?0
Dr. Tilmann Kirschner * Internistische GMP / Nephrologisches Zentrum, Wolframstr. Stuttgart
2. Stuttgarter Workshop der nephrologischen Sonografie
Farbduplexsonografie der Nieren -
Robert-Bosch-Krankenhaus * Stuttgart * 29.11.2008
ein valides Instrument zur
Diagnostik der Nierenarterienstenose
?sonografische Bildgebung der Nierengefäße
- Wertigkeit der Farbduplexsonografie
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
‚Feuer und Flamme‘ - so schön kann Farbduplexsonografie sein
Workshop 29.11.2008 RBK
frühe ‚Gabelung‘ der linken Nierenarterie
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‚Arteriographie‘ der Nierengefäße mittels Farbduplexsonografie 2
Workshop 29.11.2008 RBK
welche Detail-Auflösung bringt die Farbduplexsonografie ?
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Quantifizierung von Flußprofilen mittels PW-Doppler 3
Workshop 29.11.2008 RBK
Beispiel für ein laminares Flußprofil
Normalbefund fibrodysplastische Nierenarterienstenose
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Flußbeschleunigung
parvus tardus Flow
A. ren. dex.
Aorta abd.A. ren. sin.
70 cm/sec.
A. ren. dex.
Aorta abd.
Farbaliasing
Workshop 29.11.2008 RBK
Beispiele
?sonografische Bildgebung der Nierengefäße
- Themenschwerpunkte des Workshops
Farbduplexsonografie der Nieren -Grundlagen und Limitationen
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
Diagnostik der Nierenarterienstenose
Nierenarterienstenose - Algorithmus /Indikationsstellung zur Intervention
Kasuistiken
eine Screening-Methode ...
sollte nicht - invasiv und treffsicher sein
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Treffsicherheit im Vergleich ?
DSA MRT
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Treffsicherheit ?
blindes Fenster
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
bei jeder Methode !
Treffsicherheit ?
DSA MRT
blindes Fenster * falsch - pos. * falsch - neg. ?
10 %
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10 %
9090
> 95100
9090
> 90100
Spezifität Sensitivität
Farbduplexsonografie
Angio CT
Angio MR
arterielle DSA
Farbduplexsonografie
Angio CT
Angio MR
arterielle DSA
Treffsicherheit ?
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Farbduplexsonografie
Angio CT
Angio MR
arterielle DSA
-+++( - )+++
Nephrotoxizität
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-+++
+++++++++
€ 30
€ 300
Farbduplexsonografie
Angio CT
Angio MR
arterielle DSA
Kosten ?
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morphologischeKriterien
haemodynamischeffektive Stenose
prospektive Abschätzung des Benefitshinsichtlich interventioneller Maßnahmen
versus
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Captopril - Test
Captopril - Szintigraphie
Farbduplexsonografie
Angio - CT
Angio - MR
< arterielle DSA >
+++
++++
++(+)+(+)
--
+++++
++++++++
intrarenale Flußkurve
morphologischeKriterien
funktionelleKriterien
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Farbduplex * Limits
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Meteorismus, Adipositas
Workshop 29.11.2008 RBK
Farbduplex * Limits
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Meteorismus, Adipositas
Mehrgefäßversorgung
Workshop 29.11.2008 RBK
Farbduplex * Limits
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
Meteorismus, Adipositas
akzessorische / atypische Gefäße
Arrhythmie
Mehrgefäßversorgung
Workshop 29.11.2008 RBK
der multimorbide Patient
billig (*kosteneffektiv*)
nicht - invasiv
treffsicher
Beurteilung von Morphologie / Funktion
prospektive Abschätzung des Benefitshinsichtlich interventioneller Maßnahmen
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was kann der Farbduplex
2D Sonographie Größe * Form * Lage
große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf.V. lienalisTruncus coeliacusA. mesenteria superior
Nierenarterien/-venen Spektrum / GeschwindigkeitHilusgefäße Dopplermorphologieintrarenale Gefäße Widerstandsindex
Untersuchungsablauf
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1
Workshop 29.11.2008 RBK
2D Sonographie Fokalbefunde !
große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf.V. lienalisTruncus coeliacusA. mesenteria superior
Nierenarterien/-venen Spektrum / GeschwindigkeitHilusgefäße Dopplermorphologieintrarenale Gefäße Widerstandsindex
Untersuchungsablauf
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35-jähriger Patient, Hypertonie, Hausarzt im Urlaub, Rezeptwunsch
Workshop 29.11.2008 RBK
2D Sonographie Größe * Form * Lage
große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf.< Leitstrukturen > V. lienalis
Truncus coeliacusA. mesenterica superior
Nierenarterien/-venen Spektrum / GeschwindigkeitHilusgefäße Dopplermorphologieintrarenale Gefäße Widerstandsindex
Untersuchungsablauf
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
2
Workshop 29.11.2008 RBK
Truncus coeliacus
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
Leitstrukturen
Truncus coeliacus
Workshop 29.11.2008 RBK
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
Leitstrukturen
Truncus coeliacus
Workshop 29.11.2008 RBK
V. lienalisTruncus coeliacus
A. mes. sup.
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
Leitstrukturen
Workshop 29.11.2008 RBK
2D Sonographie Größe * Form * Lage
große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf.(Leitstrukturen) V. lienalis
Truncus coeliacusA. mesenterica superior
Nierenarterien/-venen Spektrum / GeschwindigkeitHilusgefäße Dopplermorphologieintrarenale Gefäße Widerstandsindex
Untersuchungsablauf
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
3
Workshop 29.11.2008 RBK
Nierenarterien / -venen
TrTr
V. ren. dex.
modifiziert nach Meckler et al
A. ren. dex.
V. ren. sin.
A. ren. sin.
A. mes. sup.
V. lienalis
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
A. ren. dex.A. ren. sin.
Nierenarterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
Aorta abd.
V. ren. sin
A. mes. sup.
Workshop 29.11.2008 RBK
A. ren. dex.
A. ren. dex. A. ren. sin.
A. ren. sin.
Aorta abd.
Nierenarterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
fibrodysplastische Nierenarterienstenose
27-jährige Patientin, RR 180/120 mmHgNormalbefund
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
Nierenarterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
Aorta abd.A. ren. sin.
A. ren. dex.
A. ren. dex.
A. ren. sin.
Workshop 29.11.2008 RBK
Leber
atherosklerotische Nierenarterienstenose
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
Normalbefund 72-jähriger Patient, vor kurzem PTCA, RR erhöht, Krea 3,2 mg%
Workshop 29.11.2008 RBK
cave!
Aa. ren. dex.
Aa. ren. sin.
akzessorische Nierenarterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
art. Doppelversorgung, Stenosierung caudale Arterie
cranio - caudale RI - Differenz
65
50
cranio - caudale RI - Differenz
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
cranio - caudale RI - Differenz
art. Doppelversorgung, Stenosierung caudale Arterie
65
50
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
Bewertungskriterien
direkte Kriterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
indir. Kriterien
Workshop 29.11.2008 RBK
Bewertungskriterien
direkte Kriterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
V max * Nieren- / Hilusarterien < 2 m/s
4 m/sec7 m/sec
Workshop 29.11.2008 RBK
Bewertungskriterien
direkte Kriterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
V max * Nieren- / Hilusarterien < 2 m/s
Kurvenmorphologielaminarer versus turbulenter Flow
laminar
turbulent
Workshop 29.11.2008 RBK
Bewertungskriterien
direkte Kriterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
V max * Nieren- / Hilusarterien < 2 m/s
Kurvenmorphologie laminarer versus turbulenter Flow
laminar
turbulent
turbulent
Workshop 29.11.2008 RBK
Bewertungskriterien
direkte Kriterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
V max * Nieren- / Hilusarterien < 2 m/s
Kurvenmorphologie / Farbaliasinglaminarer versus turbulenter Flow
turbulenter Flow
Farbaliasing
Workshop 29.11.2008 RBK
Bewertungskriterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
intrarenaler Widerstandsindex (RI)
indir. Kriterien
direkte Kriterien
Workshop 29.11.2008 RBK
Bewertungskriterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
intrarenaler Widerstandsindex (RI)
indir. Kriterien
V (max) V (min)
RI = V (max) - V (min)
V (max)
Workshop 29.11.2008 RBK
Bewertungskriterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
erniedrigter intrarenalerWiderstandsindex‚parvus tardus Flow‘
indir. Kriterien
Workshop 29.11.2008 RBK
Bewertungskriterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
indir. Kriterien
Alter RI
20 - 30 5730 - 40 5840 - 50 6250 - 60 6760 - 70 7370 - 80 78> 80 83
Altersabhängigkeit
Workshop 29.11.2008 RBK
Bewertungskriterien
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
intrarenaler Widerstandsindex (RI)Δ - RI / rechts-links-Differenzmorphologische Aspekte: parvus-tardusrenal aortic ratio (RAR)
> 40 %< 5 %
< 3,5
indir. Kriterien
Workshop 29.11.2008 RBK
Kasuistik
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.
Workshop 29.11.2008 RBK
fibrodysplastische Nierenarterienstenose
27-jährige Patientin, schwer einstellbare Hypertonie
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
vor PTA nach PTA
fibrodysplastische Nierenarterienstenose
Prof. Arlart, KH Stuttgart
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
algorithmus
Nierenarterienstenose - Diagnostik * Management
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
Hypertonus klinisch / anamnestischV.a. NAST +
Screening
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
Hypertonus klinisch / anamnestischV.a. NAST +
ScreeningFarbduplex
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
Hypertonus klinisch / anamnestischV.a. NAST +
ScreeningFarbduplexpos.
haemodynamische Wirksamkeit ?
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
Hypertonus klinisch / anamnestischV.a. NAST +
ScreeningFarbduplexpos.
haemodynamische Wirksamkeit ?
Nutzen-Risiko-Abwägung einer evt. Interventionunter Berücksichtigung möglicher Komplikationen
+
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
Hypertonus klinisch / anamnestischV.a. NAST +
ScreeningFarbduplexpos.
haemodynamische Wirksamkeit ?
Nutzen-Risiko-Abwägung einer evt. Interventionunter Berücksichtigung möglicher Komplikationen
+
DSA * Intervention
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK
Hypertonus klinisch / anamnestischV.a. NAST +
ScreeningFarbduplexpos.
haemodynamische Wirksamkeit ?
Nutzen-Risiko-Abwägung einer evt. Interventionunter Berücksichtigung möglicher Komplikationen
+
DSA * Intervention Farbduplexkontrolle
T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK