Jahr der Prüfung
2 0
Ges
chle
cht (
w /
m)
Geb
urts
datu
m (T
T.M
M.J
J)
Alte
r, da
s im
Kal
ende
rjahr
err
eich
t wird
Beh
inde
rung
skla
sse
Ausdauer Kraft Schnelligkeit Koordination
Nac
hwei
s de
r Sch
wim
mfe
rtigk
eit (
Jahr
)
Add
ierte
Ges
amtp
unkt
zahl
Anz
ahl d
er b
ishe
r beu
rkun
dete
n S
porta
bzei
chen
(kum
ulat
. Asp
ekt)
Ich bestelle
Letz
te P
rüfu
ng (J
ahr)
Iden
t-Nr.
(sie
he U
rkun
de, f
alls
vor
hand
en)
Beachten Sie bitte auch die wichtigen Hinweise auf der Rückseite (u. a. Bestellmenge).
1 = Laufen, Rollstuhlfahren2 = 10 km Lauf3 = Dauer-/Geländelauf,
Dauerrollstuhlfahren, Dauer-Wandern/-Walking
4 = Walking/Nordic Walking5 = Schwimmen,
Dauerschwimmen6 = Rad-/Tandem-/Hand-
bike-/Dreiradfahren7 = KegelnA = Sportartspezifisches
Abzeichen
1 = Schlagball/Wurfball2 = Medizinball3 = Kugelstoßen4 = Kugelstoßen
(re. + li. zusammen)5 = Standweitsprung6 = Fußballweitschuss7 = KeulenweitwurfA = Sportartspezifisches
Abzeichen
1 = Laufen, Rollstuhlfahren2 = Schwimmen3 = Rad-/Tandem-/Hand-
bike-/Dreiradfahren4 = Gehen
1 = Hochsprung2 = Weitsprung3 = Zielwurf4 = Geschicklichkeitsgehen,
Rollstuhlparcours5 = Drehwurf, SchleuderballA = Sportartspezifisches
Abzeichen
Abz
eich
en (b
itte
ankr
euze
n)
Ers
atz-
/Zus
atza
bzei
chen
(A –
D, s
iehe
Rüc
ksei
te)
Erläuterungen: Auf dieser Prüfkarte werden Ergebnisse mehrerer Personen erfasst; die ordnungsgemäße Durchführung unter den derzeit gültigen Bestimmungen ist von einem/r Prüfer/in zu bestätigen.
Leistungsbewertung: Verleihung in:
B(ronze) S(ilber) G(old)
1 Punkt2 Punkte3 Punkte
Bronze Silber Gold
4 – 7 Punkte8 –10 Punkte11–12 Punkte
In jeder Gruppe muss mindestens die Leistungsstufe Bronze erfüllt werden. Die Anerkennung der sportart-spezifischen Leistungsabzeichen erfolgt grundsätzlich auf der Leistungsebene Gold (3 Punkte).
Ziffe
r der
Übu
ng
Leis
tung
bzw
.V
erba
nd (A
bk.)
Pun
kte
(1, 2
, 3)
Ziffe
r der
Übu
ng
Leis
tung
bzw
.V
erba
nd (A
bk.)
Pun
kte
(1, 2
, 3)
Ziffe
r der
Übu
ng
Leis
tung
bzw
.V
erba
nd (A
bk.)
Pun
kte
(1, 2
, 3)
Ziffe
r der
Übu
ng
Leis
tung
bzw
.V
erba
nd (A
bk.)
Pun
kte
(1, 2
, 3)
Bei jeder Wiederholungsprüfung ist zur Bearbeitung der Prüfkarte eine Kopie der letzten Urkunde oder die mit einem Bearbeitungsvermerk versehene Prüfkarte beizufügen. Die vollständig ausgefüllte Prüfkarte ist an den jeweils zuständigen LSB oder an eine seiner Untergliederungen zu schicken!
Nachname, Vorname (BITTE IN BLOCKSCHRIFT)
1 T T M M J J
2 T T M M J J
3 T T M M J J
4 T T M M J J
5 T T M M J J
6 T T M M J J
7 T T M M J J
8 T T M M J J
9 T T M M J J
10 T T M M J J
Bestätigung Unterschrift Tel.-Nr. Gesamtleistung überprüft durch Verein/Schule/Organisation/Einheit
Stempel / Dienstsiegel Unterschrift (Name, Dienststellung)
Prüfer/in Ort E-Mail
Ident-Nr. Datum T T M M J J J J Datum T T M M J J J J
Gültig ab 2018 Nationale Förderer
für Verein Schule Organisation Einheit Name:
Ort/Land: