1
Wahlfach Thoraxbull Standard-Aufnahmetechnik konventionelle
Thoraxaufnahmenbull Besonderheiten bei der Bettaufnahmebull Erkennung von bdquoArtefaktenldquo und technischen
Problemenbull Erkennung anatomischer Strukturen undbull Standardvorgehensweise zur Bildanalyse
(Weichteile Knochen Zwerchfelle Pleura Lunge Mediastinum mit Herz) Katheter etc
bull Indikationen und sichtbare Pathologien Fehlbildungen Trauma Entzuumlndungen Herz-Kreislauf-Erkrankungen Tumore
Standard-Aufnahmetechnik konventionelle Thoraxaufnahmen
Posterior-anteriorerStrahlengang Fokus-Film Abstand 2 mHartstrahltechnik (ca 120 kV)BelichtungsautomatikBewegtes RasterTiefe InspirationBei Erwachsenen 2 Ebenen
1
2
Filter
Beurteilung - Vorgehenbull Versuchen Sie alle Strukturen
und Linien anatomisch zu definierenbull Aufnahmeart
(Thorax pa im Stehen)bull Technische Maumlngel Uumlber-lagerung
durch aumluszligere Dingebull Weichteile (Asymmetrie
Tumore Emphysem)bull Knochen (Anzahl
Symmetrie Fraktur Tumor)bull Pleura (Verdickung
Erguss Pneumothorax)
Beurteilung - Vorgehenbull Lunge (Symmetrie Groumlszlige
Tumor Infiltrate Sichtbarkeit und Groumlszlige von Gefaumlszligen Pneumobronchogramm)
bull Mediastinum (Verbreiterung Pneumomediastinum Anatomie der groszligen Gefaumlszlige)
bull Herz (Groumlszlige der einzelnen Houmlhlen Perikardverkalkungen)
bull Stellen Sie Verdachtsdiagnosenbull Passen Ihre Einzelbefunde zur
Verdachtsdiagnosebull Hat der Patient zwei
Erkrankungen auf einmal
Roumlntgenanatomie - Herzkonturen
Vena cava
Rechter Vorhof
Aorta
A pulmonalis
Linker Vorhof
Linker Ventrikel
Roumlntgenanatomie - Herzkonturen
Linker Vorhof
Linker Ventrikel
Rechter Ventrikel
2
Anteriores Mediastinumbull Anterior border
sternumbull Posterior border
ndash ventral cardiac surface and brachiocephalic vessels
bull Contents ndash thymus ndash fat ndash lymph nodes ndash sternum anterior ribs
From Brad H Thompson MD httpwwwvhorgProvidersLecturesicmradchestpartsMidMedhtml
Mittleres Mediastinumbull Anterior Border
ndash ventral heart border
bull Posterior Border ndash anterior surface of spine
bull Contents ndash heart and pericardium ndash ascending aorta and arch of
aorta ndash vena cavaendash brachiocephalic vessels ndash main pulmonary aa and vv ndash trachea and bronchi ndash esophagus ndash lymph nodes
From Brad H Thompson MD httpwwwvhorgProvidersLecturesicmradchestpartsMidMedhtml
Posteriores Mediastinumbull Anterior Border
ndash anterior surface of spine bull Posterior Border
ndash posterior ribs bull Contents
ndash descending aorta ndash spine and posterior ribs ndash nerves ganglia roots and
spinal cord ndash lymph nodes ndash azygous and hemiazygous
vv From Brad H Thompson MD httpwwwvhorgProvidersLecturesicmradchestpartsMidMedhtml
Silhouettenphaumlnomen
Zwischen zwei Strukturen gleicher Roumlntgendichte die sich beruumlhren sieht man im Roumltngenbild keine Grenze (Pfeile) Liegen sie durch Strukturen anderer Dichte getrennt (Pfeilkoumlpfe) sind ihre Grenzen zu sehen Hilft bei der Bestimmung des genauen Ortes der Pathologie
Auf
sich
t
Silhouettenphaumlnomen
Herz und linkes Zwerchfell liegen aneinander die Grenze ist also nicht sichtbar Das Zwerchfell das man uumlber das Herz hinwegziehen sieht ist also das rechte (Pfeil) Das Infiltrat hat eine sichtbare Grenze zum rechten Zwerchfell (Pfeilkopf) liegt also links
Luftbronchogramm
3
Alveolaumlre VeraumlnderungenLuftbronchogramm = alveolaumlres Infiltratbull Lungenoumldembull Pneumoniebull Aspirationbull Blutung Das Bronchogramm ist ein Sihouettenphaumlnomen wenn um die lufthaltigen Bronchien lufthaltige Alveolen waumlren saumlh man die Grenze der Bronchien nicht
Weil die Alveolen aber voll Fluumlssigkeit sind grenzen sich die lunfthaltigen Bronchien von diesen ab
Interstitielle Veraumlnderungen
Reticulaumlr NodulaumlrAkut Lungenoumldem Miliar-TbcChron Lymphangiosis carcin Sarkoidose
Pneumokoniosen Metastasen
Reticulo-nodulaumlr Pneumocystis carini PneumonieLymphangiosis carcinomatosa
Lymphom ndash Metastasen -Pneumothorax Liegendaufnahmen - Installationen
Zusaumltzlich zum Thoraxbefund an sich
bull Welche Installationen sind da
bull Sollten die noch da seinbull Wo liegen die genaubull Gibt es Komplikationen
(Haumlmatom Pneumothorax falsche Lage abgrebrocheneTeile)
Es gibt tausende von guten radiologischen Lehrsammlungen
Fallsammlungen Testshttpradiologybidmcharvardedueducationdefaulthtm
httpwwwmevisde~jend
Und last but not leasthttpwwwauntminniecom(man muss sich registrieren lassen es kostet nichts und man kann sofort surfen ndash diese Seite muss man kennen)
9
Thema bdquoSkelett-Roumlntgenldquo
Indikationen zur bildgebenden Diagnostik
1 Knochentraumatologie
- Frakturen (traumatisch pathologisch Ermuumldungsfraktur Gruumlnholzfrakturhellip)
- primaumlresekundaumlre Frakturheilung
- Osteosynthese
2 Gelenkerkrankungen (entzuumlndlich degenerativ)
3 Knochentumoren
4 entzuumlndliche Knochenerkrankungen (akute chronische Osteomyelitis)
5 zirkulatorische Knochenveraumlnderungen
(Knocheninfarkt idiopath Huumlftkopfnekrose aseptische Knochennekrosen)
Diagnostische Verfahren
1 konventionelle Roumlntgenaufnahmen in mindestens 2 Ebenen Basisdiagnostik
2 seltener angewendet Durchleuchtung konv Tomographie Arthrographie
3 Computertomographie (CT) Darstellung komplexer Knochenveraumlnderungen zB
Frakturen mit axialen Schichtbildern in hoher Aufloumlsung und dreidimensionaler
Rekonstruktion
4 Magnetresonanztomographie (MRT) Goldstandard fuumlr Gelenk- und
Weichteildiagnostik multiplanare Darstellung hoher Weichteilkontrast
5 Ultraschall (Weichteile Gelenke)
Befundungsregeln konventionelles Roumlntgen
1 immer auf 2 Ebenen bestehen
2 dabei Nachbargelenk einbeziehen
3 Gelenkspalt soll frei einsehbar sein
10
Allgemeine Regeln der Skelettbefundung
Stellung
- achsgerecht
- symmetrisch
Knochen
- Groumlszlige und Form (normale Proportion)
- Struktur (Mineralgehalt Spongiosabaumllkchen)
- Kontur (Kortikalis glatt Konturunterbrechung Stufenbildung Sklerose Erosionen)
- Periostale Appositionen periostale Abhebung
- Umschriebene Aufhellungen oder Verdichtungen
Gelenke
- Form (normale Proportionen Kongruenz der Gelenkflaumlchen)
- Kontur (Kortikalis glatt und intakt spondylophytaumlre - oder osteophytaumlre
Ausziehungen
- (subchondrale) Sklerose (subchondrale) Erosionen (subcorticale)
zystische Aufhellungen)
- Weite des Gelenkspalts Ankylose
- Intraartikulaumlre Knochenfragmente
Weichteile
- Schwellung
- Fremdkoumlrper
- Verkalkungen (intra- oder periartikulaumlre Verkalkungen Gefaumlszligverkalkungen
Sehnenansatzverkalkungen
- Fettkoumlrperzeichen (Fat pad sign) (zB nach Ellbogenlaumlsion)
- Vakuumphaumlnomen (im Zwischenwirbelraum)
11
Frakturen
1 Frakturzeichen
- Bruchlinie
- veraumlnderte Kortikalis-Kontur
- Gelenkerguszlig
- Weichteilschwellung
- Verlagerung von Fettstreifen
- Periostveraumlnderungen
2 Beschreibung der Fraktur ()
- Ort und Ausdehnung
- Richtung der Bruchlinie
- Stellung der Fragmente
(distal zu proximal)
- Einstauchung Kompression
- Beteiligung der Epiphysenfuge
3 Kriterien der Durchbauung
- Frakturspalt wird unscharf
- Kallusbildung bei sek Frakturheilung
4 Einstufungen der Durchbauung
- Keine (noch keine)
- Zeitgerecht (in 3 Monaten)
- Verzoumlgert (3-6 Mo)
- Pseudarthrose (non-union gt6 Mo)
5 Osteosynthesematerial
- Stellung
- Lockerung
- Dislokation
- Bruch
- Infektion
WICHTIG
- Abgleich mit Klinik (Lokalitaumlt Schmerzen Weichteilschwellung) und Anamnese
- bei unklarem Befund ggf ergaumlnzende Aufnahme der Gegenseite
12
Arthrose vs Arthritis
Arthrose
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung
die primaumlr auf eine
Knorpelschaumldigung
zuruumlckzufuumlhren ist
Fehlbelastung fuumlhrt zu
Knorpelschaden
Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung
Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in
uumlberbeanspruchten Bereichen
Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo
In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung
Osteophyten
Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk
Mutilation
Arthritis
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist
Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)
Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung
Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form
mit Kapselvorschaumldigung)
Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose
Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare
area)
Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit
weiteren Erosionen und Osteolysen
Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung
Mutilation Endstadium Ankylose
13
Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo
Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo
Durchfuumlhrung
bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage
zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln
Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der
Weichteile
Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo
auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar
sensitiver im Nachweis freier Luft
bessere Beurteilung der Luftverteilung
Einstellungskriterien
LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter
befindliche Luft) zu erfassen
Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im
kleinen Becken zu erkennen
Indikationen
Va Perforation (freie Luft)
Va Ileus (Spiegel)
Va Harnleiterkolik (Konkrement) in
Kombination mit Sonographie
NICHT alle anderen Erkrankungen
wie Appendizitis Divertikulitis
Pankreatitis
14
Abdomen in 2 Ebenen - Befundung
Linksseitenlage
freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)
Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)
Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo
Ruumlckenlage
Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen
Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von
Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem
bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung
(mechanischer Ileus)
Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)
Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese
Magen-Darm-Passage (MDP)
Kontrastmittel
Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei
Va Perforation oder vor evtl Darm-Op
Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch
bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung
Indikationen
bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum
NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation
bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der
Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)
bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage
bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR
Duumlnndarm
15
Durchfuumlhrung
Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder
unverduumlnntes Gatrografin reg)
Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter
Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint
Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter
Befundung
Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im
Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)
Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation
Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von
auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)
Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)
Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung
anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose
Indikation
M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)
Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf
Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP
16
Thema bdquoCT Thoraxldquo
Technische Grundlagen
Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder
Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor
wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung
der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte
Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung
berechnet werden
Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung
bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten
(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe
haben spezifische Dichten
Zur besseren Sichtbarmachung der
Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden
die Datensaumltze entsprechend dem
interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da
das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12
Bit) Grautoumlne diskrimieren kann
Man waumlhlt die mittlere Dichte des
Fensters (C-Center) nahe dem
Dichtebereich des zu untersuchenden
Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)
charakterisiert den Kontrast des Bildes
Folgende Fenster werden verwendet
1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen
2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer
Luftansammlungen im Abdomen
3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens
In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo
Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne
Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch
kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-
Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste
Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale
Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen
17
CT des Thorax im klinischen Alltag
Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax
kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D
viel houmlherer Weichteilkontrast
sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar
sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc
Einstellungskriterien
Ruumlckenlage tiefe Inspiration
Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und
Nebennieren komplett erfassen
Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen
Kontrastmittel
standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer
Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)
arterielle Anreicherungsphase
bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder
Aorta
Indikationen
Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging
Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur
Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation
bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen
Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen
Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-
kungen oder Va Lungenembolie
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
2
Anteriores Mediastinumbull Anterior border
sternumbull Posterior border
ndash ventral cardiac surface and brachiocephalic vessels
bull Contents ndash thymus ndash fat ndash lymph nodes ndash sternum anterior ribs
From Brad H Thompson MD httpwwwvhorgProvidersLecturesicmradchestpartsMidMedhtml
Mittleres Mediastinumbull Anterior Border
ndash ventral heart border
bull Posterior Border ndash anterior surface of spine
bull Contents ndash heart and pericardium ndash ascending aorta and arch of
aorta ndash vena cavaendash brachiocephalic vessels ndash main pulmonary aa and vv ndash trachea and bronchi ndash esophagus ndash lymph nodes
From Brad H Thompson MD httpwwwvhorgProvidersLecturesicmradchestpartsMidMedhtml
Posteriores Mediastinumbull Anterior Border
ndash anterior surface of spine bull Posterior Border
ndash posterior ribs bull Contents
ndash descending aorta ndash spine and posterior ribs ndash nerves ganglia roots and
spinal cord ndash lymph nodes ndash azygous and hemiazygous
vv From Brad H Thompson MD httpwwwvhorgProvidersLecturesicmradchestpartsMidMedhtml
Silhouettenphaumlnomen
Zwischen zwei Strukturen gleicher Roumlntgendichte die sich beruumlhren sieht man im Roumltngenbild keine Grenze (Pfeile) Liegen sie durch Strukturen anderer Dichte getrennt (Pfeilkoumlpfe) sind ihre Grenzen zu sehen Hilft bei der Bestimmung des genauen Ortes der Pathologie
Auf
sich
t
Silhouettenphaumlnomen
Herz und linkes Zwerchfell liegen aneinander die Grenze ist also nicht sichtbar Das Zwerchfell das man uumlber das Herz hinwegziehen sieht ist also das rechte (Pfeil) Das Infiltrat hat eine sichtbare Grenze zum rechten Zwerchfell (Pfeilkopf) liegt also links
Luftbronchogramm
3
Alveolaumlre VeraumlnderungenLuftbronchogramm = alveolaumlres Infiltratbull Lungenoumldembull Pneumoniebull Aspirationbull Blutung Das Bronchogramm ist ein Sihouettenphaumlnomen wenn um die lufthaltigen Bronchien lufthaltige Alveolen waumlren saumlh man die Grenze der Bronchien nicht
Weil die Alveolen aber voll Fluumlssigkeit sind grenzen sich die lunfthaltigen Bronchien von diesen ab
Interstitielle Veraumlnderungen
Reticulaumlr NodulaumlrAkut Lungenoumldem Miliar-TbcChron Lymphangiosis carcin Sarkoidose
Pneumokoniosen Metastasen
Reticulo-nodulaumlr Pneumocystis carini PneumonieLymphangiosis carcinomatosa
Lymphom ndash Metastasen -Pneumothorax Liegendaufnahmen - Installationen
Zusaumltzlich zum Thoraxbefund an sich
bull Welche Installationen sind da
bull Sollten die noch da seinbull Wo liegen die genaubull Gibt es Komplikationen
(Haumlmatom Pneumothorax falsche Lage abgrebrocheneTeile)
Es gibt tausende von guten radiologischen Lehrsammlungen
Fallsammlungen Testshttpradiologybidmcharvardedueducationdefaulthtm
httpwwwmevisde~jend
Und last but not leasthttpwwwauntminniecom(man muss sich registrieren lassen es kostet nichts und man kann sofort surfen ndash diese Seite muss man kennen)
9
Thema bdquoSkelett-Roumlntgenldquo
Indikationen zur bildgebenden Diagnostik
1 Knochentraumatologie
- Frakturen (traumatisch pathologisch Ermuumldungsfraktur Gruumlnholzfrakturhellip)
- primaumlresekundaumlre Frakturheilung
- Osteosynthese
2 Gelenkerkrankungen (entzuumlndlich degenerativ)
3 Knochentumoren
4 entzuumlndliche Knochenerkrankungen (akute chronische Osteomyelitis)
5 zirkulatorische Knochenveraumlnderungen
(Knocheninfarkt idiopath Huumlftkopfnekrose aseptische Knochennekrosen)
Diagnostische Verfahren
1 konventionelle Roumlntgenaufnahmen in mindestens 2 Ebenen Basisdiagnostik
2 seltener angewendet Durchleuchtung konv Tomographie Arthrographie
3 Computertomographie (CT) Darstellung komplexer Knochenveraumlnderungen zB
Frakturen mit axialen Schichtbildern in hoher Aufloumlsung und dreidimensionaler
Rekonstruktion
4 Magnetresonanztomographie (MRT) Goldstandard fuumlr Gelenk- und
Weichteildiagnostik multiplanare Darstellung hoher Weichteilkontrast
5 Ultraschall (Weichteile Gelenke)
Befundungsregeln konventionelles Roumlntgen
1 immer auf 2 Ebenen bestehen
2 dabei Nachbargelenk einbeziehen
3 Gelenkspalt soll frei einsehbar sein
10
Allgemeine Regeln der Skelettbefundung
Stellung
- achsgerecht
- symmetrisch
Knochen
- Groumlszlige und Form (normale Proportion)
- Struktur (Mineralgehalt Spongiosabaumllkchen)
- Kontur (Kortikalis glatt Konturunterbrechung Stufenbildung Sklerose Erosionen)
- Periostale Appositionen periostale Abhebung
- Umschriebene Aufhellungen oder Verdichtungen
Gelenke
- Form (normale Proportionen Kongruenz der Gelenkflaumlchen)
- Kontur (Kortikalis glatt und intakt spondylophytaumlre - oder osteophytaumlre
Ausziehungen
- (subchondrale) Sklerose (subchondrale) Erosionen (subcorticale)
zystische Aufhellungen)
- Weite des Gelenkspalts Ankylose
- Intraartikulaumlre Knochenfragmente
Weichteile
- Schwellung
- Fremdkoumlrper
- Verkalkungen (intra- oder periartikulaumlre Verkalkungen Gefaumlszligverkalkungen
Sehnenansatzverkalkungen
- Fettkoumlrperzeichen (Fat pad sign) (zB nach Ellbogenlaumlsion)
- Vakuumphaumlnomen (im Zwischenwirbelraum)
11
Frakturen
1 Frakturzeichen
- Bruchlinie
- veraumlnderte Kortikalis-Kontur
- Gelenkerguszlig
- Weichteilschwellung
- Verlagerung von Fettstreifen
- Periostveraumlnderungen
2 Beschreibung der Fraktur ()
- Ort und Ausdehnung
- Richtung der Bruchlinie
- Stellung der Fragmente
(distal zu proximal)
- Einstauchung Kompression
- Beteiligung der Epiphysenfuge
3 Kriterien der Durchbauung
- Frakturspalt wird unscharf
- Kallusbildung bei sek Frakturheilung
4 Einstufungen der Durchbauung
- Keine (noch keine)
- Zeitgerecht (in 3 Monaten)
- Verzoumlgert (3-6 Mo)
- Pseudarthrose (non-union gt6 Mo)
5 Osteosynthesematerial
- Stellung
- Lockerung
- Dislokation
- Bruch
- Infektion
WICHTIG
- Abgleich mit Klinik (Lokalitaumlt Schmerzen Weichteilschwellung) und Anamnese
- bei unklarem Befund ggf ergaumlnzende Aufnahme der Gegenseite
12
Arthrose vs Arthritis
Arthrose
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung
die primaumlr auf eine
Knorpelschaumldigung
zuruumlckzufuumlhren ist
Fehlbelastung fuumlhrt zu
Knorpelschaden
Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung
Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in
uumlberbeanspruchten Bereichen
Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo
In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung
Osteophyten
Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk
Mutilation
Arthritis
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist
Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)
Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung
Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form
mit Kapselvorschaumldigung)
Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose
Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare
area)
Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit
weiteren Erosionen und Osteolysen
Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung
Mutilation Endstadium Ankylose
13
Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo
Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo
Durchfuumlhrung
bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage
zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln
Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der
Weichteile
Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo
auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar
sensitiver im Nachweis freier Luft
bessere Beurteilung der Luftverteilung
Einstellungskriterien
LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter
befindliche Luft) zu erfassen
Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im
kleinen Becken zu erkennen
Indikationen
Va Perforation (freie Luft)
Va Ileus (Spiegel)
Va Harnleiterkolik (Konkrement) in
Kombination mit Sonographie
NICHT alle anderen Erkrankungen
wie Appendizitis Divertikulitis
Pankreatitis
14
Abdomen in 2 Ebenen - Befundung
Linksseitenlage
freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)
Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)
Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo
Ruumlckenlage
Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen
Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von
Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem
bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung
(mechanischer Ileus)
Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)
Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese
Magen-Darm-Passage (MDP)
Kontrastmittel
Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei
Va Perforation oder vor evtl Darm-Op
Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch
bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung
Indikationen
bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum
NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation
bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der
Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)
bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage
bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR
Duumlnndarm
15
Durchfuumlhrung
Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder
unverduumlnntes Gatrografin reg)
Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter
Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint
Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter
Befundung
Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im
Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)
Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation
Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von
auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)
Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)
Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung
anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose
Indikation
M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)
Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf
Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP
16
Thema bdquoCT Thoraxldquo
Technische Grundlagen
Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder
Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor
wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung
der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte
Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung
berechnet werden
Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung
bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten
(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe
haben spezifische Dichten
Zur besseren Sichtbarmachung der
Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden
die Datensaumltze entsprechend dem
interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da
das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12
Bit) Grautoumlne diskrimieren kann
Man waumlhlt die mittlere Dichte des
Fensters (C-Center) nahe dem
Dichtebereich des zu untersuchenden
Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)
charakterisiert den Kontrast des Bildes
Folgende Fenster werden verwendet
1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen
2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer
Luftansammlungen im Abdomen
3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens
In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo
Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne
Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch
kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-
Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste
Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale
Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen
17
CT des Thorax im klinischen Alltag
Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax
kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D
viel houmlherer Weichteilkontrast
sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar
sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc
Einstellungskriterien
Ruumlckenlage tiefe Inspiration
Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und
Nebennieren komplett erfassen
Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen
Kontrastmittel
standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer
Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)
arterielle Anreicherungsphase
bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder
Aorta
Indikationen
Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging
Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur
Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation
bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen
Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen
Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-
kungen oder Va Lungenembolie
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
3
Alveolaumlre VeraumlnderungenLuftbronchogramm = alveolaumlres Infiltratbull Lungenoumldembull Pneumoniebull Aspirationbull Blutung Das Bronchogramm ist ein Sihouettenphaumlnomen wenn um die lufthaltigen Bronchien lufthaltige Alveolen waumlren saumlh man die Grenze der Bronchien nicht
Weil die Alveolen aber voll Fluumlssigkeit sind grenzen sich die lunfthaltigen Bronchien von diesen ab
Interstitielle Veraumlnderungen
Reticulaumlr NodulaumlrAkut Lungenoumldem Miliar-TbcChron Lymphangiosis carcin Sarkoidose
Pneumokoniosen Metastasen
Reticulo-nodulaumlr Pneumocystis carini PneumonieLymphangiosis carcinomatosa
Lymphom ndash Metastasen -Pneumothorax Liegendaufnahmen - Installationen
Zusaumltzlich zum Thoraxbefund an sich
bull Welche Installationen sind da
bull Sollten die noch da seinbull Wo liegen die genaubull Gibt es Komplikationen
(Haumlmatom Pneumothorax falsche Lage abgrebrocheneTeile)
Es gibt tausende von guten radiologischen Lehrsammlungen
Fallsammlungen Testshttpradiologybidmcharvardedueducationdefaulthtm
httpwwwmevisde~jend
Und last but not leasthttpwwwauntminniecom(man muss sich registrieren lassen es kostet nichts und man kann sofort surfen ndash diese Seite muss man kennen)
9
Thema bdquoSkelett-Roumlntgenldquo
Indikationen zur bildgebenden Diagnostik
1 Knochentraumatologie
- Frakturen (traumatisch pathologisch Ermuumldungsfraktur Gruumlnholzfrakturhellip)
- primaumlresekundaumlre Frakturheilung
- Osteosynthese
2 Gelenkerkrankungen (entzuumlndlich degenerativ)
3 Knochentumoren
4 entzuumlndliche Knochenerkrankungen (akute chronische Osteomyelitis)
5 zirkulatorische Knochenveraumlnderungen
(Knocheninfarkt idiopath Huumlftkopfnekrose aseptische Knochennekrosen)
Diagnostische Verfahren
1 konventionelle Roumlntgenaufnahmen in mindestens 2 Ebenen Basisdiagnostik
2 seltener angewendet Durchleuchtung konv Tomographie Arthrographie
3 Computertomographie (CT) Darstellung komplexer Knochenveraumlnderungen zB
Frakturen mit axialen Schichtbildern in hoher Aufloumlsung und dreidimensionaler
Rekonstruktion
4 Magnetresonanztomographie (MRT) Goldstandard fuumlr Gelenk- und
Weichteildiagnostik multiplanare Darstellung hoher Weichteilkontrast
5 Ultraschall (Weichteile Gelenke)
Befundungsregeln konventionelles Roumlntgen
1 immer auf 2 Ebenen bestehen
2 dabei Nachbargelenk einbeziehen
3 Gelenkspalt soll frei einsehbar sein
10
Allgemeine Regeln der Skelettbefundung
Stellung
- achsgerecht
- symmetrisch
Knochen
- Groumlszlige und Form (normale Proportion)
- Struktur (Mineralgehalt Spongiosabaumllkchen)
- Kontur (Kortikalis glatt Konturunterbrechung Stufenbildung Sklerose Erosionen)
- Periostale Appositionen periostale Abhebung
- Umschriebene Aufhellungen oder Verdichtungen
Gelenke
- Form (normale Proportionen Kongruenz der Gelenkflaumlchen)
- Kontur (Kortikalis glatt und intakt spondylophytaumlre - oder osteophytaumlre
Ausziehungen
- (subchondrale) Sklerose (subchondrale) Erosionen (subcorticale)
zystische Aufhellungen)
- Weite des Gelenkspalts Ankylose
- Intraartikulaumlre Knochenfragmente
Weichteile
- Schwellung
- Fremdkoumlrper
- Verkalkungen (intra- oder periartikulaumlre Verkalkungen Gefaumlszligverkalkungen
Sehnenansatzverkalkungen
- Fettkoumlrperzeichen (Fat pad sign) (zB nach Ellbogenlaumlsion)
- Vakuumphaumlnomen (im Zwischenwirbelraum)
11
Frakturen
1 Frakturzeichen
- Bruchlinie
- veraumlnderte Kortikalis-Kontur
- Gelenkerguszlig
- Weichteilschwellung
- Verlagerung von Fettstreifen
- Periostveraumlnderungen
2 Beschreibung der Fraktur ()
- Ort und Ausdehnung
- Richtung der Bruchlinie
- Stellung der Fragmente
(distal zu proximal)
- Einstauchung Kompression
- Beteiligung der Epiphysenfuge
3 Kriterien der Durchbauung
- Frakturspalt wird unscharf
- Kallusbildung bei sek Frakturheilung
4 Einstufungen der Durchbauung
- Keine (noch keine)
- Zeitgerecht (in 3 Monaten)
- Verzoumlgert (3-6 Mo)
- Pseudarthrose (non-union gt6 Mo)
5 Osteosynthesematerial
- Stellung
- Lockerung
- Dislokation
- Bruch
- Infektion
WICHTIG
- Abgleich mit Klinik (Lokalitaumlt Schmerzen Weichteilschwellung) und Anamnese
- bei unklarem Befund ggf ergaumlnzende Aufnahme der Gegenseite
12
Arthrose vs Arthritis
Arthrose
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung
die primaumlr auf eine
Knorpelschaumldigung
zuruumlckzufuumlhren ist
Fehlbelastung fuumlhrt zu
Knorpelschaden
Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung
Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in
uumlberbeanspruchten Bereichen
Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo
In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung
Osteophyten
Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk
Mutilation
Arthritis
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist
Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)
Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung
Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form
mit Kapselvorschaumldigung)
Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose
Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare
area)
Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit
weiteren Erosionen und Osteolysen
Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung
Mutilation Endstadium Ankylose
13
Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo
Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo
Durchfuumlhrung
bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage
zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln
Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der
Weichteile
Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo
auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar
sensitiver im Nachweis freier Luft
bessere Beurteilung der Luftverteilung
Einstellungskriterien
LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter
befindliche Luft) zu erfassen
Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im
kleinen Becken zu erkennen
Indikationen
Va Perforation (freie Luft)
Va Ileus (Spiegel)
Va Harnleiterkolik (Konkrement) in
Kombination mit Sonographie
NICHT alle anderen Erkrankungen
wie Appendizitis Divertikulitis
Pankreatitis
14
Abdomen in 2 Ebenen - Befundung
Linksseitenlage
freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)
Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)
Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo
Ruumlckenlage
Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen
Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von
Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem
bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung
(mechanischer Ileus)
Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)
Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese
Magen-Darm-Passage (MDP)
Kontrastmittel
Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei
Va Perforation oder vor evtl Darm-Op
Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch
bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung
Indikationen
bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum
NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation
bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der
Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)
bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage
bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR
Duumlnndarm
15
Durchfuumlhrung
Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder
unverduumlnntes Gatrografin reg)
Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter
Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint
Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter
Befundung
Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im
Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)
Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation
Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von
auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)
Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)
Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung
anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose
Indikation
M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)
Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf
Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP
16
Thema bdquoCT Thoraxldquo
Technische Grundlagen
Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder
Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor
wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung
der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte
Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung
berechnet werden
Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung
bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten
(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe
haben spezifische Dichten
Zur besseren Sichtbarmachung der
Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden
die Datensaumltze entsprechend dem
interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da
das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12
Bit) Grautoumlne diskrimieren kann
Man waumlhlt die mittlere Dichte des
Fensters (C-Center) nahe dem
Dichtebereich des zu untersuchenden
Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)
charakterisiert den Kontrast des Bildes
Folgende Fenster werden verwendet
1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen
2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer
Luftansammlungen im Abdomen
3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens
In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo
Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne
Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch
kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-
Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste
Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale
Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen
17
CT des Thorax im klinischen Alltag
Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax
kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D
viel houmlherer Weichteilkontrast
sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar
sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc
Einstellungskriterien
Ruumlckenlage tiefe Inspiration
Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und
Nebennieren komplett erfassen
Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen
Kontrastmittel
standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer
Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)
arterielle Anreicherungsphase
bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder
Aorta
Indikationen
Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging
Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur
Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation
bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen
Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen
Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-
kungen oder Va Lungenembolie
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
9
Thema bdquoSkelett-Roumlntgenldquo
Indikationen zur bildgebenden Diagnostik
1 Knochentraumatologie
- Frakturen (traumatisch pathologisch Ermuumldungsfraktur Gruumlnholzfrakturhellip)
- primaumlresekundaumlre Frakturheilung
- Osteosynthese
2 Gelenkerkrankungen (entzuumlndlich degenerativ)
3 Knochentumoren
4 entzuumlndliche Knochenerkrankungen (akute chronische Osteomyelitis)
5 zirkulatorische Knochenveraumlnderungen
(Knocheninfarkt idiopath Huumlftkopfnekrose aseptische Knochennekrosen)
Diagnostische Verfahren
1 konventionelle Roumlntgenaufnahmen in mindestens 2 Ebenen Basisdiagnostik
2 seltener angewendet Durchleuchtung konv Tomographie Arthrographie
3 Computertomographie (CT) Darstellung komplexer Knochenveraumlnderungen zB
Frakturen mit axialen Schichtbildern in hoher Aufloumlsung und dreidimensionaler
Rekonstruktion
4 Magnetresonanztomographie (MRT) Goldstandard fuumlr Gelenk- und
Weichteildiagnostik multiplanare Darstellung hoher Weichteilkontrast
5 Ultraschall (Weichteile Gelenke)
Befundungsregeln konventionelles Roumlntgen
1 immer auf 2 Ebenen bestehen
2 dabei Nachbargelenk einbeziehen
3 Gelenkspalt soll frei einsehbar sein
10
Allgemeine Regeln der Skelettbefundung
Stellung
- achsgerecht
- symmetrisch
Knochen
- Groumlszlige und Form (normale Proportion)
- Struktur (Mineralgehalt Spongiosabaumllkchen)
- Kontur (Kortikalis glatt Konturunterbrechung Stufenbildung Sklerose Erosionen)
- Periostale Appositionen periostale Abhebung
- Umschriebene Aufhellungen oder Verdichtungen
Gelenke
- Form (normale Proportionen Kongruenz der Gelenkflaumlchen)
- Kontur (Kortikalis glatt und intakt spondylophytaumlre - oder osteophytaumlre
Ausziehungen
- (subchondrale) Sklerose (subchondrale) Erosionen (subcorticale)
zystische Aufhellungen)
- Weite des Gelenkspalts Ankylose
- Intraartikulaumlre Knochenfragmente
Weichteile
- Schwellung
- Fremdkoumlrper
- Verkalkungen (intra- oder periartikulaumlre Verkalkungen Gefaumlszligverkalkungen
Sehnenansatzverkalkungen
- Fettkoumlrperzeichen (Fat pad sign) (zB nach Ellbogenlaumlsion)
- Vakuumphaumlnomen (im Zwischenwirbelraum)
11
Frakturen
1 Frakturzeichen
- Bruchlinie
- veraumlnderte Kortikalis-Kontur
- Gelenkerguszlig
- Weichteilschwellung
- Verlagerung von Fettstreifen
- Periostveraumlnderungen
2 Beschreibung der Fraktur ()
- Ort und Ausdehnung
- Richtung der Bruchlinie
- Stellung der Fragmente
(distal zu proximal)
- Einstauchung Kompression
- Beteiligung der Epiphysenfuge
3 Kriterien der Durchbauung
- Frakturspalt wird unscharf
- Kallusbildung bei sek Frakturheilung
4 Einstufungen der Durchbauung
- Keine (noch keine)
- Zeitgerecht (in 3 Monaten)
- Verzoumlgert (3-6 Mo)
- Pseudarthrose (non-union gt6 Mo)
5 Osteosynthesematerial
- Stellung
- Lockerung
- Dislokation
- Bruch
- Infektion
WICHTIG
- Abgleich mit Klinik (Lokalitaumlt Schmerzen Weichteilschwellung) und Anamnese
- bei unklarem Befund ggf ergaumlnzende Aufnahme der Gegenseite
12
Arthrose vs Arthritis
Arthrose
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung
die primaumlr auf eine
Knorpelschaumldigung
zuruumlckzufuumlhren ist
Fehlbelastung fuumlhrt zu
Knorpelschaden
Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung
Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in
uumlberbeanspruchten Bereichen
Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo
In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung
Osteophyten
Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk
Mutilation
Arthritis
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist
Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)
Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung
Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form
mit Kapselvorschaumldigung)
Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose
Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare
area)
Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit
weiteren Erosionen und Osteolysen
Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung
Mutilation Endstadium Ankylose
13
Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo
Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo
Durchfuumlhrung
bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage
zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln
Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der
Weichteile
Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo
auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar
sensitiver im Nachweis freier Luft
bessere Beurteilung der Luftverteilung
Einstellungskriterien
LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter
befindliche Luft) zu erfassen
Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im
kleinen Becken zu erkennen
Indikationen
Va Perforation (freie Luft)
Va Ileus (Spiegel)
Va Harnleiterkolik (Konkrement) in
Kombination mit Sonographie
NICHT alle anderen Erkrankungen
wie Appendizitis Divertikulitis
Pankreatitis
14
Abdomen in 2 Ebenen - Befundung
Linksseitenlage
freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)
Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)
Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo
Ruumlckenlage
Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen
Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von
Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem
bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung
(mechanischer Ileus)
Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)
Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese
Magen-Darm-Passage (MDP)
Kontrastmittel
Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei
Va Perforation oder vor evtl Darm-Op
Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch
bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung
Indikationen
bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum
NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation
bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der
Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)
bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage
bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR
Duumlnndarm
15
Durchfuumlhrung
Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder
unverduumlnntes Gatrografin reg)
Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter
Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint
Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter
Befundung
Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im
Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)
Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation
Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von
auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)
Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)
Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung
anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose
Indikation
M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)
Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf
Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP
16
Thema bdquoCT Thoraxldquo
Technische Grundlagen
Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder
Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor
wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung
der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte
Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung
berechnet werden
Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung
bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten
(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe
haben spezifische Dichten
Zur besseren Sichtbarmachung der
Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden
die Datensaumltze entsprechend dem
interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da
das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12
Bit) Grautoumlne diskrimieren kann
Man waumlhlt die mittlere Dichte des
Fensters (C-Center) nahe dem
Dichtebereich des zu untersuchenden
Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)
charakterisiert den Kontrast des Bildes
Folgende Fenster werden verwendet
1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen
2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer
Luftansammlungen im Abdomen
3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens
In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo
Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne
Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch
kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-
Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste
Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale
Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen
17
CT des Thorax im klinischen Alltag
Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax
kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D
viel houmlherer Weichteilkontrast
sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar
sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc
Einstellungskriterien
Ruumlckenlage tiefe Inspiration
Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und
Nebennieren komplett erfassen
Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen
Kontrastmittel
standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer
Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)
arterielle Anreicherungsphase
bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder
Aorta
Indikationen
Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging
Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur
Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation
bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen
Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen
Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-
kungen oder Va Lungenembolie
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
10
Allgemeine Regeln der Skelettbefundung
Stellung
- achsgerecht
- symmetrisch
Knochen
- Groumlszlige und Form (normale Proportion)
- Struktur (Mineralgehalt Spongiosabaumllkchen)
- Kontur (Kortikalis glatt Konturunterbrechung Stufenbildung Sklerose Erosionen)
- Periostale Appositionen periostale Abhebung
- Umschriebene Aufhellungen oder Verdichtungen
Gelenke
- Form (normale Proportionen Kongruenz der Gelenkflaumlchen)
- Kontur (Kortikalis glatt und intakt spondylophytaumlre - oder osteophytaumlre
Ausziehungen
- (subchondrale) Sklerose (subchondrale) Erosionen (subcorticale)
zystische Aufhellungen)
- Weite des Gelenkspalts Ankylose
- Intraartikulaumlre Knochenfragmente
Weichteile
- Schwellung
- Fremdkoumlrper
- Verkalkungen (intra- oder periartikulaumlre Verkalkungen Gefaumlszligverkalkungen
Sehnenansatzverkalkungen
- Fettkoumlrperzeichen (Fat pad sign) (zB nach Ellbogenlaumlsion)
- Vakuumphaumlnomen (im Zwischenwirbelraum)
11
Frakturen
1 Frakturzeichen
- Bruchlinie
- veraumlnderte Kortikalis-Kontur
- Gelenkerguszlig
- Weichteilschwellung
- Verlagerung von Fettstreifen
- Periostveraumlnderungen
2 Beschreibung der Fraktur ()
- Ort und Ausdehnung
- Richtung der Bruchlinie
- Stellung der Fragmente
(distal zu proximal)
- Einstauchung Kompression
- Beteiligung der Epiphysenfuge
3 Kriterien der Durchbauung
- Frakturspalt wird unscharf
- Kallusbildung bei sek Frakturheilung
4 Einstufungen der Durchbauung
- Keine (noch keine)
- Zeitgerecht (in 3 Monaten)
- Verzoumlgert (3-6 Mo)
- Pseudarthrose (non-union gt6 Mo)
5 Osteosynthesematerial
- Stellung
- Lockerung
- Dislokation
- Bruch
- Infektion
WICHTIG
- Abgleich mit Klinik (Lokalitaumlt Schmerzen Weichteilschwellung) und Anamnese
- bei unklarem Befund ggf ergaumlnzende Aufnahme der Gegenseite
12
Arthrose vs Arthritis
Arthrose
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung
die primaumlr auf eine
Knorpelschaumldigung
zuruumlckzufuumlhren ist
Fehlbelastung fuumlhrt zu
Knorpelschaden
Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung
Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in
uumlberbeanspruchten Bereichen
Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo
In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung
Osteophyten
Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk
Mutilation
Arthritis
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist
Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)
Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung
Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form
mit Kapselvorschaumldigung)
Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose
Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare
area)
Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit
weiteren Erosionen und Osteolysen
Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung
Mutilation Endstadium Ankylose
13
Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo
Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo
Durchfuumlhrung
bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage
zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln
Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der
Weichteile
Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo
auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar
sensitiver im Nachweis freier Luft
bessere Beurteilung der Luftverteilung
Einstellungskriterien
LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter
befindliche Luft) zu erfassen
Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im
kleinen Becken zu erkennen
Indikationen
Va Perforation (freie Luft)
Va Ileus (Spiegel)
Va Harnleiterkolik (Konkrement) in
Kombination mit Sonographie
NICHT alle anderen Erkrankungen
wie Appendizitis Divertikulitis
Pankreatitis
14
Abdomen in 2 Ebenen - Befundung
Linksseitenlage
freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)
Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)
Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo
Ruumlckenlage
Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen
Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von
Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem
bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung
(mechanischer Ileus)
Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)
Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese
Magen-Darm-Passage (MDP)
Kontrastmittel
Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei
Va Perforation oder vor evtl Darm-Op
Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch
bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung
Indikationen
bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum
NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation
bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der
Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)
bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage
bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR
Duumlnndarm
15
Durchfuumlhrung
Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder
unverduumlnntes Gatrografin reg)
Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter
Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint
Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter
Befundung
Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im
Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)
Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation
Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von
auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)
Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)
Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung
anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose
Indikation
M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)
Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf
Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP
16
Thema bdquoCT Thoraxldquo
Technische Grundlagen
Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder
Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor
wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung
der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte
Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung
berechnet werden
Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung
bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten
(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe
haben spezifische Dichten
Zur besseren Sichtbarmachung der
Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden
die Datensaumltze entsprechend dem
interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da
das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12
Bit) Grautoumlne diskrimieren kann
Man waumlhlt die mittlere Dichte des
Fensters (C-Center) nahe dem
Dichtebereich des zu untersuchenden
Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)
charakterisiert den Kontrast des Bildes
Folgende Fenster werden verwendet
1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen
2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer
Luftansammlungen im Abdomen
3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens
In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo
Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne
Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch
kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-
Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste
Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale
Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen
17
CT des Thorax im klinischen Alltag
Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax
kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D
viel houmlherer Weichteilkontrast
sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar
sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc
Einstellungskriterien
Ruumlckenlage tiefe Inspiration
Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und
Nebennieren komplett erfassen
Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen
Kontrastmittel
standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer
Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)
arterielle Anreicherungsphase
bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder
Aorta
Indikationen
Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging
Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur
Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation
bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen
Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen
Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-
kungen oder Va Lungenembolie
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
11
Frakturen
1 Frakturzeichen
- Bruchlinie
- veraumlnderte Kortikalis-Kontur
- Gelenkerguszlig
- Weichteilschwellung
- Verlagerung von Fettstreifen
- Periostveraumlnderungen
2 Beschreibung der Fraktur ()
- Ort und Ausdehnung
- Richtung der Bruchlinie
- Stellung der Fragmente
(distal zu proximal)
- Einstauchung Kompression
- Beteiligung der Epiphysenfuge
3 Kriterien der Durchbauung
- Frakturspalt wird unscharf
- Kallusbildung bei sek Frakturheilung
4 Einstufungen der Durchbauung
- Keine (noch keine)
- Zeitgerecht (in 3 Monaten)
- Verzoumlgert (3-6 Mo)
- Pseudarthrose (non-union gt6 Mo)
5 Osteosynthesematerial
- Stellung
- Lockerung
- Dislokation
- Bruch
- Infektion
WICHTIG
- Abgleich mit Klinik (Lokalitaumlt Schmerzen Weichteilschwellung) und Anamnese
- bei unklarem Befund ggf ergaumlnzende Aufnahme der Gegenseite
12
Arthrose vs Arthritis
Arthrose
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung
die primaumlr auf eine
Knorpelschaumldigung
zuruumlckzufuumlhren ist
Fehlbelastung fuumlhrt zu
Knorpelschaden
Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung
Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in
uumlberbeanspruchten Bereichen
Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo
In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung
Osteophyten
Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk
Mutilation
Arthritis
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist
Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)
Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung
Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form
mit Kapselvorschaumldigung)
Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose
Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare
area)
Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit
weiteren Erosionen und Osteolysen
Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung
Mutilation Endstadium Ankylose
13
Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo
Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo
Durchfuumlhrung
bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage
zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln
Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der
Weichteile
Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo
auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar
sensitiver im Nachweis freier Luft
bessere Beurteilung der Luftverteilung
Einstellungskriterien
LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter
befindliche Luft) zu erfassen
Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im
kleinen Becken zu erkennen
Indikationen
Va Perforation (freie Luft)
Va Ileus (Spiegel)
Va Harnleiterkolik (Konkrement) in
Kombination mit Sonographie
NICHT alle anderen Erkrankungen
wie Appendizitis Divertikulitis
Pankreatitis
14
Abdomen in 2 Ebenen - Befundung
Linksseitenlage
freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)
Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)
Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo
Ruumlckenlage
Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen
Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von
Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem
bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung
(mechanischer Ileus)
Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)
Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese
Magen-Darm-Passage (MDP)
Kontrastmittel
Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei
Va Perforation oder vor evtl Darm-Op
Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch
bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung
Indikationen
bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum
NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation
bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der
Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)
bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage
bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR
Duumlnndarm
15
Durchfuumlhrung
Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder
unverduumlnntes Gatrografin reg)
Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter
Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint
Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter
Befundung
Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im
Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)
Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation
Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von
auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)
Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)
Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung
anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose
Indikation
M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)
Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf
Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP
16
Thema bdquoCT Thoraxldquo
Technische Grundlagen
Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder
Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor
wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung
der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte
Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung
berechnet werden
Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung
bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten
(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe
haben spezifische Dichten
Zur besseren Sichtbarmachung der
Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden
die Datensaumltze entsprechend dem
interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da
das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12
Bit) Grautoumlne diskrimieren kann
Man waumlhlt die mittlere Dichte des
Fensters (C-Center) nahe dem
Dichtebereich des zu untersuchenden
Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)
charakterisiert den Kontrast des Bildes
Folgende Fenster werden verwendet
1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen
2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer
Luftansammlungen im Abdomen
3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens
In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo
Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne
Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch
kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-
Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste
Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale
Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen
17
CT des Thorax im klinischen Alltag
Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax
kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D
viel houmlherer Weichteilkontrast
sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar
sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc
Einstellungskriterien
Ruumlckenlage tiefe Inspiration
Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und
Nebennieren komplett erfassen
Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen
Kontrastmittel
standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer
Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)
arterielle Anreicherungsphase
bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder
Aorta
Indikationen
Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging
Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur
Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation
bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen
Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen
Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-
kungen oder Va Lungenembolie
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
12
Arthrose vs Arthritis
Arthrose
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung
die primaumlr auf eine
Knorpelschaumldigung
zuruumlckzufuumlhren ist
Fehlbelastung fuumlhrt zu
Knorpelschaden
Knorpeldestruktion fuumlhrt zu Gelenkspaltverschmaumllerung
Osteoblastenaktivierung fuumlhrt zu subchondralen Sklerosierungen in
uumlberbeanspruchten Bereichen
Mikrotraumata zerstoumlren Spongiosa Bildung von bdquoGeroumlllzystenldquo
In unterbelasteten Anteilen sbquokompensatorischlsquo enchondrale Knochenneubildung
Osteophyten
Fortschreitende destruktive reparative Prozesse deformiertes Gelenk
Mutilation
Arthritis
Zerstoumlrende Gelenkerkrankung die primaumlr auf eine Synovialitis zuruumlckzufuumlhren ist
Synovialitis (verschiedenste Aumltiologien)
Periartikulaumlres Oumldem fuumlhrt zu Weichteilschwellung
Gelenkerguszlig kann eine Gelenkspalterweiterung bewirken (nur chronische Form
mit Kapselvorschaumldigung)
Hyperaumlmie und Osteoklastenaktivierung gelenknahe Osteoporose
Entzuumlndliches Pannusgewebe und Erguszlig Erosionen (Praumldilektionsstelle bare
area)
Ausbreitung im Gelenk Destruktion der subchondralen Grenzlamelle mit
weiteren Erosionen und Osteolysen
Fortschreitende destruktive Prozesse Gelenkspaltverschmaumllerung
Mutilation Endstadium Ankylose
13
Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo
Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo
Durchfuumlhrung
bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage
zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln
Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der
Weichteile
Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo
auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar
sensitiver im Nachweis freier Luft
bessere Beurteilung der Luftverteilung
Einstellungskriterien
LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter
befindliche Luft) zu erfassen
Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im
kleinen Becken zu erkennen
Indikationen
Va Perforation (freie Luft)
Va Ileus (Spiegel)
Va Harnleiterkolik (Konkrement) in
Kombination mit Sonographie
NICHT alle anderen Erkrankungen
wie Appendizitis Divertikulitis
Pankreatitis
14
Abdomen in 2 Ebenen - Befundung
Linksseitenlage
freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)
Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)
Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo
Ruumlckenlage
Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen
Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von
Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem
bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung
(mechanischer Ileus)
Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)
Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese
Magen-Darm-Passage (MDP)
Kontrastmittel
Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei
Va Perforation oder vor evtl Darm-Op
Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch
bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung
Indikationen
bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum
NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation
bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der
Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)
bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage
bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR
Duumlnndarm
15
Durchfuumlhrung
Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder
unverduumlnntes Gatrografin reg)
Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter
Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint
Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter
Befundung
Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im
Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)
Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation
Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von
auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)
Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)
Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung
anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose
Indikation
M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)
Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf
Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP
16
Thema bdquoCT Thoraxldquo
Technische Grundlagen
Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder
Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor
wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung
der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte
Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung
berechnet werden
Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung
bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten
(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe
haben spezifische Dichten
Zur besseren Sichtbarmachung der
Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden
die Datensaumltze entsprechend dem
interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da
das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12
Bit) Grautoumlne diskrimieren kann
Man waumlhlt die mittlere Dichte des
Fensters (C-Center) nahe dem
Dichtebereich des zu untersuchenden
Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)
charakterisiert den Kontrast des Bildes
Folgende Fenster werden verwendet
1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen
2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer
Luftansammlungen im Abdomen
3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens
In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo
Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne
Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch
kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-
Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste
Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale
Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen
17
CT des Thorax im klinischen Alltag
Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax
kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D
viel houmlherer Weichteilkontrast
sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar
sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc
Einstellungskriterien
Ruumlckenlage tiefe Inspiration
Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und
Nebennieren komplett erfassen
Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen
Kontrastmittel
standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer
Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)
arterielle Anreicherungsphase
bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder
Aorta
Indikationen
Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging
Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur
Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation
bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen
Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen
Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-
kungen oder Va Lungenembolie
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
13
Thema bdquoAbdomen Roumlntgenldquo
Standardaufnahme bdquoAbdomen in 2 Ebenenldquo
Durchfuumlhrung
bdquoAbdomen in Linksseitenlage (LSL)ldquo und bdquoAbdomen ap in Ruumlckenlageldquo Seitenlage
zum Nachweis auch kleinster Mengen freier Luft sowie zum Nachweis von Spiegeln
Ruumlckenlage zur Darstellung der Luftverteilung (Magen Duumlnn- Dickdarm) und der
Weichteile
Vorteile gegenuumlber dem fruumlher uumlblichen bdquoAbdomen im Stehenldquo
auch bei bettlaumlgrigen Patienten durchfuumlhrbar
sensitiver im Nachweis freier Luft
bessere Beurteilung der Luftverteilung
Einstellungskriterien
LSL bdquohochldquo eingestellt um den Zwerchfellrippenwinkel (und darunter
befindliche Luft) zu erfassen
Ruumlckenlage bdquotiefldquo eingestellt (Unterrand Symphyse) um Konkremente auch im
kleinen Becken zu erkennen
Indikationen
Va Perforation (freie Luft)
Va Ileus (Spiegel)
Va Harnleiterkolik (Konkrement) in
Kombination mit Sonographie
NICHT alle anderen Erkrankungen
wie Appendizitis Divertikulitis
Pankreatitis
14
Abdomen in 2 Ebenen - Befundung
Linksseitenlage
freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)
Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)
Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo
Ruumlckenlage
Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen
Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von
Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem
bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung
(mechanischer Ileus)
Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)
Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese
Magen-Darm-Passage (MDP)
Kontrastmittel
Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei
Va Perforation oder vor evtl Darm-Op
Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch
bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung
Indikationen
bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum
NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation
bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der
Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)
bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage
bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR
Duumlnndarm
15
Durchfuumlhrung
Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder
unverduumlnntes Gatrografin reg)
Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter
Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint
Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter
Befundung
Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im
Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)
Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation
Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von
auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)
Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)
Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung
anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose
Indikation
M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)
Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf
Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP
16
Thema bdquoCT Thoraxldquo
Technische Grundlagen
Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder
Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor
wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung
der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte
Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung
berechnet werden
Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung
bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten
(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe
haben spezifische Dichten
Zur besseren Sichtbarmachung der
Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden
die Datensaumltze entsprechend dem
interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da
das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12
Bit) Grautoumlne diskrimieren kann
Man waumlhlt die mittlere Dichte des
Fensters (C-Center) nahe dem
Dichtebereich des zu untersuchenden
Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)
charakterisiert den Kontrast des Bildes
Folgende Fenster werden verwendet
1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen
2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer
Luftansammlungen im Abdomen
3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens
In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo
Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne
Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch
kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-
Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste
Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale
Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen
17
CT des Thorax im klinischen Alltag
Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax
kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D
viel houmlherer Weichteilkontrast
sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar
sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc
Einstellungskriterien
Ruumlckenlage tiefe Inspiration
Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und
Nebennieren komplett erfassen
Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen
Kontrastmittel
standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer
Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)
arterielle Anreicherungsphase
bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder
Aorta
Indikationen
Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging
Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur
Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation
bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen
Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen
Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-
kungen oder Va Lungenembolie
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
14
Abdomen in 2 Ebenen - Befundung
Linksseitenlage
freie Luft (vor allem zwischen Bauchwand und Leber unter dem Recessus)
Spiegel (zuordnen Duumlnndarm Dickdarm)
Merke bdquoEin Spiegel macht noch keinen Ileusldquo
Ruumlckenlage
Luftverteilung (Magen Duumlnndarm erkennbar an vielen regelmaumlszligigen
Kerckringrsquo Falten Dickdarm erkennbar an den Haustren) Dilatation von
Darmschlingen mit korrelierenden Spiegeln (Ileus) Luftfuumlllung bis zu einem
bestimmten Abschnitt daruumlber Lokalisation einer Passagebehinderung
(mechanischer Ileus)
Verkalkungsstrukturen (Gallensteine Nierensteine Harnleitersteine)
Weichteile (Organstrukturen Raumforderungen)
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Darmgeraumlusche) und Anamnese
Magen-Darm-Passage (MDP)
Kontrastmittel
Barium guter Wandbeschlag hohe Roumlntgendichte cave nicht verwenden bei
Va Perforation oder vor evtl Darm-Op
Gastrografin reg (Jod-haltig) bei Ileus-Verdacht schnelle Passage unkritisch
bei Op aber Verduumlnnungseffekt mit schlechterer Darstellung
Indikationen
bei Ileusverdacht sog KM-Verfolgung mit Gastrografin reg zum
NachweisAusschluss eines Passagestops sowie Lokalisation
bei (Va) Tumorerkrankung im MagenDuumlnndarm Darstellung der
Stenosierung (im Dickdarm stattdessen Kolonkontrasteinlauf)
bei funktionellen Beschwerden MDP zum Beweis einer regulaumlren Passage
bei gezielter Duumlnndarmabklaumlrung (zB M Crohn) besser Sellink oder MR
Duumlnndarm
15
Durchfuumlhrung
Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder
unverduumlnntes Gatrografin reg)
Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter
Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint
Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter
Befundung
Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im
Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)
Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation
Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von
auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)
Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)
Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung
anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose
Indikation
M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)
Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf
Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP
16
Thema bdquoCT Thoraxldquo
Technische Grundlagen
Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder
Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor
wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung
der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte
Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung
berechnet werden
Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung
bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten
(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe
haben spezifische Dichten
Zur besseren Sichtbarmachung der
Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden
die Datensaumltze entsprechend dem
interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da
das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12
Bit) Grautoumlne diskrimieren kann
Man waumlhlt die mittlere Dichte des
Fensters (C-Center) nahe dem
Dichtebereich des zu untersuchenden
Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)
charakterisiert den Kontrast des Bildes
Folgende Fenster werden verwendet
1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen
2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer
Luftansammlungen im Abdomen
3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens
In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo
Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne
Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch
kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-
Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste
Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale
Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen
17
CT des Thorax im klinischen Alltag
Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax
kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D
viel houmlherer Weichteilkontrast
sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar
sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc
Einstellungskriterien
Ruumlckenlage tiefe Inspiration
Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und
Nebennieren komplett erfassen
Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen
Kontrastmittel
standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer
Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)
arterielle Anreicherungsphase
bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder
Aorta
Indikationen
Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging
Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur
Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation
bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen
Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen
Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-
kungen oder Va Lungenembolie
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
15
Durchfuumlhrung
Gabe von KM oral oder uumlber Magensonde (1-2 Becher Bariumloumlsung oder
unverduumlnntes Gatrografin reg)
Ggf Dokumentation der Passage durch Magen und Duodenum unter
Durchleuchtung wenn eine bdquohoheldquo Passagebehinderung moumlglich erscheint
Verfolgungsaufnahmen nach zB 1 2 und 4h ggf spaumlter
Befundung
Zeitgerechte Passage (Barium nach 1-4h im Coecum nach 8-24h im
Rektum Gastrografin reg nach ca 1h im Coecum nach 4h im Rektum)
Passagestop mit vorgeschalteter Darmdilatation
Beurteilung der Morphologie einer Stenose (Tumor-typisch Kompression von
auszligen oder intraluminales Tumorwachstum)
Sellink (Duumlnndarmdoppelkontrast-Untersuchung)
Anlage einer transnasalen-oralen Jejunalsonde Gabe von Barium-Loumlsung
anschlieszligend als 2 Kontrastmittel Methylcellulose
Indikation
M Crohn oauml (Schleimhautbeurteilung Stenosen Fisteln)
Oumlsophagusbreischluck Kolonkontrasteinlauf
Uumlberlegungen bzgl KM (Barium oder jod-haltig) aumlhnlich wie MDP
16
Thema bdquoCT Thoraxldquo
Technische Grundlagen
Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder
Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor
wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung
der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte
Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung
berechnet werden
Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung
bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten
(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe
haben spezifische Dichten
Zur besseren Sichtbarmachung der
Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden
die Datensaumltze entsprechend dem
interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da
das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12
Bit) Grautoumlne diskrimieren kann
Man waumlhlt die mittlere Dichte des
Fensters (C-Center) nahe dem
Dichtebereich des zu untersuchenden
Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)
charakterisiert den Kontrast des Bildes
Folgende Fenster werden verwendet
1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen
2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer
Luftansammlungen im Abdomen
3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens
In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo
Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne
Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch
kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-
Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste
Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale
Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen
17
CT des Thorax im klinischen Alltag
Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax
kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D
viel houmlherer Weichteilkontrast
sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar
sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc
Einstellungskriterien
Ruumlckenlage tiefe Inspiration
Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und
Nebennieren komplett erfassen
Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen
Kontrastmittel
standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer
Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)
arterielle Anreicherungsphase
bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder
Aorta
Indikationen
Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging
Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur
Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation
bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen
Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen
Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-
kungen oder Va Lungenembolie
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
16
Thema bdquoCT Thoraxldquo
Technische Grundlagen
Die CT beruht auf Roumlntgenstrahlen und ist eine der sog Schichtaufnahmetechniken oder
Schnittbildverfahren Eine Anordnung aus Roumlntgenroumlhre und gegenuumlberliegendem Roumlntgendetektor
wird in einer Kreisbahn um den Patienten herum gefuumlhrt Am Detektor wird jeweils die Abschwaumlchung
der aus dem Patienten herauskommenden Strahlung im Profil gemessen Durch bdquogefilterte
Ruumlckprojektionldquo der Profile aus den verschiedenen Projektionen kann in jedem Pixel die Schwaumlchung
berechnet werden
Pixelweise wird die Roumlntgenschwaumlchung in Graustufen kodiert Nach Hounsfield wird die Schwaumlchung
bzw die entsprechende bdquoRoumlntgendichteldquo definiert Luft hat def-gemaumlszlig -1000 Hounsfield-Einheiten
(HE units HU) Wasser 0 HE Die nach oben offene Skala wird linear fortgesetzt Bestimmte Gewebe
haben spezifische Dichten
Zur besseren Sichtbarmachung der
Dichteunterschiede (bdquoKontrastldquo) werden
die Datensaumltze entsprechend dem
interessierenden Gewebe bdquogefenstertldquo da
das Auge nur ein Bruchteil der 4096 (12
Bit) Grautoumlne diskrimieren kann
Man waumlhlt die mittlere Dichte des
Fensters (C-Center) nahe dem
Dichtebereich des zu untersuchenden
Gewebes Die Fensterbreite (W-Weite)
charakterisiert den Kontrast des Bildes
Folgende Fenster werden verwendet
1 Weichteilfenster (C 50 HE W 350 HE) Innere Organe und pathologische Veraumlnderungen
2 Lungenfenster (C -1000 HE W 1500 HE) Lungenstrukturen Nachweis pathologischer
Luftansammlungen im Abdomen
3 Knochenfenster (C 1000 HE W 1500 HE) Beurteilung des Knochens
In den fruumlhen 70er Jahren wurde das erste CT eingefuumlhrt Es handelte sich um ein bdquoInkremental-CTldquo
Um eine definierte Schichtdicke wurde der Patiententisch jeweils verschoben und eine einzelne
Schicht aufgenommen Die naumlchste Entwicklungsstufe war das bdquoSpiral-CTldquo (1989) Durch
kontinuierlichen Tischvorschub und kontinuierliche Roumlhrenrotation werden bdquospiralfoumlrmigeldquo 3D-
Datensaumltze akquiriert Daraus werden die transversalen Schnittbilder rekonstruiert Die neueste
Generation ist die bdquoMultidetektor-Spiral-CTldquo bei der nicht nur ein sondern mehrere schmale
Detektoren gleichzeitig mehrere Bilder aufnehmen
17
CT des Thorax im klinischen Alltag
Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax
kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D
viel houmlherer Weichteilkontrast
sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar
sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc
Einstellungskriterien
Ruumlckenlage tiefe Inspiration
Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und
Nebennieren komplett erfassen
Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen
Kontrastmittel
standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer
Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)
arterielle Anreicherungsphase
bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder
Aorta
Indikationen
Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging
Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur
Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation
bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen
Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen
Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-
kungen oder Va Lungenembolie
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
17
CT des Thorax im klinischen Alltag
Vorteile der CT gegenuumlber dem konventionellen Rouml-Thorax
kein Projektionsverfahren sondern 2D und 3D
viel houmlherer Weichteilkontrast
sehr viel kleinere Pathologien werden sichtbar
sehr vielseitig und gezielt einsetzbar Lunge Mediastinum Gefaumlszlige etc
Einstellungskriterien
Ruumlckenlage tiefe Inspiration
Lungenspitzen komplett erfassen Recessus costodiaphragmatici und
Nebennieren komplett erfassen
Arme hochnehmen sonst bdquoAufhaumlrtungsartefakteldquo durch Armknochen
Kontrastmittel
standardmaumlszligig mit iv jodhaltigem KM (bessere Abgrenzbarkeit hilaumlrer
Strukturen Zusatzinformationen bei Tumoren)
arterielle Anreicherungsphase
bdquoAngio-CTldquo mehr KM und houmlherer Fluszlig getriggert auf Pulmonalarterie oder
Aorta
Indikationen
Lungentumor Lungenmetastasten Suche Verlauf Staging
Thoraxtrauma Pneumothorax Blutung Kontusion Fraktur
Artdiagnose bei Pneumonie Erreger-Spezifikation
bdquoHigh resolutionldquo-CT interstitielle Lungenerkrankungen
Mediastinale hilaumlre und axillaumlre Lymphknoten Lymphom Metastasen
Groszlige mediastinale und pulmonale Gefaumlszlige bdquoAngio-CTldquo bei Aortenerkran-
kungen oder Va Lungenembolie
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
18
Befundung
Lungenfenster
Lungenrundherde Form Abgrenzbarkeit Auslaumlufer Dichte
Infiltrate bei Pneumonie flau solide
interstitielle Verdichtungen Verkalkungen
Minderbeluumlftungen Atelektasen
Pneumothorax
Emphysembullae
Mediastinal- oder Weichteilfenster
Pleura Erguszlig Verkalkung
Lymphknoten in Mediastinum Hili und Axillae
Mediastinale Raumforderungen
Groszlige Gefaumlszlige Aorta proximale supraaortale Aumlste V cava sup
Lungenarterien und ndashvenen
Herz (Groumlszlige) Perikard (Erguszlig Verkalkung)
Muskulatur Mammae
Knochenfenster
Wirbelsaumlule
Sternum
Rippen
WICHTIG Abgleich mit Klinik (Schmerzen Auskultationsbefund) und Anamnese
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
19
Thema bdquoCT Abdomenldquo
Orale Kontrastmittel
Wasser
Markierung von MagenDarm durch Distension Keine Erhoumlhung der Dichte des Lumens
Gute Darstellung der Wand von Magen und Duodenum sowie gute Abgrenzbarkeit des
Pankreaskopfes gegen das distendierte duodenale C
Schlechte Darstellung von JejunumIleum durch intestinale Wasser-resorption
Indikation Magen- und Pankreasdiagnostik
JodBarium
3-ige Jodloumlsung (zB 3-iges Gastrographin) oder 25-ige Bariumsuspension
Markierung des Darmes durch Erhoumlhung der intraluminalen Dichte Nur schlechte
Distension des Darmes
Gute Markierung des gesamten Duumlnndarmes aber schlechte Beurteilbarkeit der
Darmwand durch fehlende Distension
Indikation alle auszliger Magen- und Pankreasdiagnostik
Cave Barium kontraindiziert perioperativ oder bei Va Perforation
Intravenoumlse Kontrastmittel
Jodhaltige und nicht-ionische Substanzen mit einer Jodkonzentration zwischen 200 und
360mg Jodml Kontrastmittel
Renale Elimination
Indikationen
o Verbesserung von Laumlsionsdetektion Laumlsionscharakterisierung
o Bessere Abgrenzbarkeit von pathologischen Veraumlnderungen und angrenzenden
Blutgefaumlszligen
o Gefaumlszligdiagnostik (CT-Angiographie)
Cave
o Niereninsuffizienz ( Kreatinin)
o Allergische Reaktionen ( Anamnese)
o Hyperthyreose ( Anamnese ggf TSHT3T4)
o Diabetes mit Metforminmedikation
Kontrastmittelreaktionen (Kontrastmittelallergie)
o Fruumlhreaktionen bis 30 Minuten nach der Injektion
Leicht Urtikaria Hautausschlag Uumlbelkeit Erbrechen
Schwer Dyspnoe Blutdruckabfall Herzstillstand
o Spaumltreaktionen 30 min bis 48 Stunden nach der Injektion
Grippeaumlhnliche Symptome Kopfschmerzen Uumlbelkeit Erbrechen
Hautausschlag
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
20
Untersuchungstechnik
Abhaumlngig von der Fragestellung werden unterschiedliche Kontrastmittelphasen
verwendet
1 native Phase Verkalkungen Einblutungen
2 arterielle Phase
ca 20-30 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypervaskularisierte Tumore (zB HCC) oder hypervaskularisierte
Metastasen CT-Angiographie
3 portalvenoumlse Phase
ca 70 s nach Beginn der Kontrastmittelinjektion
hypovaskularisierte Tumore Metastasen
4 venoumlse Phase
ca 100 s nach Beginn der Kontrastmittelreaktion oder spaumlter
spezielle Indikationen (zB Spaumltphase bei Haumlmangiom der Leber) Va
Thrombose eines venoumlsen Gefaumlszliges
Pathologische Veraumlnderungen im Abdomen
Vaskulaumlr zB Bauchaortenaneurysma
o symptomatisch asymptomatisch
o Groumlszlige Lage
o Thrombosierung exzentrischkonzentrisch
o gedeckte Perforation
Leber
o Leberzirrhose
unregelmaumlszligige Leberoberflaumlche
Hypertrophie des linken Leberlappens undoder Lobus caudatus
Zeichen der portalen Hypertension
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
21
o Lebertumoren
Zysten rund glatt begrenzt homogen hypodens Dichtewerte 0-10 HE
Komplizierte Zysten zB proteinreich eingeblutet Anstieg der
Dichtewerte Differenzierung zu malignem Tumor nur im Verlauf moumlglich
(fehlendes Groumlszligenwachstum bei komplizierter Zyste)
Haumlmangiom
Irisblendenphaumlnomen
(Anreicherung von
peripher nach zentral)
Fokal nodulaumlre Hyperplasie nativ meist leicht hypo- bis isodens zu
normalem Lebergewebe fruumlharterielle starke Kontrastmittelaufnahme
portalvenoumls isodens zentrale Narbe
Lebermetastasen
o hypervaskularisiert neuroendokrine Tumore Nierenzell-
karzinom Schilddruumlsenkarzinom
o hypovaskularisiert zB kolorektales Adenokarzinom (hier ggf
kontrastmittelaufnehmender Randsaum)
Hepatozellulaumlres
Karzinom (HCC) nativ
meist hypodens
fruumlharterielle KM-
Aufnahme portalvenoumls
meist gleiche Dichte wie
normales Parenchym
Cholangiozellulaumlres Karzinom meist inhomogen und hypodens in der
portalvenoumlsen Phase meist nicht hypervaskularisiert
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
22
Gallenblase
o Cholezystitis Verdickung der Gallenblasenwand mit Oumldem (Absenkung der
Dichtewerte durch Fluumlssigkeitseinlagerung) ggf umgebender Fluumlssigkeitssaum
um die GB ggf Steinnachweis
Pankreas
o akute Pankreatitis Oumldematoumlse Auftreibung des Pankreas (hypodens) schlechte
Abgrenzbarkeit vom umgebenden Fettgewebe Imbibierung
(Fluumlssigkeitseinlagerung) in das umgebende Fettgewebe Nekrosestraszligen
o chronische Pankreatitis scharf abgrenzbares und haumlufig kleines Pankreas
Verkalkungen Gangunregelmaumlszligigkeiten Pseudozysten
o Tumoren
Pankreaskarzinom meist hypovaskularisierte Raumforderung im
Pankreas ggf Dilatation der distal des Tumors gelegenen Ganganteile
oder Dilatation auch des Ductus choledochus bei papillennaher Lage
Neuroendokrine Tumore hypervaskularisiert art Kontrastmittelphase
Magen-Darm
o Entzuumlndung Darmwandverdickung Imbibierung des umgebenden
Fettgewebes ggf gedeckte Perforation mit Abszeszlig
o Tumor umschriebene Darmwandverdickung entweder zirkulaumlr oder nodulaumlr
ggf Infiltration des umgebenden Fettgewebes ggf LK Filiae (perikolische LK gt
07cm suspekt sonstige Lokalisationen im Abdomen LK gt 1cm suspekt)
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
23
Thema bdquoMagnetresonanztomographieldquo
1 Technische Grundlagen
Die technischen Grundlagen lassen sich einfach aus dem Namen der Methode ableiten Zur
Untersuchung mittels MRT wird der Patienten in einem moumlglichst homogenen Magnetfeld gelagert
Anschlieszligend werden uumlber spezielle Sendespulen kurzzeitig elektromagnetische Wellen eingestrahlt
die die Protonen im Untersuchungsobjekt auf ein houmlheres Energieniveau anheben Nach
Ausschaltung dieser Wellen wird die in den Protonen gespeicherte Energie unter Aussendung eines
Resonanzsignals wieder abgegeben Das Resonanzsignal wird von Empfangsspulen aufgenommen
und aus der Information der Wellen (Amplitude Phase Frequenz) wir durch ein kompliziertes
mathematisches Verfahren (Fourier-Transformation) ein Schnittbild (Tomographie) berechnet
Bei der MRT erfolgt die Bilderzeugung durch die Verwendung unterschiedlicher elektromagnetischer
Felder
Statisches Magnetfeld Das statische Magnetfeld dient der Ausrichtung der Protonen die als
kleine Stabmagnete betrachtet werden koumlnnen Die magnetische Flussdichte betraumlgt
typischerweise 15 Tesla (T) und ist daher 30000 mal staumlrker als das Erdmagnetfeld
Elektromagnetische (Hochfrequenz) Felder zur Anregung die auf die Staumlrke des statischen
Magnetfeldes abgestimmt sein muumlssen Die Resonanzfrequenz betraumlgt bei 15 T etwa 63
MHz Diese Felder entsprechen als etwa Radiowellen bei 63 MHz machen wir MRT bei
1067 MHz houmlren wir sbquoEins Liversquo
Zeitlich veraumlnderliche Magnetfelder (sehr viel schwaumlcher als das Hauptmagnetfeld sehr viel
langsamer als die Hochfrequenzstrahlung) dienten zur Erzeugung eines sbquoEchosrsquo und zur
Ortskodierung
Die Schaltung unterschiedlicher Hochfrequenz- und Gradientenimpulse in einer definierten Abfolge
wird als Pulssequenz bezeichnet
2 Bildkontraste
In der MRT koumlnnen unterschiedliche Bildkontraste erzeugt werden die von verschiedenen
gewebespezifischen Parametern (Protonendichte T1-Zeit T2-Zeit) beeinflusst werden Von welchen
dieser Parameter der Bildkontrast am staumlrksten beeinflusst wird kann durch Wahl der
Aufnahmeparameter Repetitionszeit (TR) Echozeit (TE) und Flipwinkel (FA) an der Bedienkonsole
gesteuert werden
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
24
T1-gewichtete Bilder kurzes TR kurzes TE
Sie zeigen typischerweise gut die anatomischen Strukturen Fett ist hell Fluumlssigkeit dunkel
MR-Kontrastmittel veraumlndern die T1-Zeit daher werden T1-gewichtete Bilder meist sowohl vor
als auch nach KM-Gabe gemessen
T2-gewichtete Bilder langes TR langes TE
Es lassen sich typischerweise Pathologien gut erkennen da Fluumlssigkeiten (Oumldem) hell
dargestellt werden Fett hat eine mittlere Signalintensitaumlt Eine weitere Anwendung fuumlr T2-
gewichtete Sequenzen ist zum Beispiel die Gallengangsdarstellung (MRCP)
Protonendichte (PD) gewichtete Bilder langes TR kurzes TE
PD-gewichtete Bilder werden haumlufig bei muskuloskelettalen Untersuchungen eingesetzt da
sich Baumlnder und Menisci gut beurteilen lassen
Damit das ganze fuumlr Nicht-Radiologen und Studenten nicht zu einfach wird kann man die
unterschiedlichen Sequenzen jeweils noch mit Praumlparationspulen kombinieren die den Bildkontrast
teilweise komplett veraumlndern
Fettsuppression (FS) Durch zusaumltzliche Hochfrequenzimpulse laumlsst sich die
Signalintensitaumlt von Fettgewebe sowohl auf T1 als auch T2-gewichteten Bildern deutlich
reduzieren Typische Anwendungen sind zum Beispiel muskuloskelettale Untersuchungen
da sich bei Verwendung der Fettsuppression normales Knochenmark sbquoschwarzrsquo darstellt und
Oumldem als Hinweis auf Pathologien (Fraktur Tumor Entzuumlndung) leicht als signalreiche
Laumlsion erkannt werden kann Um das helle Signal einer KM Anreicherung nicht durch das
signalreiche Fett zu maskieren werden nach KM-Gabe meist T1-gewichtete Sequenzen mit
Fettsuppression verwendet
Inversion Recovery (IR) Sequenzen Durch IR-Sequenzen laumlsst sich die Signalintensitaumlt
eines bestimmten Gewebes gezielt reduzieren Eine typische Anwendung ist zB eine
FLAIR-Sequenz (fluid attenuated inversion recovery) eine T2-gewichtete Sequenz zur
Untersuchung des Gehirns bei der der Liquor (normalerweise sehr hell) dunkel dargestellt
wird um den Kontrast zu erhoumlhen und Laumlsionen an der Grenze zu den Ventrikeln besser
erkennen zu koumlnnen
Auszligerdem gibt es eine riesige Zahl an Spezialsequenzen (mit komischen Akronymen die auch noch
von Geraumltehersteller zur Geraumltehersteller variieren DESS CISS MEDIC hellip) zB zur Beurteilung von
Knorpel bei denen sich das Zielgewebe moumlglichst signalreich darstellt und alle benachbarten
Strukturen signalarm zur Darstellung kommen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
25
3 Sicherheit
Die MRT ist ein sicheres Verfahren wenn man bestimmte Sicherheitsregeln beachtet Die groumlszligte
Gefahr ist vermutlich der sbquoProjektileffektrsquo Patienten koumlnnen durch Metallteile die in den Scanner
beschleunigt werden (zB Kugelschreiber Narkosegasflaschen Schreibtischstuumlhle hellip) verletzt
werden Daruumlber hinaus koumlnnen sich insbesondere Leiterschleifen (EKG Kabel Katheter mit
Metallanteilenhellip) erwaumlrmen und in extrem seltenen Faumlllen zu Verbrennungen fuumlhren Daher
Metallteile jeder Art haben im Scannerraum nichts zu suchen Kitteltaschen entleeren)
Elektrische Implantate (Herzschrittmacher Insulinpumpen hellip) sind Kontraindikationen wobei unter
bestimmten Bedingungen auch solche Patienten untersucht werden koumlnnen Stents TEPs und
anderes Osteosynthesematerial sind in der Regel kein Problem Patienten muumlssen aber auf jeden Fall
vor Untersuchung befragt werden ob sich metallische Fremdkoumlrper im Koumlrper befinden oder befinden
koumlnnten und der verantwortliche Arzt muss im Zweifelsfall die Entscheidung treffen ob der Patient
sicher untersucht werden kann
Vor der Anmeldung zum MRT sollte der Patient auszligerdem befragt werden ob er unter Klaustrophobie
leidet da das die Durchfuumlhrung unmoumlglich machen kann
4 Klinische Anwendungen
1 Gehirn Bei den Fragestellungen ist die MRT dem CT aufgrund des besseren
Weichteilkontrastes deutlich uumlberlegen Das CT spielt aber dennoch eine wichtige
Rolle in der Notfalldiagnostik Typische Indikationen fuumlr eine kranielle MRT sind
hirneigene Tumoren und Metastasen Entzuumlndungen degenerative Erkrankungen
SchlaganfallIschaumlmie hellip
2 Wirbelsaumlule Die MRT ermoumlglicht die Beurteilung der knoumlchernen und
ligamentaumlren Strukturen und des Myelons der Nervenwurzeln Typische
Indikationen Tumor Bandscheibenvorfall und andere degenerative Veraumlnderungen
Entzuumlndungen hellip
3 Gefaumlszlige Mit MRT lassen sich die Gefaumlszlige in fast allen Territorien beurteilen
Einzige wichtige Ausnahme sind die Koronararterien die aufgrund der permanenten
Bewegung durch Herzschlag und Atmung nicht mit der diagnostischen Genauigkeit
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
26
untersucht werden koumlnnen die den Einsatz in der klinischen Routine ermoumlglichen
wuumlrde
4 Herz Die meisten kardialen Erkrankung lassen sich mit der MRT gut beurteilen
Einzige Ausnahme ist die nicht-invasive Darstellung der Koronararterien die derzeit
sicher eine Domaumlne der Multislice CT ist Typische Indikationen sind angeborene
Herzfehler kardiale Tumoren Infarkte Ventrikelthromben Ischaumlmiediagnostik hellip
5 Mamma Die MR-Mammographie ist eine wichtige Ergaumlnzung zur konventionellen
Mammographie Nachweis eines Tumors in einer sbquomammographischrsquo dichten Brust
Nachweis oder Ausschluss eines multifokalen oder multizentrischen Tumors
Rezidivdiagnostik nach brusterhaltender Therapie hellip
6 Abdomen Alle parenchymatoumlsen Organe lassen sich in der MRT gut beurteilen
Typische Indikationen Detektion und Charakterisierung von Leberlaumlsionen diffuse
Lebererkrankungen Beurteilung der Gallenwege Tumoren des Pankreas
Darstellung von Komplikationen bei einer Pankreatitis Nieren- und
Nebennierentumore hellip
7 Becken Auch die Beckenorgane lassen sich in der MRT gut beurteilen Typische
Indikationen Staging von Tumoren des weiblichen Genitaltraktes Prostata-Ca hellip
8 Gelenke Die MRT ermoumlglicht nicht nur die Beurteilung der knoumlchernen Strukturen
sondern auch der Weichteile und ist damit allen anderen bildgebenden Verfahren
uumlberlegen Typische Indikationen Trauma und Sportverletzungen degenerative
Veraumlnderungen Tumoren Entzuumlndungen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
27
Thema bdquoCT MR Schaumldelldquo
CT Schaumldel = Standard
Untersuchungstechnik
Immer zunaumlchst die native Untersuchung da sonst eine Blutung nicht mehr
erkennbar sein kann
Technik axiale Schichten infratentoriell 45mm supratentoriell 9 mm Schichtdicke
Die Orbitae werden nach Moumlglichkeit nicht erfasst Linse besonders
strahlensensibel
Fensterwerte
supratentoriell 8040
Infratentoriell 14040
Orbita 35050
Knochenfenster 2500500
Indikationen
Blutung
Ischaumlmie
Suche nach Raumforderungen Entzuumlndung
Liquorzirkulationsstoumlrung Drucksteigerung
Traumafolgen Frakturen
Kontrastmittelgabe
Bei bestimmten Fragestellungen zusaumltzlich erforderlich
Tumor Metastasen Entzuumlndungen
Durchfuumlhrung jodhaltiges Kontrastmittel mit geringem Flow Anschlieszligend 5-10
Minuten warten Anreicherung dort wo die Blut-Hirn-Schranke nicht intakt ist
Sonderform CT Angiographie Indikation Gefaumlszligverschluumlsse Aneurysmen
Bolusgabe mit einem Flow bis 5 mls Testscan (bdquoBolus Trackingldquo) im Aortenbogen
Anschlieszligend 3D Rekonstruktionen
Befundung
Abgleich mit klinischer Fragestellung und Symptomatik des Patienten Wo sind
Laumlsionen zu erwarten
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
28
Symmetrie Laumlsionen mit Ausdehnung Lokalisation Begrenzung Dichtewert
und Oumldem Auch Hirnhaumlute und Subarachnoidalraum beruumlcksichtigen
Verlagerung Einengung Mittellinie Falx Seitenventrikel 4 Ventrikel basale
Zisternen
Ventrikelsystem Weite Aufweitung wenn ja wo Ruumlckschluumlsse auf
Pathogenese
Mark-Rinden Grenze Ischaumlmie
Aumluszligere Liquorraumlume Weite Atrophie
Soweit erfasst intraorbitale Raumforderungen
Im Knochenfenster Frakturen Osteolysen Soweit erfasst Mastoid und NNH
beluumlftet
Vorteile
Schnelle Untersuchung mit
guter Aussagekraft
Gute Beurteilbarkeit auch des
Knochens
Nachteile
Strahlenbelastung
Geringerer Weichteilkontrast
MRT Schaumldel
Indikationen
Genauere Untersuchung der Hirnstrukturen zB bei Frage nach definitiver
Tumorausdehnung Metastasenzahl etc
Fruumlhzeitige Ischaumlmiediagnostik
Sensitivere Diagnostik bei Mikroblutungen
Bessere Aufloumlsung zum Nachweis kleiner Laumlsionen
Vorteile
Keine Strahlenbelastung
Besserer Weichteilkontrast
Weitgehend freie Waumlhlbarkeit von Raumebene und Schichtdicke
Kontrastmittel nicht ganz so nephrotoxisch
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen
29
Multiple Sonderverfahren Diffusionssequenz (Ischaumlmie) Perfusionsmessung
Gefaumlszligdarstellung Blutungssequenz Darstellung kleiner Adenome der
Hypophyse Flussmessung Spektroskopie funktionelles MRT prauml OP
Hochaufloumlsende Bildgebung zB des Auges oder Innenohres
Funktionelle Bildgebung
Nachteile
Nicht fuumlr alle Patienten moumlglich (Schrittmachertraumlger Klaustrophobikerhellip)
Relativ lange Untersuchungszeit (20 bis 40 Minuten ndash CT 5 Minuten)
Knochen nur eingeschraumlnkt beurteilbar
Wichtigste Standardsequenzen im Kopf
T1-Sequenz Fluumlssigkeit stellt sich dunkel dar Nach ggf erfolgter Kontrastmittelgabe
koumlnnen sich Anreicherungen an den Stellen zeigen wo die Blut-Hirn-chranke
geschaumldigt ist
T2-Sequenz Fluumlssigkeiten und Pathologien stellen sich hell dar
Flair-Sequenz (T2-Wichtung mit Liquorunterdruumlckung) bdquoArbeitspferdldquo Freie
Fluumlssigkeit (Liquor) stellt sich dunkel dar Dadurch treten Laumlsionen im
Parenchym staumlrker hervor Hierdurch gute Abgrenzbarkeit von Laumlsionen
Diffusionssequenz fruumlhe Abgrenzbarkeit von Ischaumlmien (ca 20 ndash 30 Minuten
demgegenuumlber im CT erst ab 6 h) Hilft auch bei der aumltiologischen Zuordnung
von Raumforderungen
MR-Standarduntersuchungsprotokoll
Untersuchung in Ruumlckenlage
Axiale Schichtfuumlhrung mit jeweils 6 mm Dicke T1 Flair Diffusionssequenz
Kontrastmittelgabe Nach 5 Minuten Wartezeit T1 Gewichtung in drei Ebenen