Psychosomatische Erkrankungen
Prof. Dr. med. Udo BonnetKlinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik
Evangelisches Krankenhaus Castrop-Rauxel
Inhalt
• Allgemeine Krankheitslehre der Psychosomatik• Spezielle Krankheitslehre der Psychosomatik
– Somatoforme Störungen (F45)• ICD-10• AWMF-Leitlinie 2012
– Dissoziative Störungen (F44)– Andere neurotische Störungen (F48)– Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen
und Faktoren (F5)• Psychologische Faktoren oder Verhaltensstörungen bei
anderenorts klassifizierten Erkrankungen (F54)
Was ist psychosomatische Medizin?
• Philosophischer Ansatz, der die Leib-Seele-Problematik berücksichtigt
• Die psychosomatische Grundeinstellung berücksichtigt bei der Diagnostik und Therapie körperliche und seelische Faktoren (holistischer Ansatz) und ist damit bio-psycho-sozial ausgerichtet
• Eigener klinischer Bereich und eine Forschungsrichtung, deren Ziel ein vertieftes Verständnis der psychischen und somatischen Wechselwirkung ist
nach Schüßler 2011
Theoretische Modelle
Spezifitätstheorie (Alexander) – Versuch, das Problem der „Krankheitswahl“ zu lösen
Organspezifitätsmodell1. Der Organismus verharrt im Zustand der Bereitstellung zu einer notwendigen Handlung(der Sympatikus überwiegt) – z.B. Kopfschmerzen u. Daueraufmerksamkeit 2. Der Organismus reagiert auf die Notwendigkeit zu handeln mit Rückzug(in den Abhängigkeitszustand – der Parasympatikus überwiegt) – z.B. Durchfall bei
PrüfungEmotionale Verfassungen wurde den sympatischen und parasympatischen Bereitstellungen zugeordnet.
Hoffnungslosigkeit u Hilflosigkeit - „Gefühl des nicht mehr in Ordnungsseins“
Stresstheorie
Soziale Theorien
Alexithymie = Schwierigkeit Gefühlsvorgänge zu lesen
Postulat einer spezifischen Persönlichkeitsstruktur mit der Unfähigkeit,Gefühle wahrzunehmen und verbal zu beschreiben.Merkmale:- Operationales Denken→ Armut/Defizit in Beziehung zu seelischen Inhalten- Ich-Störungen→ Partielle psychische Unreife und rigide, brüchige Abwehr mitbegrenzter Symbolisierungsfähigkeit (Sprachkodierung), Leerein sozialen Beziehungen, kaum Entwicklung in einerÜbertragungsbeziehung- Psychosomatische Regression→ Auf Abwehrsystem mit aggressiven und autodestruktivenTendenzen in Form von Somatisierung- Projektive Verdopplung→ Andere werden stereotyp sowie man selbst gesehen→ Bei der Lösung von Problemen nicht kreativ u. nicht phantasievoll , sehr rational ,
konkret und unbeweglich (rigide)
Theoretische Modelle
Theoretische Modelle
Konversion
Unerträglicher Konflikt
Körperfunktion/ -störungSymbolisiert den Konflikt
Konflikt nicht mehr bewusst(neurotisch)
Verdrängung
Schüßler 2011
Repetitiv-dysfunktionale Konflikte nach OPD -Achse 3
•Individuation (Autonomie) versus Abhängigkeit•Unterwerfung versus Kontrolle•Versorgung versus Autarkie•Selbstwertkonflikt•Schuldkonflikt•Ödipaler Konflikt•Identitätskonflikt
Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD )
diagnostische Manual
Achse I erfasst das Krankheitserleben und die BehandlungsvoraussetzungenAchse II erfasst die Beziehungsdiagnostik wobei neben der Übertragung undGegenübertragung zwischen Therapeut und Patient im Schwerpunkt
Beziehungsepisoden analysiert werden.Achse III erfasst lebensbestimmende unbewusste innere Konflikte des Patienten.Achse IV erfasst das Strukturniveau, das heißt grundsätzliche Fähigkeiten des psychischen Funktionierens.Achse V erfasst psychische und psychosomatische Störungen in Bezug auf die etablierte deskriptiv-phänomenologische Diagnostik (ICD-10, DSM-IV)
http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik
Achse I – Krankheitserleben und Behandlungsvorausset zungen
Die Achse I besteht aus einem Basismodul, das mit weiteren nach Bedarf mitspezifischen Zusatzmodulen verzahnt werden kann.
Gegenwärtige Schwere der Störung/des Problems1.1 Schwere der Symptomatik1.2 GAF1.3 EQ-5D Summe
Dauer der Störung/des Problems 2.1 Dauer der Störung2.2 Alter bei Erstmanifestation der Störung
Krankheitserleben und -darstellung 3.1 Leidensdruck3.2 Darstellung körperlicher Beschwerden und Probleme3.3 Darstellung psychischer Beschwerden und Probleme3.4 Darstellung sozialer Probleme
Krankheitskonzepte des Patienten 4.1 An somatischen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept4.2 An psychischen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept4.3 An sozialen Faktoren orientiertes Krankheitskonzept
Veränderungskonzepte des Patienten 5.1 Gewünschte Behandlungsform: körperliche Behandlung5.2 Gewünschte Behandlungsform: psychotherapeutische Behandlung5.3 Gewünschte Behandlungsform: sozialer Bereich
Veränderungsressourcen 6.1 Persönliche Ressourcen6.2 (Psycho-)Soziale Unterstützung
Veränderungshemmnisse 7.1 Äußere Veränderungshemmnisse7.2 Innere Veränderungshemmnisse
http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik
Achse II - Beziehung
Perspektive A (Das Erleben des Patienten)
Patient erlebt sich
Patient erlebt andere
Perspektive B: (Das Erleben der anderen ( auch des Untersuchers))
Andere erleben den Patient
Andere erleben sich
Beziehungsdynamische Formulierung
… wie der Patient andere immer wieder erlebt:
… wie er in seinem Erleben darauf reagiert:
… welches Beziehungsangebot er anderen mit dieser Re aktion (unbewusst) macht:
… welche Antwort er anderen damit (unbewusst) nahele gt:
… wie es der Patient erlebt, wenn andere so, wie ihn en nahegelegt, antworten:
http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik
Achse II - Beziehung
Perspektive A (Das Erleben des Patienten)
Patient erlebt sich
Patient erlebt andere
Perspektive B: (Das Erleben der anderen ( auch des Untersuchers)
Andere erleben den Patient
Andere erleben sich
Beziehungsdynamische Formulierung
… wie der Patient andere immer wieder erlebt:
… wie er in seinem Erleben darauf reagiert:
… welches Beziehungsangebot er anderen mit dieser Re aktion (unbewusst) macht:
… welche Antwort er anderen damit (unbewusst) nahele gt:
… wie es der Patient erlebt, wenn andere so, wie ihn en nahegelegt, antworten:
http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik
Achse III - Konflikt
Fragen zur Abklärung der Voraussetzungen der Konfliktbeurteilung
A) Konflikte sind nicht zu raten, diagnostische Sicherheit fehlt.B) Aufgrund geringer struktureller Integration handelte es sich […] nicht um distinkte[…] Konfliktmuster […] als vielmehr um Konfliktschemata.
C) Wegen abgewehrter Konflikt- und Gefühlswahrnehmung […] nicht beurteilbar.D) […] (Aktualkonflikt) ohne wesentliche dysfunktionale repetitive Konfliktmuster.Repetitiv-dysfunktionale Konflikte:
Individuation (Autonomie) versus AbhängigkeitUnterwerfung versus KontrolleVersorgung versus AutarkieSelbstwertkonfliktSchuldkonfliktÖdipaler KonfliktIdentitätskonfliktIn der klinischen Anwendung werden die beiden wichtigsten lebensbestimmenden Konflikte markiert. Zeitfenster ist das letzte Jahr, wobei die im Schwerpunkt die konkreteAktualisierung eingeschätzt werden soll.Hauptkonflikt:
Zweitwichtigster Konflikt:
Modus der Verarbeitung des Hauptkonfliktes:
(1)vorwiegend aktiv (2) gemischt (3) gemischt eher passiv (4) vorwiegend passiv (9) nicht beurteilbar
http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik
Bezug zum Selbst Bezug zum Objekt
1a Selbstwahrnehmung 1b Objektwahrnehmung
2a Selbstregulierung 2b Regulierung des Objektbezugs
3a Kommunikation nach innen 3b Kommunikation nach außen
4a Bindung an innere Objekte 4b Bindung an äußere Objekte
5 Struktur gesamt
Achse IV – Struktur
„Struktur kann auf vier Dimensionen beschrieben werden, welche jeweils den Bezug zum Selbst und den Bezug zu den Objekten unterscheiden
http://de.wikipedia.org/wiki/Operationalisierte_Psychodynamische_Diagnostik
Achse V – Psychische und psychosomatische Störungen
Va: Psychische StörungenVb: Persönlichkeitsstörungen
Welche Störung steht klinisch im Vordergrund? (Achse Va oder Vb)
Vc: Körperliche Erkrankungen
Theoretische Modelle
Somatisierung
Spannungen, alltägliche Konflikte und dazugehörige Gefühle
Begleitende körperliche Empfindungen – Reaktionen(z.B. Herzrasen, Muskelverspannungen)
Nach erfolgter Desomatisierung im Rahmen der gesunden Entwicklung erfolgt bei drohender innerer oder äußerer Gefahr eine Resomatisierung mit entsprechender körperlicher Reaktion.
Schüßler 2011
Die Tendenz , körperliche Missempfindungen und Symptome, die nicht durch medizinische Untersuchungsbefunde erklärt werden können, zu erleben und mitzuteilen und diesen
Beschwerden eine körperliche Erkrankungzuzuschreiben bezeichnen wir als
Somatisierungssyndrom
Lerngeschichte→ Verfehlte Lernvorgänge→ Symptom→ Symptomerhaltende Lernvorgänge→ Symptomchronifizierung
Lerntheoretisches Konzept
Theoretische Modelle
Bio-psycho-soziales Modell
Konfliktsituationen (in Gemeinschaft, Familie, Beruf, Partnerschaft) führen bei inadäquater Konfliktlösungsmöglichkeit (Individuum mit Seiner Lernerfahrung) und bei entsprechender Bereitschaft des Organapparates (Organ) und/oder genetischerBelastung zu entsprechenden Störungen bis hin zu Organ-und Gewebeschäden, die dann wiederum zurück auf die psychosozialen Ebenen wirken -
Umwelt/soziale Risikofaktoren
Psychische/Verhaltens-Risikofaktoren
OrgansystemRisikofaktoren
ZelluläreRisikofaktoren
MolekulareRisikofaktoren
Gesundheit/Krankheit
Vereinfachtes Modell der Rückwirkung:(Verhalten, z.B. Rauchen verändert Organ-, zelluläre/molekulare Faktoren, die
Wiederum Gesundheit/Krankheit und Verhalten beeinflussen)
Schüßler 2011
F45 = Somatoforme StörungOhne organpathologische Substrate, begleitet werden sie in der Regel von unterschiedlichen Graden von Angst und Depressionen. Häufigste sind gastrointestinale, kardiovaskuläre, respiratorische aber auch Schmerzsyndrome wie Schulter-Nacken-Syndrome oder low back pain syndrome.
F45.0 SomatisierungsstörungF45.1 Undifferenzierte SomatisierungsstörungF45.2 Hypochondrische StörungF45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung.30 Herz und kardiovaskuläres System.31 Oberer Gastrointestinaltrakt.32 Unterer Gastrointestinaltrakt.33 Respiratorisches System.34 Urogenitales System.38 Sonstige Organe oder OrgansystemeF45.4 Anhaltende somatoforme SchmerzstörungF45.8 Sonstige somatoforme StörungenF45.9 Nicht näher bezeichnete somatoforme Störung
F45.0 Somatisierungsstörung
Multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselndeKörperliche Symptome, die wenigstens 2 Jahre bestehen
DD: psychotische Coenästhesien
F45.2 hypochondrische Störung
Mindestens 6 Monate anhaltende Überzeugung an höchstens 2 schwerenkörperlichen Erkrankungen zu leiden, von denen mindestens 1 vom Patientenbenannt sein muss.
oder
anhaltende Beschäftigung mit einer vom Patienten angenommenen Entstellung( körperdysmorphe Störung)
DD: wahnhafte Dysmorphophobie, psychotische Coenästhesien
F45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung
Symptome der vegetativen Erregung, die vom Pat einem Organ zu geordnetwerden:
-Herz (z.B. Herzneurose)-Oberer GI-Trakt (z.B. Reizmagen, Singultus)-Unterer GI-Trakt (z.B. Colon irritable, Flatulenz, Durchfall)-Respiratorisches System (z.B. Aerophagie, psychogener Husten, Hyperventilation)-Urogenitalsystem (z.B. Pollakisurie, Dysurie)
F45.8 sonstige somatoforme Störungen
Andere Störungen der Wahrnehmung, der Körperfunktion und des Verhaltens, die nicht durch das vegetative Nervensystem vermittelt werden, auf spezifische Körperteile begrenzt sind und mit schwerwiegenden Problemen oder Belastungen eng verknüpft sind.
z.B.
Psychogener PruritusPsychogene Dysphagie, Globus hystericusPsychogene DysmennorhoePsychogenes Zähneknirschen
Evidenzbasierte Therapieempfehlung
• Kognitive Verhaltenstherapie (EI, A)• Psychodynamische Psychotherapie (EII, A)• Hypnotherpie, Imaginative Verfahren (EII, A)• Funktionelle Entspannung (EII, A)• Operante Verhaltenstherapie (EIII, A) • Körper-/psychotherapeutische Verfahren• Z.B. Psychoedukation, Gesundheitstraining, Achtsamkeitstraining, autogenes
training, Tai Chi, Yoga, Meditation, Qui Gang, Feldenkrais, Musiktherapie, Biofeedback, therapeutisches Schreiben – nicht als Monotherapie (EII, 0)
• Andere Körper-/psychotherapeutische Verfahren• Z.B. Gesprächspsychotherapie, konzentrative BT, Tanztherapie, Gestaltherapie
(Evidenz weder für Wirksamkeit noch für Unwirksamkeit) – im Einzelnen Bestandteil eines Therapieplans (0)
• Antidepressiva (bei Schmerzdominanz) (A), beim Diarrhoe-Typ des Reizdarm-Syndroms --sonst nur bei relevanter Komorbidität (EII, A bis B)
• Gabapentin (noch nicht in Leitlinie)
nach Hausteiner-Wiehle et al 2013
F 48. andere neurotische Störungen
F48.0 NeurasthenieF48.1 Depersonalisations-/DerealisationssyndromF48.8. sonstige näher bezeichnete neurotische StörungF48.9. nicht näher bezeichnete neurotische Störung
F48.0 Neurasthenie
Anhaltendes und quälendes Erschöpfungsgefühl nach nur geringer geistiger Anstrengung
oder
anhaltende und quälende Müdigkeit und Schwäche nach nur geringerkörperlicher Anstrengung
Häufig viele unangenehme Empfindungen (Schwindelgefühl, Spannungs-Kopfschmerz, allgemeine Unsicherheit, leichte Ängste u. Depression)
Zeitkriterium: mindestens 3 Monate
z.B. Fatigue-Syndrom, Erschöpfungssyndrom
F48.1. Depersonalisations-/Derealisationserleben
Depersonalisation: Gefühl der Entfremdung vom Selbst, Gefühl nicht „richtig hier“ zu sein. Gefühle, Bewegungen und Empfindungen seien fremd und vom Selbst losgelöst – scheinen jemandem anderen zu gehören. Gefühl ineinem Schauspiel mitzuspielen.
Derealisation: Gefühl von Unwirklichkeit; die Umgebung sehe fremd aus, verzerrt, farblos, leblos, eintönig oder das Gefühl, die Umgebung sei eine Bühne auf der jedermann spielt.
Die Einsicht, dass die Veränderungen nicht von außen durch andere Personen und Kräfte eingegeben wurden, bleibt erhalten (DD: schizophrenietypischeIch-Störungen).
DD: dissoziative Zustände, Psychose, organische Störung, Angststörung, Intoxikationen
F48.8. sonstige näher bezeichnete neurotische Störung
z.B. psychogene SynkopeSchreibkrampfDhat-Syndrom (übermäßige Sorge um die schwächende Wirkung
des Samenergusses)Koro (Angst, der Penis würde in das Abdomen retrahiert und führe
zum Tod)Latah (imitierendes und automatisiertes Reaktionsverhalten)
Der enge Zusammenhang dieser Symptome mit den jeweiligen kulturellen Vorstellungen weist darauf hin, dass sie am ehesten als nicht individuellwahnhaft anzusehen sind.
Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)
• Akute Belastungsreaktion (F43.0)• Posttraumatische Belastungsstörung
(F43.1)• Anpassungsstörungen (F43.2)
F54 = Psychologische und Verhaltensfaktorenbei anderenorts klassifizierten Krankheiten:
mit organpathologischem Korrelat, i.d.R.spielen langanhaltende psychischeBelastungen (Sorgen, Konflikte, Ängste)eine wesentliche Rolle)
(Bsp: holy seven)
Psychosomatische Störungen sind jene, bei denen psychosoziale Aspekte einebedeutende Rolle in der Verursachung und Aufrechterhaltung spielen
Holy Seven
MagengeschwürAsthma bronchialeHypertonieRheumatoide ArthritisMigräneColitis ulcerosaNeurodermitis
Psychosomatische Erkrankungen in der
• Inneren Medizin z.B. Hypertonie, KHK, Diabestes mellitus, rheumatische Erkrankungen
• Gynäkologiez.B. Blutungs- u. Zyklusstörungen, Pruritus vulvae, Beckenneuralgien, Fertiltätsstörungen, Ambivalenz der Schwangerschaft
• Dermatologie z..B.Hyperhidrose, psychogener Pruritus, Atopisches Ekzem, Alopecie, Akne,Trichotillomanie, Nägelkauen und Lippenbeißen, körperdysmorphe Störungen
• Neurologiez..B. pseudoepileptische Anfälle, psychogene Bewegungsstörungen, Kopfschmerzen
• HNO-Heilkundez..B. Psychogene Hörstörung, Hörsturz, Schwerhörigkeit, Tinnitus, Schwindel, Globusgefühl,Rhinopathia, vasomotorica, Dysphonie
• Augenheilkundez.B. Asthenopie, Glaukom, low vision Störungen wie Makuladegeneration, Katarakt
• Urologiez.B. Reizblase, chronische Zystitis, psychogenes Harnverhalten, chron. Prostatitis
• Zahnheilkundez.B. Dentalphobie, atypischer Gesichtsschmerz,
• Plastischen Chirurgiez..B. körperdysmorphe Störung
• Pädiatriez..B. psychogene Essstörungen im Säuglings- und Kleinkindalter, Adipositas,
nach Schüßler 2011
Psychische Störungen gehen in Verbindung mit chronischen körperlichen Erkrankungen mit einer deutlich verkürzten Lebenserwartung einher
z.B. Diabetes mellitus
-Depressionen bei Menschen mit Typ-2 Diabestes doppelt so häufig
-Schlechtere Compliance bez. der Diabetestherapie
-Schlechterer Lebensstil
Depression
-Eigenständiger Risikofaktor für die Entstehung und den Verlauf der KHK
-Psychotherapie: konnte die Depression bei Patienten mit sog. Risiko-Persönlichkeit (Typ D) deutlich verringern, aber hinsichtlich des Verlaufs der Herzerkrankung keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen
Depression hatte zur „verzögerten“ Vorstellung desPatienten beim Hausarzt geführt
Destruktion der Großzehe durch Plattenepithel CA
Schöffel et al 2014, MMW, Urban & Vogel
Literatur
• G. Schüßler: Medizinische Psychologie, Psychosomatok und Psychotherapie systematisch, Uni-Med 2011
• R. Shaw, A. Eustachi: Somatoforme und funktionelle Störungen, Urban&Fischer 2009
• C. Hausteiner-Wiehle et al: Umgang mit Patienten mit nicht-spezifische, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden, S3 Leitlinie, Schattauer 2013
• M. Plummerer: Psychosomatik verstehen, Shaker media 2009
• H. Dilling, F. Freyberger: Taschenführer zur ICD-10 Klassifikation psychischer Störungen, WHO, Huber 2006