Fragebogen Hypertonie
2 Gesundheitsfragen
1. Wann wurde die Hypertonie erstmals festgestellt? _______________________________________________________________________ (Monat/Jahr)
2. Befinden Sie sich in regelmäßiger ärztlicher Behandlung bzw. Kontrolle?
Nein
Ja Name/Anschrift des behandelnden Arztes: _________________________________________________________________________________
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Wann zuletzt? ____________________________________________________________________________________________ (Monat/Jahr)
3. Wie wird Ihr Bluthochdruck behandelt?
Keine Behandlung
Medikament(e) Präparatename(n): _____________________________________________________________________________________
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Tagesdosis: ___________________________________________________________________________________________
Sonstige Maßnahmen – Welche? _____________________________________________________________________________________________
4. Welche Untersuchung(en) wurden zuletzt bei Ihnen durchgeführt? (Bitte Befundkopien einreichen)
Blutdruckmessung Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Werte: __________________________________
Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Werte: __________________________________
Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Werte: __________________________________
Ruhe-EKG Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Ergebnis: __________________________________
Ergometrie/EKG unter Belastung Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Ergebnis: __________________________________
24-Stunden-Blutdruckmessung Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Werte: __________________________________
Untersuchung des Augenhintergrundes Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Ergebnis: __________________________________
Grad rechtes Auge: ___________________________ Grad linkes Auge: ___________________________
Röntgenaufnahme des Brustkorbs Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Ergebnis: __________________________________
Blutuntersuchungen Wann? _________________________ (Monat/Jahr) Ergebnis: __________________________________
5. Leiden oder litten Sie an Beschwerden oder Erkrankungen des Herzens, der Blutgefäße, der Nieren, der Schilddrüse, an Arteriosklerose, erhöhten Blutfetten, Gicht, Diabetes, Übergewicht, Hormonstörungen oder Veränderungen des Augenhintergrundes?
Nein
Ja Diagnose, Therapie, Feststellungszeitpunkt: _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
6. Rauchen Sie?
Nein
Ja Was und wie viel/Tag? _________________________________________________________________________________________________
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen vollständig und richtig und achten Sie auf eine zutreffende Erfassung Ihrer Angaben, da Sie ansonsten Ihren Versi-cherungsschutz gefährden. Der Versicherer kann bei unvollständigen oder unzutreffenden Angaben vom Vertrag zurücktreten bzw. die Leistung verweigern, den Vertrag kündigen oder anpassen. - Auf die gesonderte Mitteilung gem. § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht weisen wir ausdrücklich hin. - Die in den Fragen aufgeführten Gesundheitsstörungen sind als beispielhaft anzusehen und können nicht alle möglichen und bekannten Erkrankungsbegriffe umfassen.
1 Persönliche Angaben
Name/Vorname/Titel/Firmenname Geburtsdatum
Beruf Versicherungsnummer
B 5
5022
9 (0
3.19
)
3 Schlusserklärung
Ich bestätige hiermit, den wichtigen Hinweis über die Folgen einer Verletzung meiner Anzeigepflicht gemäß § 19 Abs. 5 VVG gelesen zu haben. Alle mir dazu gestellten Fragen habe ich nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet und nichts verschwiegen. Ich bin darüber informiert, dass unvollständige oder unwahre Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes zur Folge haben können. Die Angaben in diesem Fragebogen sind Bestandteil meines Versiche-rungsvertrages.
Unterschrift der zu versichernden Person, Ort, Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers (falls nicht Versicherungsnehmer) Unterschrift(en) gesetzliche Vertreter
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7. Nehmen Sie Alkohol zu sich?
Nein
Ja Was und wie viel/Woche? ______________________________________________________________________________________________
8. Sind Sie bei Ihrer Berufsausübung gesundheitlichen Einschränkungen unterworfen?
Nein
Ja Bitte nähere Angaben: _________________________________________________________________________________________________
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9. Bei welchem Arzt/welchen Ärzten stehen Sie wegen Ihrer Erkrankung/Beschwerden in Behandlung?
Hausarzt Internist Sonstige: ____________________________________________________________________________________
Name, Anschrift: ____________________________________________________________________________________________________________
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Bitte reichen Sie uns Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, unverzüglich und schriftlich nach. Folgen noch weitere Angaben? (Bitte immer beantworten)
Zusätzliche Angaben sind beigefügt
Alles vollständig – es folgen keine weiteren Angaben
Es folgen noch Angaben; Anzahl Extrablätter: ________