19.06.18
1
www.lak.li
DasLebensende(mit-)gestaltenAdvanceCarePlanninginderstationärenLangzeitpflegeumsetzen.5.InterdisziplinäreFachtagungPalliativeCare,7.Juni2018LandeskrankenhausSteyr(OÖ)MichaelRogner,[email protected]
mr, 18
HabenSieschonmaldarangedacht,werfürSiesprechenkönnte,wennSieesnichtmehrkönnen?
19.06.18
2
mr, 18
WasmachenSieallesvorausschauend,mitdemZielKrisenzuvermeiden,UnangenehmeszuumgehenodereinfachdamitesIhnenbessergeht?
Agenda
1. OrientierungundKontext2. PalliativeCareinderLangzeitpflege–ein„Need-to-have“3. AdvanceCarePlanning–Grundlagen,Perspektiven,Möglichkeiten,Kritik4. LAK–Umsetzung,Instrumente,ModelleundErfahrungen5. SummaryPoints
mr,18
19.06.18
3
mr,18
56Betten
48Betten
60Betten
73Betten
60Betten
St.PeterundPaul
PalliativeCareimKontextzurUnternehmensentwicklung
mr, 18
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4
Agenda
1. OrientierungundKontext2. PalliativeCareinderLangzeitpflege–ein„Need-to-have“3. AdvanceCarePlanning–Grundlagen,Perspektiven,Möglichkeiten,Kritik4. LAK–Umsetzung,Instrumente,ModelleundErfahrungen5. SummaryPoints
mr,18
FactboxStationäreLangzeitpflege
ZudenamhäufigstengenanntenVersorgungsschwerpunktenderuntersuchtenHeimegehören:
• Demenzpflege(86Prozent)• PalliativeCare(82Prozent)• Kurzaufenthalte(71Prozent)
https://nursing.unibas.ch/shurp(13.10.2015)(n=5000Pflegendeaus163PflegeheimenallerLandesteilederCH)
mr,18
19.06.18
5
„IllnessTrajectories“VonKrankheitsverlaufskurvenlernen
AnteilvonPalliativeCare
z.B.Krebs
z.B.Herz-Kreislauf-Erkrankungen
z.B.Demenz,Fatigue
mr, 18
KonzeptionelleVerschiebungderPalliativeCare
Veränderungvon:TerminaleErkrankungPrognosevoneinerWocheoderMonatenKrebsKrankheitFortschreitenderVerlaufMortalität
mr,18
Veränderungzu:FortgeschrittenechronischeErkrankungBegrenzteLebenserwartungAllechronischfortschreitendenErkrankungenMultimorbidität,Frailty,Abhängigkeitetc.FortgeschrittenerVerlaufmithäufigenKrisenPrävalenz
Gomez-Batiste,Xavieretal.(2012):Identifyingneedsandimprovingpalliativecareofchronicallyillpatients,S.372
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„Backbone“derallgemeinenPalliativeCare
mr,18
BAG,GDK,palliative.ch,2015,19
Agenda
1. OrientierungundKontext2. PalliativeCareinderLangzeitpflege–ein„Need-to-have“3. AdvanceCarePlanning–Grundlagen,Perspektiven,Möglichkeiten,Kritik4. LAK–Umsetzung,Instrumente,ModelleundErfahrungen5. SummaryPoints
mr,18
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mr, 18
Sonntagum14UhrwirdderNotarztverständigt.ImPflegeheimreagierteineBewohnerinmitDemenznichtmehraufAnsprache.SiehatvorTagenaufgehörtzuessenundtrinkenundatmetschwer....
ZentraleFragestellungen
Wasistmirwichtig?ReflektierenvonWünschen,VorstellungenundWertehaltungenetc.
Wasmöchteich/möchteichnicht?VerstehenunddiskutierenrundumEinschlussoderAblehnungvonlebensverlängerndenMassnahmenetc.
Werkannfürmichsprechen,wennichesnichtmehrkann?BestimmungeinervertretungsberechtigtenPersonbeiVerlustderEinwilligungsfähigkeitetc.
mr,18
Bischofberger-LechmannA.,RognerM.,Fringer,A.(2016).Kernpunktevon„AdvanceCarePlanning“imPflegeheim.In:FringerA.(Hg).PalliativeVersorgunginderLangzeitpflege.Entwicklungen,MöglichkeitenundAspektederQualität.Bern:Hogrefe-Verlag,221-232
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8
„ACPisteinandauernderKommunikationsprozess...“(ACPEL-Society2016;InderSchmitten&Marckmann2015a:84).
„Die Erfahrungen aus Ländern, in denen Gesetze existieren zeigen: Der Einfluss von Verfügungen ist ohnehin marginal. Vielmehr steht zu fürchten, dass ein Gesetz suggeriert, die Probleme seien gelöst. Dabei käme es doch darauf an, effektive Alternativen zu verwirklichen.“ (Sahm, 2009)
MRogner,2017 15
mr, 18
VorausplanungmussmanineinemumfassenderenSinnedenken,alswasaktuellunterdemenglischenTerminus«advancecareplanning»(VorausplanungderBetreuungundBehandlungfürSituationenderUrteilsunfähigkeit)diskutiertundetabliertwird.InternationaleExpertenmeinungenzurDefinitionvonACPzeigeneinbreitesSpektrumanInterpretationendiesesTerminus.CoorsM,JoxR,inderSchmittenJ(Hrsg.)(2015):AdvanceCarePlanning.VonderPatientenverfügungzurgesundheitlichenVorausplanung.Stuttgart,Kohlhammer.
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3Ebenen
AllgemeineVorausplanung(«planning»)ReflexionundDiskussionvonWerteninunterschiedlichenLebensbereichen(Vorsorgevollmacht,Testamentetc.)
KrankheitsspezifischeVorausplanung(«careplanning»)StrukturierterProzesshinsichtlichmöglicherKriseninderZukunft(PalliativeNotfallplanung)
GesundheitlicheVorausplanungfürdenZeitpunktdereigenenUrteilsunfähigkeit(«advancecareplanning»)Egalobvorübergehendoderdauerhaft.(Patientenverfügung,PalliativeNotfallpläne)
BundesamtfürGesundheitBAGundpalliativech(2018):GesundheitlicheVorausplanungmitSchwerpunkt«AdvanceCarePlanning».NationalesRahmenkonzeptfürdieSchweiz.Bern
mr,18
3Zielgruppen–KeineFragedesAlters
a) GesundePersonenjedenAlters
b) VulnerablePersonenund/oderPersonenmiteinerchronischfortschreitenden,potentielllebenslimitierendenErkrankung
c) SchwerkrankePersonenund/oderPersonenindenletztenLebensmonaten
mr,18
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ProjekteundProgramme
USA(LaCrosse,Michigan)
• PatientSelfDeterminationAct(PSDA,1990)• „Let´stalk“• AdvanceDirectives/AdvanceCarePlanningAustralien(AustinHospital,Melbourne)
• Respectingpatientchoices(2002)„Ifyourchoicesforfuturehealthcareareknown,theycanberespected.”
• WissenschaftlicheBegleitungvonBeratungsprozessenEngland• GoldenStandardFrameworkCareHomes(2004)D-A-CH• GesetzezuPatientenverfügungen(2006)• Beizeitenbegleiten(D,ab2008)• Vorsorgedialog(A,2017)
mr,18
VomrichtigenZeitpunkt…
„It`salwaystooearlyuntilit`stoolate.“„Esistsolangezufrüh,biseszuspätist.“
mr,18
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mr, 18
ANGSTalsunausgesprocheneÜberschriftistdasgrößteHindernisfürdieKommunikationzumLebensende.d.h.nicht,dassdieMenschensichkeineGedankenmachen.
Vorteile vorausschauender Planungen
• Stressreduktion bei Familienmitgliedern
mr, 18
NutzenvonACPAnzahlderSpitaleintritteamLebensendereduziertBadgeretal.2009;Hockley,Watson,Oxenham&Murray2010
VerbesserteKommunikationBadgeretal.2009
VorausschauenderpflegenNewtonetal.,2009
StressreduktionbeiFamilieDethering,2009
VerbesserteinterdisziplinäreZusammenarbeitBischofberger,Rogner,Fringer2015
PalliativeCarespartKosten!BAG(2011).KosteneffektivitätvonPalliativeCare.Literaturanalyse.www.bag.admin.ch(7.1.2015)
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Mediales
mr,18
http://candychang.com/work/before-i-die-in-nola/
http://deathoverdinner.org/
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Agenda
1. OrientierungundKontext2. PalliativeCareinderLangzeitpflege–ein„Need-to-have“3. AdvanceCarePlanning–Grundlagen,Perspektiven,Möglichkeiten,Kritik4. LAK–Umsetzung,Instrumente,ModelleundErfahrungen5. SummaryPoints
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ProjekteimKontextvonPalliativeCare
mr,18
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AnalyseorganisationsethischerStrukturen/Prozesse
2013• WenigWissenüberEinstellungenund
Wünsche• VermeidbareSpitaleinweisungen• RechtlicheUnklarheiten• InadäquateSymptombehandlung• KeineNotfallpläne(Gut-Wetter-Planung,
Schlecht-Wetter-Planung)• UnzufriedeneabermotivierteTeams
mr,18
ARDundZDF
mr,18
• Projektvereinbarung(TopDown)• Projektmanagement/-steuerung• ID-Teams:Pflegeentwicklung,Bildung,
Management,Praxis,HeimärzteundPalliativmediziner,Juristen,Sachwalteretc.
• LiteraturrechercheundkritischeBewertungderModelle
• ErstellungvonInstrumenten• Anwenderanalyse• EndOfLifeCare-MonitoringBischofberger-LechmannA.,RognerM.,FringerA.(2016).Kernpunktevon„AdvanceCarePlanning“imPflegeheim.In:FringerA.(Hg).PalliativeVersorgunginderLangzeitpflege.Entwicklungen,MöglichkeitenundAspektederQualität.Bern:Hogrefe-Verlag,221-232
Plan
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Gesprächsleitfaden
mr,18
• BeinhaltetverschiedeneoffeneFragestellungenzuVorstellungen,WertenundErfahrungen
• EinbindungvonAspektenderwürdezentriertenTherapienachM.Chocinov
• EinstieginsNachdenkenalsfreiwilligesAngebot• Kommunikationshilfe• GrundlagefürguteEntscheidungen• Keine«Checkliste»oderPatientenverfügung«light»• SelbsterfahrunginWorkshopsGrundlagen:TheConversationProject,StarterKit(www.theconversationproject.org)WürdezentrierteTherapie—ErinnerungenamEndedesLebens(MaxChocinov,www.dignityincare.ca)
Do
„WiemöchtenSie,dassmansichanSieerinnert?“
mr, 18
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NotizenderBewohneraus«GemeinsamSorgetragen»
mr,18
«IchwerdekeinungelebtesLebensterben.»«MeineAbschiedsfeieristmitHelenebesprochenundvorbereitet.»«IchmöchteeinlebenswertesLebenlebenbiszumEnde.Sterbehilfe(z.B.Exit)kommtfürmichnichtinFrage.»«SeelsorglicheBegleitungvordemTodwäreeineHerzensangelegenheitvonmir.»«IchwünscheeineAbschiedsfeier–wennmöglich–inderKapelleimBildungshausGutenberginBalzers.DieAschesollimRebbergverstreutwerden.»«Ichmöchtehierbleiben,auchwennesmirschlechtgeht.»
BehandlungsplanfürSituationenamLebensende
• ID-TeaminderEntwicklung• Entscheidungshintergründe• diePlanungderlaufendenKommunikation• diePrüfungderweiterenBehandlung,
medizinischeVerordnungenzurSymptomlinderung
• VorkehrungennachdemTod
24/7/365VerständigungshilfeinkomplexenSituationen.
mr,18
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Prozess
mr,18
Eintritt• CaseManagement• Assessments(PalliativeCareBedarf)• Prioritäten
Aufenthalt• 6KernaufgabenderPalliativeCare• BewohnerzentrierteGespräche• KurzeinschätzungPalliativeCareBedarf(SENS-Modell)• Notfallplan(„Schlechtwetter-Planung“)• Pflegebesprechungen(„GoodLAK-Meetings“undTrockentraining)undWissensplattform
EndOfLife&Tod• EinschätzungPalliativeCareBedarf• Netzwerk(Hospizbewegungetc.)• FachpersonenPalliativeCare
NachdemTod(Bereavement)• ReflexionTodesfall(„AfterDeathAnalysis“)• Fallanalyse(QZ)–dieletztenStundenundTage• QM–Monitoring
Support
mr,18
Kurzvideos(Bsp.Patientenverfügung,Vorsorgevollmacht,Sachwalterschaft)
Anwenderanalysen(JedesDokumentwirdvonderPraxisgeprüft,RichtlinienzurSymptomerfassungund-behandlung)
PalliativeCareForumIntranetundWissensplattform(Bsp.Vorgabedokumenteetc.)Schulung(PalliativeCarePlus,AdvanceCarePlanning,ADSE-Modelletc.)
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18
Wissensplattform
MRogner,2017 35
GemeinsamSorgetragen
9%
25%
50%
2016 2017 2018
GemeinsamSorgetragenLAK
4%
33%
63%
0%
MitwemwirdderLeitfaden"GemeinsamSorgetragen"erstellt?(Stand:Januar2018)
GSTBewohner
GSTBewohner&Angehörige
GSTBewohner&Bezugsperson
GSTohneBewohner
mr, 18
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LAK• 71Todesfälle(2016:81)–ca.1/3derBewohner
• 8%mehrBewohnerinderLAKverstorben(als2016)
• 9%wenigerBewohner<2WochenvordemTodimSpital
mr, 18
15%
77%
73%
87%
100%
0%
10%
Spitalsaufenthalt<2WochenvordemTod
BPPNerstellt
BPPNgestartet(Symptombehandlung)
SterbeortLAK-Haus
ReflexionTodesfall
PalliativerBrückendienstinvolviert
BegleitungHospizbewegunginSterbephase
EndofLifeCareMonitoring-LAK2017
2016:0%
2016:5%
2016:85%
2016:79%
2016:67%
2016:74%
2016:24%
VermeidungvonKrisen
mr,18
52%44%
4%
0%
VorausschauendeGesprächemitBewohnernundAngehörigenvermeidenKrisenamLebensende.
trifftvölligzu
triffteherzu
trifftehernichtzu
trifftnichtzu
n=117,82,6%
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Auszug
mr,18
71%
29%
0%0%
DurchdievorausschauendenPlanungenwirdbesseraufdieWünscheundVorstellungenderBewohnereingegangen.
trifftvölligzu
triffteherzu
trifftehernichtzu
trifftnichtzu62%
38%
0%0%
DurchdiefrühzeitigeKlärungimBehandlungsplanfürpalliativeNotfälle,istdieKommunikation/InformationsketteamLebensendeklargestaltet.
trifftvölligzu
triffteherzu
trifftehernichtzu
trifftnichtzu
76%
22%
2%0%
UnnötigeSpitaleinweisungenamLebensendewerdendurchdenBehandlungsplanvermieden.
trifftvölligzu
triffteherzu
trifftehernichtzu
trifftnichtzu71%
27%
2%0%
BelastendeSymptome(z.B.Schmerz,Atemnot)werdendurchdenBehandlungsplanunmittelbarbehandelt.
trifftvölligzu
triffteherzu
trifftehernichtzu
trifftnichtzu
n=117,82,6%
mr, 18
• ÜbersetzungGoWishGame(CodaAlliance,USA)• Publikation«PraxisPalliativeCare2017»• 30Anwendertestungen–Analysefragen• AnpassungenvonSpielvarianten• PublikationimHerbst2018(www.richtigwichtig.li)Planungen:• RichtigWichtigCafé• KooperationenhinsichtlichErfahrungsgewinn(Bsp.
Omega90ausLuxemburg)• KooperationenzurdigitalenEntwicklung
Act
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Agenda
1. OrientierungundKontext2. PalliativeCareinderLangzeitpflege–ein„Need-to-have“3. AdvanceCarePlanning–Grundlagen,Perspektiven,Möglichkeiten,Kritik4. LAK–Umsetzung,Instrumente,ModelleundErfahrungen5. SummaryPoints
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SensiblerUmgangmitderPlanbarkeit• ZeitfürZuwendungnichtwegrationalisieren• Freiwilligkeit(keineAutonomiezumutung)• Kein„Checklisten-Reduktionismus“• KompetenteGesprächspartner(Triggererkennen)• UnfertigerProzess• KeineVersprechungenmachen,diemannichthaltenkann• Grenzenanerkennen(Dokumente...)• Multioptionsdilemma
EskommunizierenMenschenundnichtChecklisten!
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WenndieHaltungnichtstimmt,bringtWissenauchnichts.
MichaelRognerLeitungPflegeentwicklung,ProjektleiterPalliativeCareLiechtensteinischeAlters-undKrankenhilfe(LAK)Dipl.Gesundheits-undKrankenpflegerPflegewissenschaftlerUniversitä[email protected]