BERUFSPOLITIK | INFORMATIONEN | MITTEILUNGEN | Amtliches Bekanntmachungsorgan der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe
Nr.
57 |
Febr
uar
2018
Besonderer Verordnungsbedarf / Langfristiger Heilmittelbedarf: Hinweise und Erläuterungen zu neuen Vereinbarungen in der Heilmittelversorgung
2
Ext
ra
Impressum
HerausgeberinKassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe Robert-Schimrigk-Straße 4—6 44141 Dortmund Tel. 0231 / 94 32 0
RedaktionsausschussDr. Wolfgang-Axel Dryden (verantw.)Dr. Gerhard NordmannThomas Müller
RedaktionKassenärztliche Vereinigung Westfalen-LippeGeschäftsbereich KommunikationE-Mail: [email protected]
DruckBonifatius Druck, Paderborn
Titelbild: Fotolia
Februar 2018
3
Ext
ra
I N H A L T
5 Editorial
6 Besonderer Verordnungsbedarf für Heilmittel: Aktuelle Diagnoseliste ab 2018
7 Langfristiger Heilmittelbedarf
8 Tabelle: Übersicht über die Diagnosen
20 Merkblatt des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen
4
Ext
ra
Ihr Ansprechpartner:
Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe Geschäftsbereich Verordnungsmanagement Tel.: 0231 / 94 32 39 47 E-Mail: [email protected]
5
Ext
ra
Es geht weiter
Im letzten Editorial des KVWL kompakt Ex-tra zum Thema Heilmittelversorgung habe ich herausgestellt, dass wir in Berlin Erfol-ge erzielen konnten, um Ihre Verordnungs-
sicherheit zu erhöhen und damit die Versor-gung der Patienten mit dem Notwendigen zu erleichtern. Natürlich sind solche Ergebnisse nicht statisch. Sie werden weiterentwickelt.
Diese Entwicklung ist inzwischen so weit vo-rangeschritten, dass wir die Notwendigkeit sehen, diese Arbeitshilfe für Sie zu aktualisie-ren. So ist der Katalog der besonderen Be-handlungsbedarfe überarbeitet worden. Die Ernährungstherapie ist Bestandteil des Heil-mittelkataloges geworden und erweitert das Behandlungsspektrum.
Allerdings muss man selbstkritisch feststel-len, dass es sich immer nur um Teilschritte auf einem langen Weg handelt. Das Ziel ist, dass der Heilmittelkatalog zu einer Art Leitli-nie für unsere Ärzte wird. Seine Anwendung darf künftig nicht mehr mit Regressen be-droht sein. Es ist schon erstaunlich, dass ei-nerseits der Barmer Heilmittelreport zu dem
Ergebnis kommt, dass es an der Heilmittel-versorgung an einigen Ecken hakt, und sich andererseits eine vernünftige Novelle des Heilmittelkataloges über den Gemeinsamen Bundesausschuss sehr zäh gestaltet.
Wir stehen weiterhin zu unserem Ziel, dass der Behandlungsbedarf des Patienten Vor-rang vor fiskalischen Bedenken der Versiche-rungen haben muss und der Arzt Partner des Patienten und keine Rückversicherung für die Krankenkassen auf dem Weg über Regresse ist.
KVWL kompakt Extra ist unser direkter Weg zu Ihnen. Nutzen Sie die im Folgenden darge-stellten Empfehlungen zur weiteren Steige-rung Ihrer Verordnungssicherheit.
Dr. Wolfgang-Axel Dryden,1. Vorsitzender der KVWL
6
Ext
ra
Besonderer Verordnungsbedarf für Heilmittel: Aktuelle Diagnoseliste ab 2018
Die Diagnoseliste des besonderen und langfris-tigen Heilmittelbedarfs ist sowohl in 2017 um die Lymphödeme im Stadium 2 ergänzt als auch zum 1. Januar 2018 erweitert worden. So
hat der Gemeinsame Bundesausschuss mit der Ernäh-rungstherapie ein neues Heilmittel eingeführt. Bei der Ernährungstherapie geht es um die Versorgung von Pa-tienten mit seltenen angeborenen Stoffwechselerkran-kungen und Mukoviszidose (cystische Fibrose), die eben-falls unter den langfristigen Heilmittelbedarf fallen. Kleinere Änderungen gab es für die systemischen Sk-lerosen/Sklerodermie (M34.0/M34.1). Hier wurde der In-dikationsschlüssel SB1 durch SB7 ersetzt. Bei der Er-krankung Torticollis Spasticus (G24.3) wurde der Indikationsschlüssel WS2 gestrichen und durch die Indi-kationsschlüssel ZN1 und ZN2 ersetzt. Daher haben wir uns entschlossen, Ihnen die aktuelle Diagnoseliste in die-ser neuen übersichtlichen Broschüre zur Verfügung zu stellen.
Besonderer Verordnungsbedarf Wie gewohnt finden Sie in dieser Ausgabe die Diagno-sen des besonderen Verordnungsbedarfs „grün“ hinter-legt. Bitte achten Sie immer auf Hinweise bzw. Spezifi-kationen. Außerdem kann die Angabe eines zweiten ICD-10-Codes notwendig sein. Dies betrifft vor allem In-dikationen im Zusammenhang mit postoperativer Ver-sorgung sowie Myelopathie oder Radikulopathie bei Bandscheibenschäden. Soweit ein zweiter ICD-10-Code erforderlich ist, ist dieser in der Diagnoseliste angege-ben. Ansonsten ist die Angabe eines zweiten ICD-10-Codes regelhaft nicht erforderlich. Bei Heilmittelverord-nungen des besonderen Verordnungsbedarfs muss der Regelfall gemäß Heilmittelkatalog durchlaufen werden (Erst- und Folgeverordnung), bevor eine Verordnung au-ßerhalb des Regelfalls ausgestellt werden kann. Die Ver-ordnungskosten werden im Rahmen der Wirtschaftlich-keitsprüfung in vollem Umfang von der Prüfungsstelle berücksichtigt. Achten Sie immer auf korrekt eingetra-gene ICD-10-Codes und gelistete Indikationsschlüssel.
7
Ext
ra
Die Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs finden Sie „grau“ hin-terlegt. Die Kosten dieser Verordnungen unterliegen nicht der Wirt-schaftlichkeitsprüfung. Bitte achten Sie auch hier auf den korrekt ein-getragenen ICD-10-Code und den angegebenen Indikationsschlüssel,
sowie auf Hinweise und Spezifikationen, da die Prüfungsstelle über die definier-ten ICD-10-Codes sowie Indikationsschlüssel die Verordnungskosten automatisch berücksichtigt.
Beim langfristigen Heilmittelbedarf muss der Regelfall nicht durchlaufen wer-den, so dass Sie sofort eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen können. Die Menge der Behandlungseinheiten muss hier so bemessen sein, dass alle zwölf Wochen eine ärztliche Untersuchung gewährleistet ist. Weiter-hin gilt, dass Patienten bei schweren, nicht gelisteten Diagnosen einen form-losen Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf bei ihrer zuständigen Kranken-kasse stellen können. Genehmigter langfristiger Heilmittelbedarf unterliegt ebenfalls nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Weitere Informationen hierzu finden Sie in der Patienteninformation des Gemeinsamen Bundesausschusses am Ende dieses Heftes.
Langfristiger Heilmittelbedarf
8
Ext
ra
Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2018
Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
1.ICD-10
2.ICD-10
Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie
Hinweis/ Spezifikation
Krankheiten und Verletzungen des Nervensystems
B94.1 Folgezustände der Virusenzephalitis ZN1/ ZN2SO3
EN1/ EN2 SC1ST1/SP1SP3/SP4SP5/RE1/RE2/SF
Längstens 1 Jahr nach Akutereignis
C70.0 C70.1 C70.9
Bösartige Neubildungen der Meningen Hirnhäute Rückenmarkhäute Meningen, nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2SO1/SO3
EN1/ EN2 EN3
SC1ST1/SP1SP2/SP3SP5/SP6/ RE1/ RE2/SF
Längstens 1 Jahr nach Akutereignis
C71.0
C71.1 C71.2 C71.3 C71.4 C71.5 C71.6 C71.7 C71.8 C71.9
Bösartige Neubildung des Gehirns Zerebrum, ausgenommen Hirnlappen und VentrikelFrontallappenTemporallappenParietallappenOkzipitallappenHirnventrikel ZerebellumHirnstamm, Gehirn, mehrere Teilbereiche überlappendGehirn, nicht näher bezeichnet
C72.0C72.1C72.2C72.3C72.4C72.5
C72.8
C72.9
Bösartige Neubildung des Rückenmarkes, der Hirnnerven und anderer Teile des Zen- tralnervensystems Rückenmark Cauda equina Nn. olfactorii [I. Hirnnerv]N. opticus [II. Hirnnerv] N. vestibulocochlearis [VIII. Hirnnerv]Sonstige und nicht näher bezeichnete Hirn-nerven, Gehirn und and. Teile d. Zentralnerven-systems, mehrere Teilbereiche überlappend Zentralnervensystem, nicht näher bezeichnet
G10 Chorea Huntington ZN1/ZN2 EN1/EN2 SC1 SP5/SP6
G11.0G11.1G11.2G11.3
G11.4G11.8G11.9
Hereditäre Ataxie Angeborene nichtprogressive AtaxieFrüh beginnende zerebellare Ataxie Spät beginnende zerebellare Ataxie Zerebellare Ataxie mit defektem DNA-ReparatursystemHereditäre spastische ParaplegieSonstige hereditäre AtaxienHereditäre Ataxie, nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2 EN1/EN2 SC1
G12.0
G12.1G12.2G12.8
G12.9
Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome Infantile spinale Muskelatrophie, Typ I [Typ Werdnig-Hoffmann]Sonstige vererbte spinale MuskelatrophieMotoneuron-Krankheit Sonstige spinale Muskelatrophien und verwandte SyndromeSpinale Muskelatrophie, nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2/AT2 EN3/SB7 SC1SP5/SP6
G14 Postpoliosyndrom ZN2/AT2 EN2/EN3 SC1/SP6
G20.1-
G21.3G21.4G21.8
Primäres Parkinson-SyndromPrimäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung (Stadien 3 oder 4 nach Hoehn und Yahr)
Sekundäres Parkinson-SyndromPostenzephalitisches Parkinson-SyndromVaskuläres Parkinson-SyndromSonstiges sekundäres Parkinson-Syndrom
ZN2 EN2 SC1/SP6
Besonderer Verordnungsbedarf Langfristiger Heilmittelbedarf
9
Ext
ra
Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2018
Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
1.ICD-10
2.ICD-10
Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie
Hinweis/ Spezifikation
G20.2- Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung (Stadium 5 nach Hoehn und Yahr)
ZN2 EN2 SC1/SP6/ST1
G24.3 Torticollis spasticus ZN1/ZN2 nur bei gleichzei-tiger leitlinienge-rechter medika-mentöser Therapie
G35.0G35.1-
G35.2-
G35.3-
G35.9
Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]Erstmanifestation einer multiplen SkleroseMultiple Sklerose mit vorherrschend schubför-migem VerlaufMultiple Sklerose mit primär-chronischem VerlaufMultiple Sklerose mit sekundär-chronischem VerlaufMultiple Sklerose, nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2 EN1/EN2/EN3 SC1ST1SP5/SP6
G36.0G36.1
G36.8
G36.9
Sonstige akute disseminierte Demyelinisation Neuromyelitis optica [Devic-Krankheit]Akute und subakute hämorrhagische Leukoenzephalitis [Hurst]Sonstige näher bezeichnete akute disseminierte DemyelinisationAkute disseminierte Demyelinisation, nicht näher bezeichnet
G37.0G37.1G37.2G37.3
G37.4
G37.5G37.8
G37.9
Sonstige demyelinisierende Krankheiten des ZentralnervensystemsDiffuse Hirnsklerose Zentrale Demyelinisation des Corpus callosum Zentrale pontine MyelinolyseMyelitis transversa acuta bei demyelinisieren-der Krankheit des ZentralnervensystemsSubakute nekrotisierende Myelitis [Foix-Alajouanine-Syndrom]Konzentrische Sklerose [Baló-Krankheit]Sonstige näher bezeichnete demyelinisie-rende Krankheiten des Zentralnervensys-temsDemyelinisierende Krankheit des Zentral-nervensystems, nicht näher bezeichnet
G61.8
Länger bestehende chronische inflammato-rische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) Sonstige Polyneuritiden
PN EN3/EN4 nur chronisch inflammatorischedemyelinisierendePolyradikuloneu-ropathie (CIDP)
G70.0 Myasthenia gravis ZN1/ZN2 EN1/EN2/SB7 SC1/SP6
G71.0 Muskeldystrophie ZN1/ZN2/AT2 EN1/EN2/SB7 SC1SP6
G80.0G80.1G80.2G80.3G80.4G80.8G80.9
Infantile ZerebralpareseSpastische tetraplegische Zerebralparese Spastische diplegische Zerebralparese Infantile hemiplegische ZerebralpareseDyskinetische ZerebralpareseAtaktische ZerebralpareseSonstige infantile Zerebralparese, Infantile Zerebralparese, nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2 EN1/EN2 SP1/SP2/SP6 SC1
G81.0G81.1
Hemiparese und HemiplegieSchlaffe Hemiparese und HemiplegieSpastische Hemiparese und Hemiplegie
ZN1/ZN2 EN1/EN2
Diagnosegruppe / Indikationsschlüssel muss immer inklusive Leitsymptomatik (a-g) angegeben werden.
10
Ext
ra
Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2018
Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
1.ICD-10
2.ICD-10
Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie
Hinweis/ Spezifikation
G82.0-G82.1-G82.2-
G82.3-G82.4-G82.5-
Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie Schlaffe Paraparese und ParaplegieSpastische Paraparese und ParaplegieParaparese und Paraplegie, nicht näher bezeichnet Schlaffe Tetraparese und TetraplegieSpastische Tetraparese und TetraplegieTetraparese und Tetraplegie, nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2 EN1/EN2
G93.1
G93.80
Anoxische Hirnschädigung andernorts nicht klassifiziertApallisches Syndrom
ZN1/ZN2 EN1/EN2 SC1 Wachkoma (apalli-sches Syndrom, auch infolge Hypoxie)
G95.0 Syringomyelie und Syringobulbie ZN1/ZN2 EN1/EN2/EN3
I60.0
I60.1
I60.2
I60.3
I60.4
I60.5
I60.6
I60.7
I60.8I60.9
SubarachnoidalblutungSubarachnoidalblutung, vom Karotissiphon oder der Karotisbifurkation ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. cerebri media ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. communi-cans anterior ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. communi-cans posterior ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. basilaris ausgehendSubarachnoidalblutung, von der A. vertebralis ausgehendSubarachnoidalblutung, von sonstigen intra- kraniellen Arterien ausgehend Subarachnoidalblutung, von nicht näher bezeichneter intrakranieller Arterie ausge-hend Sonstige SubarachnoidalblutungSubarachnoidalblutung, nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2 EN1/EN2 SC1 SP5/ SP6 ST1
Längstens 1 Jahr nach Akutereignis
I61.0
I61.1
I61.2
I61.3I61.4I61.5I61.6
I61.8I61.9
Intrazerebrale BlutungIntrazerebrale Blutung in die Großhirn-hemisphäre, subkortikalIntrazerebrale Blutung in die Großhirn-hemisphäre, kortikalIntrazerebrale Blutung in die Großhirn-hemisphäre, nicht näher bezeichnetIntrazerebrale Blutung in den HirnstammIntrazerebrale Blutung in das KleinhirnIntrazerebrale intraventrikuläre BlutungIntrazerebrale Blutung an mehreren Lokali-sationenSonstige intrazerebrale BlutungIntrazerebrale Blutung, nicht näher bezeichnet
ZN1/ ZN2 EN1/ EN2 SC1SP5/ SP6 ST1
Längstens 1 Jahr nach Akutereignis
Besonderer Verordnungsbedarf Langfristiger Heilmittelbedarf
11
Ext
ra
Diagnosegruppe / Indikationsschlüssel muss immer inklusive Leitsymptomatik (a-g) angegeben werden.
Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2018
Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
1.ICD-10
2.ICD-10
Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie
Hinweis/ Spezifikation
I63.0
I63.1
I63.2
I63.3
I63.4I63.5
I63.6
I63.8I63.9I64
Hirninfarkt Hirninfarkt durch Thrombose präzerebraler ArterienHirninfarkt durch Embolie präzerebraler ArterienHirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss o. Stenose präzerebraler ArterienHirninfarkt durch Thrombose zerebraler ArterienHirninfarkt durch Embolie zerebraler ArterienHirninfarkt durch nicht näher bezeichneten Verschluss oder Stenose zerebraler ArterienHirninfarkt durch Thrombose der Hirnvenen, nichteitrigSonstiger HirninfarktHirninfarkt, nicht näher bezeichnetSchlaganfall, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnet
ZN1/ ZN2 EN1/ EN2 SC1SP5/ SP6 ST1
Längstens 1 Jahr nach Akutereignis
I69.0I69.1I69.2
I69.3I69.4
I69.8
Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit Folgen einer SubarachnoidalblutungFolgen einer intrazerebralen BlutungFolgen einer sonstigen nichttraumatischen intrakraniellen BlutungFolgen eines HirninfarktesFolgen eines Schlaganfalls, nicht als Blutung oder Infarkt bezeichnetFolgen sonstiger und nicht näher bezeichne-ter zerebrovaskulärer Krankheiten
Q01.0Q01.1Q01.2Q01.8Q01.9
EnzephalozeleFrontale EnzephalozeleNasofrontale EnzephalozeleOkzipitale EnzephalozeleEnzephalozele sonstiger LokalisationenEnzephalozele, nicht näher bezeichnet
ZN1/ ZN2 AT2/ SO1 SO3
EN1/ EN2 EN3
SC1 SP1/ SP5 SP6
Q03.0Q03.1
Q03.8Q03.9
Angeborener HydrozephalusFehlbildungen des Aquaeductus cerebriAtresie der Apertura mediana [Foramen Magendii] oder der Aperturae laterales [Foramina Luschkae] des vierten Ventrikels Sonstiger angeborener HydrozephalusAngeborener Hydrozephalus, nicht näher bezeichnet
ZN1/ ZN2 AT2/ SO1 SO3
EN1/ EN2 EN3
SC1 SP1/ SP5 SP6
Q04.0Q04.1Q04.2Q04.3Q04.4Q04.5Q04.6Q04.8
Q04.9
Sonstige angeborene Fehlbildungen des GehirnsAngeborene Fehlbildungen des Corpus callosumArrhinenzephalieHoloprosenzephalie-SyndromSonstige Reduktionsdeformitäten des GehirnsSeptooptische DysplasieMegalenzephalieAngeborene GehirnzystenSonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des GehirnsAngeborene Fehlbildung des Gehirns, nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2 AT2/SO1 SO3
EN1/EN2 EN3
SC1 SP1/ SP5 SP6
Q05.0Q05.1Q05.2Q05.3Q05.4
Q05.5Q05.6Q05.7Q05.8Q05.9
Spina bifidaZervikale Spina bifida mit HydrozephalusThorakale Spina bifida mit HydrozephalusLumbale Spina bifida mit HydrozephalusSakrale Spina bifida mit HydrozephalusNicht näher bezeichnete Spina bifida mit HydrozephalusZervikale Spina bifida ohne HydrozephalusThorakale Spina bifida ohne HydrozephalusLumbale Spina bifida ohne HydrozephalusSakrale Spina bifida ohne HydrozephalusSpina bifida, nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2AT2/SO1/SO3
EN1/EN2/EN3 SC1/SP1/SP5/SP6
12
Ext
ra
Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2018
Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
1.ICD-10
2.ICD-10
Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie
Hinweis/ Spezifikation
Q06.0Q06.1Q06.2Q06.3
Q06.4Q06.8
Q06.9
Sonstige angeborene Fehlbildungen des RückenmarkesAmyelieHypoplasie und Dysplasie des RückenmarkesDiastematomyelieSonstige angeborene Fehlbildungen der Cauda equinaHydromyelieSonstige näher bezeichnete angeborene Fehlbildungen des RückenmarkesAngeborene Fehlbildung des Rückenmarkes, nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2 AT2/ SO1 SO3
EN1/EN2 EN3
SP1/ SP5/ SP6 SC1
S14.0
S14.1-
S14.2
S14.3S14.4S14.5S14.6
Verletzungen der Nerven und des Rücken markes in HalshöheKontusion und Ödem des zervikalen Rücken-markesSonstige und nicht näher bezeichnete Verlet-zungen des zervikalen RückenmarkesVerletzung von Nervenwurzeln der Halswir-belsäuleVerletzung des Plexus brachialisVerletzung peripherer Nerven des HalsesVerletzung zervikaler sympathischer NervenVerletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter Nerven des Halses
ZN1/ZN2 AT2
EN1/EN2 EN3
Längstens 1 Jahr nach Akutereignis
Verletzungen der Nerven und des Rücken markes in Thoraxhöhe
S24.0
S24.1-
S24.2
S24.3S24.4S24.5S24.6
Kontusion und Ödem des thorakalen Rücken-markesSonstige und nicht näher bezeichnete Verlet-zungen des thorakalen RückenmarkesVerletzung von Nervenwurzeln der Brustwir-belsäuleVerletzung peripherer Nerven des ThoraxVerletzung thorakaler sympathischer NervenVerletzung sonstiger Nerven des ThoraxVerletzung eines nicht näher bezeichneten Nervs des Thorax
ZN1/ZN2 EN1/EN2 EN3
Längstens 1 Jahr nach Akutereignis
Verletzung der Nerven und des lumbalen Rückenmarkes in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
S34.0
S34.1- S34.2
S34.3-S34.4S34.5
S34.6
S34.8
Kontusion und Ödem des lumbalen Rücken-markes [Conus medullaris]Sonstige Verletzung des lumbalen Rücken-markesVerletzung von Nervenwurzeln der Lenden-wirbelsäule und des KreuzbeinsVerletzung der Cauda equinaVerletzung des Plexus lumbosacralisVerletzung sympathischer Nerven der Lendenwirbel-, Kreuzbein- und BeckenregionVerletzung eines oder mehrerer peripherer Nerven des Abdomens, der Lumbosakralge-gend und des BeckensVerletzung sonstiger und nicht näher bezeichneter Nerven in Höhe des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
ZN1/ZN2 EN1/EN2 EN3
Längstens 1 Jahr nach Akutereignis
T09.3 Verletzung des Rückenmarkes, Höhe nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2 AT2
EN3 Längstens 1 Jahr nach Akutereignis
Besonderer Verordnungsbedarf Langfristiger Heilmittelbedarf
13
Ext
ra
Diagnosegruppe / Indikationsschlüssel muss immer inklusive Leitsymptomatik (a-g) angegeben werden.
Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2018
Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
1.ICD-10
2.ICD-10
Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie
Hinweis/ Spezifikation
T90.5 Folgen einer intrakraniellen Verletzung ZN1/ZN2 AT2/SO3
EN1/EN2 SC1/SP5/SP6 Folgen einer Ver-letzung, die unter S06.- klassifizier-bar ist: nicht umfasst: S06.0 Gehirner-schütterungumfasst: S06.1 bis S06.9
Hinweis: Folgen oder Spätfolgen, die ein Jahr oder länger nach der akuten Verletzung bestehen
Erkrankungen der Wirbelsäule und des Skelettsystems
M40.0-M40.1-
Kyphose als HaltungsstörungSonstige sekundäre Kyphose
WS2 ab Gesamtkypho-sewinkel über 60° bei Erwachsenen
M41.0-M41.1-
Idiopathische Skoliose beim KindIdiopathische Skoliose beim Jugendlichen
WS2/EX4 SB1 Skoliose über 20° nach Cobb bei Kindern bis zum vollendeten 18. Lebensjahr
M41.2-M41.5-
Sonstige idiopathische SkolioseSonstige sekundäre Skoliose
WS2/AT2 SB1 ab 50° nach Cobb bei Erwachsenen
M42.04
M42.05
Juvenile Osteochondrose der Wirbelsäule (Thorakalbereich)Juvenile Osteochondrose der Wirbelsäule (Thorakolumbalbereich)
WS2 fixierte Kyphose ab Gesamtkypho-sewinkel über 40° bei Kindern bis zum vollendeten 18. Lebensjahr
M47.0-
M47.1-M47.2-M47.9-
M47.9-
M48.0-M50.0
M50.1
M51.0
M51.1
G99.2
G99.2G55.2G99.2
G55.2
G55.3G99.2
G55.1
G99.2
G55.1
Arteria-spinalis-anterior-Kompressionssyn-drom und Arteria-vertebralis-Kompressions-syndrom mit MyelopathieSonstige Spondylose mit Myelopathie Sonstige Spondylose mit Radikulopathie Spondylose, nicht näher bezeichnet mit Mye-lopathieSpondylose, nicht näher bezeichnet mit Radi-kulopathieSpinalkanalstenose mit RadikulopathieZervikaler Bandscheibenschaden mit Myelo-pathieZervikaler Bandscheibenschaden mit Radi-kulopathieLumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit MyelopathieLumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie
WS2/EX3ZN2
EN3 Längstens 6 Monate nach Akut- ereignis
Voraussetzung für die Anerkennung als besonderer Verordnungsbe-darf ist die Angabe beider ICD-10-Dia-gnoseschlüssel
M75.1SchulterläsionenLäsionen der Rotatorenmanschette EX2/EX3
M89.0- Neurodystrophie [Algodystrophie] EX2/EX3LY2/PN
SB2/SB6 Längstens 1 Jahr nach Akutereignis
14
Ext
ra
Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2018
Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
1.ICD-10
2.ICD-10
Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie
Hinweis/ Spezifikation
Entzündliche Polyarthropathien und Systemkrankheiten des Bindegewebes und Spondylopathien
M05.0-Seropositive chronische PolyarthritisFelty-Syndrom
WS2 EX2/ EX3/AT2
SB1/ SB5
M05.1-
M05.2-
M05.3-
M05.8-M05.9-
Lungenmanifestation der seropositiven chro-nischen Polyarthritis Vaskulitis bei seropositiver chronischer PolyarthritisSeropositive chronische Polyarthritis mit Beteiligung sonstiger Organe und -systemeSonstige seropositive chron. PolyarthritisSeropositive chronische Polyarthritis, nicht näher bezeichnet
WS2 EX2/EX3/AT2
SB1/ SB5
M06.0- Seronegative chronische Polyarthritis WS2, EX2/EX3 SB1/ SB5
M06.1- Adulte Form der Still-Krankheit WS2, EX2/EX3 SB1/ SB5
M07.0-
Arthritis psoriatica und Arthritiden bei gastrointestinalen GrundkrankheitenDistale interphalangeale Arthritis psoriatica WS2/EX2/EX3 SB1/ SB5
M07.1- Arthritis mutilans WS2/EX2/EX3 SB1/ SB5
M07.2M07.3-M07.4-
M07.5-M07.6-
Spondylitis psoriaticaSonstige psoriatische ArthritidenArthritis bei Crohn-Krankheit [Enteritis regi-onalis]Arthritis bei Colitis ulcerosaSonstige Arthritiden bei gastrointestinalen Grundkrankheiten
WS2/EX2/EX3 SB1/ SB5
M08.0-Juvenile Arthritis Juvenile chronische Polyarthritis, adulter Typ
WS2 EX2/EX3
SB1/ SB5
M08.1-M08.2-
Juvenile Spondylitis ankylosansJuvenile chronische Arthritis, systemisch beginnende Form
WS2 EX2/EX3
SB1/ SB5
M08.3
M08.4-M08.7-M08.8-M08.9-
Juvenile chronische Arthritis (seronegativ), polyartikuläre Form Juvenile chron. Arthritis, oligoartikuläre Form Vaskulitis bei juveniler Arthritis Sonstige juvenile Arthritis Juvenile Arthritis, nicht näher bezeichnet
WS2 EX2/EX3
SB1/ SB5
M30.0M31.3
Systemkrankheiten des BindegewebesPanarteriitis nodosaWegener Granulomatose
EX3/ZN1 ZN2/PN
EN1/EN2 SB5/SB7
SC1
M32.1
M32.8
Systemischer Lupus erythematodes mit Beteiligung von Organen oderOrgansystemenSonstige Formen des systemischen Lupus erythematodes
EX2/EX3WS2/AT2
SB4/SB5SB7
M33.0M33.1M33.2
Juvenile DermatomyositisSonstige DermatomyositisPolymyositis
EX3/ZN1 ZN2/PN
EN1/EN2/ SB5/SB7
SC1
M34.0M34.1
Systemische SkleroseProgressive systemische SkleroseCR(E)ST-Syndrom
WS2/EX2 EX3/AT2
SB5/SB7
M34.2
M34.8M34.9
Systemische SkleroseSystemische Sklerose, durch Arzneimittel oder chemische Substanzen induziertSonstige Formen der systemischen SkleroseSystemische Sklerose, nicht näher bezeichnet
WS2/EX2/EX3 AT2
SB5/SB7
M45.0-Spondylitis ankylosansSpondylitis ankylosans
WS2/ EX2 EX3
SB1/ SB5
Besonderer Verordnungsbedarf Langfristiger Heilmittelbedarf
15
Ext
ra
Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2018
Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
1.ICD-10
2.ICD-10
Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie
Hinweis/ Spezifikation
Q87.4 Marfan-Syndrom WS2/EX2EX3/AT2
SB1/ SB7
Q66.0
Angeborene Fehlbildungen und Deformitä-ten des Muskel-Skelett-SystemsPes equinovarus congenitus (Klumpfuß)
EX4 SB3
Q68.0 Angeborene Deformitäten des M. sternocleidomastoideus
EX4 SB7
Q71.0
Q71.1
Q71.2
Q71.3
Q71.4Q71.5Q71.6Q71.8
Q71.9
Reduktionsdefekte der oberen Extremität (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen)Angeborenes vollständiges Fehlen der obe-ren Extremität(en) Angeborenes Fehlen des Ober- und Unterar-mes bei vorhandener Hand Angeborenes Fehlen sowohl des Unterarmes als auch der Hand Angeborenes Fehlen der Hand oder eines oder mehrerer Finger Longitudinaler Reduktionsdefekt des Radius Longitudinaler Reduktionsdefekt der Ulna Spalthand Sonstige Reduktionsdefekte der oberen Extre-mität(en) Reduktionsdefekt der oberen Extremität, nicht näher bezeichnet
CS/AT2/PNWS2/EX2EX3/ZN2GE/LY2 SO1/SO2 SO3/ SO4
SB3
Q72.0
Q72.1
Q72.2
Q72.3
Q72.4Q72.5Q72.6Q72.7Q72.8
Q72.9
Reduktionsdefekte der unteren Extremität (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen)Angeborenes vollständiges Fehlen der unte-ren Extremität(en) Angeborenes Fehlen des Ober- und Unter-schenkels bei vorhandenem Fuß Angeborenes Fehlen sowohl des Unterschen-kels als auch des Fußes Angeborenes Fehlen des Fußes oder einer oder mehrerer Zehen Longitudinaler Reduktionsdefekt des Femurs Longitudinaler Reduktionsdefekt der Tibia Longitudinaler Reduktionsdefekt der Fibula Spaltfuß Sonstige Reduktionsdefekte der unteren Extremität(en) Reduktionsdefekt der unteren Extremität, nicht näher bezeichnet
Q73.0
Q73.1
Q73.8
Reduktionsdefekte nicht näher bezeichne-ter Extremitäten (insbesondere in Folge von Contergan-Schädigungen)Angeborenes Fehlen nicht näher bezeichne-ter Extremität(en) Phokomelie nicht näher bezeichneter Extre-mität(en) Sonstige Reduktionsdefekte nicht näher bezeichneter Extremität(en)
Q74.3 Arthrogryposis multiplex congenita EX3/EX4 SB5
Q86.80 Thalidomid-Embryopathie SP3/SP4/SP6
Q87.0 Angeborene Fehlbildungssyndrome mit vor-wiegender Beteiligung des Gesichtes
WS2/EX3/EX4 SB3 SP3/SF/SC2
Diagnosegruppe / Indikationsschlüssel muss immer inklusive Leitsymptomatik (a-g) angegeben werden.
16
Ext
ra
Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2018
Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
1.ICD-10
2.ICD-10
Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie
Hinweis/ Spezifikation
Zustand nach operativen Eingriffen des Skelettsystems M23.5- Z98.8 Chronische Instabilität des Kniegelenkes EX2/EX3/LY2 SB2 Längstens 6
Monate nach Akut- ereignis
Voraussetzung für die Anerkennung als besonderer Verordnungsbe-darf ist die Angabe beider ICD-10-Diagnose-schlüssel
M24.41 Z98.8 Habituelle Luxation und Subluxation eines Gelenkes: Schulterregion
EX2/EX3 SB2
Z89.- Z98.8 Extremitätenverlust EX2/EX3 SB3
Z96.60 Z98.8 Vorhandensein einer Schulterprothese EX2/EX3 SB2
Z96.64Z96.65
Z98.8Z98.8
Vorhandensein einer HüftgelenkprotheseVorhandensein einer Kniegelenkprothese
EX2/EX3/LY2 SB2
Erkrankungen des LymphsystemsC00-C97
Bösartige Neubildungen LY3 Bösartige Neubil-dungen nach OP/Radiatio, insbeson-dere bei• bösartigem Mela-nom• Mammakarzinom• Malignome Kopf/Hals• Malignome des kleinen Beckens (weibliche, männli-che Genitalorgane, Harnorgane)
I89.01
I89.02
Lymphödem der oberen und unteren Extre-mität(en), Stadium IILymphödem der oberen und unteren Extre-mitäten, Stadium III
LY2
I89.04 Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium II
I89.05 Lymphödem, sonstige Lokalisation, Stadium III
I97.21 Lymphödem nach (partieller) Mastektomie (mit Lymphadenektomie), Stadium II
I97.22 Lymphödem nach (partieller) Mastektomie (mit Lymphadenektomie), Stadium III
I97.82 Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen am axillären Lymphabflussgebiet, Stadium II
I97.83 Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen am axillären Lymphabflussgebiet, Stadium III
I97.85 Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen am inguinalen Lymphabflussgebiet, Stadium II
I97.86 Lymphödem nach medizinischen Maßnahmen am inguinalen Lymphabflussgebiet, Stadium III
Q82.01 Hereditäres Lymphödem der oberen und unteren Extremität(en), Stadium II
LY2
Q82.02 Hereditäres Lymphödem der oberen und unteren Extremitäten Stadium III
Q82.04 Hereditäres Lymphödem, sonstige Lokalisa-tion, Stadium II
Q82.05 Hereditäres Lymphödem sonstige Lokalisati-onen Stadium III
Besonderer Verordnungsbedarf Langfristiger Heilmittelbedarf
17
Ext
ra
Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2018
Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
1.ICD-10
2.ICD-10
Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie
Hinweis/ Spezifikation
Störungen der Sprache
Q37.0
Q37.1
Q37.2
Q37.3
Q37.4
Q37.5
Q37.8
Q37.9
Gaumenspalte mit LippenspalteSpalte des harten Gaumens mit beidseitiger LippenspalteSpalte des harten Gaumens mit einseitiger LippenspalteSpalte des weichen Gaumens mit beidseiti-ger LippenspalteSpalte des weichen Gaumens mit einseitiger LippenspalteSpalte des harten und des weichen Gaumens mit beidseitiger LippenspalteSpalte des harten und des weichen Gaumens mit einseitiger LippenspalteGaumenspalte, nicht näher bezeichnet, mit beidseitiger LippenspalteGaumenspalte, nicht näher bezeichnet, mit einseitiger Lippenspalte
SP3/ SF
Entwicklungsstörungen
F80.1F80.2-
Umschriebene Entwicklungsstörungen des Sprechens und der SpracheExpressive SprachstörungRezeptive Sprachstörung
SP1/SP2 bis zum vollende-ten 12. Lebensjahr
F83 Kombinierte umschriebene Entwicklungsstö-rungen
ZN1 EN1 SP1/SP2/SP3/SP6/RE2
bis zum vollende-ten 18. Lebensjahr
F84.0F84.1F84.3F84.4
F84.5F84.8
Tiefgreifende EntwicklungsstörungenFrühkindlicher AutismusAtypischer AutismusAndere desintegrative Störung d. KindesaltersÜberaktive Störung mit Intelligenzminde-rung und BewegungsstereotypienAsperger-SyndromSonstige tief greifende Entwicklungsstörungen
ZN1/ZN2 EN1/EN2/PS1 SP1
F84.2 Rett-Syndrom ZN1/ZN2 WS2/EX2 EX3/AT2
PS1/EN1/EN2/SB1/SB7
SP1/SC1
Chromosomenanomalien
Q90.0Q90.1
Q90.2Q90.9
Down-SyndromTrisomie 21, meiotische Non-disjunctionTrisomie 21, Mosaik (mitotische Non-disjunc-tion)Trisomie 21, TranslokationDown-Syndrom, nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2 EN1 SP1/ SP3/ RE1 SC1
Q91.0Q91.1
Q91.2Q91.3Q91.4Q91.5Q91.6Q91.7
Edwards-Syndrom und Patau-SyndromTrisomie 18, meiotische Non-disjunctionTrisomie 18, Mosaik (mitotische Non-disjunc-tion)Trisomie 18, TranslokationEdwards-Syndrom, nicht näher bezeichnetTrisomie 13, meiotische Non-disjunctionTrisomie 13, Mosaik (mitotische Non-disjunction)Trisomie 13, TranslokationPatau-Syndrom, nicht näher bezeichnet
ZN1/ ZN2 EN1/EN2 SP1
Q93.4 Deletion des kurzen Armes des Chromosoms 5 WS2/EX4/ZN1 EN1 SP1
Q96.0Q96.1Q96.2
Q96.3Q96.4
Q96.8Q96.9
Turner-SyndromKaryotyp 45,XKaryotyp 46,X iso (Xq)Karyotyp 46,X mit Gonosomenanomalie, ausgenommen iso (Xq)Mosaik, 45,X/46,XX oder 45,X/46,XYMosaik, 45,X/sonstige Zelllinie(n) mit GonosomenanomalieSonstige Varianten des Turner-SyndromsTurner-Syndrom, nicht näher bezeichnet
ZN1/ZN2 EN1 SP1
Q99.2 Fragiles-X Chromosom ZN1/ZN2/SO2 EN1/EN2/SB7/PS1/PS2
SP1/SP3/SP5/SF/RE1/RE2
Diagnosegruppe / Indikationsschlüssel muss immer inklusive Leitsymptomatik (a-g) angegeben werden.
18
Ext
ra
Besonderer Verordnungsbedarf Langfristiger Heilmittelbedarf
Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2018
Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
1.ICD-10
2.ICD-10
Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie
Hinweis/ Spezifikation
Störung der Atmung
J44.00
J44.10
J44.80
J44.90
Chronisch obstruktive LungenkrankheitenChronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Infektion der unteren Atemwege: FEV1 < 35 % des SollwertesChronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation, nicht näher bezeichnet: FEV1 < 35 % des SollwertesSonstige näher bezeichnete chronische obstruktive Lungenkrankheit: FEV1 < 35 % des SollwertesChronische obstruktive Lungenkrankheit, nicht näher bezeichnet: FEV1 < 35 % des Soll-wertes
AT2/AT3
P27.1
P27.8
Bronchopulmonale Dysplasie mit Ursprung in der PerinatalperiodeSonstige chronische Atemwegserkrankun-gen mit Ursprung in der Perinatalperiode
AT2
Stoffwechselstörungen
E74.0E75.0E76.0
Glykogenspeicherkrankheiten (Glykogenose)GM2-Gangliosidose Mukopolysaccharidose, Typ I
Seltene angeborene Stoffwechselkrankheiten
ZN1/ZN2 PN/AT2 WS2/ EX2 EX3/CS SO1
EN1/EN2SB1/SB7
SAS
SC1
Ernährungs- therapie (SAS) nur verordnungsfähig, wenn sie alternativ- los ist, da ansons-ten Tod oder Behinderung dro-hen
E84.- Zystische Fibrose (Mukoviszidose) AT3 CF Ernährungs-therapie: CF
Geriatrische SyndromeE41 Alimentärer Marasmus SC1 ab vollendetem 70.
Lebensjahr, sofern dieser durch Schluckstörungen verursacht ist
F00.0
F00.1
F00.2
F01.0F01.1F01.2F01.3
F01.8F02.3F02.8
F03
Demenz bei Alzheimer-Krankheit mit frühem Beginn (Typ 2)
Demenz bei Alzheimer-Krankheit, mit spä-tem Beginn (Typ 1)Demenz bei Alzheimer-Krankheit, atypische oder gemischte FormVaskuläre Demenz mit akutem BeginnMultiinfarkt-DemenzSubkortikale vaskuläre DemenzGemischte kortikale und subkortikale vasku-läre DemenzSonstige vaskuläre DemenzDemenz bei primärem Parkinson-SyndromDemenz bei andernorts klassifizierten KrankheitsbildernNicht näher bezeichnete Demenz
PS5
PS5 ab vollendetem 70. Lebensjahr
F41.0F41.1F41.2F41.3F41.8F41.9
Panikstörung [episodisch paroxysmale Angst]Generalisierte AngststörungAngst und depressive Störung, gemischtAndere gemischte AngststörungenSonstige spezifische AngststörungenAngststörung, nicht näher bezeichnet
PS2 ab vollendetem 70. Lebensjahr
19
Ext
ra
Übersicht über die Diagnosen Stand: Januar 2018
Diagnosegruppe/Indikationsschlüssel
1.ICD-10
2.ICD-10
Diagnose Physio therapie Ergo therapie Stimm-, Sprech-, Sprach therapie
Hinweis/ Spezifikation
F45.40F45.41
Anhaltende somatoforme SchmerzstörungChronische Schmerzstörung mit somati-schen und psychischen Faktoren
CS PS2 ab vollendetem 70. Lebensjahr
G54.6 Phantomschmerz CS PS2 ab vollendetem 70. Lebensjahr
H81.- Störungen der Vestibularfunktion WS2/EX2/SO3 ab vollendetem 70. Lebensjahr
H82 Schwindelsyndrome bei andernorts klassifi-zierten Krankheiten
WS2/EX2/SO3 ab vollendetem 70. Lebensjahr
N39.3N39.4-
Belastungsinkontinenz [Stressinkontinenz]Sonstige näher bezeichnete Harninkontinenz
SO2 ab vollendetem 70. Lebensjahr
R13.- Dysphagie SC1 ab vollendetem 70. Lebensjahr
R15 Stuhlinkontinenz SO2 ab vollendetem 70. Lebensjahr
R26.0R26.1R26.2R29.6
Ataktischer GangParetischer GangGehbeschwerden andernorts nicht klassifiziertSturzneigung, anderenorts nicht klassifiziert
WS2/EX2/SO3 ab vollendetem 70. Lebensjahr
R32 Nicht näher bezeichnete Harninkontinenz SO2 ab vollendetem 70. Lebensjahr
R42 Schwindel und Taumel WS2/EX2/SO3 ab vollendetem 70. Lebensjahr
R52.1R52.2
Chronischer unbeeinflussbarer SchmerzSonstiger chronischer Schmerz
CS PS2 ab vollendetem 70. Lebensjahr
R64 Kachexie SC1 ab vollendetem 70. Lebensjahr
M80.0-
M80.2-
M80.3-
M80.5-
M80.8-
Postmenopausale Osteoporose mit pathologi-scher FrakturInaktivitätsosteoporose mit pathologischer FrakturOsteoporose mit pathologischer Fraktur infolge Malabsorption nach chirurgischem EingriffIdiopathische Osteoporose mit pathologi-scher FrakturSonstige Osteoporose mit pathologischer Fraktur
WS1/WS2 EX1/EX2/EX3
ab vollendetem 70. Lebensjahr
Längstens 6 Monate nach Akut-ereignis
Diagnosegruppe / Indikationsschlüssel muss immer inklusive Leitsymptomatik (a-g) angegeben werden.
20
Ext
ra
In dieser Patienteninformation geht es um die Versorgung von Patienten, die langfristig Heilmittel wie Kranken gymnastik, Sprach- und Ergotherapie benötigen. Die Regelung hierzu fördert die Behandlungs-kontinuität der Versicherten und entlastet die verordnenden Ärztinnen und Ärzte. Heilmittel werden ärztlich verordnet und von speziell ausgebildeten Therapeutinnen und Therapeuten persönlich erbracht. Unter welchen Voraussetzungen sie als Krankenkassenleistungen verordnet werden können, regelt die Heilmittel- Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).
Die Heilmittel-Richtlinie nennt Erkrankungen, bei denen eine Heilmittelbehandlung in Frage kommt, und legt Therapieziele und maximale Verordnungsmengen im Regelfall fest. Reichen diese nicht aus, um das Therapieziel zu erreichen, kann die Heilmittelbehandlung unter bestimmten Voraussetzungen außerhalb des Regelfalls fortgesetzt werden. Liegen schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigun-gen vor, kann darüber hinaus ein langfristiger Heilmittelbedarf anerkannt werden. Wann ein solcher langfristiger Heilmittelbedarf besteht und wie er festgestellt wird, erfahren Sie hier.
Patienteninformation Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs
Hat Ihre Ärztin/Ihr Arzt bei Ihnen eine schwere funktionelle oder strukturelle Schädigung festgestellt, bei deren Behandlung
• fortlaufend• über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr
Heilmittel erforderlich sind, erfolgt die Genehmigung durch ein vereinfachtes Verfahren.
Der langfristige Heilmittelbedarf
Erkrankung auf einer Diagnoseliste? – Kein Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs notwendigDie Heilmittel-Richtlinie enthält als Anlage 2 eine Diagnoseliste, die Erkrankungen aufführt, bei denen eine langfristige Heilmitteltherapie erforderlich werden kann. Steht Ihre Erkrankung auf dieser Liste, gilt ein langfristiger Heilmittelbedarf von vornherein als genehmigt; ein Antrag bei der Krankenkasse entfällt. Ihre behandelnde Ärztin bzw. Ihr behandelnder Arzt kann Ihnen erforderliche Heilmittel verordnen, solange sie medizinisch notwendig sind. Allerdings ist mindestens alle zwölf Wochen ein Arztbesuch zur medizinischen Kontrolle und eine erneute Heilmittelverordnung nötig.
Übrigens: Ist Ihre Krankheit in Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie nicht aufgeführt, kann noch eine weitere Liste eine kontinuierliche Heilmittelversorgung begründen; die Diagnoseliste über besondere Verordnungsbedarfe1. Auch diese kann Ihr Arzt oder Ihre Ärztin hinzuziehen. Wenn Ihre Krankheit auf dieser Liste steht und die Nebenbedingungen (z. B. Alter oder Zeitpunkt des Akutereignisses) erfüllt sind, ist kein Antrag auf Geneh-migung eines langfristigen Heilmittelbedarfs erforderlich. Anderenfalls bedarf es eines solchen Antrags.
1 Die Diagnoseliste über besondere Verordnungsbedarfe ist ein Anhang der bundesweiten Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V, die zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgeschlossen werden. (http://www.kbv.de/media/sp/Rahmenvorgaben_Wirtschaftlichkeitspruefung_Aenderungsvereinbarung.pdf)
21
Ext
ra
Ist Ihre Erkrankung auf keiner der beiden Diagnoselisten genannt, kann es dennoch sein, dass aufgrund der dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt. Die Ärztin/der Arzt kann in diesem Fall eine entsprechende Verordnung mit einer Begründung ausstellen.Aus dieser muss hervorgehen, dass eine mit der Diagnoseliste vergleichbare schwere und langfristige Erkrankung vorliegt und deshalb die Notwendigkeit einer fortlaufenden Heilmitteltherapie über mindes-tens ein Jahr besteht. Diese kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben.
Liegt solch eine Verordnung mit Begründung vor, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs stellen. Hierfür können Sie den Musterantrag verwenden, den Sie auf Seite 4 dieser Patienteninformation finden. Legen Sie dem Antrag bitte eine Kopie der ärztlichen Verordnung mit der Begründung bei. Das Original legen Sie bitte zur Durchführung Ihrer Therapie bei Ihrem Therapeuten/Ihrer Therapeutin vor.
Erkrankung nicht auf einer Diagnoseliste? – Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs möglich
Die ärztliche Verordnung ist unmittelbar nach dem Ausstellen gültig. Ihre Heilmittelbehandlung kann sofort aufgenommen oder fortgesetzt werden. Selbst für den Fall, dass die Krankenkasse Ihren Antrag am Ende ablehnt, übernimmt sie die Kosten für Ihre Behandlungen mindestens bis zum Zugang des Ablehnungsbescheides.
Fortlaufende Behandlung
Die Krankenkasse entscheidet über die Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs innerhalb von vier Wochen nach Antragseingang. Nach Ablauf dieser Frist ohne Rückmeldung der Krankenkasse gilt die Genehmigung als erteilt. Für eine Prüfung des Antrags kann gegebenenfalls auch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes erforderlich sein. Falls hierfür ergänzende Informationen nötig sind, wird Ihre Krankenkasse bzw. der Medizinische Dienst diese bei Ihnen oder Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt anfordern. In diesem Fall wird die Vier-Wochen-Frist so lange unterbrochen, bis die ergänzenden Informationen eingegangen sind. Hat Ihre Krankenkasse den Antrag genehmigt, kann Ihre Heilmitteltherapie für den genehmigten Zeitraum fortgesetzt werden. Mindestens alle zwölf Wochen sind jedoch ein Arztbesuch zur Kontrolle sowie eine erneute Heilmittelverordnung erforderlich.
Sollte der langfristige Heilmittelbedarf nicht bestätigt werden, kann die medizinisch notwendige Heilmitteltherapie nach den allgemeinen Regelungen der Heilmittel-Richtlinie (zu Erst- und Folge-verordnungen sowie Verordnungen außerhalb des Regelfalls) fortgesetzt werden.
Bitte legen Sie das Schreiben mit der Entscheidung der Krankenkasse Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt und Ihrer Heilmitteltherapeutin/Ihrem Heilmitteltherapeuten zur Information vor oder senden Sie ihnen eine Kopie zu. Im Falle einer Ablehnung besteht die Möglichkeit, einen Widerspruch gegen den Bescheid der Krankenkasse einzulegen.
Übrigens: Die Genehmigung Ihrer Krankenkasse bleibt auch bei einem Arztwechsel gültig. In diesem Fall sollten Sie natürlich auch Ihre neue Ärztin bzw. Ihren neuen Arzt über die erteilte Genehmigung eines lang-fristigen Heilmittelbedarfs informieren. Bei einem Krankenkassenwechsel endet die Gültigkeit der Genehmigung, denn sie ist an die jeweilige erteilende Kasse gebunden. Sie müssen also bei Ihrer neuen Krankenkasse erneut einen Antrag stellen.
Entscheidung der Krankenkasse innerhalb von vier Wochen
Stand: April 2017 Diese Patienteninformation ist ein Merkblatt des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Herausgeber: Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)
Internet: www.g-ba.de
E-Mail: [email protected]
22
Ext
ra
Verfahren zur Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs (§ 32 Abs. 1a SGB V)
3) Die 4-Wochen-Frist kann sich ggf. aufgrund noch nicht vorliegender Unterlagen verlängern.
2) VO = Heilmittelverordnung
Stand: 04/2017
1) Nebenbedingungen (Beispiel: Alter oder Zeitpunkt des Akutereignisses) sind auf der Diagnoseliste in der Spalte „Hinweise/Spezifikation“ genannt
Patient/in
kein Antrag auf Genehmigung eines
langfristigen Heilmittelbedarfs notwendig
Die medizinisch notwendigen Heilmittel können weiterhin nach den Bestimmungen der
Heilmittel-Richtlinie verordnet werden.
sucht auf
prüftbehandelt und stellt dabei langfristigen Heilmittelbedarf fest
Arzt/Ärztin
Steht die Erkrankung auf der Diagnoseliste über besonderen Verordnungsbedarf nach § 106b Abs. 2 Satz 4 SGB V und sind
die dort genannten Nebenbedingungen1 erfüllt?
Steht die Erkrankung auf der Diagnoseliste? (Anlage 2 der Heilmittel-RL)
Arzt/Ärztin
Patient/in
VO2 mit Begründung
Krankenkasse
stellt unverzüglich formlosenAntrag (Musterantrag) und reicht ihn
mit Kopie der VO + Begründung ein
Genehmigungsbescheid Ablehnungsbescheid
3prüft innerhalb von 4 Wochen , stellt gegebenenfalls Rückfragen
Liegt eine schwere und dauerhafte funktionelle/strukturelle Schädigung vor und umfasst der Therapiebedarf mit
Heilmitteln mindestens 1 Jahr?
Ist die Schädigung mit Erkrankungen der Diagnoseliste (Anlage 2 der Heilmittel-RL) vergleichbar? (Eine Vergleichbarkeit kann sich auch aus der Summe einzelner Erkrankungen ergeben.)
Widerspruch möglich
Patient/in informiert Arzt/Ärztin und Therapeut/in über die Entscheidung der Krankenkasse
ja
behandelt während des Genehmigungs-verfahrens weiter
Therapeut/inreicht Original-VO ein
nein
nein
ja
nein
ja
ja
nein
Antrag auf Genehmigung eines
langfristigen Heilmittelbedarfs möglich
23
Ext
ra
Antrag auf langfristigen Heilmittelbedarf gemäß § 8a Heilmittel-Richtlinie
Sehr geehrte Damen und Herren,
aufgrund meiner schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung besteht der Bedarf einer langfristigen Versorgung mit Heilmitteln.
Deshalb beantrage ich hiermit, die Schwere und Langfristigkeit meiner Erkrankung(en) gemäß § 8a der Heilmittel-Richtlinie festzustellen sowie die erforderliche Heilmitteltherapie langfristig zu genehmigen.
Auf die in der Anlage beigefügte Kopie der Heilmittel-Verordnung mit ärztlicher Begründung wird verwiesen.
Mit freundlichen Grüßen
Anlage(n)
Absender
Anschrift Krankenkasse
Datum
Versichertennummer:
Unterschrift
Kopie der ärztlichen Heilmittel-Verordnung ...
24
Ext
ra