Akutes Koronarsyndrom
Leitlinien und Empfehlungen
zusammengestellt von
Kathrin Book
Einleitung
• Die kardiovaskulären Erkrankungen stehen an erster
Stelle der Todesursachenstatistik in den westlichen
Industriestaaten (ca. 4 Millionen Tote/Jahr in Europa).
• Unter dem Begriff Akutes Koronarsyndrom (ACS)
werden die Phasen der koronaren Herzkrankheit
zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich
sind.
Instabile Angina Pectoris
• Neu auftreten einer AP, Ruhe-AP, Dauer > 20 min
• Normales EKG (evtl. neg. T-Wellen, ST-Senkungen > 0,5 mm, ST-
Hebungen < 20 min) und normale Herzmarker (Troponin, CK-MB)
• Symptome einer Myokardischämie (Atemnot, Brustschmerz)
• Pathologisches EKG möglich (ST-Senkung > 0,5 mm, neg. T-
Welle, ST-Hebung < 20 min)
• Signifikanter Herzmarker-Anstieg (Troponin, CK-MB)
Non ST-Elevation Myocardial Infarction
ST-Elevation Myocardial Infarction
• Symptome einer Myokardischämie (Atemnot, Brustschmerz)
• Pathologisches EKG (ST-Streckenhebung von ≥ 0,1 mV in mindestens zwei
zusammenhängenden Extremitätenableitungen, Oder ≥ 0,2 mV in mindestens
zwei zusammenhängenden Brustwandableitungen)
• Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik ( keine ST-
Segmentanalyse möglich)
• Signifikanter Herzmarker-Anstieg (Troponin, CK-MB)
Akutes Koronarsyndrom, Terminologie
Z Kardiol 93:72–90 (2004)
Symptome
• Leitsymptom: retrosternaler Schmerz (Vernichtungsschmerz), häufig
mit Ausstrahlung in Nacken, Hals, Kiefer, Arme oder Oberbauch
• Luftnot
• Schweissausbruch
• Übelkeit, Erbrechen
• Andere vegetative Zeichen (Synkope)
• Gefühl der Lebensbedrohung
Differentialdiagnosen zum akuten Koronarsyndrom
Kardiovaskuläre Erkrankungen
- (Tachykarde) Rhythmusstörungen
- Perikarditis
- Myokarditis
- Aortendissektion
Pulmonale Erkrankungen
- Lungenembolie
- Pleuritis
- Pneumothorax
Skeletterkrankungen
- Rippenfraktur/Prellungen
- BWS-Erkrankungen
Gastrointestinalerkrankungen
- Oesophagitis/Ruptur
- Ulcus (Perforation)
- Akute Pankreatitis
- Gallenkollik
Weitere Krankheitsbilder
- Herpes Zoster
- Tumorerkrankungen des
Skelett/Thoraxwand
Diagnose
•Anamnese
•EKG
•Biochemische Marker
•Andere diagnostische Methoden
- Nachweis der Stenose (PCI)
- Nachweis neuer Wandbewegungsstörungen
(Echo)
Anamnese• Ruhebeschwerden von mehr als 20 Minuten,
nitrorefraktär (DD Angina pectoris)• Risikofakoren:• Diabetes mellitus• Hypertonie• Hyperlipidämie• Nikotinabusus• Positive Familienanamnese• Lebensalter (>70 Jahre)• Geschlecht (männlich)• Niereninsuffizienz• Frühere Ereignisse (Myocardinfarkt, aorto.coronare Bypass-OP,
Koronarintervention)
Akutes Koronarsyndrom
Zeitlicher Verlauf der EKG Veränderungen
Marker der Akutphase
• CK, CK-MB:
• auch als Marker des frühen Infarktrezidivs geeignet
• Troponin T und I:
• Frühestens 3-4 h nach Ischämieereignis (EKG und Symptome haben die
höchste Aussagekraft)
• Ggf. nach 6-12 h zweite Messung
• Bleiben bis zu 3 Wochen erhöht ( nicht zur Verlaufskontrolle geeignet)
• Falsch positive Werte durch Niereninsuffizienz
• Anstieg auch bei Myokardzellschädigung durch Myokarditis, LE,
dekompensierte Herzinsuffizienz, hypertensive Krise, Contusio cordis,
Transplantatabstossung
Andere diagnostische Methoden
• Echokardiographie (regionale
Wandbewegungsstörungen)
• Koronarangiographie (Goldstandard, da Diagnose,
Schweregradbeurteilung und ggf. Therapie in einem)
Allgemeinmassnahmen
• Symptomorientierte Anamnese
• Sauerstoff
• Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper
• 12-Kanal-EKG mit Rhythmusmonitoring
• Herz- Lungen- Auskultation (Differentialdiagnosen?)
• Periphere Verweilkanüle
• Herzmarker, Elektrolyte, Gerinnung bestimmen
• Vitalzeichenmonitoring (RR, HF, SpO2)
• Transport mit Arztbegleitung
• Checkliste PCI versus Fibrinolyse
Primärtherapie
• O2 über Nasensonde/Maske 4–8 l/ min
• Acetylsalicylsäure (250-500mg) i. v.
• Glyceroltrinitrat 0,4–0,8 mg s. l. (0,4 mg = 1Tbl. od. 1 Spühstoss)
zur symptomatischen Therapie (Cave RR <90 mmHg und/oder
höhergradiger AV Block)
• Morphin 3–5 mg i. v., ggf. wiederholt alle 5-30 min. bis
Schmerzfreiheit
Unterstützende Massnahmen• langwirksame β-Blocker (z. B. Metoprolol 5 mg langsam i. v.) Senkung des
myokardialen Sauerstoffverbrauchs, Cave:KI
• Clopidogrel (Plavix) Bolus mit 300-600 mg p.o. (Langzeittherapie 75mg/d für
9-12 Monate nach PCI)
• Heparin 5000 I.E. i.v. (70-80 I.E./kg), dann 1. Wahl Enoxaparin (Clexane)
2x1mg/kg/d s.c. 2. Wahl Heparin-i.v.-Perfusor 12-15I.E./kg/h
• Glykoprotein IIb/IIIa-Inhibitor (Reo-Pro, Agrastat) bei PCI, instabiler Angina,
NSTEMI
• Atropin 0,5 mg i. v., ggf. wiederholt, bei vegetativer Begleitsymptomatik,
Bradykardie
• ACE-Hemmer bei Lungenödem, LVEF < 40%, Diab. mell., art. Hypertonie
• Sartane = Angiotensin Rezeptor-Blocker bei Herzinsuffizienz, LVEF < 40%,
ACE-Hemmer-Intoleranz
• HMG-CoA-Reduktase-Inhibitor (Statine) zur Herzinfarktprophylaxe
Perkutane Koronarintervention, PCI
•Symptombeginn >3h
•Transportzeit zum Zentrum < 60 min
•Door to Balloon time, Ziel < 90 min
•Kardiogener Schock bei Patienten < 75 Jahren
profitieren besonders
•Reduktion der Infarktsterblichkeit durch PCI im
Vergleich zur Fibrinolyse 25%, bleibt im
Langzeitverlauf erhalten
•Re-Infarktrisiko wird bei PCI um die Hälfte gesenkt
Fibrinolyse
• Symptombeginn < 3h
• Transportzeit zum Zentrum > 60 min
• Door to needel time, Ziel < 30 min
• Hämodynamisch stabil
• Keine Kontraindikationen!