U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I NU N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
19. Berliner Informationstag für NET-Patientinnen & Patienten
11. November 2017
Ulrich-Frank Pape
ENETS Center of Excellence für
Neuroendokrine Tumoren der
Medizinischen Klinik m.S.
Hepatologie & Gastroenterologie
Charité, Campus Mitte & Virchow Klinikum
Universitätsmedizin Berlin
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
LDCV
LDCV Enterozyt
NE-Zelle
EnterozytEnterozyt Enterozyt
NE-Zelle
EnterozytEnterozyt
Enterozyt
Enterozyt
Das diffuse endokrine System (DES) des GI-Traktes
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Zellen des DES
Rindi & Wiedenmann Nature Rev Endocrinol 2011
Hormon/Transmitter
Insulin
Glukagon
pankreat. Polypeptid
Somatostatin
Serotonin
Histamin
Gastrin
„Enteroglukagon“
(GLP-1/GLP-2 etc.)
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Zellen des DES
Regulierung von Verdauung & Stoffwechsel
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Wo können NET vorkommen?
Hallet et al. Cancer 2015
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Funktionalität: klinische „Palette“
Karzinoid-
Syndrom
Glukagonom
Gastrinom ACTHom
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funktionell: 39,5% (553)
non-funktionell: 60,0% (836)
unklar: 0,5% (11)
Hormonhypersekretionssyndrome
(=Funktionalität)NET REGISTER
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Wann wird ein NET/N im GIT diagnostiziert?
1. V.a. ein Hormonhypersekretionssyndrom
- Klinik?
- Labor, d.h. Hormon?
- Tumor? Histologische Abklärung?
2. Zufallsbefund in der Histologie nach Endoskopie oder OP wegen
- Ileus (Darmverchluß)
- Appendektomie (Blinddarmentzündung)
- ÖGD, Koloskopie
3. Leber- oder Pankreasraumforderung unklarer Wertigkeit
- Feingewebliche Abklärung?
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Diagnostik von GEP-NEN/T
1. Klinik/Symptomatik
2. Labor-/Funktionsdiagnostik
3. Bildgebung
- direkt:
Endoskopie/Laparoskopie
- indirekt:
Sonographie/Endosonographie
CT/MRT
- funktionell:
Somatostatinrezeptorbildgebung
(Octreoscan® & 68Ga-DOTATOC-PET)
metabolische Bildgebung
(18F-DOPA-PET, 18FDG-PET)
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Diagnostik von GEP-NEN/T
1. Klinik/Symptomatik
2. Labor-/Funktionsdiagnostik
3. Bildgebung
- direkt:
Endoskopie/Laparoskopie
- indirekt:
Sonographie/Endosonographie
CT/MRT
- funktionell:
Somatostatinrezeptorbildgebung
(Octreoscan® & 68Ga-DOTATOC-PET)
metabolische Bildgebung
(18F-DOPA-PET, 18FDG-PET)
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Hormonhypersekretions-Syndrome (Funktionalität)
Syndrom Labortest medikamentöse Therapie
Karzinoidsyndrom
(klassisch)
5-HIES im 24h-SU SSA (Lanreotide, Octreotide)
Interferon-a, Telotristat etiprate
Antidiarrhoika (z.B. Loperamid etc.)
Insulinom-Syndrome
(Whipple‘sche Trias)
Glukose, Insulin, Proinsulin, C-
Peptid, 72-hr-Fastentest
Diazoxid
SSA (Lanreotide, Octreotide, Pasireotide)
Everolimus
Zollinger-Ellison-
Syndrom (Gastrinom)
Gastrin, Sekretin-Test
gastrale 24h-pH-Metrie
PPI
(SSA?)
Glucagonomsyndrom Glukagon, Glucose SSA (Lanreotide, Octreotide)
Antidiabetika
Werner-Morrison-
Syndrom (VIPom)
VIP, venöse BGA, Kalium SSA (Lanreotide, Octreotide)
Antidiarrhoika
Karzinoidsyndrom
(atypisch)
Methylimidazoleacetat im 24h-SU SSA (Lanreotide, Octreotide)
Histaminrezeptorblocker
ACTHom
(ektop)
Cortisol im 24h-SU
ACTH, Dexamethasonhemmtest
Ketoconazol
Etomidate
SSA (Lanreotide, Octreotide)
nach O‘Toole et al Neuroendocrinology 2009
Jensen et al Neuroendocrinology 2012
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➢ Chromogranin A (CgA)
(↑ bei 70-90% metastasierter GEP-NET)
➢ CgA-Sensitivität:
74 % bei Pankreas-NET &
84% bei GI-NET
➢ korreliert mit der (hyper-) sekretorischen
Aktivität des NET
Arnold et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008
Chromogranin A als Tumormarker
➢ korreliert mit der Tumorlast in der Leber
bei Lebermetastasierung
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Serotonin & 5-HIES
5-HIES bei Karzinoidsyndrom:
Empfindlichkeit 60-75%
Genauigkeit 100% (Beachte: Diät!)
Meijer et al. Clin Chem 2000
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5-HIES-Messung – Fehlerquellen!
falsch positiv falsch negativ
• Cumarine Aspirin
• Koffein Alkohol
• Fluorouracil Heparin
• Paracetamol Levodopa
• Phenacetin Chlorpromazin
• Phentolamin Streptozotocin
• Reserpin Ranitidin
• Nikotin
Kiwis
Pflaumen
Avocados
Bananen
Auberginen
Melonen
Walnüsse
Pecannüsse
falsch positiv
Urin ansäuern!
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Diagnostik von GEP-NEN/T
1. Klinik/Symptomatik
2. Labor-/Funktionsdiagnostik
3. Bildgebung
- direkt:
Endoskopie/Laparoskopie
- indirekt:
Sonographie/Endosonographie
CT/MRT
- funktionell:
Somatostatinrezeptorbildgebung
(Octreoscan® & 68Ga-DOTATOC-PET)
metabolische Bildgebung
(18F-DOPA-PET, 18FDG-PET)
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Endoskopisch-gastroenterologische Diagnostik
Magen
Dünndarm
Bauchspeichel-
drüse
Leerdarm
Mastdarm
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Banding-Methode „cap“-Methode
Endoskopische Entfernung von NET
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Entfernung von kleinen NET bei Magenspiegelung
endoskopisch-assistierte laparoskopische Resektion:
Maasberg et al Chirurg 2016
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Entfernung kleiner NET bei Enddarmspiegelung
Lee et al Endoscopy 2010
Zhou et al Surg Endosc 2010
Jeon et al Gastrointest Endosc 2011
Kim et al Dig Endoscopy 2012
Lee et al Clin Endosc 2012
Zhao et al Surg Laparoscop Endoscop 2012
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Diagnostik von GEP-NEN/T
1. Klinik/Symptomatik
2. Labor-/Funktionsdiagnostik
3. Bildgebung
- direkt:
Endoskopie/Laparoskopie
- indirekt:
Sonographie/Endosonographie
CT/MRT
- funktionell:
Somatostatinrezeptorbildgebung
(Octreoscan® & 68Ga-DOTATOC-PET)
metabolische Bildgebung
(18F-DOPA-PET, 18FDG-PET)
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Ultraschalldiagnostik von NET in der Bauchspeicheldrüse
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
hyperechoic hypoechoic isoechoic - mixed
Ultraschalldiagnostik von NET in der Leber
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zystisch – nekrotisch – lytisch
Ultraschalldiagnostik von NET in der Leber
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Gewebdiagnostik mittels Ultraschall
SynaptophysinSynaptophysin
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Diagnostik von GEP-NEN/T
1. Klinik/Symptomatik
2. Labor-/Funktionsdiagnostik
3. Bildgebung
- direkt:
Endoskopie/Laparoskopie
- indirekt:
Sonographie/Endosonographie
CT/MRT
- funktionell:
Somatostatinrezeptorbildgebung
(Octreoscan® & 68Ga-DOTATOC-PET)
metabolische Bildgebung
(18F-DOPA-PET, 18FDG-PET)
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Computertomographie (CT) &
Magnetresonanztomographie (MRT)
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Computertomographie
„CT is the the most widely used technique for detection and staging of „carcinoids“with MRI being used for problem solving.“ R.H. Reznek, 2008
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Schnittbildgebende Diagnostik bei lokalisierten pNET
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Diagnostik von GEP-NEN/T
1. Klinik/Symptomatik
2. Labor-/Funktionsdiagnostik
3. Bildgebung
- direkt:
Endoskopie/Laparoskopie
- indirekt:
Sonographie/Endosonographie
CT/MRT
- funktionell:
Somatostatinrezeptorbildgebung
(Octreoscan® & 68Ga-DOTATOC-PET)
metabolische Bildgebung
(18F-DOPA-PET, 18FDG-PET)
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
➢ Fusion mit CT-Aufnahmen
➢ andere technische Manöver
Amthauer et al. Eur Radiol 2005
Ruf et al. Nucl Med Commun 2007
Falsch positive Ergebnise bei:
➢ Schilddrüsenerkrankungen
➢ Meningeome
➢ Brustkrebs
➢ BC, HCC
➢ Lymphome, M. Hodgkin
➢ Sarkoidose
➢ andere granulomatöse Erkankungen
➢ andere entzündliche Erkankungen
➢ reaktive LK
➢ Gallenblase (physiologisch)
➢ Stuhlretention im Darm
➢ i.v.-Katheter
➢ post-OP (Wunden, Narben)
Somatostatinrezeptorszintigraphie - Octreoscan®
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Pankreas
Lebermetastasen
Bauchfell-
auss
Kreuzbein-
metastase
68Ga-DOTATOC-PET/CT eines PNET
Pankreas
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Klinische Diagnostik: z.B. intestinale NEN
Pape et al Neuroendocrinology 2012
Definition der NEN-Erkrankung
Definition des Beschwerdebildes (Funktionalität)
Klinische Ausbreitungsdiagnostik
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
NEN-Einteilung: „... as time goes by...“
1907 1963 1980 1995 2000 2006/7 2009 2010 2017
Siegfried OberndorferWHO
1980
WHO
2010WHO
2000
AJCC/
UICCENETS
UICC
WHO
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Einteilung von neuroendokrinen Tumoren
G1 (<3%) G2 (3-20%) G3 (>20%)
WHO
1980
WHO
2000
histological
differentiation
size metas-
tases
WHO
2010/2017
Ki67-Index
(%)
Carcinoid(s)
WDET well 1-2
cm
– NET – G1
(“carcinoid”)
< 3
&
Islet cell
WDEC well > 2
cm
+ NET – G2 3 - 20
tumors W/PDEC moderately any any NET – G3
(pNET)
> 20 (-55?)
PDEC poorly
small or large
cell phenotype
any any NEC - G3 > 20
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c T-stage
c N-stage
c M-stage
Ziel der Bildgebung: TNM-Stadium
Primärtumororgan:
- Lunge, Magen, Pankreas
- Jejunoileum, Appendix
- Rektum
- multipel
U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Interdisziplinäre Tumorkonferenz
Internisten:
Onkologie
Gastroenterologie
Endokrinologie
Chirurgie:
Viszeralchirurgie
Thoraxchirurgie
NuklearmedizinRadiologie
Pathologie Strahlentherapie
Labormedizin
Humangenetik
Ernährungsteam
Psychoonkologie
Schmerzdienst