Date post: | 06-Apr-2015 |
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Workshop 22.5.2009Workshop 22.5.2009
Vortrag zur Früherkennung Dr.E. StreitVortrag zur Früherkennung Dr.E. Streit
Vorstellungs-und FragerundeVorstellungs-und Fragerunde
Pause 16.00-16.30Pause 16.00-16.30
Übungsteil : Fallbesprechung/ Übungsteil : Fallbesprechung/ RollenspielRollenspiel
Dr. med. E. StreitDr. med. E. StreitKlinik und Poliklinik der Heinrich-Heine Klinik und Poliklinik der Heinrich-Heine
UniversitätUniversitätRheinische Kliniken DüsseldorfRheinische Kliniken Düsseldorf
Bergische Landstraße 2Bergische Landstraße 240629 Düsseldorf40629 Düsseldorf
Workshop Saalfeld, 22.5.2009 14.30-18.00Workshop Saalfeld, 22.5.2009 14.30-18.00
Früherkennung von Früherkennung von Personen mit erhöhtem Personen mit erhöhtem
PsychoserisikoPsychoserisiko
FEZ, Düsseldorf, FEZ, Düsseldorf, seit 2004 seit 2004 im Rahmen derim Rahmen der
Institutsambulanz Institutsambulanz
FETZ KölnFETZ Köln Bonn Bonn
AachenAachenGöttingenGöttingenBerlinBerlin……
Seit 2000:
Seit 1999:
Früherkennung zur Beratung und Hilfe Früherkennung zur Beratung und Hilfe beibeierhöhtem psychischem erhöhtem psychischem ErkrankungsrisikoErkrankungsrisiko
Projektverbund IFrüherkennung
Früherkennungszentrum zur Beratung und Hilfe Früherkennungszentrum zur Beratung und Hilfe bei erhöhtem psychischem Erkrankungsrisikobei erhöhtem psychischem Erkrankungsrisiko
leichte kognitive Störungleichte kognitive Störung
„Reifungsstörung, i.R. der Adoleszenz“„Reifungsstörung, i.R. der Adoleszenz“Symptomfrei bei Elternteil mit PsychoseSymptomfrei bei Elternteil mit Psychose
PersönlichkeitsstörungenPersönlichkeitsstörungendepressive Störung-Angststörungendepressive Störung-Angststörungen
erhöhtes Psychoserisikoerhöhtes Psychoserisikonach Früherkennungsinventarnach Früherkennungsinventar
ggfs. Teilnahme anggfs. Teilnahme an Prevent PreventDFG-TherapiestudieDFG-Therapiestudie
2008-20112008-2011P
Personen mit erhöhtem PsychoserisikoPersonen mit erhöhtem Psychoserisiko
- werden nicht in jedem Fall einen Übergang in eine - werden nicht in jedem Fall einen Übergang in eine psychotische Krisepsychotische Krise oder oder
eine eine PsychosePsychose erleben, erleben,
- haben aber ( ohne Behandlung ) ein - haben aber ( ohne Behandlung ) ein erhöhtes Risikoerhöhtes Risiko
- von ca. 25 % (13% - 54%) nach 12 Mo- von ca. 25 % (13% - 54%) nach 12 Mo
( bis zu 70 % nach 5 Jahren )( bis zu 70 % nach 5 Jahren )
indizierte Präventionindizierte Prävention
Öffentlichkeitsarbeit Öffentlichkeitsarbeit
325 in
Düsseldorf
Gesund
Spektrum von Interventionsansätzen bei psychischen Störungen -
Zielpopulation
universale
selektive
indizierte
Fal
liden
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kati
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Compliance m
it
Langzeitt
herapie
zur R
ückfallverm
eidung
Nachsorge
(inkl. Rehabilitation)
Präv
entio
nAkutbehandlung
und Stabilisierung
( Rückfallprävention)
(nach Mrazek, Haggerty, 1994)(nach Mrazek, Haggerty, 1994)
Erfassung von Risikoindikatoren auf Erfassung von Risikoindikatoren auf mehreren Untersuchungsebenenmehreren Untersuchungsebenen
- Risikofaktoren: Familiäre BelastungGeburtskomplikationen
-Prämorbide Persönlichkeitsmerkmale ( Schizotypie )
- Soziales Funktionsniveau
-Psychopathologie ( kognitive Basissymtome oder psychosenahe Hochrisikosymtome )
……………………………………………………………………..
- Neurokognition : verbales Gedächtniss/ Wortflüssigkeit
- Elektrophysiologie: veränderte Aktivierungsmuster
- Kernspintomographie : Veränderungen schon im init. Prodrom -mit Fortschreiten bei Übergang in eine Psychose
VulnerabilitätVulnerabilität : : endogen ( Gene)endogen ( Gene)
exogen ( virale Infektionexogen ( virale Infektion
Geburtstraumata )Geburtstraumata )
Störung im Hirnreifungsprozeß mit Volumenminderung und Störung im Hirnreifungsprozeß mit Volumenminderung und TransmitterungleichgewichtTransmitterungleichgewicht
evt.leichte Entwicklungsverzögerung sprachlich und evt.leichte Entwicklungsverzögerung sprachlich und motorisch, emotionale Auffälligkeitenmotorisch, emotionale Auffälligkeiten
StressStress : emotional aufgeladenes, kritisches Familienklima,: emotional aufgeladenes, kritisches Familienklima,
Pubertät, Auszug, Bund, Studium, Pubertät, Auszug, Bund, Studium, erste Verliebtheiterste Verliebtheit
CannabisCannabis Prodromalphase Psychose-
CopingstrategienSelbstheilungskräfte
Soziales Kompetenztraining
MedikationSoziales Netz
Vulnerabilitäts-Stress-ModellVulnerabilitäts-Stress-Modell
Symptomschwelle
Vulne-rabilität
Streß
Übergang in Psychose
SynapsenmodellSynapsenmodell
Botenstoffe ( Dopamin ) im Botenstoffe ( Dopamin ) im ausgeglichenen Zustandausgeglichenen Zustand
Botenstoffe bei SymptomenBotenstoffe bei Symptomen
Schizophrenie ist häufig (Prävalenz 1%)Schizophrenie ist häufig (Prävalenz 1%)
beginnt früh beginnt früh (18-35 Jahren)(18-35 Jahren)
verläuft chronisch und führt oft zu Behinderungverläuft chronisch und führt oft zu Behinderung
Ist lebensgefährlich Ist lebensgefährlich ( 10% Suizid )( 10% Suizid )
Ist teuer: 3-10 Milliarden € / Jahr (Deutschland) Ist teuer: 3-10 Milliarden € / Jahr (Deutschland)
Früherkennung zwecks Prävention der Schizophrenen Erkrankung
und dadurch Verringerung des Stigma, es gäbe keine effektive Prävention
Ziele der Früherkennung/-Ziele der Früherkennung/-Intervention:Intervention:
Rückkbildung/ Verbesserung der aktuellen Rückkbildung/ Verbesserung der aktuellen SymptomatikSymptomatik
Vermeidung/ Verminderung sozialer und beruflicher Vermeidung/ Verminderung sozialer und beruflicher StagnationStagnation
Vermeidung oder zumindestens Verzögerung des Vermeidung oder zumindestens Verzögerung des Übergangs in eine manifeste PsychoseÜbergangs in eine manifeste Psychose
Verzögerung der bereits prodromal bestehenden Verzögerung der bereits prodromal bestehenden neurobiologischen Veränderungen (hirnmorphologisch, neurobiologischen Veränderungen (hirnmorphologisch, neuropsychologisch, -physiologisch)neuropsychologisch, -physiologisch)
Verbesserung der VerlaufsprognoseVerbesserung der Verlaufsprognose
Reduktion der Krankheits- und FolgekostenReduktion der Krankheits- und Folgekosten
Prodromalphase Prodromalphase
5,0 Jahre5,0 Jahre
24,224,2
erstes Anzeichen einererstes Anzeichen einerpsychischen Störungpsychischen Störung
(unspezifisches / negatives Symptom)(unspezifisches / negatives Symptom)
Psycho-Psycho-tischetische
VorphaseVorphase
1,1 Jahre1,1 Jahre
2 Monate2 Monate
ZeitdauerZeitdauer
AlterAlter 29,029,0 30,130,1 30,330,3
erstes erstes positivespositivesSymptomSymptom
MaximumMaximumderder
Positiv-Positiv-symptomatiksymptomatik
ErsthospitalisierungErsthospitalisierung
positivepositiveSymptomeSymptome
negative undnegative undunspezifischeunspezifischeSymptomeSymptome
psychosefern psychosenahpsychosefern psychosenah
ABC-Studie 1987, retrospektiv
In 4/5 Prodrom
Auftreten soziale Defizite
häufig, aber bis auf einen „steilen“ Funktionsabfall wenig hinweisend
UHR- “Hochrisiko“ kriterien ( international ):UHR- “Hochrisiko“ kriterien ( international ):
psychosenahe Symptome psychosenahe Symptome -- APS - abgeschwächte psychotische APS - abgeschwächte psychotische
Symptome Symptome -- BLIPS - kurze psychotische Symptome BLIPS - kurze psychotische Symptome
WahnWahnHalluzinationenHalluzinationenDenkstörungen unter 7 TageDenkstörungen unter 7 Tage
-- Funktionsabfall + familiäres Risiko Funktionsabfall + familiäres Risiko
Übergansrate Übergansrate 2002: 39% 2002: 39% PACE: Reduktion um 50% PACE: Reduktion um 50% durch Kombination von durch Kombination von atyp.Antipsychotika ,atyp.Antipsychotika ,Sozio- und Psychotherapie Sozio- und Psychotherapie
PACE, Melbourne
RAP, Long Island
PRIME, Yale University, Toronto u.a.
EDIE, Manchester u.a.
Kompetenznetz Schizophrenie
EPOS (EU-Biomed)
Früherkennungs- und Früherkennungs- und Interventionsverbünde weltweit Interventionsverbünde weltweit
ProdromalphaseProdromalphase
Psycho-tische
Vorphase
Psycho-tische
Vorphase
erstes Anzeichen einerpsychischen Störung
(unspezifisches / negatives Symptom)
erstes Anzeichen einerpsychischen Störung
(unspezifisches / negatives Symptom)
erstes positivesSymptom
erstes positivesSymptom
Maximumder
Positiv-symptomatik
Maximumder
Positiv-symptomatik
ErsthospitalisierungErsthospitalisierung
positiveSymptome
positiveSymptome
negative undunspezifischeSymptome
negative undunspezifischeSymptome
BSBS
Genetisches Risiko oderGeburtskomplikationen
und Funktionsabfall
psychosenahe Symptome
Basissymtome: CER- Studie 2001selbsterlebte, oft subklinische Veränderungen der Wahrnehmung, der Denk- und Sprachprozesse mit z. T. erheblichem Beschwerdedruck
PsychosePsychosefernfern:: PsychosePsychosenahnah ::
- prädiktive Basissymptome 1/10prädiktive Basissymptome 1/10
(21% Übergang)(21% Übergang) - - BLIPSBLIPS
oderoder oderoder
- Leistungsabfall bei - Leistungsabfall bei attenuierte attenuierte PositivsymptomePositivsymptome
vorhandenem Risikovorhandenem Risiko (familiär oder Geburtskomplikation) (familiär oder Geburtskomplikation)
Psychologische InterventionPsychologische Intervention MedikamenteMedikamente
Definition zweier Risikogruppen Definition zweier Risikogruppen bzw. Prodromalstadienbzw. Prodromalstadien
KNS 2002-2004KNS 2002-2004
Ergebnisse im psychosefernen initialen Prodrom :
Kognitive Verhaltenstherapie ist bei Prodromalpatienten 2 bis 3-fachwirksamer auf Symptome und soziale Funktionen als bei manifestschizophren Erkrankten.
Es zeigt sich eine Überlegenheit gegenüber der unspezifischen Behandlung bzgl. des Übergangs in ein psychosenahes Prodrom / Psychose
nach 12 Monaten 3,2 % bei KVT (vs.6,3% bei unspez.Beh.)
nach 24 Monaten ( 1Jahr nach Therapieende ) 16,9% ( vs.20,0%)
PsychosePsychosefernfern:: PsychosePsychosenahnah ::
- prädiktive Basissymptome 1/10prädiktive Basissymptome 1/10
(21% Übergang)(21% Übergang) - - BLIPSBLIPS
oderoder oderoder
- Leistungsabfall bei - Leistungsabfall bei attenuierte attenuierte PositivsymptomePositivsymptome
vorhandenem Risikovorhandenem Risiko (familiär oder Geburtskomplikation) (familiär oder Geburtskomplikation)
Psychologische InterventionPsychologische Intervention MedikamenteMedikamente
Definition zweier Risikogruppen Definition zweier Risikogruppen bzw. Prodromalstadienbzw. Prodromalstadien
KNS 2002-2004KNS 2002-2004
0
10
20
30
40
50
60
70
80
GA
F-M
Sco
re (m
ean
+/-
SE
M)
CM + AMI CM
0 4 8 12Woche
ZwischenergebnissePsychosenahe Patienten
0
1
2
3
4
5
6
0 4 8 12AP
S S
UM
SC
OR
E (m
ea
n +
/- S
EM
)
Woche
CM: 16.7%
CM + AMI: 68.0%
figure 1
Zwischenergebnisse Psychosenahe Patienten
Übergangsrate 4fach geringer unter atyp.Neuroleptikavs. keine Medikation
PreventPrevent 2008-2011: Köln,Aachen, Düsseldorf, 2008-2011: Köln,Aachen, Düsseldorf, Bochum Göttingen, München,Berlin , Bochum Göttingen, München,Berlin , HamburgHamburg
Ist Ist PsychotherapiePsychotherapie ( KVT kognitive ( KVT kognitive Verhaltenstherapie)Verhaltenstherapie)nicht mindestens so wirksam in der Behandlung von nicht mindestens so wirksam in der Behandlung von Personen mit erhöhtem Psychoserisiko wie Personen mit erhöhtem Psychoserisiko wie niedrig dosierte atyp. Antipsychotika niedrig dosierte atyp. Antipsychotika vs. Placebo ?vs. Placebo ?
Screening Randomisierung Behandlung
Gruppe II: Aripiprazole + Clinical Management
Gruppe III: Placebo + Clinical Management
Baseline 12 Monate
Gruppe I: CBT
n=378
(7 x n=54)
EINSCHLUßKRITERIEN PREVENT :EINSCHLUßKRITERIEN PREVENT :
erhöhtes Psychoserisikoerhöhtes Psychoserisiko
1. Basissymptome (2/9 cogdis) das sind 1. Basissymptome (2/9 cogdis) das sind selbsterlebte Veränderungen in selbsterlebte Veränderungen in
Denken, Denken, Wahrnehmen, Fühlen, Wahrnehmen, Fühlen, AntriebAntrieb
2. Risikoprofil (SztPS oder Verwandte mit SZ) 2. Risikoprofil (SztPS oder Verwandte mit SZ) undund deutlicher kürzlicher deutlicher kürzlicher FunktionsabfallFunktionsabfall
3. abgeschwächte psychotische Phänomene3. abgeschwächte psychotische Phänomene(APS)(APS)
4. sehr kurze psychotische Phänomene4. sehr kurze psychotische Phänomene(BLIPS)(BLIPS)
AUSSCHLUSSKRITERIEN:AUSSCHLUSSKRITERIEN:- Alter > 40- Alter > 40- Neuroleptika länger als 1 Woche- Neuroleptika länger als 1 Woche
BasissymptomeBasissymptome
Mindestens zwei der folgendenMindestens zwei der folgendenSymptome bestehen seit mindestens einemSymptome bestehen seit mindestens einemJahr und treten in den letzen drei MonatenJahr und treten in den letzen drei Monatenverstärkt auf:verstärkt auf:
GedankenblockierungGedankenblockierung Gedankendrängen, -jagenGedankendrängen, -jagen GedankeninterferenzenGedankeninterferenzen Zwangähnliches Perseverieren von GedankenZwangähnliches Perseverieren von Gedanken Störung der rezeptiven SpracheStörung der rezeptiven Sprache Störung der expressiven SpracheStörung der expressiven Sprache EigenbeziehungstendenzEigenbeziehungstendenz Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu spaltenUnfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu spalten Störung der Symbolerfassung/KonkretismusStörung der Symbolerfassung/Konkretismus
Ist das ethisch?Ist das ethisch?
Dank an Dr. S.Cohen„Zwischen Passivität und Stigma“
Dilemma:
Abwarten verzögert eine Behandlung und verschlechtert den Verlauf
Sorge: Kontaktaufnahme birgt Vermeindlich ein Stigmarisiko
StigmaStigma
Selffullfilling Selffullfilling ProphecyProphecy
Verunsicherung am Rubikon der Früherkennung
Beratung zu Stressreduktion und Drogen
Selbsthandlungskonzept
Prävention
Depressive PhasenÄngsteRückzugInteressenverlustKnick in Schule/Ausbildung
Selbsterlebte Änderung vonKonzentration GedankengängenWahrnehmung
Was ist nur los
mit
mir ?
Was ist nur los
mit
mir ?
Ethische FragenEthische Fragen
-Stigma-Stigma
-Selffulling Prophecy-Selffulling Prophecy
-Falsch positive Vorhersage -Falsch positive Vorhersage
-Nebenwirkungen--Nebenwirkungen-
Mögliche Antworten auf Mögliche Antworten auf
ethische Fragenethische Fragen
Klienten sind symptomatisch und es besteht oft hoher Leidensdruck
Klienten und Angehörige suchen nach Hilfe
Angemessenes Setting
Empathische Informationsvermittlung
Reduktion der falsch positiven Rate durch differenzierte Prädiktion 30%-20%-8 %
Interventionen an individuellen Bedürfnissen und Zielen orientiert
Effektive psychologische Interventionen für die meisten der präsentierten Probleme
Enge Indikationsstellung für Medikamente