–28.
Plewnia, C., & Padberg, F. (2012). Transkranielle und invasive Hirnstimulationsverfahren bei Depression. Nervenarzt, 83, 1006-1012.
Wirz-Justice, A., & Staedt, J. (2008). Lichttherapie – nicht nur bei Winterdepression. Psychiatrie, 1, 25-31.