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Wie kann pulmonale Bildgebung helfen?

Sonographie der Lunge

Dr. med. Armin Seibel DEGUM Kursleiter Stufe III Notfallsonographie

Diakonie Klinikum Jung-Stilling, Siegen www.sonoschool.diakonie-sw.de

Dr. Armin Seibel, SonoSchool Siegen

320 Publikationen 73 Statements


Airbronchogramm

Rest-Belüftung in konsolidiertem Lungengewebe.

Restluft, die in konsolidiertem Lungenparenchym eingeschlossen ist, erzeugt im Sono charakteristische punktförmige Echos. Sono kann als Bildgebung hervorragende Möglichkeit bieten, das Ausmaß einer Belüftungsstörung darzustellen, denn Belüftungsstörungen beginnen IMMER in der Lungenperipherie, die durch den Ultraschall gut abgebildet werden kann.


Airbronchogramm

nicht-entzündliche Lungenkonsolidierung: Atelektasen Kompressionsatelektasen

Obturationsatelektasen

Resorptionsatelektasen

Dystelektasen

Ursachensuche mit Lungensonographie definiert Therapie!

Therapieansätze: Intensivierung der Beatmung

Bronchoskopie

Pleurapunktion

Open Lung Manöver

Atelektasen sind unabhängig von der Genese als primär nicht-entzündliche Belüftungsstörungen die weitaus

Lungenkonsolidierung bei ITS-

auf der Verteilung der Restluft in der Atelektase gibt die LUS gute Hinweise auf die Ursache und damit auf den Therapieansatz.


Dystelektasen

typische sonographische Darstellung

mehrere Tage beatmeten Patienten vor allem in den dorsolateralen

auch z.B. bei abdominalchirurgischen P.mit schmerzbedingter Schonatmung.


Dystelektasen

Airbronchogramm nur in der Lungenperipherie. Minimaler Begleiterguss.

Therapie (Beatmung): PEEP ⇧, Lagerung Therapie (spontan): NIV, Mobilisation, Lagerung

Dynamisches Airbronchogramm

PEEP 8

PEEP 12

man erkennt, das das basale Lungengewebe in der Exspiration immer sehr „schallbar“ wird, also schlecht belüftet ist, aber in der Inspiration Belüftung sichtbar zunimmt = dynamisches Airbronchogramm. Nährboden für Infektionen, sollten therapeutische

nur sonographisch, da noch keine Abbildung in klinischer Symptomatik.


Kompressionatelektase

Kein Airbronchogramm! Großer Pleuraerguss als Ursache.

Therapie: Pleurapunktion

Gegensatz: echte Kompressionsatelektase: Druck an der Lungenspitze am größten (dort Beatmungsdruck am geringsten), daher keine eingeschlossene Restluft, denn der Atemweg nach oben ist frei, die Luft wird durch den Erguss herausgepresst. *Alle Beispiele: kein Airbronchogramm, charakteristische

atelektatischen Bezirk als

zurückgewinnen möchte: Punktion


Obturationsatelektase

Airbronchogramm ubiquitär, ohne respiratorische Veränderung Unförmig, Begleiterguss

Therapie: Bronchoskopie, NIV oder Beatmung intensivieren

Statisches Airbronchogramm

Belüftungsstörung durch Behinderung im Bereich der großen Atemwege (z.B. durch Sekretverhalt), Atelektase unförmig, Restluft bis in die Spitze verteilt, keine inspiratorische Veränderung (statisches Airbronchogramm). Therapie… keine primäre Indikation zur Rekruierung => BRSK

sich hier ein Rekruitmentmanöver unter sonographischer Kontrolle


Open Lung Manöver unter Sonokontrolle

1.PEEP anheben (Hämodynamik beachten) 2.Driving pressure nur soweit steigern, bis ausreichende Wiedereröffnung

erreicht. 3.Lungenprotektive Beatmung auf hohem PEEP-Niveau „arbeiten“ lassen.

Z.n. BRSK

Die BEatmungsdrücke sollte man nicht mehr steigern, wenn kaum noch Rekrutierung erkennbar! Statt dessen lieber die Beatmung nach lungenprotektiven Aspekten auf hohem Druckniveau eine zeitlang arbeiten lassen. Der PEEP wird dann so eingestellt, dass im Sono keine erneute Zunahme des Konsolidierungsareals zu erkennen ist (1-2 min zuschauen reicht).


Open Lung Manöver unter Sonokontrolle

2 Stunden später!

PEEP 15 mbar DP 12 mbar

f 20/min

Gleicher P. nach 2 h Beatmung, der atelektatische Bezirk bis auf minimale Restbezirke verschwunden.


InfiltrateAtelektasen

Airbroncho-

gramm

Lungensonographie


AirbronchogrammPneumonisches Infiltrat

Belüftung stark reduziert.

Infiltrat reicht bis zur Pleura.

parenchymatöses Organ, weil Luftgehalt reduziert

an die Pleura, daher darstellbar…

geht auch Therapiemonitoring


Airbronchogramm

Fulminante Lobärpneumonie

Restluft im konsolidierten Gewebe vollständig resorbiert.

Hier Schweregrad der Konsolidierung extrem hoch, kaum noch Airbronchogramm


Airbronchogramm

Fulminante Lobärpneumonie 2 Tage später

Wiederbelüftung als Therapiemonitoring

Gleicher Patient, 2 Tage später,

Restluft, zeigt auch Grad der Wiederbelüftung => Therapiemonitoring


Infiltrate

Atelektasen

Airbroncho-

gramm

Lungenödem

B-Linien

Lungensonographie

Die nächste Differentialdiagnose mit

Lungenparenchyms.


B-Linien

Vertikaler Artefakt

Ausgehend von der Pleura viszeralis

Ohne Fading bis zum Ende des Bildes

Atemsynchrone Bewegung

Ursprung: ödematöse Interlobärsepten oder flüssigkeitsgefüllte pleuranahe Alveolen

B-Linien haben eindeutig etwas mit

des Lungengewebes zu tun.


Multiple bilaterale B-Linien

rechte Pulmo

linke Pulmo

Lungenödem extraparenchymatöser

Genese

Extrapulmonal: - kardiogen - neurogen - toxisch - Volumentherapie

Hier diffuse verteilte, multiple beidseitig auftretende B-Linien als Ausdruck eines Lungenödems extrapulmonaler Genese. Extraparenchymatös meint einen Auslöser, der das gesamte Organ Lunge als „Erfolgsorgan“ betrifft (meist kardiogen).


2 MHz

8 MHz

13 MHz

B-Linien: Sondenwahl

Sondenwahl bei der B-Linien-Diagnostik nicht egal!Ursache: Artefaktunterdrückung im Postprocessing (z.B. Compund imagine) bei Linearsonden

Lungenödem geht, sind wir thematisch ohnehin beim Herzen => am besten den Sektorschallkopf verwenden


Keine B-Linien

A-Linien treten auf bei: - normaler Lunge - erhöhtem Luftgehalt (z.B. COPD) - Pneumothorax

Selten zusammen mit B-Linien!

1. Reichen nicht bis zum Ende des Bildes (obwohl ohnehin nur 4 cm Eindringtiefe)

2. A-Linien treten nie zusammen mit B-Linien auf


InfiltrateAtelektasen

Airbroncho-

gramm

Lungenödem

B-Linien

Weaning

Zwerchfell-

aktivität

Lungensonographie

Das letzte Thema: Weaning und wie die LUS hier unterstützen kann


Weaningkriterien / Weaningprotokolle

Weningkriterien respiratorische Kriterien hämodynamische Kriterien Kriterium Wachheit metabolische Kriterien Abbruchkriterien Extubationskriterien

Weaningkriterien…nirgendwo kommt eine Bildgebung vor, weil bei Bildgebung immer noch an Strahlung gedacht wird, die nur mit spezieller Indikation apliziert werden sollte.


Problemkonstellation:

Beurteilung der Relevanz einer Pathologie unter assistierter Spontanatmung schwierig.

respiratorische Insuffizienz zeigt sich erst bei Wegfall der Unterstützungsdrücke.

Trotz erfolgreichem Spontanatmungsversuch im Weaningprozess 20% Weaningversager *

Lungensonographie zur Weaningvorbereitung

* DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.08.028

ad 1) Pathologien, wie Pleuraergüsse, Lungenödem, CIM mit Beeinträchtigung der Zwerchfellfunktion werden selbst bei assistierter Spontanatmung oftmals klinisch noch nicht evident.ad 3) Weaningversagen wirft die Patienten stark in der Rekonvaleszens zurück, erhöhte die Krankenhausverweildauer und Mortalität.



Gründe für Weaningversagen: zentral-neurologische Störungen

Funktionsstörung der Atemmuskulatur (CIM) Funktionseinschränkung der Lunge (PE, Lungenödem, Atelektase) Funktionsstörung des MD-Tracks (Zwerchfellhochstand, Gastroparese)

-

Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.:CD006904. DOI: 10.1002/14651858.CD006904.pub3.

17 Studien, 2434 Patienten

ad 1) diese Analyse kommt nach Sichtung von 17 Studien zu dem Schluß, dass NCh-Patienten oftmals von Weaningprotokollen



Gründe für Weaningversagen: zentral-neurologische Störungen

Funktionsstörung der Atemmuskulatur (CIM)

Funktionseinschränkung der Lunge (PE, Lungenödem, Atelektase)

Funktionsstörung des MD-Tracks (Zwerchfellhochstand, Gastroparese)

✓

✓

-

in die

eines Weaningprozesses zwingend mit berücksichtigt werdenad 4) ebenfalls sonographisch

Weaningstrategie hätten, würden wir sie berücksichtigen. (ein voller Magen weant nicht gerne)ad 2) Gilt vor allem für den anatomisch größten Anteil der Atemmuskulatur: das Diaphragma


Zwerchfellaktivität bei Spontanatmung

InsuffizienteSpontanatmung

Ruheatmung TiefeSpontanatmung

28 mm

< 10 mm

Diaphragmaexkursion bei Ruheatmung > 22 mm = Weaning hochwahrscheinlich erfolgreich.unter 11 mm Scheitern anzunehmen…Diese Untersuchung ist vor allem bei nicht-unterstützter Spontanatmung aussagekräftig, da hier lediglich die Kaudalexkursion des Diaphragmas dargestellt wird, die ABER bei druckunterst. BEatmung auch passiv erfolgen kann.


Zwerchfellaktivität bei assistierter Beatmung

ErfolgreichesWeaning:beieinerZunahmedes

DiaphragmamuskelanteilsinderInspira�onvon>30%

DTF(Diaphragma�cthicknessfrac�on):(TEI-TEE)/TEEx100

IntensiveCareMed(2012)38:796-803

Pleura

Peritoneum

A:Exspira�on,B:Inspira�on(B-A)/A:DTF=37,5%

2. Methode geeignet für ASB. Gemessen wird in der vorderen Axillarlinie die Dicke des Zwerchfells zwischen Pleura und Peritoneum liegend sowohl endinspiratorisch (TEI), wie auch endexspiratorisch (TEE).

ergibt sich die Dickenzunahme des diaphragmalen Muskelanteils in %, also ein Maß für die effektive Muskelaktivität.

annehmen



Pleura

Peritoneum



Pleura

Peritoneum

ErfolgreichesWeaning:beieinerZunahmedes

DiaphragmamuskelanteilsinderInspira�onvon>30%

Dieser P. kommt nur auf 25%, schaut mir dabei aber interessiert zu.


B-Linien

Airbroncho-gramm

Zusammenfassung

Atelektasen

Infiltrate

Differenzierung Kompressions-/Obturationsatelektase definiert therapeutische Maßnahmen bei Belüftungsstörungen Therapiemonitoring

Lungenödem

Kontusion

Zwerchfell-aktivität

beidseitige homogene Verteilung bei generalisiertem Lungenödem regional begrenzt bei Kontusion Therapiemonitoring

hilfreicher Parameter in der Weaningphase

Date post:	19-Oct-2020
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