Wirksamkeit der ADHS-Behandlung:kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden

• Die Wirksamkeit von Selbstinstruktions-trainings bei ADHS konnte nicht überzeugend nachgewiesen werden (z.B. Abikoff, 1987; Billings & Wasik, 1985)

• Lauth et al. (1996) konnten mit der Ergänzung durch Verstärkersysteme u. Elterngespräche einige Variablen verbessern

• Studien zu Selbstmanagement-Methoden deuten auf deren Effektivität hin(Barkley et al., 1980; Döpfner et al., 2000)

Wirksamkeit der ADHS-Behandlung: Elterntraining

• Die Wirksamkeit von Elterntrainings konnte in mehreren Studien (v. a. bezügl. oppositioneller Symptomatik) nachgewiesen werden (Miller et al, 1990; Kazdin, 1991; Petermann et al., 2001; Sonuga-Barke, 2001)

• Elterntraining + Selbstinstruktionstraining ist uni-modaler Behandlungsform überlegen (Horn et al., 1990)

• aber: Stimulantienbehandlung allein ist effektiver(80 % vs. 40 % Responder-Rate) (Gittelman-Klein & Abikoff, 1989)

Wirksamkeit der ADHS-Behandlung: Stand der Forschung

• Multimodale Behandlungsansätze scheinen z. T. geringfügig wirksamer als nur Stimulanzientherapie (Horn et al., 1991; MTA, 1999)

• Andere Studien finden jedoch keine Überlegenheit (Döpfner, 1996)

• Besseres Abschneiden multimodaler Interventionen im Hinblick auf Langzeitwirkung (Satterfield et al., 1987; Döpfner et al., 1989)

Fazit:• Bei Kindern mit hyperkinetischen Störungen

sind sowohl Verhaltenstherapie als auch medikamentöse Behandlung (+Beratung) wirkungsvoll

• Kombinationsbehandlung (multimodale Therapie) erscheint in bestimmten Fällen sinnvoll

• Für Kinder mit oppositionellen Verhaltensstörungen ohne HKS haben sich Elterntrainings und Interventionen in Kindergarten/Schule bewährt

• Kognitive Interventionen spielen vermutlich keine wichtige Rolle

Irrationales• Medikamentenangst

– Suchtentwicklung– Parkinson– Ruhigstellen etc.

• Diäten

• verschiedene Psychotherapien ohne Wirknachweis

• Unterbehandlung von Heimkindern…

Neue Entwicklungen - Atomoxetin (Strattera®)

• Zulassung in Deutschland 2005, in der Schweiz 2009

• Selektiver Noradrenalin-Aufnahmehemmer

• Atomoxetin erhöht die Noradrenalin-Konzentrationen im präfrontalen Cortex

• 1x Gabe morgens bevorzugt, auch 2x (-4x) Gabe möglich

• Regeldosis 0,8 – 1,2 – (1,8) mg/kg KG

• Beginn mit 10 (- 20) mg/Tag bzw. 0,5 mg/kg KG

• Eintritt der Wirkung nach 4 – 6 (– 12) Wochen !!!

• Bei komorbider Enuresis, Ängste und Tics sowie bei Suchtproblematik erwägen

• NW: Appetitminderung, Kopfschmerzen, Schwindel, Benommenheit, Übelkeit v.a. bei Therapiebeginn.

• 3 Fälle von Hepatotoxizität; Black Box Labelling wegen suicidal ideation;

Neue Entwicklungen - Modafinil

• Zugelassen für Narkolepsie, in USA auch für sleep apnea + shift work sleep disorder

• Zeigte sich auch wirksam zur Behandlung ds ADHS • 2007 Zulassungsverfahren in USA: FDA verweigerte

Zulassung wegen 1 möglichen Falles von Stevens-Johnson Syndrom

• häufigste NW: Schlafstörungen (29%), Kopfschmerzen (20%), Appetitminderung (16%)1.

1 Biederman J, Swanson JM, Wigal SB, Boellner SW, Earl CQ, Lopez FA. A comparison of once-daily and divided doses of modafinil in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a randomized, double-blind, and placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2006;67(5):727-35.

Neue Entwicklungen - Guanfacine 1

• selektiver alpha-2A-adrenoceptor Agonist. • Daten von 2 short-term, Placebo-kontrollierten Studien

and 2 long-term, open-label Studien: • signifikante Verbesserung aller Kernsymptome des

ADHS bei Kindern im Alter 6-17• Guanfacine XR erhielt “approvable letter“ der FDA,

Vermarktung 2009 erwartet

1 Biederman J, Melmed RD, Patel A, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of guanfacine extended release in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2008;121(1):e73-e84.

Neue Entwicklungen - Omega-3 Fettsäuren

•Omega-3 Fettsäuren sind essentielle Nahrungsbestandteile und

besonders bedeutend für Entwicklung und Funktion des Gehirns.

Frölich und Döpfner 2008

Neue Entwicklungen - Omega-3 Fettsäuren

• Zusammensetzung !

• Sorgi et al. (2007): In OL study bei 9 Kinder Nahrung mit hochdosiertem Eicosapentaenoid-Säure (EPA) und Docosahexaenoid-Säure (DHA) Konzentrat /d über 8 Wochen ergänzt Verbesserung der Kernsymptome des ADHS.

• Richardson (2006): „Dietary supplementation with fish oils (providing EPA and DHA) appears to alleviate ADHD-related symptoms in at least some children. ….. Given their relative safety and general health benefits, omega-3 fatty acids offer a promising complementary approach to standard treatments”.

Neue Entwicklungen - Memantine

• Neurotransmitter Glutamat spielt eine Rolle in der Pathophysiologie des ADHD Glutamatspiegel in Synapse erhöht erhöhte Aktivität von Glutamatrezeptoren wie N-methyl-D-Aspartat (NMDA)

• NMDA-Rezeptor ist an Langzeitpotenzierung beteiligt und in kortikalen – mit besonders hoher Dichte in der Hippocampusformation – und subkortikalen Gehirnarealen nachgewiesen

• Memantine ist ein nichtkompetitver NMDA-Antagonist mit mittlerer Affinität und schneller Rezeptorkinetik

• Zulassung bei Alzheimer Demenz• Pilotstudie: open label, Dosisfindung; Dauer: 8 w; 2 Gruppen je 8

Patienten, 10 mg/d vs. 20 mg/d; Alter 6-12 a; Dg: ADHD combined type.• 20mg/d besser in ADHD Rating Scale-IV und Clinical Global Impression of

Severity (CGI-S) als 10 mg/ d• NW in max. 2% (Schwindel, Kopfschmerz, Fieber), keine Abbrüche • “Memantine (Dosis 20 mg/d) könnte eine mögliche, sichere, gut

verträgliche Behandlung von ADHD darstellen”• Einschränkungen: Open label study, kleine Stichprobe, kurze Dauer

Findling (2007) J Child Adolesc Psychopharmacol

0

2

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20

1990 1992 1994 1996 1998 2000

Million DDD

40facher Anstieg der Methylphenidat-Verschreibungen in Deutschland (Tagesdosen á = 30 mg )

0,3 Mio DDD 1990 – 18,3 Mioin 2001

0 1,7 3,4 5,1

Versicherte mit ADHS-Verordnung pro 100 Versicherte

23 Lübeck24 Kiel

50 Köln

41 Mönchengladbach

56 Koblenz

67 Kaiserslautern

68 Mannheim

96 Bamberg

07 Gera

97 Würzburg

90 Nürnberg

94 Passau

25 Elmshorn

26 Oldenburg

76 Karlsruhe

75 Pforzheim

63 Aschaffenburg 87 Kempten

91 Ansbach

92 Amberg65 Wiesbaden

61 Bad Vilbel

57 Siegen

30 Hannover

39 Magdeburg

Anteil Versicherte in % mit ADHS- relevanter Verordnung,Altersgruppe 9 bis unter 12 Jahre

Schlussfolgerungen

• ADHD ist eine der häufigsten kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen

• ADHD stellt ein erhebliches Risiko für die Entwicklung eines Kindes dar.

• Die Grundlage ist eine corticale Untererregung die eine vermehrte Reizsuche und einen oberflächlichen Arbeit- und Wahrnehmungsstil bedingt

• ADHD ist bei „normalen“ psychosozialen Umständen gut behandelbar

Ausblick

• Da immer mehr Kinder betroffen zu sein scheinen, ist ein Überdenken unserer pädagogischen Konzepte nötig

• Frühere Interventionen im Sinne von Prävention, z.B. Schreikinder, Kinder psychisch angeschlagener Eltern

• Früheres Erlernen von Regeln, Konsequenz und prosozialem Verhalten ist notwendig

• Vermeidung von Reizüberflutung im Alltag der Kinder