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n.5
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2019
DOENÇA RENAL CRÔNICA EM GATOS
Archivaldo Reche JúniorYumi Hirai
Informativo Científico editado por Farmina Vet Research
A FARMINASomos uma empresa de origem italiana e por isso o cuidado e o carinho com a família, com os animais e com os alimentos estão em nossa essência. Acreditamos que a nutrição é a chave para garantir a qualidade de vida dos pets e por isso desenvolvemos os melhores alimentos para cães e gatos. Pets saudáveis e felizes trazem tranquilidade e alegria às famílias. Também temos o cuidado de respeitar a origem e os instintos de cada animal e por isso nossos produtos são desenvolvidos com base na combinação entre natureza e ciência. Valorizamos as características natas de cães e gatos, procurando entender os hábitos, comportamentos e necessidades desses animais. Investimos forte em pesquisa e inovação, desenvolvemos estudos na área de nutrição e acompanhamos de perto as descobertas mais recentes na área. O resultado é uma série de produtos que não só alimentam, mas também atuam na prevenção e na manutenção da boa saúde dos pets.
FARMINA VET RESEARCH
O Grupo Farmina Vet Research é formado por médicos veterinários e zootecnistas, de diferentes nacionalidades e especialidades, que tem como objetivo a busca contínua de soluções nutricionais para cães e gatos.
Isso se dá através de uma estreita colaboração com o Departamento de Ciências Zootécnicas e Inspeção de Alimentos da Faculdade de Medicina Veterinária de Nápoles (Itália) - “Università degli Studi di Napoli Federico II”, sob a coordenação da Prof. Dr.a Monica Isabella Cutrignelli.
O intercâmbio com profissionais da área se faz também de maneira frequente, levando conhecimento e diferentes experiências para médicos veterinários de todo o mundo. Farmina Vet Research faz parte de uma área científica da empresa que integra-se aos demais departamentos propondo e viabilizando inovações nutricionais na forma de novos produtos, sempre com o desafio de oferecer saúde e bem estar aos nossos mais fiéis companheiros.
Archivaldo Reche Junior• Graduado em Medicina Veterinária pela FMVZ - USP em 1987;• Residente de Clínica Médica no HOVET - USP de 1988 a 1990;• Médico Veterinário do HOVET - USP de 1990 a 1992;• Mestre em Clínica Veterinária pela FMVZ - USP em 1993;• Pesquisador na Universidade de Ohio - EUA de 1995 a 1997;• Doutor em Clínica Veterinária pela FMVZ - USP em 1998;• Professor doutor no Departamento de Clínica Médica da FMVZ - USP;• Autor de capítulos de livros em medicina interna felina;• Proferiu mais de 700 palestras no Brasil e no exterior;• Linhas de pesquisa: infecção pelo vírus da imunodeficiência em felinos
(FIV) e doenças do trato urinário inferior dos felinos;• Atendimento exclusivo a felinos na Clínica de especialidades
veterinárias - VETmasters – São Paulo.
Yumi Hirai• Formada pela FMVZ-USP em 2017;• Atualmente cumpre o programa de residência no HOVET-USP.
PROFISSIONAIS CONVIDADOS
Informativo Científico editado por Farmina Vet Research
DOENÇA RENAL CRÔNICA EM GATOS
Archivaldo Reche JúniorYumi Hirai
Informativo Científ ico editado por Farmina Vet ResearchEdição n.5 - abril 2019
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POR QUE DEVEMOS NOS PREOCUPAR COM AS DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS EM GATOS?
A doença renal crônica (DRC) é uma afecção bastante
frequente na clínica de pequenos animais, principalmente
em gatos. Enquanto que a prevalência estimada de DRC
é de 0,5 a 7% em cães, a mesma é de 1,6 a 60% na espécie
felina (Lund et al., 1999; Watson, 2001; Ross et al., 2006).
DEFINIÇÃO E ETIOPATOGENIA
A doença renal é definida pela presença de anormalidades
estruturais e/ou funcionais em um ou ambos os rins. Já a
doença renal crônica é caracterizada pela persistência de
doença renal por mais de 3 meses (Polzin, 2007).
A DRC pode ter origem familiar ou ser adquirida;
porém, na maioria das vezes, não é possível identificar o
que desencadeou a lesão renal. Uma vez que os néfrons
apresentam interdependência funcional, uma lesão
inicial em determinado néfron acaba por comprometer
posteriormente as demais estruturas renais, estabelecendo
o caráter autoperpetuante e progressivo da DRC. A perda
gradativa de néfrons culmina em fibrose do rim - quando
isso ocorre, utiliza-se o termo “insuficiência renal”.
A forma histopatológica mais comum de DRC em
gatos é a nefrite intersticial, presente em 71% dos
casos. Todavia, outros tipos de lesões histopatológicas
também podem ser encontrados, como, por exemplo, a
glomerulonefrite (15%), o linfoma (11%) e a amiloidose
(2%) (Polzin et al., 2000).
FATORES QUE PODEM DESENCADEAR, PERPETUAR E AGRAVAR A DRC
Embora geralmente a causa da lesão renal inicial
seja desconhecida, é fundamental que o médico
veterinário conheça os fatores que podem desencadear,
perpetuar e agravar a DRC. Dentre eles, destacam-
se a hiperfosfatemia, a hipopotassemia, a hipertensão
sistêmica, a proteinúria e a hipóxia.
• Hiperfosfatemia:
A hiperfosfatemia predispõe à mineralização,
inflamação e fibrose renal. Elevados níveis de fósforo
sérico levam à calcificação vascular, o que por sua vez
resulta na alteração funcional das células endoteliais.
Com isso, ocorre hipoxia do rim, inflamação e fibrose
(Chakrabarti, 2013). Pesquisas recentes têm destacado
o possível uso da concentração plasmática de FGF-
23 (fator de crescimento de fibroblasto-23) como
indicador de prognóstico de gatos com DRC. O FGF-
23 é secretado por osteócitos e osteoblastos em resposta
a hiperfosfatemia e ao aumento das concentrações de
calcitriol. A concentração de FGF-23 parece ser um
indicador independente dos níveis de creatinina e de
fósforo séricos, e está negativamente associada ao tempo
de sobrevivência de gatos com DRC, aumentando com
a progressão da doença renal (Geddes, 2015).
• Hipopotassemia:
Estudos mostram que dietas contendo acidificantes e
pobres em potássio podem reduzir a taxa de filtração
Informativo Científ ico editado por Farmina Vet Research Edição n.5 - abril 2019
6glomerular em 20% e causar DRC em gatos (DiBartola,
1993). Destaque-se ainda que a hipopotassemia é um
importante agravante da DRC. Cerca de 20 a 30% dos
gatos doentes renais apresentam níveis reduzidos de
potássio sérico (Elliot; Barber, 1998). A hipopotassemia
nos gatos com DRC é o resultado de uma combinação
de fatores, como, aumento da excreção de potássio
secundária a poliúria, diminuição de sua reabsorção
tubular, hiporexia ou anorexia e da ativação do
sistema renina-angiotensina. As manifestações
clínicas associadas a hipopotassemia nos gatos são:
letargia, inapetência, constipação e fraqueza muscular
com possível ventroflexão de pescoço. Embora a
hipopotassemia comprometa a qualidade de vida do gato
com DRC, a diminuição do potássio sérico não parece
afetar a progressão da DRC (Chakrabarti et al. 2012). O
objetivo é tentar manter o nível de potássio sérico desses
gatos entre 4-5mmol/L (Sparkes et al., 2016).
• Hipertensão Sistêmica:
Em humanos, a hipertensão arterial sistêmica está
relacionada ao desenvolvimento e progressão da DRC.
Em gatos, o papel da hipertensão na progressão da
doença renal ainda não está totalmente esclarecido;
todavia, de 20 a 65% dos felinos nos Estágios 3 - 4 de DRC
apresentam hipertensão sistêmica (Jepson, 2011). A
hipertensão pode ser tanto causa quanto consequência da
DRC, sendo que gatos hipertensos apresentam alterações
histológicas renais mais significativas (Quimby, 2016).
Os principais fatores relacionados a hipertensão no
paciente felino com DRC são: diminuição da excreção
de sódio, a ativação do sistema renina-angiotensina,
aumento do tônus simpático e a disfunção (Jepson,
2011). A pressão arterial (PA) sistêmica deve ser aferida
regularmente em todos os gatos com DRC, isso ajudaria
a prevenir lesões em órgãos-alvo, como rins e olhos.
Valores de PA inferiores a 150mmHg são considerados
de baixo risco para lesão em órgãos-alvo, ao passo que
valores superiores a 180mmHg impõe alto risco de lesão
nesses órgãos (Tabela 3)(Brown et al., 2007).
• Proteinúria:
Em humanos, a proteinúria promove um declínio rápido
da taxa de filtração glomerular e, consequentemente, a
progressão para estágio final da DRC. A proteinúria em
gatos com DRC, por sua vez, é pouco comum; quando
a mesma aparece, está associada a uma diminuição da
expectativa de vida. A terapia com inibidores da ECA
diminui a proteinúria e, consequentemente, aumenta a
expectativa de vida do paciente com DRC, no entanto,
em gatos, a utilização do inibidor da ECA (benazepril) é
capaz de reduzir a proteinúria mas isso não parece exercer
nenhuma influência na expectativa de vida desses gatos
(King et al., 2006).
• Hipóxia:
A inflamação e a fibrose renal promovem hipóxia tecidual,
resultando na geração de radicais livres. Tais radicais
livres causam mais danos celulares. Faria sentido, então,
o uso de antioxidantes, substâncias que doam elétrons
para os radicais livres na prevenção da progressão da
doença renal. De fato, estudos sugerem que a utilização
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7de antioxidantes específicos (Vitamina E, luteína e
carotenoides) na dieta de cães e gatos poderia prevenir
ou retardar a progressão da DRC (Brown, 2008). Além
disso, um estudo retrospectivo de gatos com DRC e que
foram alimentados com diferentes dietas terapêuticas, os
que receberam dietas com maiores índices de ômega 3
foram os que apresentaram maior ganho na expectativa
de vida (Tonkin; Parnell, 2015).
CLASSIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DA DRC
Visando facilitar o tratamento e o monitoramento do
paciente, a International Renal Interest Society (IRIS)
dividiu a evolução da doença renal crônica em quatro
estágios. A classificação é baseada primeiramente no valor de
creatinina, a qual deve ser mensurada em pelo menos duas
ocasiões e quando o gato está hidratado. A subclassificação
leva em conta a proteinúria e a pressão arterial sistêmica.
Uma vez que nos estágios 1 e 2 da DRC os gatos
geralmente são assintomáticos, é essencial a realização
do diagnóstico precoce. Isso pode ser obtido não
somente pela mensuração da creatinina, como
também, do SDMA (dimetil-arginina simétrica). Há
indícios de que a concentração do SDMA no plasma
ou soro sanguíneo possa ser um biomarcador mais
sensível da função renal. Portanto, atualmente a IRIS
propõe que a concentração do SDMA seja interpretada
da seguinte maneira:
• SDMA > 14 µg/dl sugere redução da função renal e
pode indicar que um gato com valor de creatinina
menor que 1,6 mg/dl esteja no Estágio 1;
• SDMA ≥ 25 µg/dl em pacientes no estágio 2 com
EstágioCREATININA (SANGUE) (MG/DL)
COMENTÁRIOS
1 < 1,6
Animal não azotêmico. Pode haver a presença de outras alter-ações renais, como concentração urinária inadequada, achados na palpação renal, achados em exames de imagem, proteinúria
de origem renal, etc.
2 1,6 - 2,8 Azotemia renal leve. Manifestações clínicas geralmente ausentes ou leves.
3 2,9 - 5,0Azotemia renal moderada. Muitas manifestações clínicas extra-renais podem estar presentes, como anorexia, perda de peso,
poliúria e polidipsia.
4 > 5,0 Risco aumentado de manifestações clínicas sistêmicas e de crises urêmicas.
SUBCLASSIFICAÇÃO RAZÃO PROTEÍNA/ CREATININA URINÁRIA (RPC)
NÃO PROTEINÚRICO < 0,2
LIMÍTROFE 0,2 - 0,4
PROTEINÚRICO > 0,4
SUBCLASSIFICAÇÃO PRESSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (MMHG)
NORMOTENSÃO < 150
LIMÍTROFE 150 - 159
HIPERTENSÃO 160 - 179
HIPERTENSÃO SEVERA ≥ 180
Tabela 1 - Classificação da DRC em gatos segundo a IRIS
Tabela 2 - Subclassificação da IRIS segundo a proteinúria
Tabela 3 - Subclassificação da IRIS segundo a hipertensão arterial sistêmica
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8baixo escore corporal indica que o grau de disfunção
renal pode ter sido subestimado. Considerar o
tratamento para o Estágio 3 para tal paciente; e
• SDMA ≥ 45 µg/dl em pacientes no estágio 3 com
baixo escore corporal indica que o grau de disfunção
renal pode ter sido subestimado. Considerar o
tratamento para o Estágio 4 para tal paciente.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da DRC deve ser realizado por meio
da análise conjunta do exame clínico, dos exames
laboratoriais e dos exames de imagem. Os achados do
exame clínico incluem poliúria, polidipsia, desidratação,
perda de peso, anorexia, vômito e halitose. Os exames
laboratoriais mais relevantes são a dosagem de uréia
e creatinina, SDMA, cálcio (total e iônico), fósforo,
potássio, sódio, albumina, hematócrito e/ou hemograma,
hemogasometria, exame de urina e razão proteína
creatinina urinária. Já a avaliação ultrassonográfica
dos rins permite a análise das dimensões, arquitetura
e estrutura renal, além da pesquisa de cálculos que,
eventualmente, poderiam agravar a doença renal.
O paciente com DRC deve ser monitorado
constantemente, para avaliar a progressão da DRC e
permitir que o tratamento seja adaptado de acordo com
a resposta obtida. Tal monitoração envolve a realização
de exames na seguinte periodicidade:
• DRC sem azotemia (Estágio 1): a cada 6 meses;
• DRC com azotemia (Estágios 2 ou 3): a cada 2 a 4 meses;
• DRC com uremia (Estágios 3 ou 4): a cada 1 a 3 dias
ou semanal ou mensal;
TRATAMENTO
Uma vez que a identificação da causa primária da DRC é
pouco provável, o tratamento tem como foco minimizar
os efeitos relacionados a diminuição funcional dos rins
e obter ganho na qualidade e expectativa de vida do
animal (Korman, 2013).
Embora o tratamento para DRC deva ser sempre
individualizado, algumas recomendações podem ser
úteis como ponto de partida para a maioria dos animais.
Assim, para animais no Estágio 1, recomenda-se:
• Evitar a desidratação, deixando água fresca sempre à
disposição (fontes, bebedouros, etc);
• Monitorar e corrigir a proteinúria;
• Monitorar e corrigir a pressão arterial sistêmica;
Para os animais nos estágios 2 a 4, o tratamento é o
mesmo indicado para o estágio 1 acrescido das seguintes
recomendações:
• Monitorar e corrigir a hiperparatireoidismo secundário;
• Monitorar e corrigir a acidose metabólica;
• Monitorar e corrigir a hipopotassemia;
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9• Monitorar e corrigir a anemia;
• Utilizar alimento coadjuvante – dieta renal;
A IMPORTÂNCIA DA DIETA TERAPÊUTICA NO CONTROLE DA DRC EM GATOS
O alimento coadjuvante visa auxiliar no controle da
DRC e possui como características (Sparkes et al., 2016):
• Restrição em proteína;
• Restrição em fósforo e sódio;
• Inclusão de anti-oxidantes e ômega 3;
• Manutenção do equilíbrio ácido-base;
• Suplementação de potássio;
• Palatabilidade;
Os alimentos coadjuvantes para gatos com DRC
demonstraram contribuir significativamente na
diminuição das manifestações clínicas associadas a
uremia e em prolongamento na expectativa de vida
(Polzin, 2016; Elliot, 2000; Ross, 2006; Geddes, 2013).
No entanto, a diferenciação dos benefícios associados
a diminuição de proteína e fósforo na dieta é complexo
e nem sempre possível. A restrição de proteína pode
ajudar na redução das crises urêmicas mas não existem
evidências de que isso seja suficiente para alterar a
progressão da DRC (Polzin et al., 2000). Por outro
lado, a hiperfosfatemia está associada negativamente
ao prognóstico da DRC sendo a restrição do fósforo
acompanhada de aumento na expectativa de vida dessas
gatos (Ross et al., 1982).
A indicação do alimento coadjuvante para gatos com
DRC deve ser individualizado, isso quer dizer que
nem todo gato com DRC colherá benefícios com o
emprego desse tipo de dieta. Acima de tudo, deve-
se considerar os benefícios da dieta para o paciente.
Nos gatos idosos, com sarcopenia, a restrição proteica
pode não ser benéfica, uma vez que isso poderia
contribuir para a perda de massa magra e impactar
negativamente na qualidade de vida desses animais
(Scherk; Laflamme, 2016).
Portanto, são necessárias mais pesquisas para esclarecer
definitivamente o tema. De qualquer forma, a dieta ideal
para um gato com doença renal, deve buscar o equilíbrio
entre qualidade de vida, palatabilidade, manutenção do
peso e escore corporal e manutenção do paciente no
mesmo estágio da doença renal.
O momento de iniciar a dieta renal deve ser escolhido
pelo veterinário levando em consideração diversos
aspectos. A recomendação é que a introdução ocorra
nos gatos durante os estágios 2/3 a 4 da DRC.
Por fim, cabe destacar que a manutenção do peso é
fundamental no tratamento da DRC, pois a perda de
peso tem impacto na expectativa de vida do gato com
DRC (King, 2007). A perda de peso pode ser decorrente
de dieta pouco palatável, da progressão da doença ou
da existência de comorbidades. Se o motivo da perda de
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10peso for uma dieta pouco palatável, o médico veterinário
dispõe das seguintes opções:
• Tentar outras opções de ração renal terapêutica;
• Usar uma dieta convencional (em conjunto com
quelante de fósforo);
• Usar estimulantes do apetite;
• Controlar a náusea com medicamentos; e/ou
• Colocar sonda esofágica.
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REFERÊNCIAS
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