2
PATIENTENSICHERHEIT Zwischenfallbeschreibung: Kanülen in Redon-Flaschen Bei fast jeder Operation kann es nach dem Eingriff zur Ansammlung von Wundsekret, Blut oder Gewe- beflüssigkeit kommen. Um den Hei- lungsprozess zu erleichtern und die Ansammlung von Flüssigkeit in der Wundhöhle zu verhindern, werden Drainagen eingelegt. 30 verschiedene Drainage-Systeme gibt es auf dem Markt. Die ge- bräuchlichste Gewebedrainage ist die nach dem französischem Kie- ferchirurgen Henry Redon benannte Redon-Drainage. Das Unterdruck- Dauersogsystem ist fest in den klini- schen Alltag integriert. Es kommt in den unterschiedlichsten Anwendungsbereichen zum Einsatz. In der Extremitätenchirurgie werden Redon-Drainagen unter anderem bei Knie- und Hüftgelenk-Operationen im tiefen Wundgebiet platziert, um Wundsekret zu fördern und das Risiko eines Hämatoms zu senken. Auch in der Weichteilchirurgie werden sie angewendet. Die Redon-Drainage wird vorwiegend in das Unterhautfettge- webe oder subfaszial platziert. Bei der Redon-Drainage handelt es sich um eine (bedingt) geschlos- sene Saugdrainage mit unkontrollier- tem, also nicht einstellbarem Sog (Unterdruck-Drainage mit Hochva- kuum). Über einen Kunsttoffschlauch wird Sekret aus dem gesamten Wund- bereich abgesaugt. Außen ist der Schlauch mit einer Vakuumflasche (Redon-Flasche) verbunden. Der hier erzeugte kontinuierliche Sog bewirkt, dass die Wundflächen zusammengezogen werden und eine Hohlraumbildung vermieden wird. Ein schnelleres Verkleben und Zusammen- wachsen der Wunde wird so geför- dert. Wundsekret oder Blutaustritt (Hämatombildung) wird verhindert. Redon-Drainagen werden in Abhän- gigkeit von der Wundsekretion, auf- grund ansteigender Infektionsgefahr spätestens nach 48 -72 Stunden, gezogen. Ein Risiko ist die Gefahr der Diskon- nektion bei jedem Flaschenwechsel, als auch Komplikationsmöglichkeiten auf Grund des hohen Unterdrucks. Im Meldesystem für Fehler- und Bei- nahezwischenfälle CIRS (Critical inci- dent reporting), des St. Franziskus- Hospital Münsters ging in diesem Zusammenhang folgende Meldung ein: Ein Mitarbeiter aus der Pflege hatte im Bett eines Patienten eine gelöste Kanüle gefunden. Nach einer chronologischen Aufarbei- tung des Geschehens stellte sich der Ablauf des gemeldeten Zwischenfal- les folgendermaßen dar: Wie bereits oben erwähnt handelt es sich um eine gängige Handhabung, dass nach genügendem Ablaufen des Sekretes oft postoperativ kein Sog mehr ge- wünscht wird. Um die Sogfunktion aufzuheben, wird mit Hilfe einer Kanüle in die obere Öffnung der Fla- sche gestochen und die Flasche so entlüftet. Mit einem Pflasterstreifen wird die Kanüle fixiert. Der Patient wird auf die Station ge- bracht, die Redonflasche mit der eingesetzten Kanüle wird im Bett platziert. Hier besteht das Risiko der Diskonnek- tion und eine Beeinflussung der Hei- lung, wenn der Patient sich bewegt bzw. mobilisiert wird. Die Gefahr ei- ner Stichverletzung, wenn die Kanüle sich aus der Flasche löst gefährden vor allem Patient und Mitarbeiter. Ein interdisziplinär zusammengesetz- tes Analyseteam im St. Franziskus- Hospital Münster hielt diese Fehler begünstigenden Faktoren fest. So war keine Sicherung der Kanüle möglich. Die postoperative Infektionsgefahr durch die gestochene Öffnung prä- sent. Durch die Kontaktaufnahme und den Besuch des Herstellers vor Ort konnte folgende Zwischenlösung gefunden werden. Aus infektionspräventiven Gründen, um der zusätzlichen Gefahr einer bakteriellen Infektion entgegen zu wirken, wurde ein Bakterienfilter auf die Kanüle gesetzt. Auch dieser wurde mit einem Pflasterstreifen fixiert. Auf einen Wechsel der Fla- sche bereits im OP durch eine Schwerkraft-Drainage, bei der das Sekret ohne Sog abgeleitet wird, wurde verzichtet, da dieses Verfahren den Nachteil der Diskonnektion beim Flaschenwechsel birgt und die Gefahr der bakteriellen Infektion erhöht. Das fehlerhafte Vorgehen entstand also durch die Abweichung von den Vorgaben des Herstellers und der Zweckentfremdung der Flasche. Auch die Anforderungen an ein geschlosse- nes System waren nicht mehr erfüllt. Trotz einer Vielzahl verschiedener Drainagesysteme auf dem Markt konnte zu der hier belüfteten Re- donflasche bisher keine Alternative gefunden werden. Im Kontext des vom Bundesministe- rium für Wirtschaft und Technologie geförderten und von der Universität Witten/Herdecke geleiteten Verbund- projektes ‘Knowledge Communities in der Medizintechnik (KnowMore) — Optimierungspotentiale und Innova- tionsimpulse für Patientensicherheit in der Medizintechnik aus dem klini- schen Versorgungsalltag generieren’, wurde der Fall vom St. Franziskus Hospital Münster, welches hier Ko- operationspartner war, vorgestellt. In der Rückmeldung der teilnehmen- den Häuser zeigte sich, dass diese Handhabung kein Haus spezifisches Vorgehen ist, sondern auch von ande- ren Häusern praktiziert wird. Bei der Poster Präsentation des Falles auf dem 2. nationalen Cirs-Forum in Berlin vom 24.02.2012, gewann die Darstellung den 1. Preis und be- stätigte durch Rückmeldungen der Teilnehmer, dass sich bei dem Einsatz der Drainage und das Entlüften um eine gängige Handhabung handelt. Nach einer Befragung Ende der 90er- Jahre von 704 chirurgischen Kliniken im deutschsprachigen Raum kam Prof. Christian Willy vom Bundeswehrkran- kenhaus Ulm zu dem Ergebnis, dass bei 80% der Operationen Drainagen im Einsatz waren [1]. Es ist zu vermu- ten, dass auch hier das Entlüften der Flasche mittels Kanüle zum klinischen Alltag gehört. So empfiehlt Lerch z.B. eine Sicker- blutung nicht zu begünstigen, ,,In diesen Fällen sollte der Unterdruck durch Belüften des Systems für einige Stunden aufgehoben werden. Dazu wird eine Kanüle von oben in den Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 191 http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2013.03.008
