34-jährige Patientin mit chronischen
abdominellen Beschwerden und einer
akuten unteren/mittleren GI-Blutung
Alexander Arlt1, Dörthe Schuldt1, Susanna Nikolaus1,
Clemens Schafmayer2, Stefan Schreiber1, Mark Ellrichmann1
1Klinik für Innere Medizin I, UKSH Campus Kiel2 Klinik für Allgemeine Chirurgie, UKSH Campus Kiel
UNIVERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein,
Campus Kiel
Anamnese – Oktober 2011
- 34-jährige Patientin
- seit ihrer Kindheit rezidivierende abdominelle Beschwerden
Vorstellungsgrund: Mitbetreuung bei V.a. CED
Bisherige Diagnosen:
- Zöliakie (ED 2004)
- Chronische Eisenmangelanämie
Vordiagnostik
07/2011
Diagn. Laparoskopie mit Probenentnahme:
- fibrinöse Bindegewebsstränge
Ileocoloskopie:
- erosiv granuläre Entzündung im Coecalpol und term. Ileum
- Histo:
- Coecalpol - Schleimhaut mit Gefäßektasien in der
Mukosa
- Ileocoecalklappe mit mäßiggradiger Entzündung
09/2011
MR-Enterographie:
- flächige mesenteriale Weichteil-formation im Mittelbauch
- Einzelne vergrößerte LN mesenterial
Therapieversuche
keine Besserung unter:
- Prednisolon, Budesonid oder Mesalazin
- Omeprazol 40 mg
- Eisen oral
CED-Ambulanz: Diagnostik – Oktober 2011
- CT-Abdomen 24.10.2011
- Befund vereinbar mit einer CED:
- Ileitis terminalis mit enggestelltem term. Ileum
- Imbibierung des intraab. Fettgew. vor allem im Bereich
der Mesenterialwurzel
- Gastro 26.10.2011: makroskop. normal
- Colo 26.10.2011:
Anamnese – Oktober 2011
- Colo 26.10.2011:
- V.a. nicht determ. Form einer CED
- Mittlere Entzündungsaktivität im Bereich C. ascendens,
IC-Klappe, Coecum und term. Ileum
- Labor Oktober 2011:
- normochr. Anämie (Hb 8,7g/dl)
Procedere Oktober 2011
Synopsis:
- Nicht konklusive Befunde für CED
- Bilder auch vereinbar mit infektiöser Ileitis terminalis
- Gesichert:
- Eisenmangelanämie
- Laktoseintoleranz (Atemtest)
Procedere:
- Verlaufskontrolle, Diät und Eisensubstitution i.v.
Ambulanz 03.01.2012
Anamnese:
- Seit einigen Tagen Schwächegefühl und Herzrasen bei
Belastung (Puls 122; RR 90/70)
- 4 kg Gewichtsverlust in letzten 2 Wochen
Körperlicher Untersuchungs-Befund:
- Tachykard, ansonsten keine klinischen Auffälligkeiten
- Rektal: schwärzlich schmieriger Stuhl
Stationäre Aufnahme ab 03.01.2012
Labor: Hb 6,3 g/dl, Hkt 21, MCV 88fl,
Stationäre Aufnahme ab 03.01.2012
Labor: Hb 6,3 g/dl, Hkt 21, MCV 88fl,
Therapie: initial Stabilisierung mit 2 EK
Notfallgastro: o.p.B.
Colo 05.01.2012:
Stationäre Aufnahme ab 03.01.2012
Notfallgastro: o.p.B.
Therapie: 2 EK
Colo 05.01.2012:
- Ausgeprägte Areale grosskalibriger Angiodysplasien vor
allem im Coecum bis ins Ascendens reichend
- Entzündliche SH-Veränderungen Ileum-Coecum
- APC-Therapie und bei venöser Blutung Clip zusätzlich
- Patho: Dünndarm mit geringgradiger Entzündung und V.a.
eine Angiodysplasie
Stationäre Aufnahme 03.01.2012 bis 08.01.2012
Colo 06.01.2012:
- Angiodysplasien nach APC-Therapie bereits deutlich
reduziert
- Erneute APC-Koagulation
Empfehlung:
Erneute Koloskopie
zur APC-Therapie in 4 Wochen.
Am 09.01.2012
Entlassung (Hb-stabil)
Prednisolon Stoßtherapie
Wiedervorstellung 20.01.2012
Stationäre Aufnahme am 19.01.2012
Aufnahmegrund: Schwächegefühl und Hb-Abfall auf 8,9 mg/dl
Koloskopie am 20.01.2012
„Klassische Angiodysplasien
Und jetzt?!
Stationäre Aufnahme ab 19.01.2012
Colo 20.01.2012:
- Bekannte Veränderungen ca. 4 cm unterhalb des Coecums
beginnend und die Ileocoekalklappe mitbetreffend
- Insgesamt wirken die Veränderungen mehr wie ektatische
Venen/Arteriolen/für Angiodysplasien untypisch
- Rücksprache mit Radiologen hinsichtlich Reevaluation der
Vorbefunde bzw. erneute Bildgebung hinsichtlich
Gefässveränderungen im Coecum empfohlen
Stationäre Aufnahme ab 19.01.2012
MRT-Enterographie 23.01.2012:
- Auffälliges mesenteriales Weichteilplus mit diffuser
Kontrastmittelaufnahme; betonte mesenteriale LN
- Insgesamt vereinbar mit der bekannten Sprue
- Befund passt nicht zu einer CED
Stationäre Aufnahme ab 19.01.2012
MRT-Enterographie 23.01.2012:
- Auffälliges mesenteriales Weichteilplus mit diffuser
Kontrastmittelaufnahme betonte mesenteriale LN
- Insgesamt vereinbar mit der bekannten Sprue
- Befund passt nicht zu einer CED
Nachtrag nach telephonischer RS am 26.01.2012:
- Wie schon im CT vom 24.10.2011 mäßige Rotation des
Mesenteriums mit einhergehender intramesenterialer
Vorwölbung und Kompression der mesenterialen Gefäße
- Kongestion und venöse variköse Ektasie am Ileocoecalpol
könnte hiermit erklärt werden
Operation
Diagnostische Laparoskopie: Malrotation mit Volvulus
Umstieg auf mediane Laparotomie:
Hemikolektomie rechts, Reposition und Detorquirung der
Darmschlingen
Bildgebung nach OP
MRT postOPMRT präOP
Theorie
Epidemiologie: 1:500 Geburten
Formen nach Grob:
• Nonrotation = 90°-Rotation
• Malrotation I = 180°-Rotation
(Ausbleiben der 3. Drehung)
• Malrotation II = inverse
Symptome: sehr unspezifisch
• Völlegefühl, Übelkeit,
Nahrungsmittelunverträglichkeit,
Anämie
Komplikationen: Anämie, Volvulus,
Ileus bei Verwachsungen durch
Ladd-BänderGiles GR, Reversed intestinal rotation,
Postgrad Med J. 1966 Dec;42(494):782-4
Verlauf 4 Monate post-OP
Kachexie
Völlegefühl
Bauchschmerzen
Zöliakie
Fruktoseintoleranz
Laktoseintoleranz
Chronisch entzündliche Darmerkrankung
Rezidivierende, transfusionsplichtige Anämien
Schlussfolgerung unserer Chirurgischen Kollegen
Manchmal kann bei
komplexen
gastroenterologischen
Krankheitsbildern
vielleicht doch nur der
Chirurg helfen….Stets findet Überraschung statt / Da, wo
man`s nicht erwartet hat.
Wilhelm Busch
deutscher Dichter, Zeichner und Maler
(1832 - 1908)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !!!
UKSH
Kiel