Brauchen wir Aortenzentren?
Michael Jacobs, Maastricht, Niederlande und Aachen, Deutschland
Brauchen wir Aortenzentren?
• Was bedeutet “Aortenzentrum”?
• Genügt die Qualität unserer Ergebnisse nicht?
• Sollten wir zwischen “infrarenalen” und “komplexen” Eingriffen unterscheiden?
• Steigt die Qualität in bestimmten Aortenzentren?
• Wer legt Wert auf Zentralisation: Ärzte
Patienten
Versicherungen
Regierungen?
• Ist es logistisch und finanziell machbar?
Grundsätzliche Ausgangspunkte
• Der Patient verdient das beste Therapieergebnis
• Die Therapiewahl darf NICHT abhängen von:
Preferenz des Chirurgen
lokalem Erfahrungsschatz
lokaler Infrastruktur
• Die Therapiewahl soll abhängen von:
Alter, Erkrankung, Pathologie, Komorbiditäten
• Die Wahl eines Teams und Krankenhauses soll abhängenvon: Erfahrung, Infrastruktur und Erfolg
=
Einige Zahlen …
• Thorakale Aneurysmen 20/100.000 > 55 Jahre
• Abdominelle Aneurysmen 180/100.000 > 55 Jahre
• Maximal 5% der Aneurysmen sind behandlungsbedürftig
• Minimal Fallzahl pro Zentrum: 20 Nl, 50 UK
• Endografts Industriestaaten 250/106 (Russland 1/106)
• Endograft Deutschland 7000 Abdominel 1000 Thorakal
• Angenommene 40 Aortenprozeduren pro Jahr bedeuten:
4 thorakale, 36 abdominelle (70% endo)
offen (12) versus endo (28); 4 Chirurgen
Für alle Prozeduren gelten die gleichen Regeln
• Beste Ergenisse in “high volume” Zentren
• Beste Erfolge erzielen “high volume” Chirurgen
• Optimale Risikoabwägung ist essentiell
• Optimales peri- und postoperatives Management istausschlaggebend
• Niedrigste Morbidität und Mortalität bei Verwendungzusätzlicher (technischer) Sicherheitsmaßnahmen
• Konzentration von Wissen und Erfahrung ist ideal
Zentralisation der Behandlung ist ein Muss
Das ideale Aortenzentrum …
• Behandelt alle Aortenpathologien, von der Aortenwurzelbis zu den Iliakalgefäßen einschließlich sämtlicherabgehender Äste und deren Zielorgane
• Bietet alle Behandlungsmöglichkeiten in höchsterQualität wie offene Chirurgie, endovaskuläreBehandlungen und Hybridprozeduren
• Ist ein Inkubator für Basisforschung sowie für klinische Studien und bietet Innovation als auch neue Technologie
Das ideale Aortenzentrum …
• Fokusiert auf primäre and sekundäre Prävention
• Führt eine optimale operative Risikoeinschätzung durch
• Bietet eine hochqualitative pre-operative Diagnostik
• Führt eine strikte Überlebensstatistik
• Organisiert hochstandardisiertes Datenmanagement und IT
• Wird von Kollegen durch Viodeokonferenzen undtelemedizinische Techniken leicht erreicht
Das alles benötigt …
• Ein multidisziplinäres Team aus besten Kardio- undGefäßchirurgen, Kardiologen, Radiologen, Anästhesiologen, Intensivmedizinern, Perfusionisten
• Komplette Integration aller Spezialisten in das gemeinsame Patientmanagement
• Ein auf angeborene Bindegewebserkrankungenspezialisiertes Team
• Eine Anbindung an eine medizinische Universität
• Eine Anbindung an eine Technische Hochschule
• Systematischer Review, 22 Studien• Signifikante Assoziation zwischen Krankenhaus/
Chirurgen Fallzahl und Mortalität bei elektivenund rupturierten AAAs
• Aber, hohe methodologische Variation undHeterogenität : Wenig Evidenz für Zentralisation
• Reaktion: Inkomplette Suche• Hohe Fallzahl bedeutet bessere Ergebnisse,
für offene als auch endovaskuläre Behandlung
• Deutlicher bei rupturierten AAAs
• Leapfrog Group Kriterien: >50 Fälle and board certified intensivists (surrogate markers)
• “Low volume” Spitäler (270 in 11 Jahren, 216 elektiv, 191 infrarenal AAA; 161 offen, 30 endo)
• Elektiv: in-hospital und 30-Tage Mortalität: 2.5 und 3.1% • Rupturiert: 34%• EVAR für elective AAA: 0%• Folgerung: Individuelles Ergebnisse sind wichtiger
• “With low case numbers, the ability to prove evidence of surgical safety is not possible”
• “Statistical evidence of safety can only be achieved when > 50 elective AAA/yr if mean mortality rate is 3.5%
• Nationalweite Krankenhauspatienten Abfrage (20%) von US Hospitälern
• “Low volume hospitals” 1-3 (median 1)• “Medium volume hopsitals” 2-9 (median 4)• “High volume hopsitals” 5-31 (median 12)
• “Low volume surgeon” 1-2 (median 1)• “High volume surgeon” 3-18 (median 7)
• Gesamtmortalität 22.3%• Mortalität “low” vs “high volume” Hospitäler: 27% vs 15% (p<.001)
• Mortalität “low” vs “high volume” Chirurgen: 26% vs 11% (p<.001)
• LVH und LVS sind signifikante Prädiktoren für Mortalität (OR 2.2 und 2.6)
Zentralisation?
• Infrarenale Aorta: benötigt keine Zentralisation
kompetente Teams, Infrastruktur
minimale Fallzahl pro Chirurg/Jahr
• Suprarenale Aorta: ähnlich
• Thorakale Aorta, endovaskulär:benötigt keineZentralisation
kompetente Teams, Infrastrukturminimale Fallzahl pro Chirurg/Jahr
• Thorakale Aorta, offene OP: Zentralisation
• TAAA/Bogen, offen and endo: Zentralisation