Date post: | 06-Apr-2015 |
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Wirkung und Nebenwirkungen einer neuer Substanzklasse
Sabine EichingerUniv. Klinik für Innere Medizin IMedizinische Universität Wien
Direkte orale Antikoagulantien - DOAK
Offenlegung
Beratungs- und Vortragshonorare:
Boehringer-Ingelheim Bayer
Daiichi-SankyoBristol Myers SquibbPfizer
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
ApixabanEliquis®
EdoxabanLixiana®
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
ApixabanEliquis®
EdoxabanLixiana®
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
P R Ä O P E R A T I V P O S T O P E R A T I V
Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3
Tag - 3 Tag - 2 Tag - 1 Tag 0 Tag + 1 Tag + 2 Tag + 3
Dabigatran, Apixaban
Rivaroxaban
Geringes Blutungsrisiko
DOAK und perioperatives Management
Nierenfunktion(KreaCl in ml/Min)
t 1/2
Letzte Einnahme vor Eingriff
Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff
Standardrisiko
≥ 80 ~ 13 h >48 h >24 h
≥ 50 to < 80 ~ 15 h >72 h >36 h
≥ 30 to < 50 ~ 18 h >96 h >48 h
Elektive Eingriffe
Dabigatran – perioperatives Management
EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Nierenfunktion(KreaCl in ml/Min)
Letzte Einnahme vor Eingriff
Hohes Blutungsrisiko oder großer Eingriff
Standardrisiko
≥ 80 >48 h >24 h
≥ 50 to < 80 >48 h >24 h
≥ 30 to < 50 >48 h >24 h
≥ 15 to < 30 >48 h >36 h
Rivaroxaban, Apixaban – perioperatives Management
EHRA Guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Elektive Eingriffe
• Nicht zugelassen für die postoperative Thromboseprophylaxe außer bei elektivem Hüft-oder Kniegelenksersatz.
• Sofortige und vollständige Hämostase Beginn DOAK nach 6-8 h.
• Maximale Konzentration nach 2-3 Stunden.• Therapeutische Dosen nicht vor 48-72 Stunden postop.• NMH in Prophylaxedosis bis therapeutische Dosen sicher
sind.
Wiederbeginn nach der Operation
Direkte orale Antikoagulantien
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
ApixabanEliquis®
EdoxabanLixiana®
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
Antidot nein nein nein nein
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
ApixabanEliquis®
EdoxabanLixiana®
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
Antidot nein nein nein nein
Renale Elimination
80% 33% 27% 35%
Nierenfunktion (Cockroft-Gault)
Direkte orale Antikoagulantien
86 48 kg
1.2
CrCl = 25.5 ml/Min
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
ApixabanEliquis®
EdoxabanLixiana®
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
Antidot nein nein nein nein
Renale Elimination
80% 33% 27% 35%
Medikamenten-interaktionen
P-Glykoprotein
Cytochrom PP-
Glykoprotein
Cytochrom PP-
Glykoprotein
P-Glykoprotein
Darm
Blut
P-Glycoprotein
Cytochrom P
Inhibitoren
VerapamilAzolantimykotikaRitonavirErythromycin
Induktoren
Dexamethason JohanniskrautCarbamazepinPhenytoin
Medikamenteninteraktionen
Direkte orale Antikoagulantien
DOAK Spiegel
DOAK Spiegel
Medikamenteninteraktionen
Pengo, Thromb Haemost 2011
Direkte orale Antikoagulantien
RivaroxabanApixabanRivaroxabanApixaban
DabigatranEdoxabanDabigatranEdoxaban
EHRA guidelines, Heidbuchel, Eur Heart J 2013
Direkte orale Antikoagulantien
Dabigatran
Pradaxa®
Rivaroxaban
Xarelto®
ApixabanEliquis®
EdoxabanLixiana®
Ziel IIa Xa Xa Xa
Verabreichung oral oral oral oral
T1/2 12-17 h 5-13 h 9-14 h 8-10 h
Antidot nein nein nein nein
Renale Elimination
80% 33% 27% 35%
Medikamenten-interaktionen
P-Glykoprotein
Cytochrom PP-
Glykoprotein
Cytochrom PP-
Glykoprotein
P-Glykoprotein
Monitoring nein nein nein nein
Indikationen - Zulassung
Pradaxa®
(Dabigatran)
Xarelto®
(Rivaroxaban)
Eliquis®
(Apixaban)
Lixiana®
(Edoxaban)
Hüft/Knie-TEP nur in
Japan
Vorhofflimmern VTE ACS
Metaanalyse
Adam, Ann Intern Med 2012
DOAK - Vorhofflimmern
Metaanalyse – Rezidivrisiko
DOAK - Behandlung der venösen Thromboembolie
van Es, Blood 2014
Metaanalyse - Rezidivrisiko
van Es, Blood 2014
DOAK - Behandlung der akuten Pulmonalembolie
Wer soll nicht mit DOAK behandelt werden?
• Pulmonalembolie
– hämodynamisch instabil
– Tumorpatienten (?)
• Valvuläres Vorhofflimmern
• Künstliche Herzklappen
• Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion
• Schwangere oder stillende Frauen
• Komedikation mit speziellen Medikamenten
• Kinder
Vorteile• TSOACs = „Target specific oral anticoagulants“
• Rascher Wirkungseintritt
Keine Injektionen
• Rascher Wirkungsverlust
• Vorhersage Dosis-Wirkungsbeziehung
Fixe Dosierung
Monitoring nicht notwendig
• Zumindest gleich wirksam und sicher wie konventionelle Behandlung
Direkte orale Antikoagulantien
(Potentielle) Nachteile und offene Fragen
• Renale Elimination
• Keine Daten über Beziehung zwischen
Gerinnungstests und klinischen Endpunkten
• Kein Antidot - ein Antidot
• Monitoring nicht notwendig
– Überprüfung der Adhärenz?
– Medizinische Beobachtung?
– Mangelndes Bewusstsein über Behandlung
• Kosten
Direkte orale Antikoagulantien