Bundesstelle fürFlugunfalluntersuchung
Untersuchungsbericht Die Untersuchung wurde mit der Darstellung der Fakten, d.h. ohne Analyse und
Schlussfolgerung, abgeschlossen.
Identifikation
Art des Ereignisses: Schwere Störung
Datum: 31.07.2016
Ort: Stuttgart
Luftfahrzeug: Flugzeug
Hersteller: The Boeing Company
Muster: B737-800
Personenschaden: ohne Verletzte
Sachschaden: Luftfahrzeug leicht beschädigt
Drittschaden: keiner
Aktenzeichen: BFU16-1061-5X
Kurzdarstellung
Beim Abrollen von der Piste 25 auf den Rollweg, verließ das Luftfahrzeug die
Flugbetriebsfläche und kam im Gras zum Stehen. An Bord befanden sich
188 Passagiere und 6 Besatzungsmitglieder.
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Sachverhalt
Ereignisse und Flugverlauf
Das Luftfahrzeug war auf einem Flug von Varna (Bulgarien) nach Stuttgart. Der
verantwortliche Luftfahrzeugführer war der Pilot Flying (PF) und der Copilot Pilot
Monitoring (PM). Der Anflug erfolgte mithilfe des Instrumenten-Landesystems (ILS)
auf die Piste 25. In der näheren Umgebung von Stuttgart befanden sich vereinzelte
Gewitterzellen.
Das Luftfahrzeug befand sich im Anflug auf den Flughafen Stuttgart, als der Copilot
gegen 11:19:23 Uhr1 Kontakt mit dem Platzverkehrslotsen aufnahm. Um
11:21:19 Uhr erhielt die Besatzung die Landefreigabe „[Rufzeichen], India2 approved,
wind 190 degrees, 4 knots, runway 25 cleared to land” mit dem Zusatz die Piste 25
über den Rollweg I zu verlassen und vor dem Rollweg S zu warten. Es bestand keine
Rollfreigabe direkt auf das Vorfeld zu rollen.
Das Luftfahrzeug setzte innerhalb der Aufsetzzone der Piste 25 mit einer
Geschwindigkeit über Grund von ca. 150 kt und einer Landemasse von ca. 59 t auf.
Unmittelbar nach dem Aufsetzen wurden die Thrust Reverser3 und die Speed
Brakes4 aktiviert. Die Fahrwerksbremsen wurden durch das Auto Brake System5
gesteuert. Mithilfe der Daten des Flugdatenschreibers (FDR) konnte nachvollzogen
werden, wann die einzelnen Systeme aktiviert und deaktiviert wurden. Die Speed
Brakes und die Thrust Reverser, sowie das Auto Brake System wurden bei einer
Geschwindigkeit über Grund von ca. 92 kt deaktiviert.
In dem darauf folgenden Zeitraum von ca. 12 Sekunden wurden die Radbremsen
nicht betätigt. Die Geschwindigkeit des Luftfahrzeuges verringerte sich von ca. 92 kt
auf ca. 82 kt.
Während sich das Luftfahrzeug etwa auf Höhe des Rollweges H befand und eine
Rollgeschwindigkeit von ca. 82 kt hatte, stieg der Bremsdruck auf einen Wert von
ca. 1 000 psi. Danach bog das Luftfahrzeug von der Piste 25 auf den Rollweg I ein
und hatte dabei eine Rollgeschwindigkeit von ca. 61 kt.
1 Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet, entsprechen Ortszeit 2 Rollweg I 3 Triebwerksschubumkehr 4 Luftbremse ist eine in den Luftstrom ausfahrbare Klappe 5 automatische Bremssystem
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Auf dem Rollweg I erhöhte sich der Bremsdruck weiter auf den maximalen Wert von
3 000 psi. Um 11:23:41 Uhr verließ das Luftfahrzeug mit einer Rollgeschwindigkeit
von ca. 23 kt den Rollweg I nach links um kam im Grasbereich zum Stehen. Um
11:36 Uhr betraten der Einsatzleiter vom Dienst und ein Rettungsassistent mittels
einer Steckleiter das Luftfahrzeug. Die Passagiere stiegen an der Service Tür 1R
über eine mobile Passagiertreppe kontrolliert aus. Anschließend übernahmen vom
Flughafen Stuttgart bereitgestellte Busse den Transport der Passagiere zum
Terminal.
In einer Befragung durch die BFU sagte der verantwortliche Luftfahrzeugführer aus,
dass sich in dem Übergangsbereich zwischen der Piste 25 und dem Rollweg I eine
größere Wasserpfütze befunden habe. Laut seiner Aussage habe das Luftfahrzeug
beim Einbiegen von der Piste 25 auf den Rollweg I eine Rollgeschwindigkeit von
maximal 30 kt gehabt und sei bedingt durch das Wasser nicht mehr in seiner
Bewegungsrichtung kontrollierbar gewesen. Die Bremswirkung sei gering gewesen.
Der Copilot gab in der Befragung zum Ereignisverlauf an, nicht auf die
Rollgeschwindigkeit geachtet zu haben, da er mit anderen operativen Tätigkeiten
beschäftigt gewesen sei.
Angaben zu Personen
Verantwortlicher Luftfahrzeugführer
Der 34 Jahre alte verantwortliche Luftfahrzeugführer war Inhaber einer am
21.08.2015 durch das Luftfahrt-Bundesamt nach Teil-FCL ausgestellten Lizenz für
Verkehrsflugzeugführer (ATPL(A)). In der Lizenz war die Berechtigung zum Führen
von Luftfahrzeugen des Musters Boeing B737 300-900 als verantwortlicher
Luftfahrzeugführer nach Instrumentenflugregeln (PIC IR) eingetragen. Die
Berechtigung war bis zum 31.08.2017 gültig. Ein bis zum 23.06.2017 gültiges
flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1 lag der BFU vor. Der
verantwortliche Luftfahrzeugführer hatte eine Gesamtflugerfahrung von
etwa 7 550 Stunden, davon etwa 7 360 Stunden auf dem Muster Boeing B737.
Der verantwortliche Luftfahrzeugführer gab in der Befragung an, dass er 3 Tage
zuvor einen Nachtflug durchgeführt habe. Danach hatte er 2 Tage keinen
Flugeinsatz. An dem Ereignistag sei er um ca. 03:30 Uhr aufgestanden. Der PIC war
auf dem Ereignisflug als Ausbildungskapitän (LTC) eingesetzt und mit der
Ausbildung des Copiloten betraut.
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Copilot
Der 40 Jahre alte Copilot war Inhaber einer am 09.06.2015 durch das Luftfahrt-
Bundesamt nach Teil-FCL ausgestellten Lizenz für Verkehrsflugzeugführer
(ATPL(A)). In der Lizenz war die Berechtigung für das Muster Boeing B737 300-900
als Copilot nach Instrumentenflugregeln (COP IR) eingetragen. Die Berechtigung war
bis zum 31.03.2017 gültig. Des Weiteren war die Berechtigung zum Führen von
Luftfahrzeugen des Musters Cessna C500 / 550 / 560 als verantwortlicher
Luftfahrzeugführer nach Instrumentenflugregeln (PIC IR) eingetragen.
Ein bis zum 10.10.2016 gültiges flugmedizinisches Tauglichkeitszeugnis der Klasse 1
mit der Einschränkung VDL (Brille/Kontaktlinsen für Kurzsichtige (Ferne unscharf))
lag der BFU vor. Der Copilot hatte eine Gesamtflugerfahrung von etwa
4 170 Stunden, davon etwa 2 518 Flugstunden als verantwortlicher
Luftfahrzeugführer auf anderen Mustern. Auf dem Muster Boeing B737-800 hatte er
insgesamt etwa 72 Flugstunden absolviert.
Der Copilot gab in der Befragung an, dass er 3 Tage zuvor einen Nachtflug
durchgeführt habe. Danach hatte er 2 Tage keinen Flugeinsatz. An dem Ereignistag
sei er um ca. 03:00 Uhr aufgestanden.
Der Copilot hatte vor wenigen Wochen bei dem Luftfahrtunternehmen die fliegerische
Tätigkeit begonnen und befand sich in der Ausbildungsphase (Supervision Phase).
Angaben zum Luftfahrzeug
Die Boeing B737 - 800 ist ein Verkehrsflugzeug mit 2 Mantelstromtriebwerken des
Types CFM56-7B26/3.
Hersteller The Boeing Company
Baujahr 2008
Seriennummer 29 649
Betriebsstunden 30 255
Landungen 22 312
Maximale Startmasse 77 000 kg
Maximale Landemasse 66 360 kg
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Das Luftfahrzeug war in der Bundesrepublik Deutschland zum Verkehr zugelassen
und wurde von einem deutschen Luftfahrtunternehmen betrieben. Eine gültige
Bescheinigung über die Prüfung der Lufttüchtigkeit lag der BFU vor.
In der Borddokumentation waren keine Einträge in der Hold-Item-Liste vorhanden.
Die Abbildung 1 wurde dem Maintenance Facility and Equipment Planing Document,
Kapitel 06-00-02, 31. Juli 2012, entnommen.
Abb. 1: Abmessungen der Boeing B737-800 Quelle: Hersteller
Meteorologische Informationen
Zur Ereigniszeit herrschten Tageslicht und Sichtflugwetterbedingungen (VMC). Laut
Routinewettermeldung (METAR) des Flughafens Stuttgart von 09:20 Uhr betrug die
Sicht mehr als 10 km. Der Wind wehte variabel mit 3 kt. Es herrschte leichte
Gewitteraktivität mit Regen. Die Bewölkung lag bei 3/8 bis 4/8 in 2 000 ft AMSL und
5/8 bis 7/8 in 3 500 ft AMSL mit Cumulonimbus-Wolken. Die Temperatur betrug
19 °C, der Taupunkt 18 °C und der Luftdruck (QNH) 1 014 hPa.
Entwicklung des Wetters am Flugplatz
Laut METAR von 08:50 Uhr zog in dem Bereich des Flugplatzes ein Gewitter mit
Niederschlag durch.
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Die Abbildung 2 zeigt die mit Wasser bedeckten Betriebsflächen kurz nach dem
Ereignis. Die Aufnahme wurde aus dem Cockpit gemacht, unmittelbar nachdem das
Luftfahrzeug zum Stehen kam.
Abb. 2: Aufnahme aus dem Cockpit Quelle: Privates Foto
Navigationshilfen
Der Anflug wurde mithilfe des Instrumenten Landesystems auf die Piste 25 in
Stuttgart durchgeführt.
Funkverkehr
Der Funkverkehr zwischen der Flugbesatzung und der Flugsicherungskontrollstelle
wurde in englischer Sprache geführt und aufgezeichnet. Für die Untersuchung wurde
eine Umschrift der Aufzeichnungen erstellt.
Angaben zum Flugplatz
Die Angaben über den Flughafen Stuttgart (EDDS) wurden aus dem
Luftfahrthandbuch (AIP 2016) übernommen. Der Flughafen Stuttgart befindet sich
13 km südlich der Stadt Stuttgart. Er liegt auf einer Höhe von 1 276 ft AMSL.
Start- und Landebahnen
Piste Dimensionen Belag
25 (254 Grad) 3 345 m x 45 m Beton
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Die Piste 25 hatte eine Steigung bezogen auf die gesamte Pistenlänge von 0,9 %.
Der Rollweg I war 30 m breit und wies eine Längsneigung von maximal 1,9 %,
aufsteigend in Richtung Vorfeld, auf. Die letzte Reibwertmessung wurde am
13.07.2016 durchgeführt
Am Ereignistag gab es keine Pilotenberichte über ein schlechtes Bremsverhalten auf
der Piste oder den Rollwegen. Diese Informationen werden i.d.R. vom
Platzverkehrslotsen notiert und an die später anfliegenden Flugbesatzungen weiter
gegeben.
Laut Aussage des Leiters des Verkehrsmanagements und Winterdienstes wurde am
22.05.2016 und am 23.05.2016 zum letzten Mal vor dem Ereignis der Gummiabrieb
auf der Piste entfernt. Anschließend erfolgten mehrere Reibwertmessungen zur
Bewertung des Pistenzustandes.
Flugdatenaufzeichnung
Der FDR und der CVR wurden von der BFU sichergestellt und im Avionik-Labor der
BFU ausgelesen. Beide Rekorder wiesen keine Schäden auf.
Angaben zum FDR und CVR
Cockpit Voice Recorder
Hersteller Honeywell
Modell SSCVR
Teilenummer 980-6022-001
Seriennummer 10156
Flugdatenschreiber
Hersteller Honeywell
Modell SSFDR
Teilenummer 980-4700-042
Seriennummer 10018
Die auf dem FDR gespeicherten Daten des Ereignisfluges wurden im Labor der BFU
heruntergeladen, ausgewertet und anschließend gesichert. Der CVR hatte 4 sehr
kurze Audiosequenzen aufgezeichnet. Die Untersuchung des CVR ergab keine
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technischen Mängel und der Download der Dateien verlief ohne Probleme. Auf dem
CVR wurde eine Log-Datei gespeichert, die auf einen durchgeführten Löschvorgang
der Tonspuren hinwiesen. Die gelöschten Dateien konnten wiederhergestellt werden.
Auf den wiederhergestellten CVR-Tonspuren war unter anderem zu hören, wie die
Cockpitbesatzung das Anflug-Briefing und die Luftfahrzeugkonfiguration für die
Landung besprochen hat und wie die Checklisten der entsprechenden Flugphasen
abgearbeitet wurden.
Aufgrund der Gewitterzellen in der Nähe des Flugplatzes wurde über eine mögliche
Ausweichroute für ein eventuelles Durchstartmanöver diskutiert. Die nasse
Landebahnbeschaffenheit war ebenfalls Teil eines Briefings.
Parameterübersicht des Flight Data Recorders
Basierend auf den Daten des FDR konnte der Zeitpunkt des Verlassens der
Rollbahn-Mittellinie identifiziert werden. Als Indikator wurde der Wert der Richtung
des Luftfahrzeuges (Heading) in Verbindung mit den Positionsdaten (Longitude und
Latitude) herangezogen.
Das Luftfahrzeug bog mit einer Rollgeschwindigkeit von ca. 61 kt von der Piste 25
auf den Rollweg I ein. Aus den ereignisrelevanten FDR Parametern wurden
Graphiken erstellt. Die Abbildung 3 stellt den Zeitraum ab dem Aufsetzen auf der
Piste bis zum Verlassen des Rollwegs dar. Die Abbildung 4 zeigt den vergrößerten
Ausschnitt des Verlassens des Rollwegs.
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Abb. 3: Flight Data Recorder Auswertung Quelle: BFU
Abb. 4: Flight Data Recorder Auswertung Quelle: / BFU
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Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug
Das Luftfahrzeug kam seitlich, nördlich der Piste 25, im Gras neben dem Rollweg I
zum Stehen (s. Abbildung 5 und 6). Die Luftfahrzeuglängsachse war in Richtung
Nord-West ausgerichtet.
Nach der Bergung hatte der Instandhaltungsbetrieb des Luftfahrtunternehmens eine
Runway and Taxiway Excursion Inspection durchgeführt. Laut den vorliegenden
Unterlagen wurden die Reifen 1, 2 und 3 des Hauptfahrwerkes und die beiden Reifen
des Bugfahrwerkes gewechselt. Anschließend wurde die Funktion des Ein- und
Ausfahrens des Bugfahrwerkes überprüft. Weiterhin wurden Funktionstests an dem
Bugradsteuerungssystem, dem Anti-Skid System und dem Alternate Braking System
durchgeführt. Es wurden keine Fehlfunktionen gefunden.
Abb. 5:Luftaufnahme der Runway Excursion Quelle: BFU
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Organisationen und deren Verfahren
Flight Data Monitoring
Im Rahmen des Flight Data Monitoring (FDM) hatte das Luftfahrtunternehmen die
Rollgeschwindigkeiten aller betriebenen Luftfahrzeuge mit einem
Flugdatenanalyseprogramm aufgezeichnet und analysiert.
Rollgeschwindigkeit
Das Luftfahrtunternehmen beschrieb in dem B737NG – Operation Manual B, Volume
1, Chapter 1, Section 1, 1.1.2 Speed Limitations, 31 Mar 16, folgendes Verfahren für
die Rollgeschwindigkeit:
1.1.2. Speed Limitations
Taxi Speed
Maximum Taxi Speed: 30kts.
Maximum Taxi Speed in congested areas: 20kts.
Maximum Taxi Speed during turns with a steering angle >45°: 10kts.
Abb. 6: Übersicht der Runway Excursion Quelle: Google EarthTM / BFU
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Landing Roll Procedures
Das B737NG - Operations Manual Part B, Volume 1, Normal Procedures, Section 25
Landing Roll Procedures, 31 Mar 16, beschrieb das Verfahren, das als Auszug in der
Abbildung 7 dargestellt wird.
Abb. 7: Auszug aus dem OM B Vol.1 - Landing Roll Procedure Quelle: Luftfahrtunternehmen
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Untersuchungsführer: N. Kretschmer
Untersuchung vor Ort: J. Friedemann, N. Kretschmer
Mitwirkung: M. Buchwald
Braunschweig den: 28.07.2020
Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit der Verordnung (EU)
Nr. 996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20.
Oktober 2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und
Störungen in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von
Unfällen und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (Flugunfall-
Untersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998 durchgeführt.
Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die Verhütung künftiger
Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht der Feststellung des
Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.
Herausgeber Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung Hermann-Blenk-Str. 16 38108 Braunschweig Telefon 0 531 35 48 - 0 Telefax 0 531 35 48 - 246 Mail [email protected] Internet www.bfu-web.de