Einleitung Der Zusammenhang zwischen Hypothermie und er- höhter Mortalität ist seit mehr als einem Jahrhundert bekannt. Dabei ist die Aufnahmetemperatur ein be- deutender Prädiktor für die Mortalität von Früh- und Neugeborenen. Eine Hypothermie bei Frühgeborenen begünstigt die Entstehung von Hirnblutungen, die Not- wendigkeit respiratorischer Unterstützung, Late-On- set-Septitiden, Hypoglykämien und Azidose [1]. Die WHO und UNICEF betonen, dass Prävention und Management der Hypothermie eine der Schlüsselinter- ventionen zur Reduzierung der neonatalen Morbidität und Mortalität ist. Außerdem werde die Hypothermie des Neugeborenen mehr durch fehlendes Wissen als durch fehlendes Equipment verursacht. Der hohe Stellenwert einer normalen Körpertempera- tur Frühgeborener für eine niedrige Morbidität und Mortalität schlägt sich in den aktuellen ERC-Leitlinien vom 15.10.2015 nieder. Bereits an 2.Stelle nach dem Abnabeln wird auf die optimale Körpertemperatur ein- gegangen und in Folge das Wärmemanagement bei Früh- und Reifgeborenen ausführlich besprochen [1]. Die Häufigkeit der Hypothermie bei Frühgeborenen konnten Laptook et al. an 5277 Frühgeborenen mit < 2500 g Geburtsgewicht durch folgende Aufnahme- temperaturen belegen [2]: ▪ < 35 °C bei 14 % ▪ 35 – 35,9 °C bei 33 % ▪ 36 – 36,9 °C bei 42 % ▪ > 37 °C bei 11 % Jedes Grad Celsius Unterschreitung der normalen Auf- nahmetemperatur erhöhte die Mortalität um 28 % und die Rate der Late-Onset-Septitiden um 11%. In einer multivariaten Analyse konnte kein Zusammenhang zwi- schen Hypothermie und dem Risiko für eine nekrotisie- rende Enterokolitis, der Beatmungsdauer und einer schweren Hirnblutung Grad III und Grad III + nachge- wiesen werden. Miller et al. konnten in einer großen Kohortenstudie an Frühgeborenen < 1500 g Geburtsgewicht bei 56 % eine Aufnahmetemperatur < 36,5 °C nachweisen. Das Risiko für eine Hypothermie war bei Kaiserschnitt, mit sinken- dem Geburtsgewicht und niedrigem APGAR-Score er- höht und sank bei Spontangeburt, „spätem“ Blasen- sprung und antenataler Steroidgabe [3]. De Almeida et al. konnten an 1764 Frühgeborenen zwi- schen 22 und 33 SSW eine Hypothermie (< 36,0 °C) bei 44% der Frühgeborenen 5min postnatal und bei 51% bei Aufnahme auf der Intensivstation nachweisen. Risi- kofaktoren hierfür waren: ▪ Raumtemperatur < 25 °C ▪ Körpertemperatur der Mutter < 36 °C bei der Geburt ▪ fehlende Wärmeschutzmaßnahmen wie Plastikfolie, warme Tücher, Mütze ▪ kalte Atemluft Die Hypothermie war assoziiert mit einer 1,6-fachen Erhöhung der Mortalität [4]. Thermoregulation Wärmebildung Der Fetus produziert durch einen höheren Metabolismus Wärme und hat intrauterin eine um ca. 0,5 – 0,6 °C hö- here Körpertemperatur als die Schwangere. Die Plazen- ta fungiert dabei als Wärmetauscher. Mit der Geburt vollzieht sich der Übergang aus der intrauterinen wärmegeschützten in die extrauterine thermal un- geschützte Umgebung. Die Körpertemperatur des Wärmepflege bei Frühgeborenen Stefan Avenarius CME-Fortbildung Der Mensch braucht Wärme – und Frühgeborene in besonderem Maße durch einfühlsame Zuwendung, aber auch durch eine thermoneutrale Umgebung. Durch ihre „passive“ Wärmepflege intrauterin sind sie zunächst noch nicht für eine „aktive“ Wärmeproduktion konzipiert. Reifgeborene sind dazu besser in der Lage. Die physiologischen Aspekte der Wärmeregulation und das Wärmemana- gement bei der Erst- und Intensivversorgung von Frühgeborenen werden leider noch zu wenig thematisiert. Avenarius Stefan Wärmepflege bei Frühgeborenen … Neonatologie Scan 2017; 06: 71–83 71 Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
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EinleitungDer Zusammenhang zwischen Hypothermie und er-höhter Mortalität ist seit mehr als einem Jahrhundertbekannt. Dabei ist die Aufnahmetemperatur ein be-deutender Prädiktor für die Mortalität von Früh- undNeugeborenen. Eine Hypothermie bei Frühgeborenenbegünstigt die Entstehung von Hirnblutungen, die Not-wendigkeit respiratorischer Unterstützung, Late-On-set-Septitiden, Hypoglykämien und Azidose [1].
Die WHO und UNICEF betonen, dass Prävention undManagement der Hypothermie eine der Schlüsselinter-ventionen zur Reduzierung der neonatalen Morbiditätund Mortalität ist. Außerdem werde die Hypothermiedes Neugeborenen mehr durch fehlendes Wissen alsdurch fehlendes Equipment verursacht.
Der hohe Stellenwert einer normalen Körpertempera-tur Frühgeborener für eine niedrige Morbidität undMortalität schlägt sich in den aktuellen ERC-Leitlinienvom 15.10.2015 nieder. Bereits an 2. Stelle nach demAbnabeln wird auf die optimale Körpertemperatur ein-gegangen und in Folge das Wärmemanagement beiFrüh- und Reifgeborenen ausführlich besprochen [1].
Die Häufigkeit der Hypothermie bei Frühgeborenenkonnten Laptook et al. an 5277 Frühgeborenen mit< 2500g Geburtsgewicht durch folgende Aufnahme-temperaturen belegen [2]:▪ <35 °C bei 14%▪ 35–35,9 °C bei 33%▪ 36–36,9 °C bei 42%▪ >37 °C bei 11%
Jedes Grad Celsius Unterschreitung der normalen Auf-nahmetemperatur erhöhte die Mortalität um 28% unddie Rate der Late-Onset-Septitiden um 11%. In einer
multivariaten Analyse konnte kein Zusammenhang zwi-schen Hypothermie und dem Risiko für eine nekrotisie-rende Enterokolitis, der Beatmungsdauer und einerschweren Hirnblutung Grad III und Grad III + nachge-wiesen werden.
Miller et al. konnten in einer großen Kohortenstudie anFrühgeborenen <1500g Geburtsgewicht bei 56% eineAufnahmetemperatur < 36,5 °C nachweisen. Das Risikofür eine Hypothermie war bei Kaiserschnitt, mit sinken-dem Geburtsgewicht und niedrigem APGAR-Score er-höht und sank bei Spontangeburt, „spätem“ Blasen-sprung und antenataler Steroidgabe [3].
De Almeida et al. konnten an 1764 Frühgeborenen zwi-schen 22 und 33 SSW eine Hypothermie (< 36,0 °C) bei44% der Frühgeborenen 5min postnatal und bei 51%bei Aufnahme auf der Intensivstation nachweisen. Risi-kofaktoren hierfür waren:▪ Raumtemperatur < 25 °C▪ Körpertemperatur der Mutter < 36 °C bei der Geburt▪ fehlende Wärmeschutzmaßnahmen wie Plastikfolie,
warme Tücher, Mütze▪ kalte Atemluft
Die Hypothermie war assoziiert mit einer 1,6-fachenErhöhung der Mortalität [4].
ThermoregulationWärmebildung
Der Fetus produziert durch einen höheren MetabolismusWärme und hat intrauterin eine um ca. 0,5–0,6 °C hö-here Körpertemperatur als die Schwangere. Die Plazen-ta fungiert dabei als Wärmetauscher. Mit der Geburtvollzieht sich der Übergang aus der intrauterinenwärmegeschützten in die extrauterine thermal un-geschützte Umgebung. Die Körpertemperatur des
Wärmepflege bei FrühgeborenenStefan Avenarius
CME-Fortbildung
Der Mensch braucht Wärme – und Frühgeborene in besonderem Maße durcheinfühlsame Zuwendung, aber auch durch eine thermoneutrale Umgebung.Durch ihre „passive“ Wärmepflege intrauterin sind sie zunächst noch nicht füreine „aktive“ Wärmeproduktion konzipiert. Reifgeborene sind dazu besser in derLage. Die physiologischen Aspekte der Wärmeregulation und das Wärmemana-gement bei der Erst- und Intensivversorgung von Frühgeborenen werden leidernoch zu wenig thematisiert.
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Neugeborenen ist 0,5–1,0 °C höher als die der Mutter[5]. Das etwa 37 °C warme Fruchtwasser wird durchdie mehr oder weniger kalte Lufttemperatur von etwa25 °C ersetzt [6]. Die feuchte Haut des Neugeborenenführt bereits unmittelbar nach der Geburt durch dieentstehende Verdunstungskälte zu einem Wärmever-lust mit einer Rate von 0,58 kcal/ml Wasserverlust. Dieperipheren Thermorezeptoren in der Haut und die zen-tralen Thermorezeptoren im Hypothalamus sind übereinen Feedbackmechanismus verantwortlich für die Er-kennung einer Hypothermie. Ebenfalls halten sie dienormale Körperkerntemperatur um die 37 °C über diefolgenden Reaktionsmechanismen aufrecht [6] – alsAntwort auf „Kältestress“ stehen 2 Reaktionsmechanis-men zur Verfügung:
Durch das sympathische Nervensystem wird über eineperiphere Vasokonstriktion der Arteriolen in der Haut(1. Effektororgan) weniger „warmes“ Blut in die Peri-pherie perfundiert und die Körperkerntemperatur sta-bilisiert. Diese Zentralisation ist erkennbar an einerblassen, marmorierten Haut der Extremitäten und ei-ner verlängerten Rekapillarisierungszeit > 2 Sekunden.Der 2.Mechanismus steht Frühgeborenen weitgehendnicht zur Verfügung und betrifft das braune Fettgewebe(2. Effektororgan) und seine metabolische Wärmebil-dung (Nonshivering Thermogenesis) [5]. Durch sympa-thische Rezeptoren wird die Lipoprotein-Lipase akti-viert und durch Lipolyse die Stoffwechselrate nahezu
verdoppelt [6]. Diese metabolische Wärmeproduktionreicht zum Ausgleich von Wärmeverlusten nicht immeraus, steigert den Energie- und Sauerstoffbedarf undführt zur Laktatazidose [7].
Frühgeborene verhalten sich nach der Geburt funktio-nell wechselwarm und kontern dem Kältestress ledig-lich durch Vasokonstriktion der Hautgefäße und sinddurch fehlendes plurivakuoläres („braunes“) Fettgewe-be unfähig, Wärme in nennenswertem Umfang zu pro-duzieren. Sie nähern sich in Abhängigkeit von Gestati-onsalter, Körpergewicht und -oberfläche, Kreislaufsi-tuation und transepidermalem Flüssigkeitsverlustrasch der Umgebungstemperatur. Angaben zum Absin-ken der Körpertemperatur bei Früh- und Neugebore-nen variieren von 0,2–1,0 °C/min bis zu 2–3 °C über30min [2, 6].
MerkeFrüh- und Neugeborene können im Gegensatz zu Er-wachsenen keine Wärme durch Muskelzittern produ-zieren [5].
Wärmeverlust
Da die Wärmeproduktion bei Frühgeborenen stark be-grenzt ist, liegt der Schwerpunkt in der Vermeidungvon Wärmeverlusten. Bei Frühgeborenen ist bedingtdurch die Unreife der Haut mit erhöhter Wasserdurch-
Mechanismus Erklärung
WärmeströmungKonvektion kühle Zugluft adäquate Temperatur im Erstversorgungsraum/Geburts-zimmer, Vermeidung von Zugluft,Zudecken mit warmen Tüchern oder Plastikfolie
Strahlung anumgebende Oberflächen
größere, der Umgebung exponierte Hautflächen
Zudecken mit warmen Tüchern
Verdunstung feuchte Haut,feuchte Tücher,niedrige Feuchte in der Umgebungsluft,nicht angefeuchtete Luft bei Beatmung
Abtrocknen, Plastikfolie oder -beutel, Anfeuchten der Atemluft
Wärmeleitung Kontakt zu kühlen Tüchern oderkühlem Bett
Wärmematte, warme Tücher
mögliche Ursache mögliche Intervention bei Erstversorgung
Radiation
Evaporation
Konduktion
▶Abb. 1 Ursachen für Wärmeverluste (nach: Nelle M, Arenz S.Wärmehaushalt. In: Jorch G, Hübler A. Neonatologie. Stuttgart: Thieme; 2015 [5]).
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lässigkeit mit Wärmeverlusten zu rechnen. Frühgebo-rene haben durch eine eingeschränkte Fähigkeit zurVasokonstriktion der Hautgefäße eine höhere Wärme-abgabe an die Umgebung. Begünstigend kommt beiFrühgeborenen die im Verhältnis zur Körpermasse sehrgroße Körperoberfläche hinzu. Zur Illustration: EinFrühgeborenes mit 1 kg Körpergewicht hat bei 36 cmKörperlänge eine Körperoberfläche von 0,1m2
(0,1 m2/kg) und ein Erwachsener mit 70 kg bei 1,70meine Körperoberfläche von 1,8m2 (0,025m2/kg).
MerkeFrüh- und Reifgeborene können in den ersten Le-benswochen noch nicht schwitzen und über diesenMechanismus daher keine Wärme abgeben [5].
Wärmeverluste entstehen bei Früh- und Reifgeborenenüber 4 verschiedene Wege (▶Abb. 1):1. Konvektionen sind Wärmeverluste über Luftbewe-
gungen und sind abhängig vom Quadrat der Luft-geschwindigkeit und dem Temperaturgradienten,z. B.:– niedrige Umgebungstemperatur < 26 °C– Klimaanlage mit Belüftung über Wärmetisch– Luftzug durch offene Türen und Fenster– Luftzug durch Personal
2. Konduktionen sind Wärmeleitungsverluste durchKontakt mit Materialien und abhängig von derenWärmeleitfähigkeit und dem Temperaturgradien-ten, z. B.:
– kalte Gelmatratzen– Metallwaagen– Röntgenkassetten
3. Strahlung (Radiation) entsteht durch Wärmeabgabean kalte Materialien in der Umgebung ohne direktenKontakt und hängt von deren Größe und der 4. Po-tenz des Temperaturgradienten ab, z. B.:– Fenster– große Kachelflächen
4. Verdunstung (Evaporation) entsteht im Wesentlichendurch transepidermalen (zu 70%), aber auch respi-ratorischen Wasserverlust (Perspiratio insensibiles)und erzeugt Verdunstungskälte, z. B. hervorgerufendurch:– verzögertes Abtrocknen des Neugeborenen– niedrige Luftfeuchte– trockene, nicht angewärmte Atemluft
Thermoneutraltemperatur
Der Thermoneutralbereich bezeichnet die Umge-bungstemperatur, bei der mit minimalem Energieauf-wand zur Wärmeproduktion bei kleinstem Energie-und Sauerstoffverbrauch die Körperkerntemperatur imNormbereich gehalten werden kann (▶Abb. 2). DerThermoneutralbereich ist abhängig von:▪ Gestationsalter▪ Körpergewicht▪ Blutzirkulation▪ transepidermalem Wasserverlust
▶Abb. 2 Energieumsatz und Sauerstoffverbrauch in Relation zur Körpertemperatur (Quelle: Nelle M, Arenz S.Wärmehaushalt. In: Jorch G,Hübler A. Neonatologie. Stuttgart: Thieme; 2015: 133 [5]).
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Der minimale Sauerstoffverbrauch in den ersten Le-bensstunden beträgt 4,6ml/kg/min und steigt im Altervon einem Monat auf 7,5ml/kg/min [7].
MerkeFrühgeborene reagieren auf Veränderungen der Um-gebungstemperatur außerhalb des Thermoneutral-bereichs nicht mit einem erhöhten Sauerstoffbedarfwie Reifgeborene, sondern mit einer Änderung derKörpertemperatur.
Eine weitere Definition des Thermoneutralbereichs fürFrühgeborene beschreibt die Umgebungstemperatur,bei der die Körperkerntemperatur zwischen 36,7–37,3 °C liegt bei maximalen Schwankungen von weni-ger als 0,2–0,3 °C pro Stunde (▶Tab. 1) [5].
Hypothermie
Die Vermeidung der Hypothermie Frühgeborenerbleibt eine Herausforderung und ein Risikofaktor fürdie neonatale Mortalität. Die Aufnahmetemperatur aufder Intensivstation nach Erstversorgung im Kreißsaalbzw. nach neonatalem Transport ist ein bedeutenderQualitätsindikator für das neonatologische Manage-ment. In großen Studien konnte nachgewiesen wer-den, dass sehr unreife Frühgeborene zu einem hohenAnteil unter der geforderten Mindestaufnahmetempe-ratur von 36,0 °C lagen [5].
MerkeDurch die Hypothermie entsteht eine Situation deskritischen Sauerstofftransports mit Linksverschie-bung der Sauerstoffdissoziationskurve.
Dies bewirkt bei gleicher Sauerstoffsättigung einen ge-ringeren Sauerstoffpartialdruck (▶Abb. 3) und eineVerminderung der Sauerstoffabgabefähigkeit an dasGewebe (Hypoxie). Die Folgen sind Hirnschädigung undeine erhöhte neonatale Mortalität [7].
CaveDie Aufwärmphase bei Hypothermie sollte langsamerfolgen und +1 °C pro Stunde nicht überschreiten[5].
Hyperthermie
Die Hyperthermie ist selten und beruht häufig auf einerakzidentellen Überwärmung. Erkrankungen, z. B. Infek-tionen, Hirnfehlbildungen, Asphyxie (Schädigung desHypothalamus), müssen abgeklärt werden. Differenzi-aldiagnostisch ist eine Hyperthermie über eine zen-tral-periphere Temperaturmessung leicht von einerKreislaufzentralisation aufgrund z. B. einer Infektion/Sepsis abzugrenzen.
▶ Tab. 1 Definition der Temperaturbereiche.
Definition Körperkerntemperatur
Hypothermie < 36,5 °C
Normothermie 36,5– 37,5 °C
Hyperthermie > 37,5 °C
Thermoneutraltemperatur 36,7– 37,3 °C (ΔT 0,2–0,3 °C)
Ursachen:▪ Kreißsaalreanimation▪ Transport▪ Infektionen▪ Sepsis▪ Schock▪ nasse Haut▪ Auskühlung▪ zu niedrige Umgebungstemperatur und -feuchte▪ kalte Atemgase▪ Röntgen▪ Operationen
Klinik:▪ kühle Extremitäten mit marmoriertem, blassen Hautkolorit▪ verlängerte Rekapillarisierungszeit▪ Bradykardie▪ Hypotension▪ Apnoen▪ Hypoxämie▪ Hypoglykämie▪ metabolische Azidose▪ disseminierte intravasale Gerinnung▪ Thrombozytenfunktionsstörungen▪ Hyperexzitabilität▪ Apathie/Lethargie bis zum Koma▪ Areflexie▪ Depression des Immunsystems mit erhöhter Infektanfällig-
keit▪ verminderte Medikamentenmetabolisierung▪ Surfactant-Inaktivierung und reduzierte Neubildung
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CaveFehlende oder moderate Temperaturdifferenzen<1 °C (warme Peripherie) bzw. zentral-periphereTemperaturdifferenzen >2–3 °C (kalte Peripherie)belegen eine Überwärmung und sind hochgradigverdächtig auf eine Infektion [5]!
Die Folgen sind ein erhöhter Sauerstoffverbrauch,Schock, Leber- und Hirnschädigung mit Hirnblutungenund Leukomalazie. Eine Hyperthermie vergrößert nachasphyktischem Ereignis die Apoptose und den Reperfu-sionsschaden und sollte unbedingt vermieden werden[7].
WärmepflegeMonitoring
Die beste Überwachung ist und bleibt die erfahrene Kin-derkrankenschwester mit gutem klinischen Blick auf denZustand und die Bedürfnisse eines Frühgeborenen. DieKrankenbeobachtung wird unterstützt durch eine per-manente Temperaturüberwachung.
Folgende Patientengruppen sollten kontinuierlichdurch eine zentral-periphere Messung überwacht wer-den:▪ Frühgeborene im Inkubator▪ thermolabile Neugeborene▪ Früh- und Neugeborene postoperativ, bei septi-
schen oder Schockzuständen
MerkeFrüh- und Reifgeborene sollten bis zur Entlassung2- bis 4-mal täglich Kontrollen axillar oder in beson-deren Situationen rektal erhalten.
Als Messmethoden kommen die rektale und die axilläreMessung in Frage (▶Abb.4).
Rektaltemperatur
Die rektale Messung der Körperkerntemperatur gilt alsdie klassische Methode. Der Normbereich liegt zwi-schen 36,5–37,5 °C und kann mit einer flexiblen Sondekontinuierlich, 3–4cm tief eingeführt, oder einemRektalthermometer intermittierend gemessen werden.Zum Ausschluss einer Analatresie wird sie nur noch fürdie Messung der Aufnahmetemperatur empfohlen.
MerkeAufgrund einer eventuellen Gefahr von Verletzungenim Anal- und Rektumbereich durch die rektale Mes-sung wird die axillare Messung bevorzugt.
Axillartemperatur
Die Axillartemperatur liegt normalerweise zwischen36,0–37,0 °C und ist genauso zuverlässig wie die rekta-le Messung [5]. Sie gilt heute als die empfohlene Me-thode zur Bestimmung der Körperkerntemperatur zurÜberwachung von Früh- und Neugeborenen.
0 604020 100 12080
0 642 10 11 12 14 168
PO2 (Torr)
Hypothermie
37,0 °C
Hyperthermie
kPa
O2-H
b (%
)
100
80
60
40
20
0
▶Abb. 3 Einfluss der Körpertemperatur auf den Sauerstoffpartialdruckim Blut.
HYPERTHERMIE [7]
Definition:Körperkerntemperatur > 37,5 °CUrsachen:▪ Überwärmung durch externe Wärmequellen (Inkubator, Fo-
totherapie, Atemgasbefeuchter, Wärmestrahler) oder durchgestörte Wärmeabgabe (Kleidung, Tücher)
▪ Erkrankungen, z. B. Infektionen, Sepsis, Meningitis, Infektio-nen der Mutter, Hirnblutungen, Dehydratation
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Zentral-periphere Messung derHauttemperatur
Die Hauttemperatur kann kontinuierlich zentral undperipher mit Temperatursensoren gemessen werden.
Die zentralenMessstellen liegen abdominal über der Le-berregion und dorsal interskapulär. Normale Tempera-turbereiche liegen bei Reifgeborenen bei 35,5–36,5 °C,bei Frühgeborenen zwischen 36,2–37,2 °C und bei sehrkleinen Frühgeborenen entspricht die zentrale Haut-temperatur weitgehend der rektalen Temperatur [5].
Die periphere Temperaturmessung erfolgt an der Handoder dem Fuß. Die normale zentral-periphere Tempe-raturdifferenz ist abhängig von:▪ Gestationsalter▪ Körpergewicht▪ Lebensalter postnatal▪ Lufttemperatur▪ Luftfeuchte
MerkeEine Temperaturdifferenz von 0,5–1,5 °C ist normal,1,5–2,5 °C suspekt und eine Differenz von >2,5 °Chochgradig verdächtig auf eine infektionsbedingteZentralisation durch periphere Vasokonstriktion.
Differenzialdiagnostisch muss an eine Hypovolämieund einen persistierenden Ductus arteriosus gedachtwerden und der Einsatz vasokonstriktiver Medikamen-te wie Dopamin bedacht werden. Ein Beispiel für denBeitrag der Zwei-Punkt-Temperaturmessung (Dif-ferenz 3,5 °C) in der Detektion einer Sepsis zeigt
▶Abb. 5.
Die zentral-periphere Temperaturüberwachung emp-fiehlt sich für alle Frühgeborenen bis zu einem Körper-gewicht von mindestens 1500g zur Sicherstellung ei-ner thermoneutralen Pflege. Wir verzichten dabei aufeine servokontrollierte Steuerung der Inkubatortem-peratur (Fieber, Überwärmung etc.) und nutzen dieZwei-Punkt-Temperaturmessung zum Infektionsmonito-ring (▶Abb.5) und der Detektion von Auskühlung beiPflegemaßnahmen (▶Abb. 6). Eine Hyperthermie istdurch einen Temperaturgradienten <0,2 °C gekenn-zeichnet und weist auf eine periphere Vasodilatationhin [5].
MerkeInvasive Messmethoden (ösophageal, intravesikal)bleiben speziellen intensiv-medizinischen Situatio-nen u. a. operativen Eingriffen vorbehalten.
Erstversorgung
Eine thermoneutrale Umgebung ist die einfachste undals Einzelfaktor wirksamste Maßnahme zur Senkungder Morbidität und Mortalität in der ErstversorgungFrüh- und Reifgeborener [1]. Folgende Maßnahmen zurVermeidung einer Hypothermie werden empfohlen:▪ Früh- und Neugeborene werden unmittelbar nach
der Geburt sorgfältig abgetrocknet und die gesamteKörperoberfläche unter Aussparung des Gesichtsmit vorgewärmten, trockenen Tüchern bedeckt.Feuchte Tücher werden gewechselt. Früh- und Neu-geborene werden der Mutter trocken und zuge-deckt zum Bonding auf die Brust gelegt.
▪ Frühgeborene<32 SSW werden sofort nach der Ge-burt in einer Plastikfolie unter Aussparung des Ge-sichts komplett eingehüllt ohne sie vorher abzu-trocknen [1]. Die beliebten Baumwollmützen ver-hindern keine Wärmeverluste, Plastikkappen ver-hindern dagegen signifikant Wärmverluste [8].
▪ Der Erstversorgungsraum sollte eine konstanteTemperatur von mindestens 25 °C haben, zur Ver-sorgung Frühgeborener < 28 SSW werden Raum-temperaturen zwischen 26–30 °C empfohlen(▶Abb. 7) [1, 5].
Oesophagus
Axilla Interscapular Rektal
Abdominal
▶Abb. 4 Methoden zur Messung der Körperkerntemperatur.
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▪ Im Kreißsaal sollte die Temperatur mindestens 25 °Cbetragen [5].
▪ Früh- und Neugeborene sind vor Zugluft zu schüt-zen (Fenster, Türen, Personal!), Klimaanlagen sollenkeinen direkten Luftstrom auf das Neugeborenerichten.
▪ Die wirksamste Maßnahme bleibt der Wärmestrah-ler in Kombination mit einer Wärmematte. Servo-kontrolliert oder mit manuell gesteuerter kontinu-ierlicher Temperaturüberwachung (Hautsensoroder rektal/axillar) sichern sie eine thermoneutraleUmgebung.
▪ Angewärmte und befeuchtete Atemluft vermeidetweitere respiratorische Wärmeverluste.
▪ Bei Frühgeborenen<28 SSW ist eine Kombinationaller geschilderten Maßnahmen sinnvoll.
Eigene Erfahrungen in der Wärmepflege hochgradigunreifer Frühgeborener < 26 SSW führten zu folgendemWärmemanagement (▶Abb. 7 u. 8):▪ Raumtemperatur im Sectio-OP konstant 25 °C, bei
Reifgeborenen 22 °C (10min), bei Frühgeborenen<2000g erwartetem Geburtsgewicht 25 °C, < 1500g28 °C und<1000g 30 °C.
Temperatur
Eingriff
Zeit
Eingriff
37° C
33° Ca b
c d
Temperatur
zentrale Temperaturperiphere Temperatur
Zeit
37° C
33° C
Temperatur
Zeit
37° C
33° C
Temperatur
Zeit
Eingriff
37° C
33° C
▶Abb. 6 Szenarios für zentral-periphere Temperaturmessung. a Reaktion eines Neugeborenen auf Kältestress durch Pflegemaßnahmen.b Neugeborenes mit thermoregulatorischen Problemen bei einem Eingriff. c Neugeborenes mit Hyperthermie. d Neugeborenes mit Fieber.
▶Abb. 7 Wärmemanagement im Kreißsaal des Perinatalzentrums Mag-deburg. a Wärmeschrank für vorgewärmte Windeln im Erstversorgungs-bereich. b Thermostat zur Regulierung der Lufttemperatur im Sectio-OP.
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▪ Unmittelbar nach der Geburt wird das Frühgeborenein ein auf 60 °C vorgewärmtes steriles Tuch einge-hüllt. Verbrennungen haben wir durch die rascheAuskühlung der Tücher nie beobachtet.
▪ Fenster und Türen auf dem Weg (15m) in den Erst-versorgungsbereich sind geschlossen, Raumtempe-ratur 25 °C.
▪ Alle Frühgeborenen werden unter einem vorge-wärmten Wärmestrahler mit vorgewärmten Baum-wolltüchern abgetrocknet und vorsichtig stimuliert,die weitere Steuerung der Wärmeabgabe erfolgtservokontrolliert und wird alle 5min protokolliert.Folien verwenden wir nicht.
▪ Feuchte Tücher werden durch vorgewärmte, tro-ckene Tücher ersetzt.
▪ Durch die Verwendung der OmniBed Giraffe mitWärmestrahler (sensorgesteuert) ist eine Wärme-
matte nicht erforderlich (▶Abb.8d). Ein 3. Erstver-sorgungsplatz verfügt über einen Wärmestrahler(sensorgesteuert) und eine beheizte Wärmematte(Neugeborene 37 °C, Frühgeborene 38,5 °C).
▪ Vor Verlegung (80m) wird die Hauttemperatur pro-tokolliert und die rektale Aufnahmetemperatur aufder neonatologischen Intensivstation dokumentiert.
MerkeMit diesem Maßnahmenpaket ist es uns gelungen,die Aufnahmetemperatur auch kleinster Frühgebore-ner stets über 36,5 °C zu halten.
In der letzten vorliegenden Cochrane Review [8] wur-den zur Vermeidung von Wärmeverlusten Plastikfolie/-beutel bei Frühgeborenen <28 SSW und Plastikkappenbei Frühgeborenen <29 SSW als effektiv beurteilt.
▶Abb. 8 Erstversorgung, Transport und Wärmepflege auf der Intensivstation ohne Inkubatorwechsel. a Erstversorgungsbereich-Bereit-schaftssituation. b „Offene“ Erstversorgung mit Omnibed Giraffe + Shuttle. c, d Transportsituation. e Intensivplatz mit Omnibed Giraffe +Shuttle.
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Hautkontakt mit der Mutter und Wärmematten redu-zieren effektiv das Risiko einer Hypothermie.
MerkeBaumwollmützen waren zur Reduzierung von Wär-meverlusten nicht effektiv!
Der Schlüssel zur Vermeidung einer Hypothermie liegt inder Kombination von Wärmezufuhr (Wärmestrahler,Wärmematte, warme Tücher) und der Vermeidungvon Wärmeverlusten (Plastikfolie, Plastikkappe, trocke-ne Haut etc.).
Eine akzidentelle Hyperthermie ist dabei aufgrund deroben bereits angeführten Folgen zu vermeiden. Fiebersub partu ist mit einer erhöhten Rate von Atemnotsyn-drom, neonatalen Krampfanfällen oder Zerebralpare-sen verbunden und führt zu einer erhöhten frühenMortalität [1].
Transport
Für Früh- und Neugeborene nach außerklinischer Ge-burt ist die Verwendung von Plastikfolien nach Abtrock-nung der Haut eine sinnvolle Maßnahme. Die Plastikfo-lie hat den Vorteil, Strahlungswärme zu transportierenund Wärmeverluste durch Verdunstung (Evaporation)und Luftzug (Konvektion) zu verhindern. Rettungsfo-lien (Plastikfolie aluminiumbedampft) konservierendie vorhandene Körperwärme, reflektieren Strahlungs-wärme nach innen (positiver Effekt) und von außen(negativer Effekt). Eine Erwärmung durch Konvektionund Konduktion erfolgt dennoch, ist aber nicht so ef-fektiv wie Strahlungswärme.
Da Wärmestrahler im Rettungsdienst nicht verfügbarsind, sollte der Rettungswagen in Erwartung einer au-ßerklinischen Geburt bereits auf 25–30 °C vorgeheiztsein. Der Inkubatortransport Frühgeborener stellt in Ab-hängigkeit vom Wetter und der Transportentfernunghohe Herausforderungen an das neonatologische Ma-nagement. Die Verwendung von Folien bei Frühgebo-renen <28 SSW ist obligat. Bei fehlender Anfeuchtungsind hohe Inkubatortemperaturen notwendig und dieAbdeckung des Inkubators mit Wärmeschutzmattenund die Verwendung vorgewärmter Tücher sind sinn-voll. Angewärmte und angefeuchtete Atemluft aufdem Transport sind häufig noch nicht Standard zur Ver-meidung von Wärmeverlusten. Abschließend bleibtfestzustellen, dass die Schwangere immer noch denbesten und wärmsten Transportinkubator für das Kinddarstellt.
Wärmepflege auf der Intensivstation
Frühgeborene werden häufig zunächst im Inkubatorversorgt und Lufttemperatur und Luftfeuchte bestim-men die thermoneutrale Umgebung. Doppelwandinku-batoren und eine ausgewogene Luftzirkulation erleich-
tern das Temperaturmanagement. Sämtliche Pflege-maßnahmen, Untersuchungen und Eingriffe störendieses ausbalancierte Gleichgewicht empfindlich. EinAbsinken der Luftfeuchtigkeit von 80% auf 60% führtbei extremen Frühgeborenen zu einem Absinken derKörpertemperatur um 1 °C innerhalb von 5min [5].Deshalb: „So wenig Manipulation wie möglich und nurso viel wie unbedingt nötig.“ Minimal Invasive CatlikeObservation (MICO) ist nur eine der vielen Vorgehens-weisen zum Handling von Frühgeborenen. MICO z. B.bedeutet die Umsetzung einer minimal invasiven (sanf-ten) Pflege unter Einbeziehung einer minimal invasivenÜberwachung.
In der Regel werden Frühgeborene <500g Geburtsge-wicht in den ersten Lebenstagen mit Inkubatortempe-raturen zwischen 36–38 °C und 80–85% relativer Luft-feuchte thermoneutral gepflegt. Anhaltspunkte für An-fangseinstellungen der Inkubatoren gibt ▶Tab. 2.
MerkeBei extremen Frühgeborenen muss immer auf dasZusammenspiel von Lufttemperatur und Luftfeuchtegeachtet werden.
Eine hohe Luftfeuchtigkeit senkt erheblich die Evapora-tion (Perspiratio insensibilis). Ein einfaches und be-währtes Hilfsmittel sind Klarsichtfolien, die als zusätzli-che Haube über das Kind gedeckt werden (Mini-Inku-bator). Bei Pflegemaßnahmen und Eingriffen muss er-höhte Wärme zugeführt werden, um den Verlust derLuftfeuchte zu kompensieren. Auch ist der Flüssigkeits-bedarf durch eine erhöhte Evaporation höher. Die Luft-feuchte ist zur Aufrechterhaltung eines thermoneutra-len Milieus unverzichtbar, erhöht aber auch die Infek-
▶ Tab. 2 Richtwerte für die Inkubatoreinstellung (doppelwandiger Inkuba-tor). (Quelle: Jorch G, Hübler A. Neonatologie. Die Medizin des Früh- undReifgeborenen. Stuttgart: Thieme; 2010: 136 [5]).
Gestations-
alter (SSW)
Inkubatortem-
peratur (°C)
Relative Feuchte
1.–2. Lebens-
woche (%)
Relative Feuchte
ab 3. Lebens-
woche (%)
24– 25 36 85
jeden 2. Tag um5% reduzieren,bis zu einemWert von 50%
26– 27 35 85
28– 29 34 80
30– 31 33 80
32 32 75
33 31 75
34 30 70
Anmerkung: Die Tabelle gibt ungefähre Richtwerte für nackte Neugeborene an.Die Feuchte muss in Abhängigkeit der Inkubatortemperatur geregelt werden undsollte nicht unter 50% reduziert werden. In den ersten Lebensstunden kann einehöhere Temperatur notwendig sein, im Lauf der ersten Lebenstage kann die Tem-peratur häufig reduziert werden.
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tionsgefahr (Hygienemaßnahmen). In den ersten 2 Le-benswochen nimmt die Durchlässigkeit der Haut fürWasser ab, sodass danach eine Reduzierung der Luft-feuchte schrittweise versucht werden sollte, was aller-dings mit höheren Inkubatortemperaturen erkauftwerden muss, die wiederum die Temperaturlabilitätdurch den höheren Gradienten zur Umgebungsluft ver-stärken.
Die Steuerung der Inkubatortemperatur erfolgt durch:▪ Gradientensteuerung (Zwei-Punkt-Temperaturmes-
sung)▪ servokontrollierten Modus▪ manuellen Modus
Die Gradientensteuerung ist eine zentral-periphereTemperaturüberwachung mit manueller Einstellungder Inkubatortemperatur. Wir führen die Gradienten-steuerung bei Frühgeborenen bis zum Erreichen einesKörpergewichts von 1500g bzw. bis zum Umlagern insWärmebett zur Lufttemperatursteuerung im Inkubatorund zum Infektionsmonitoring durch. Der Vorteil derMethode ist die Früherkennung von peripheren Tempe-raturabfällen bei noch normaler Körperkerntempera-tur, die mit einer Ein-Punkt-Temperaturmessung nichterfasst wird. Das Frühgeborene muss vermehrt Energiebei erhöhtem Sauerstoffverbrauch (katabole Stoff-wechsellage) aufwenden, um die Körperkerntempera-tur aufrechtzuerhalten [5]. Die Temperaturdifferenzenoder der Gradient sollte im Normalfall zwischen 0,2und 1,5 °C liegen und die Körperkerntemperatur beiextrem kleinen Frühgeborenen zwischen 37–38 °C,bei reiferen Früh und Neugeborenen zwischen 36,5–37,5 °C [5].
Die alternative servokontrollierte Temperatursteuerungreguliert über eine Temperatursonde am Körperstammüber die gemessene Hauttemperatur automatisch dieInkubatortemperatur. Nachteil dieser Methode ist diefehlerhafte Temperaturregulation bei Dislokation derSonde bzw. Exposition der Sonde durch externe Wär-mequellen und die Absenkung der Inkubatortempera-tur bei Fieber, so dass dieses wichtige Symptom einerInfektion kaschiert wird [7].
Der manuelle Modus wird entweder mit der zentral-pe-ripheren Temperaturüberwachung oder intermittie-renden Messungen kombiniert und erlaubt eine stabi-lere Inkubatortemperatur. Temperaturschwankungenund die zentral-peripheren Temperaturdifferenzenwerden reduziert. Im manuellen Modus wird eine vor-gewählte Lufttemperatur am Inkubator eingestellt undüber eine Temperatursonde im Inkubator reguliert [5].
Da in Europa Frühgeborene in aller Regel in geschlosse-nen Inkubatoren gepflegt werden, wird in dieser Dar-stellung nicht auf die kontinuierliche Pflege in einer of-fenen Wärmeeinheit eingegangen.
Die Anwärmung und Anfeuchtung der Atemluft beiFrühgeborenen mit Atemhilfe oder unter Beatmungsollte berücksichtigen, dass ca. 1/3 der Perspiratorio in-sensibilis respiratorisch erfolgt und Wärmeverlustebzw. Überwärmungen über den Respirationstrakt ent-stehen können. Moderne Atemluftbefeuchter erreichenab einer Temperatur zwischen 35–37 °C eine relativeFeuchte von 100%.
CaveDie patientennahe Temperatur sollte dabei 40 °Cnicht überschreiten (Überwärmung, Verbrühung!).
Zwischen Anfeuchter und Patient sollte ein positiverTemperaturgradient zur Vermeidung von Kondensa-tion vorliegen. Idealerweise sollte am Anfeuchter (pa-tientenfern) eine Temperatur von 35 °C und patienten-nah 38 °C bei Früh- und Reifgeborenen zur Vermeidungvon Überwärmung und Austrocknung vorherrschen.Extrem kleine Frühgeborene können mit 37 °C (patien-tenfern) und 40 °C (patientennah) mit positivem Tem-peraturgradienten ohne Gefährdung beatmet werden.In Ausnahmefällen müssen bei Hyperthermie nach Prü-fung aller anderen Wärmeschutzmaßnahmen bzw.klinischen Zustände (Inkubatortemperatur, -feuchte,Umgebungstemperatur, Folien, Fieber etc.) beide Tem-peratureinstellungen unter Beibehaltung des Tempera-turgradienten abgesenkt werden. Dies wird dann abermit einer Absenkung der relativen Luftfeuchte erkauft.
SchlussfolgerungenDie publizierte Literatur wird der Bedeutung einer ther-moneutralen Pflege von Frühgeborenen nicht gerecht.Die Kapitel in Standardlehrbüchern über Wärmepflegeund Hypothermie sind meist ausgesprochen kurz, dieletzte Cochrane-Review ist 6 Jahre alt. Es gibt alsonoch reichlich Forschungsbedarf, denn wir wissen im-mer noch viel zu wenig über Hypothermie und Wärme-pflege von Frühgeborenen.
CME-Fortbildung
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Interessenkonflikt
Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt be-steht.
Über den Autor
Stefan Avenarius
Dr. med.; 1979–1985 Medizinstudium ander Medizinischen Akademie Magdeburg.1985–1989 Facharztausbildung KKHBurg. Ab 1989 Medizinische AkademieMagdeburg. 1990 Facharzt für Kinder-und Jugendmedizin, 1992 Schwerpunkt
Neonatologie. Seit 1994 Oberarzt Universitäts-KinderklinikMagdeburg, seit 1997 Spezielle Pädiatrische Intensivmedizin.
Korrespondenzadresse
Dr. med. Stefan AvenariusNeonatol. IntensivmedizinUniversitätskinderklinikGerhart-Hauptmann-Str. 3539108 MagdeburgE-Mail: [email protected]
Literatur
[1] Wyllie J, Bruinenberg J, Roehr CC et al. Die Versorgung undReanimation des Neugeborenen. ERC-Leitlinien 2015. Notf+ Rettungsmed 2015; 18: 967–968
[2] Laptook AR, Salhab W, Bhaskar B et al. for Neonatal Re-search Network Admission temperature of low birth weightinfants: predictors and associated morbidities. Pediatrics2007; 119: e643– e649
[3] Miller SS, Lee HC, Gould JB. Hypothermia in very low birthweight infants: distribution, risc factors and outcomes.J Perinatol 2011; 31: 549–556
[4] de Almeida MF, Guinsberg R, Sancho GA et al. Hypothermiaand early neonatal mortality in preterm infants. J Pediatr2014; 164: 271–275
[5] Jorch G, Hübler A. Neonatologie. Die Medizin des Früh- undReifgeborenen Stuttgart: Thieme; 2010
[6] Baumgart S. Iatrogenic Hyperthermia and Hypothermia inthe Neonate. Clin Perinatol 2008; 35: 183–197
[7] Maier RF, Obladen M. Neugeborenenintensivmedizin.8. Aufl. Berlin: Springer; 2011
[8] McCall EM, Alderdice F, Halliday HL et al. Interventions toprevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth-weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2010; 3:CD004210
▪ Es gibt einen erwiesenen Zusammenhang zwi-schen Hypothermie und erhöhter Mortalität beiFrüh- und Neugeborenen.
▪ Insbesondere Frühgeborene benötigen dahereine thermoneutrale Umgebung, um ihre Kör-perkerntemperatur stabil zwischen 36,5 °C und37,5 °C halten zu können.
▪ Die Aufnahmetemperatur auf der Intensiv-station nach Erstversorgung im Kreißsaal bzw.nach neonatalem Transport ist ein bedeutenderQualitätsindikator für das neonatologischeManagement.
▪ Sowohl bei der Erstversorgung als auch beimTransport und auf der Intensivstation muss dieWärmepflege von Frühgeborenen bestimmtenMaßnahmen folgen und oberste Prioritäthaben.
▪ Zur klinischen Überwachung gehört eine per-manente Temperaturüberwachung mittelszentral-peripherer Temperaturmessung.
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Punkte sammeln auf CME.thieme.de
Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar.Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter http://cme.thieme.de\hilfeeine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantwortender Fragen!
Unter eref.thieme.de/ZZWHH34 oder über den QR-Code kommen Sie direktzum Artikel zur Eingabe der Antworten.
VNR 2760512017152373207
Frage 1
Wo lag in Kohortenstudien die Rate hypothermer Früh-geborener (< 36,0 °C) bei der Aufnahme auf der Intensivstationannähernd?
A 20%B 30%C 40%D 50%E 60%
Frage 2
Wodurch erfolgt die Regulation der Körpertemperatur beiFrühgeborenen?
A gesteigerter Stoffwechsel über das „braune“ FettgewebeB SchweißbildungC periphere Vasokonstriktion/-dilatationD MuskelzitternE erhöhte Atemfrequenz
Frage 3
Über welchen der folgenden Punkte entstehen Wärmeverlustedurch Konduktion?
A Luftbewegungen mit direktem HautkontaktB Leitungsverluste durch Kontakt mit kalten MaterialienC Wärmeabgabe an die Umgebung ohne direkten KontaktD vermehrte Wasserabgabe an die UmgebungE Respirationstrakt bei trockener Atemluft
Frage 4
Über welchen der folgenden Punkte entstehen Wärmeverlustedurch Konvektion?
A Luftbewegungen mit direktem HautkontaktB Leitungsverluste durch Kontakt mit kalten MaterialienC Wärmeabgabe an die Umgebung ohne direkten KontaktD vermehrte Wasserabgabe an die UmgebungE Respirationstrakt bei trockener Atemluft
Frage 5
Durch welche Körperkerntemperatur ist eine Hypothermie beiFrüh- und Reifgeborenen definiert?
A <32,0 °CB <34,0 °CC <36,0 °CD <36,5 °CE <37,0 °C
Frage 6
Wann bezeichnet man die Umgebungstemperatur als Thermo-neutraltemperatur?
A In einem Temperaturbereich zwischen 36,0 °C und 37,0 °C.B Wenn die Körperkerntemperatur zwischen 37,0 °C und
37,5 °C liegt.C In einem Temperaturbereich zwischen 35,0 °C und 38,0 °C.D Wenn die Körperkerntemperatur mit minimalem Energie-
aufwand bei kleinstem Energie- und Sauerstoffverbrauchim Normbereich gehalten werden kann.
E Wenn Früh- und Neugeborene nicht zittern oder schwitzen.
Frage 7
Wodurch kann eine Hyperthermie sicher von Fieber differen-ziert werden?
A Messung einer erhöhten rektalen TemperaturB Messung der peripheren Temperatur an der Hand oder dem
FußC Messung einer erhöhten axillaren TemperaturD Bestimmung der Rekapillarisierungszeit sternalE erhöhte zentrale und periphere Temperatur mit geringer
Differenz
Frage 8
Welche Messmethode wird für die intermittierende Körper-kerntemperaturmessung empfohlen?
A rektalB axillarC ösophagealD interskapularE abdominal
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Fortsetzung ...
Frage 9
Ab welcher zentral-peripheren Temperaturdifferenz sollte eineInfektion als Ursache einer Zentralisation durch Vasokonstrik-tion ausgeschlossen werden?
A >0,5 °CB >1,5 °CC >2,0 °CD >2,5 °CE >3,0 °C
Frage 10
Welche Wärmeschutzmaßnahme wurde in Studien als nichteffektiv beurteilt?
A PlastikfolieB hohe RaumtemperaturC WärmematteD BaumwollmützeE Wärmestrahler
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