12. ÖSTERREICHISCHER KONGRESS FÜR
FÜHRUNGSKRÄFTE IN DER ALTENARBEIT
11.- 12. JUNI 2012
CASINEUM VELDEN AM WÖRTHERSEE
Dr. Georg Pinter
Herausforderung Demenz
Anamnese
81 a Mann wird wegen Epistaxis auf HNO aufgenommen, nach 7 Tagen Überstellung auf Dermatologie wegen therapieresistenter Phlebitis
Therapie: ACE Hemmer + Thiazid, Furosemid, ASS, Amoxycillin/Clavulansäure, Sulfonylharnstoffderivat, LMWH
Diagnosen: MPS, prim. arterielle Hypertonie, DM IIb, chron. NINS (komp. Retention), Epistaxis, Phlebitis re Handrücken
Nach weiteren 7 Tagen:
BUN 121, Krea 7,4, CRP 30 mg/dlRö Pulmo: Infiltrat in bd. UF
Verlauf
Pat bei Aufnahme zeitlich desorientiert und immobilisiert
reduzierter AZ, blass, klingende RG´s beide UF, Schmerzen und Schwellung in beiden Handgelenken, MCP und PIP Gelenken, vorwiegend morgens
Therapie: Flüssigkeitssubstitution, antibiotische Therapie
dadurch deutliche Besserung der Laborparameter und der kognitiven Situation
geriatrisches Assessment
MMS: 20 Punkte (zeitl. Mangelorientierung, Kurzzeitgedächtnisstörung)
Uhrentest: 5 Punkte
GDS: 6 Punkte
Barthel Index: 60 Punkte
Physiotherapie: Transfer mit viel Hilfe, alleine Aufstehen nicht möglich, mit Rollator 1 GL
Ergotherapie: ADL: OE mit viel Hilfe, UE unselbstständig, erschöpft sich bald, Antrieb vermindert
Alltag in der ZNA?
Pat. R. H., w., geb: 1923 Pat. P. G., w., geb: 1907
AD
n = 11.555
MID
n = 1.794
Controls
n = 15.013
Age n % n % n %
51 – 79 4.079 35,3 940 52,4 6.023 40,1
≥ 80 7.460 64,5 837 46,7 8.775 58,1
Gender
female 8.062 69,8 1.076 60,0 9.977 66,5
male 3.493 30,2 718 40,0 5.036 33,5
Demograph. Characteristics
Hospital discharge data from South Carolina
Co-morbidity associated with dementiaSanderson et al. Am J Alzheimers Dis Other Demen.2002; 17: 73-78
Co Morbidität und Demenz
ambulant - stationär
ABS Klinikum Klagenfurt am WS - 2011
Alter Entlassung / Altersgruppe
bis 65 a 50%
66-75 a 30%
76 – 85 a 26%
86 – 95 a 25%
ab 96 a 33%
Alter Anzahl
bis 65 a 4290
66-75 a 1786
76 – 85 a 2060
86 – 95 a 1356
ab 96 a 100
HDG nach Altersgruppen
• 10754 Transporte durch das Rote Kreuz (18.12.07 – 15.11. 08)• 4088 Transporte aus Heimen in Klagenfurt/ Klagenfurt Land
– davon 3935 ins LKH Klagenfurt• 1.502 stationäre Behandlungen im LKH Klagenfurt
– 31% ≤ 48 Stunden!• 3.4 Krankenhaustransporte pro Heimplatz
– 9% Blaulichtfahrten• Patienten NFA:
– Kriterien nach Finn et al., 2006– 39% der ambulanten Behandlungen vermeidbar
• Katheterwechsel– N = 189 Fälle ambulant im LKH Klagenfurt (80% Männer)
Krankenhaustransporte aus Kärntner Pflegeheimen
Interventionsstudie
Demenz und Alter
Demenzerkrankungen nehmen mit dem Alter zu (5% der 70 – 79 jährigen, 15% der über 80 jährigen)
•Mb. Alzheimer (60%)
•vaskuläre Demenz (20%)
•Mischformen (10%)
•Andere Erkrankungen
Gemeinsame Risikofaktoren
Alzheimer Krankheit
• Alter
• Genetische Faktoren1
• Atherosklerose1
• Hypercholesterinämie1
• Diabetes1
• Hypertonie2
• Übergewicht3
Vaskuläre Demenz
• Alter
• Genetische Faktoren
• Atherosklerose
• Diabetes
• Rauchen
• Vorhofflimmern
• Übergewicht
Vaskuläre Risikofaktoren alleine reichen für die Diagnose VaD nicht aus
1. Skoog I, Gustafson D. Neurol Res 2003; 25: 675–802. Skoog I et al. Lancet 1996; 347: 1141–5
3. Gustafson D et al. Arch Intern Med 2003; 163: 1524–8
0
0,5
1
1,5
2
2,5
0 1 risk 2 risks 3 risks 4 risks
Ris
k of
dem
entia
Neurology, 2005,64:277-281
Risk of dementia (Alzheimer’s) by risk factors: (high blood pressure, cholesterol, smoking, or diabetes)
Hypertonietherapie und Demenz
Duration of antihypertensive drug use and risk of dementia: Aprospecrive cohort study: Haag MD, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM, Stricker BH.Neurology. 2009 May 19;72(20):1727-34. Epub 2009 Feb 18.
In the general population, we foundthat antihypertensive drug use was associated with decreased risk of all dementia and AD with 8% per year of use for people 75 years of age. No apparent differences were observed among the various types of antihypertensive drugs.
Statine ► Alzheimerdemenz ?
Statins are associated with a reduced risk of Alzheimer disease regardless of lipophilicity. The Rotterdam StudyM D M Haag et al, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2009;80:13-17
During follow-up (mean 9 years), 582 persons developed AD. Compared
with never use of cholesterol-lowering drugs, statin use was associated with a decreased risk of AD (HR 0.57; 95% CI 0.37 to 0.90), but non-statin cholesterol-lowering drug use was not (HR 1.05; 95% CI 0.45 to 2.44). HRs were equal for lipophilic (HR 0.54; 95% CI 0.32 to 0.89) and hydrophilic statins (HR 0.54; 95% CI 0.26 to 1.11).
Number and rank of co-morbid conditions for persons with dementia subtypes and controls
AD *
n = 11.555
MID*
n = 1.794
Controls
n = 15.013
Condition Rank % Rank % Rank %
Fracture of neck of femur 1 8.23 7 2.63 3 3.57
Urinary tract infection 2 8.08 3 8.14 1 4.54
Convulsions 3 3.89 1 9.20 9 1.61
Osteoarthritis 4 3.43 6 2.91 2 4.42
Osteoporosis 5 2.58 8 2.07 5 2.64
Decubitus ulcer 6 2.54 4 3.23 30 0.69
Syncope and collapse 7 2.45 9 1.56 7 1.94
Dysphagia 8 2.19 4 3.23 14 1.27
Congestive heart failure 9 1.79 45 0.39 6 2.34
Essential hypertension 10 1.68 45 0.39 16 1.26
n of co-morbid conditions: n = 7,97 n = 8,13 n = 6,99
Co-morbidity associated with dementiaSanderson et al. Am J Alzheimers Dis Other Demen.2002; 17: 73-78
Co Morbidität und Demenz
• Patients with dementia attending primary care have on average 2.4 chronic conditions and receive 5.1 medications. Approximately 50% of dementia patients in this setting are exposed to at least one anticholinergic medication, and 20% are prescribed at least one psychotropic medication.
• After adjusting for patients' age, race, and sex, patients with and without dementia have a similar level of comorbidity (mean number of chronic medical conditions, 2.4 vs 2.3, P=.66; average CDS, 5.8 vs 6.2, P=.83).
• Multiple medical comorbid conditions are common in older adults with and without dementia in primary care. Despite their cholinergic deficit, a substantial proportion of patients with dementia are exposed to anticholinergic medications. Models of care that incorporate this medical complexity are needed to improve the treatment of dementia in primary care.
Comorbidity Profile of Dementia Patients in Primary Care: Are They Sicker?Cathy C. Schubert et al: JAGS, 2006; Volume 54, Issue 1, 104 - 109
The mean number of major additional diseases is significantly higher in demented than in non-demented patients and increased with progressing AD pathology, but is not related to age.
M.G.M. Olde Rikkert et al, Geriatric Syndromes: medical misnomer or progress in geriatrics? The Netherlands Journal of Medicine, March 2003, Vol. 61, No. 3
Geriatrische Syndrome
possible interdependency
domino effects
Cascades
NSAID GI - bleeding anemia CHF decompensation
immobility
delirium
treatment
fall
hip fracture
Die Schmerzkaskade bei dementen Patienten
Demenz und Schmerz
Unruhe
Neuroleptika
Orthostase, Schwindel
Sturz, Fraktur
Delir
Pflegeheimpatienten ohne Schmerztherapie haben einen signifikant niedrigeren MMSE – Score als Patienten mit SchmerztherapieCloss SJ, Barr B, Briggs M: Br J Gen Pract, 2004; 54 (509): 919-21
Nach Schenkelhalsfrakturen erhalten nichtdemente Patienten 3 x soviel Morphiumäquivalent wie demente PatientenMorrison RS, Siu AL, Pain Management 2000; 19: 240-248
Demenz und Schmerz
• unkontrollierter Schmerz bewirkt eine Verschlechterung der Kognition (Davis u. Srivastava 2003)
• Schmerzen bei Dementen häufig nicht erkannt (Epps 2001, Ferrell et al 1995, Stein 2001)
• Studienergebnisse deuten auf eine Unterversorgung mit Schmerzmittel bei Dementen hin (Epps 2001, Ferrell et al 1995)
Interkurrente Infektionen
The most common physical complications of DAT are intercurrent infections – pneumonia and urinary tract infections.
These infections also are the most common cause of death in patients with DAT.
Physical Status and Complications in Patients with Alzheimer Disease: Implications for Outcome SudiesLadislav Volicer and Ann C. Hurley, Bedford USA: Alzheimer Disease and Associated Disorders: 1997, Vol. 11. Suppl. 6, pp 60-65
Komorbidität - Todesursachen
Cause of death and co-morbidity in demented and non demented geriatric patients
Johannes Attems, C.König, F.Böhmer, f. Lintner, K.A. Jellinger,
Demenz: Pneumonie 49,6 %
CVD 25,9 % Ø 84,91 aPE 13,3 %
ND: CVD 46,2 %
Pneumonie 28,0 % Ø 81,51 aPE 10,6 %
Schluckstörung im Alter
• Prävalenz: 16 – 22% der > 55a• Oropharyngeale Dysphagie bei > 65 a: 10 – 14%• Todesursache bei Schlaganfall in 30% Pneumonie
(Letalität 7%)• Aspirationspneumonie ohne Dysphagiediagnostik: 8,2%,
mit Diagnostik 1,2% (RRR 66%, NNT = 14)• Aspiration bei Demenz bis zu 80%• Akutphase Insult: Dysphagie in etwa 50%• 25% der Insultpatienten leiden unter chron. Dysphagie• Parkinson: Dysphagie ist entscheidender
Prognosemarker• Dysphagiemanagemet notwendig: Prozessbeschreibung,
individuell abgestimmte, stadiengerechte Therapie
A. Winkler, Forum Geriatrie, Bad Hofgastein, März 2008
Aspiration
• Bronchpneumonia is a cause of death in 54 % to 64 % of patients with DAT (Molsa et al., 1986, Burns et al., 1990b), and aspiration may be one of the causes of this condition.
• The risk of aspiration also is increased in patients treated with benzodiazepines and anticholinergic drugs (Pick et al., 1996)
• Contrary to popular belief that tube feeding prevents aspiration, tube feeding actually increases aspiration. It was reported that the presence of tube feeding increased the incidence of pneumonia in both acute and long-term care settings (Harkness, et al., 1990)
0
10
20
30
40
AD non-AD AD non-AD
Pre
va
len
ce
Dia
b. II
10
20
30
40
p < 0,05
p < 0,01
0
Pre
va
len
ce
IFG
IFG = impaired fasting glucose
50
Janson Juliette, Diabetes 53: 474-481, 2004
Increased Risk of Type 2 Diabetes in Alzheimer Disease
Demenz und Diabetes
The impact of diabetes mellitus on cognitive declinein the oldest of the old: a prospective population-based studyE. van den Berg & A. J. M. de Craen & G. J. Biessels &J. Gussekloo & R. G. J. WestendorpDiabetologia (2006) 49:2015–2023
The association between diabetesand accelerated cognitive decline, which has beendocumented previously in patients up to 75 years of age, may be less evident after age 85.
DM is an independent predictor of post-stroke dementia
The increased risk of AD may also be mediated by the exacerbation of β-amyloid neurotoxicity by advanced glycosylationend products identified in the matrix of neurofibrillary tangles and amyloid plaques in AD brains, or associations with insulin functions.
Decreased cholinergic transport across the blood-brain barrier observed in diabetic animals may exacerbate cognitive impairment in AD
Diabetes mellitus and dementia Pasquier F , Boulogne A , Leys D , Fontaine P.Diabetes Metab 2006;32:403-414
Ernährungsstatus
Alle Patienten, n=961 MMSE 0 – 24, n=449
AG/R des Klinikum Klagenfurt, 2008
Alle Patienten, n=961 MMSE 0 – 17, n=170
Mangelernährung
AG/R des Klinikum Klagenfurt, 2008
Malnutritionsrisiko
> 85 a, MMSE 24 -30, n=139 > 85 a, MMSE 0 – 17, n=85
AG/R des Klinikum Klagenfurt, 2008
Demenz und Inkontinenz
• beides altersabhängige Symptome
• Auftreten unabhängig voneinander am Anfang der Demenzkrankheit
• diagnostisches Frühsymptom
(frontotemporale Demenz)
• Kombination im weiteren Krankheitsverlauf
Inkontinenz
Inkontinenz korreliert mit dem Alter:
73,7 % bei > 95 a
26,5 % bei > 65 a
Inkontinenz korreliert mit Demenz:
76,7 % bei dementen Bewohnern
36,2 % bei kognitiv intakten Bewohnern
Inkontinenz korreliert mit Immobilität:
82,1 % bei bettlägrigen Bewohnern
23,8 % bei selbständigen Bewohnern
Urinary incontinence in nursing homes for older people Joanna Durrant and Jeremy Snape: Age and Aging 2003; 32: 12-18
Substanz Gewicht Insulinresistenz Chol TG
Clozapin (Leponex) +++ +++ 0 ++
Risperidon + + 0 0
Ziprasidon (Zeldox) 0 0 0 0
Quetiapin (Seroquel) ++ + 0 +
Olanzepin (Zyprexa) +++ +++ + ++
Nebenwirkungsprofile der NL
• Geringste EPS: Clozapin (Leponex), Quetiapin (Seroquel)
• Geringste Gewichtszunahme: Ziprasidon (Zeldox), Aripiprazol (Abilify)
• Stärkste Gewichtszunahme: Clozapin, Olanzepin (Zyprexa)
• QTc Verlängerung: Sertindol (Serdolect), Ziprasidon
• Sedierend: Quetiapin, Clozapin, Olanzepin
• Aktivierend: Risperidon, Amisulpirid (Solian), Ziprasidon, Aripiprazol
Nebenwirkungen AChEH
Rivastigmin Donezepil Galantamin
GI Nebenwirkung +++ + ++
EPS +/- ++ ++
Verhinderung von NW:
Einnahme mit der MahlzeitLangsames Auftitrieren zur Desensibilisierung der D2 – Rezeptoren in der Area PostremaKurzzeitig Antiemetika
Interaktionenen:
Cave Kombination mit Digitalis, ß – Blocker, Ca – Antagonisten, Amiodaron, Anticholinergika (Wirkunsgverlust, Inkontinenz), Suxamethonium (Lysthenon)
Ergebnisqualität
MMSE 0-24
Soziales Umfeld:„allein lebend“
Soziales Umfeld: „rüstiger Partner“
Immobilität
Instabilität
Intellektueller Abbau
Inkontinenz
B. Isaacs, 1986: Ultimately immobile patients in departments of geriatric medicine
…. und immer noch aktuell
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !