Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin © Klinikum Darmstadt GmbH
Martin Welte
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
Klinikum Darmstadt GmbH
Blutprodukte in der Sepsis
EKs und TKs
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Erythrozytenkonzentrate
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Hb vs. Liegedauer in Abhängigkeit vom Aufnahme-Hb
Vincent et al., JAMA 2002;288:1499-1507
12,6 %
21,9 %
31,6 %
21,6 %
5,6 %
58,8 % *
* Anämie nach WHO: Hb <12 g/dl
Anämie auf der Intensivstation
Nov. 1999, 15 europäische Länder, 146 ICU, 3534 Intensivpatienten
Anemia and Blood Transfusion
In Critically Ill Patients
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Patienten mit Sepsis Patienten ohne Sepsis
91 Pat. ohne Blutung, hämatolog. Erkrankung, chron. Niereninsuffizizenz, extrakorporale Zirkulation
Nguyen et al., Crit Care Med 2003;31:406-10
Anämie bei Patienten mit / ohne Sepsis
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iatrogen:
extrakorporale Zirkulation, IABP, künstliche Herzklappen
immunologisch:
Transfusionsreaktion, Immunhämolyse
Vorerkrankungen:
Sichelzellanämie, Hämoglobinopathien, G6PD-Mangel...
Ery-Destruktion
Pathogenese der Anämie bei Sepsis
akut: Trauma, Operation, Koalgulopathie
subakut: GI-Blutungen, Blutentnahmen, extrakorporale Zirkulation,
Koalgulopathie
Blutverlust
Erythropoese Zytokine (TNF-, IL-1, IL-6)
EPO-Wirkung
Fe
Folsäure , B12
Medikamente
Stammzellentwicklung gestört (Leukämie, Zytostatika, ...)
Volumensubstitution im Rahmen der hämodynamischen
StabilisierungDilutionsanämie
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Die Gabe von EK ist angezeigt, wenn Patienten ohne Transfusion durch
eine anämische Hypoxie aller Voraussicht nach einen gesundheitlichen
Schaden erleiden würden, und eine andere, zumindest gleichwertige
Therapie nicht möglich ist.
Das therapeutische Ziel der Transfusion von Erythrozyten ist die
Vermeidung einer manifesten anämischen Hypoxie.
Therapeutische Ziele der Erythrozytentransfusion bei Sepsis?
Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten, BÄK 2008
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Intravasale Hypovolämie
Systemische Hypoperfusion
Anämie
Verminderte O2-Extraktion
Mikrozirkulationsstörung
Zelluläre O2-Verwertungsstörung
Durch Erythrozyten-Transfusion beeinflussbar?
✔
✔
✔
?
?
✖
Pathophysiologie der Gewebehypoxie im septischen Schock
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EK-Transfusion und Marker der Gewebeoxgenierung bei Sepsis ?
Autor
Forst 1989
Mink 1990
Conrad 1990
Dietrich 1990
Silverman &Tuma 1992(retrospektiv)
Gramm 1996
Steffes 1991
Lorente 1993
Marik &Sibbald 1993
Patientenn
ARDS,Sepsis
13
päd.8
intern./päd.19
intern./päd.32
intern.21
chir.19
chir./traum.
21
multidisz.16
multidisz.21
Hämodynamik
stabil
stabil
stabil
stabil
stabil
stabil
stabil
stabil
stabil
DHb,D Hk
28 38%
10,2 13,2
8,3 10,7
8,3 10,5
8,5 + 2 EK
8,4 10,1
9,3 10,7
9,6 11,6
9,1 11,9
DO2
Ø
VO 2
Ø
Ø
ER<24% VO2
ER>24% VO2 Ø insgesamt: Ø
Ø
Ø
Ø
Laktat < 1,6 Laktat > 1,6 Øgesamt
Ø
berechn. VO2
gemess. VO2 Ø
Laktat
Ø
—
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
—
Ø
Nach hämodynamischer Stabilisierung und bei moderater Anämie
keine Optimierung der Gewebeoxygenierung durch EK-Transfusion!
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Rivers et al., N Engl J Med 2001;345:1368-77
Zielparameter und therapeutische Interventionen
Kard. Füllungsdruck
Perfusionsdruck
Globale Oxygenierung
Transfusion und Marker der Gewebeoxgenierung bei Sepsis ?
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Therapeutische Interventionen
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Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis
Erste Revision der S2-Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e. V. (DSG) und der Deutschen
Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)
Reinhart et al., Anaesthesist 2010;59:347-370
Sepsis-Leitlinien - Erythrozytentransfusionen
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HZV
Hb
SaO2
VO2ScvO2
SvO2
ScvO2 als Transfusionstrigger bei Sepsis?
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Adamczyk et al., Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28: 522-530
ScvO2 <70% ScvO2 ≥70%
60 postoperative, hämodynamisch stabile Patienten
ScvO2 vor und nach EK-Transfusion
7,4 (7,1-7,9) 9,4 (8,7-9,7) 7,5 (7,3-8,1) 10,1 (9,4-10,4)Hb (g/dl)
ScvO2 als Transfusionstrigger ?
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ProMISe, England
ProCESS, USA
ARISE, Australia/New Zealand
Septischer Schock:
Protokoll-basierte vs. Standard-Therapie
Transfusionen und ScvO2 jeweils Teil des Protokoll-basierten Vorgehens
EGDT: ScvO2 <70% + Hct <30%
Protocol Based Standard: Hb <7,5 g/dl
Usual Care: keine Vorgaben
Transfusionsindikationen
EGDT: ScvO2 <70% + Hct <30%
Usual Care: keine Vorgaben
EGDT: ScvO2 <70% + Hb <10 g/dl
Usual Care: keine Vorgaben
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Septischer Schock:
Protokoll-basierte vs. Standard-Therapie
Transfusionen jeweils Teil des Protokoll-basierten Vorgehens
ProMISe, England
ARISE, Australia/New ZealandHb / Hkt in allen Studien und allen Behandlungsgruppen
> 10 g/dl bzw. >30%
ProCESS, USA
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Dichte perfundierter Kapillaren
Heterogenität der Kapillarperfusion
Strömungsgeschwindigkeit in Kapillaren
Bildung von Erythrozyten-Rollen
Pendelfluss und Stase
Sepsis – mikrovaskuläre Perfusion und Transfusion
De Backer et al, Am J Respir Crit Care Med 166; 98-104, 2003
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35 Pat. schwere Sepsis, Mikrozirkulation - OPS-Imaging
Transfusion 1-2 EK
Δ Hb: 7,1 (6,7–7,6) 8,1 (7,5-8,6) g/dl, Δ MAP 75 (69-89) 82 (75-90) mmHg
Sakr et al., Crit Care Med 2007; 35: 1639-44
Hinweise auf eine gestörte mikrovaskuläre Durchblutung sollten bei der
Indikation zur Transfusion berücksichtigt werden.
Sepsis – mikrovaskuläre Perfusion und Transfusion
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Intensivpatienten: 25 kanadische Kliniken, 11/94 und 11/97
Einschlußkriterien: [Hb] 9 g/dl innerhalb 72 h nach Aufnahme
Screening: 6451
Randomisiert: 838
Restriktive Transfusionsstrategien = 420
[Hb] 7 g/dl 9 g/dl
Liberale Transfusionsstrategien = 418
[Hb] 10 g/dl 12 g/dl
Restriktive vs. liberale Transfusionsstrategie bei Sepsis?
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0 5 10 15 20 25 30
Days
LiberalTransfusion Strategy
(Hb 10-12 g/dl)
RestrictiveTransfusion Strategy
(Hb 7-9 g/dl)
EK 2,6 4,1
EK 5,6 5,3
Hébert et al., N Engl J Med 1999;340:409-417
TRICC Trial
Sepsis: 6% (Restriktive Strategie) / 4% (Liberale Strategie)
Restriktive vs. liberale Transfusionsstrategie bei Sepsis?
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Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis
Erste Revision der S2-Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e. V. (DSG) und der Deutschen
Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)
Reinhart et al., Anaesthesist 2010;59:347-370
Sepsis-Leitlinien - Erythrozytentransfusionen
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin © Klinikum Darmstadt GmbH
Holst et al., BMJ 2015;350:h1354
Intensivpatienten Sterblichkeit
Restriktive vs. Liberale Transfusionsindikation: Sterblichkeit *
* Nur Studien mit niedrigem Bias-Risiko
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin © Klinikum Darmstadt GmbH
Holst et al., N Engl J Med 2014;371:1381-91
Prospektiv-randomisierte Multicenter-Parallelgruppen-Studie, 32 ITS in Skandinavien, 12/2011-12/2013
1005 Patienten im septischen Schock, Transfusionsindikation ≤7 g/dl vs. ≤9 g/dl
Erythrozytentransfusion – Septischer Schock
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Erythrozytentransfusion – Septischer Schock
Holst et al., N Engl J Med 2014;371:1381-91
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Editorial
We believe it has become abundantly clear that a transfusion
threshold of 7 g/dL should become the new normal, recommended in
all critically ill patients, including those with sepsis and septic shock.
N Engl J Med 2014;371:1459-61
Erythrozytentransfusion – Septischer Schock
Holst et al., N Engl J Med 2014;371:1381-91
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin © Klinikum Darmstadt GmbH
Holst et al., BMJ 2015;350:h1354
Myokardinfarkte
Restriktiv vs. Liberal: Myokardinfarkte
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Hovaguimian et al., Anesthesiology 2016;125
Restriktiv vs. Liberal - Kontext-sensitive Indikationsstellung
Patienten:
Kardio-vaskuläre Erkrankungen, Herz-/Gefäßchirurgie, Katheterinterventionen
Outcome:
MI, Arrhythmien, AP, Stroke, AKI,
mesenteriale/periphere Ischämie, Tod
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Thrombozytenkonzentrate
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Angus & van der Poll; N Engl J Med 2013;369:840-851
Sepsis
Pathophysiologie des MODS – Mikrovaskuläre Thromben
Mikrovaskukläre Perfusion MODS
Thrombopenie Blutungsrisiko
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin © Klinikum Darmstadt GmbH
Susan M. Graham & W. Conrad Liles. Blood 2016;127:2947-2949
Sepsis
Thrombozyten als Teil der angeborenen („innate“) Immunantwort
Abtötung von Bakterien Aktivierung von NeutrophilenAktivierung der adaptiven
Immunantwort
Aktivierte Thrombozyten
Dendritische Zellen
AG-Präsentation an T-Zellen
Aktivierte Thrombozyten
Zytokine & Chemokine
Aktivierung von PMN
Thrombozyten-Selektine
PMN Adhärenz Thrombozyten
Vernetzung/
Lyse von
Bakterien
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Calushuis et al., Blood 2016;127:3062-3072
Prospektive Observationsstudie, 931 Patienten mit Sepsis.
Stratifiziert nach Thrombozytenzahl bei ITS-Aufnahme: sehr niedrig: <50 x 109/l; intermediär
niedrig: <50 x 109 - 99 x 109/l; niedrig: 100 x 109 - 149 x 109/l; normal: 150 x 109 - 399 x 109/l
Sterblichkeit
Schwere Thrombopenie war assoziiert mit:
Zytokine (IL-8, IL-10)
Endothelzell-Aktivierung (ICAM-1, Fractalkine)
Vaskuläre Integriät ( Angiopoetin1:2-Ratio)
Leukozyten-Adhäsion und –migration auf Genomebene
Thrombopenie – Prognosefaktor bei Sepsis?
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Kein Blutungsrisiko (keine manifeste Blutung)
Thrombozyten ≤10.000 mm3 (≤10109 /L) => prophylaktisch TK
Erhöhtes Blutungsrisiko
Thrombozyten ≤20.000 mm3 (≤20109 /L) => prophylaktisch TK
Aktive Blutung, operativer Eingriff, invasive Massnahmen
Thrombozyten ≤50.000 mm3 (≤10109 /L) => TK
Eingriff mit hoher Blutungsgefahr (z.B. intrakraniell), anhaltende Blutung*
Thrombozyten ≤100.000 mm3 (≤10109 /L) => TK
Empfehlungen basieren auf Konsensus-Konferenzen, Expertenmeinungen, Erfahrungen bei hämato-onkologischen Patienten
* Spahn et al., Crit Care 2013. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma. An updated European Guideline.
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Sepsis:
Genese der Gewebehypoxie multifaktoriell – durch EK nur z. T. beeinflussbar
Erythrozytentransfusion bei Sepsis:
Bei Indikationsstellung Hb sowie Marker der Gewebexoygenierung und mikrovaskulären
Perfusion berücksichtigen
Der Stellenwert im Rahmen der initialen Stabilisierung (EGDT) eher gering
Nach hämodynamischer Stabilisierung wird die Gewebeoxygenierung nicht verbessert
Erythrozytentransfusion und klinische Studien:
Prospektive Studien zeigen Gleichwertigkeit restriktiver und liberaler Transfusionsregime
Komorbiditäten und Dynamik der Blutung auch bei septischen Patienten beachten
Thrombozyten
Eigenständiger Faktor der angeborenen Immunantwort
Schwere Thrombopenie mit dysregulierter Wirtsreaktion und ungünstiger Prognose
assoziiert
TK-Transfusion auch bei Sepsis in Abhängigkeit vom Blutungsrisiko
Blutprodukte in der Sepsis - EK und TK