D f ktDensfraktur
M. Mousavi D it l WiDonauspital Wien
Dens Fraktur / EpidemiologieDens Fraktur / Epidemiologie
• Häufigste Fx. der oberen HWS• Kombinationsverletzung C1/C2
• 15-25% neurologische Ausfälle15 25% neurologische Ausfälle
• Hohe Rate an Morbidität und Mortalität P d th– Pseudarthrose
– Komorbidität bei älteren Patienten
DiagnostikDiagnostik
• Röntgen
• CT
• MRT
Klassifikation IAnderson and D‘Alonzo
<10%
~60%
<30%
Klassifikation IIGrauer et al. – Typ II Subtypes
DensfrakturTherapie
• PatientenfaktorAlter- Alter
- Körperbau (Habitus)K bidität- Komorbiditäten
• Frakturfaktor- Frakturtyp (Klassifikation)- Frakturalter (Pseudarthrose)( )- Facettengelenke (AOD)?
DensfrakturTherapie
TherapieTherapie
OperativV h b
KonservativVerschraubung Ventral/ Dorsal Halo / Orthese
Behandlungsalgorithmus I
DensfrakturDensfraktur
Type IType I Type IIType II Type IIIType III
mit AODmit AODohne AODohne AOD
?????? Simpel FxSimpel Fx KomplexKomplexOPOPOrtheseOrthese OPOP
Simpel FxSimpel Fx KomplexKomplexSimpel FxSimpel Fx KomplexKomplexSimpel FxSimpel Fx KomplexKomplexSimpel FxSimpel Fx KomplexKomplexSimple Simple FxFx??????
Posterior Posterior FusionFusion
OPOPFusionFusion
OrtheseOrtheseKonservativKonservativ
(Halo/Orthese)(Halo/Orthese)
OPOPFusionFusion KonservativKonservativ
(Halo/Orthese)?(Halo/Orthese)? Posterior Posterior FusionFusion
dorsaler dorsaler FusionFusionFusionFusion
TherapieversagenTherapieversagenFusionFusion
TherapieversagenTherapieversagenFusionFusion
Ant vs post Ant vs post FusionFusion
Behandlungsalgorithmus II
Dens FrakturDens FrakturTyp IITyp II
Type IIAType IIAType IIBType IIB
Type IICType IIC
VentraleVentrale Atlantoaxial Atlantoaxial ExterneExterne VentraleVentraleVerschraubungVerschraubung FusionFusion
Externe Externe ImmobilisationImmobilisation
Orthese o HaloOrthese o Halo 1 o. 2 1 o. 2 TechnikTechnikOrthese o. HaloOrthese o. Halo?? SchraubenSchrauben
??
TechnikTechnik??
Ältere Patienten?Ältere Patienten?
• Low-energy Trauma
• Neurol. Ausfälle: Selten
• Hohe Pseudarthrosenrate• Hohe Pseudarthrosenrate
• Komorbidität
OP vs. Konservativ ??
Pseudarthrose
• Pseudarthroserate: 26-85%Pseudarthroserate: 26 85%– Risikofaktoren:
• Initiale Dislokation ( > 5 - 6 mm),Initiale Dislokation ( 5 6 mm), • post. > ant. Dislokation• Angulation > 10 Grad
Alt ( > 60 )• Alter( > 60 a) • Rauchen, Diagnoseverspätung, OP-Methode ??
• Späte Myelopathie selten• Späte Myelopathie selten
Halo Orthese oder OP?Halo, Orthese, oder OP?
Treatment Outcome Type II Fx.
51% Orthese
Heilungsrate:
51% Orthese
65% Halo
Treatment Outcome Type III Fx
92% Orthese
Heilungsrate:
92% Orthese
9 %95% Halo
Literatur Kontra Halo Fixation !?
Komplikationenp- Pin infection 9-36%- Non union 11-14%
• 42 Patients 72 – 97a• 21 Halo vs• 21 Halo vs
21 Surg. + Halo• 32 Complications• 32 Complications
- Dysphagie- resp. Insuffizienz p- Tod
2006
Halo 2%- 40%
Jung Alt
Orthese 8%- 12%
OP 0%- 6%
Literatur Pro Halo
OP-Technik
Ventral Dorsal
1- oder 2 Schrauben- Cerclage / Magerl- /- Pedikel-./ Lamina
S h bSchraube
1 oder 2 Schrauben?1 oder 2 Schrauben?
• 1982 J. Böhler
Pro 1 Schraube
Pro 2 Schrauben
Kontraindikation Verschraubung ventral
• Habitus• Fraktur Subtyp IIC• Osteoporose?• Osteoporose?
(Geriatrische Patient?)• Nicht gedeckt
reponierbare Fx.p
Dorsale Stabiliserung(Atl t i l A th d )(Atlantoaxiale Arthrodese)
• Cerclage (sublaminar wiring)Gallie (1939)– Gallie (1939)
– Brooks (1978)
Atlantoaxiale Arthrodese –Transartikuläre Verschraubung
Magerl (1987) – dorsal Vaccaro (1999) - ventral
Atlantoaxiale Arthrodese –Massa Lateralis Schraube
Pedicle Screw C2 (Harms 2001) Translaminar Screw C2
Literature Review S t d b AO S i
• There exist only low and very low quality
Supported by AO-Spine
There exist only low and very low quality evidence.
• The optimal technique for anterior treatmentThe optimal technique for anterior treatment is a single, anterior odontoid screw.
• The optimal technique for posterior treatment isThe optimal technique for posterior treatment is rigid internal screw fixation (either C1–C2 transarticular screw or C1–C2 segmental gfixation).
82%
Heilungsrate
65%
82%
93%93%
ZusammenfassungZusammenfassung
• Firsche Typ I Frakt.: Konservativ (Collar)
• Frische Typ III Frakt:yp
Junger Patient < 65a Halo >> Collar
Alter Patient > 65a Collar>> Halo
Zusammenfassung IIZusammenfassung II
• Behandlung der Typ II Frakt. kontrovers • Frische Fx / Pat < 65aFrische Fx / Pat.< 65a
- Verschraubung ( 1 Schraube ?)Konservativ: Halo > Collar- Konservativ: Halo > Collar
• Frische Fx. / Pat > 65a- Verschraubung ( 2 Schrauben ?)- Konservativ: Collar > HaloKonservativ: Collar Halo
Zusammenfassung IIIZusammenfassung III• Behandlung der Pseudarthrose• Behandlung der Pseudarthrose • Pat.< 65a
- Ventrale Verschraubung ( 1 Schraube?)- Dorsale FusionDorsale Fusion(Segmentfusion)
Pat > 65aPat > 65a- Dorsale Fusion- Konservativ: Orthese
(Lebenslang)( g)
Vielen Dank für dieVielen Dank für die Aufmerksamkeit
UnfallmechanismusUnfallmechanismus
• Hyperextension- post Dislokation des DensHyperextension post. Dislokation des Dens• Hyperflexion - ant. Dislokation des Dens
• 640 Patienten 65-101 Jahre alt (~80a)• 1991-2004 retrospektive Studie in 2 Zentren USA• Gesamtmortalität nach 3 Monaten: 19% und nach 1Gesamtmortalität nach 3 Monaten: 19% und nach 1
Jahr:28%• Geringere Mortalität bei operativ versorgten
Patienten 65-74 aä• Hohe postoperative Mortalität bei Patienten 85
Jahre plus
• 28 Patients >70 years treated over 5 year 2013
period• 68% anterior Screw Fixation68% anterior Screw Fixation• 25% Mortality
159 Patients// multicenter prospective study // 10 clinics• 159 Patients// multicenter prospective study // 10 clinics in the USA and Canada
• 101 treated surgicallyg y• 12 (12%) anterior odontoid screw fixation• 80 (79%) segmental posterior C1-C2 screw-rod fixation• 7 (7%) posterior transarticular screw fixation;7 (7%) posterior transarticular screw fixation; • 1 (1%) Brooks fusion• 1 (1%) occipitocervical fusion.
• 58 treated nonsurgically• 58 treated nonsurgically, • 5 (9%) softcollar immobilization• 47 (81%) hard-collar immobilization
6 (10%) h l i bili ti• 6 (10%) halo immobilization.
• 5% Non-Union in the Surgical Group
• 22% Non-Union non-surgical Group22% Non Union non surgical Group
• Significant benefit with surgical treatment: NDI (Neck Disability Index),
• Recommendation: Elderly patients healthyRecommendation: Elderly patients healthy enough for general anesthesia:
i l t bili ti t i f ti lsurgical stabilization to improve functional outcome and the union rates.
Zusammenfassung IZusammenfassung I
• Erfolgreiche Therapie:– Erhalt der neurologischen FunktionErhalt der neurologischen Funktion– Stabile Verhältnisse C0/C2
S h d kti– Schmerzreduktion– Wiederherstellung der Funktion
• Hohe Komplikationsrate unabhängig der Therapiemethode v a beim alten PatTherapiemethode v.a. beim alten Pat.
CASECASE
OP - PlanungOP Planung
..
In-hospital mortality rates in p yPatients older than 70 years:
20 36%20 – 36%
CT Tag 1 und VerlaufskontrolleCT Tag 1 und Verlaufskontrolle
Dynamische Prüfung nach 12 Wo Halo
• Retrospective Review of 156 patients older than 65 yearsyears.
• Type II odontoid fractures• Type II odontoid fractures were associated with a high rate of mortality, g a e o o a y,regardless of intervention.
f• little risk and, for some, is the most appropriate form of care.
• as a guide: a minimum residual sagittal diameter of 14 mm at the fracture leveldiameter of 14 mm at the fracture level.
• Other criteria: age, bone density, fracture f ti d t bl id lconformation, and acceptable residual
excursion, are yet to be defined.
????
• Systematic review of literature to determine the optimal indications and pmethods of surgical treatment for unstable type II odontoid fracturestype II odontoid fractures.
• Supported by AO-Spine