Welches Blutdruckziel gilt für welchen Patienten? · 2019-10-29 · von: klinische oder...

Kardiologisches/Endokrinologisches Kolloquium

Welches Blutdruckziel gilt für

welchen Patienten?

Dr. R. Brenner, OAmbF Kardiologie


29.10.2019 Referent / Bereich

2

Standardisiertes BD-Ziel

Individuelles BD-Ziel


Wechselnde Therapieziele in den letzten Jahr(zehnten)


3

Supiano, Circulation. 2019;140:976–978

ESC ESC ESC


Agenda

Apéro mit 2 Fällen

Rückblick auf ältere GL

Was sagen die neuen GL ausserhalb CH?

Evidenz, Pro und Contra?

Zielwerte bei Älteren und Patienten mit DM

Synthese: Wie haben die SHG und das KSSG

das Problem gelöst?


4


Fallvignette Frau I.D., 87y

Arterielle Hypertonie seit > 40 Jahren

DM, CKD (eGFR um 35-40ml/min)

«schwierige Einstellung»: reagiert heftig auf alle Medikamente, bislang BD-Behandlung nur in Bern möglich

Wiederholte Hyponatriämien unter Torem + 25mg Aldactone

Sehr schwankende BD-Werte, hypertensive Entgleisungen meist bei Aufregung (Reisen nach Mallorca)

Aktuell: Votum 40, Zanidip 10, Aldactone 12.5mg

Praxis-SBD zwischen 140-160mmHg, Praxis-DBP 75-80mmHg


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7

BD Ziel?


Fallvignette 2, Herr K.C., 50y

«gestresster» Banker

Hypertonie seit 20 Jahren

Macht viel Sport

Schlank, keine cvRF

Aktuell: Candesartan 32mg

Praxis-BD 150/100mmHg


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9

BD Ziel?


Agenda









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Rückblick

ESC/ESH 2007 und JNC-7

<140/90mmHg, bei «unkomplizierter» HT <130/80mmHg (DM, cv Erkrk, CKD)

Ältere: <140/90mmHg

ESC/ESH 2013

Generell: <140/90mmHg,

Diabetiker: <140/85mmHg

Ältere (>65y): 140-150mmHg, <140mmHg wenn fit


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Gründe für Lockerung des Therapieziels 2013


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100

110

120

130

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190

200

OSLO study HDPF Australian mildhypertension

MRC mildhypertension

FEVER

Unkomplizierte HT (tiefes bis mittleres Risiko)

erreichter SBDKontrollgruppe

erreichter SBDInterventionsgruppe

Zanchetti, J Hypertens 2009



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200

EW CW SHEP STOP MRC S. Eur S. Ch SCOPE HYVET JATOS

HT bei Alten






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200

HOT SHEP UK HOPE S. Eur ABCDHT

ABCDNT

IDNTIR

IDNTAM

REN PROG ADV

HT Patienten mit Diabetes






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200

PATSPROG ACC PROF PREVHOPE EU ACTCAM AMCAM ENPEA TR

HT Patienten mit CVD





Agenda









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ESC/ESH 2018 - Neuigkeiten

2 Stufen: 1. <140/90mmHg systolisch

2. 120-129/80mmHg bei Patienten <65y, wenn toleriert

130-139/80mmHg bei Patienten >65y

Diastolisch <80mmHg

Range (Untergrenze) angegeben


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IA

IA

IA IIA


ESC/ESH 2018 GL


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«Wenn toleriert», heisst

Berücksichtige

Patientenmotivation (-verständnis) und damit Compliance

Gesamtkontext, zB frailty, andere RF/Begleiterkrankungen

Unerwünschte Wirkungen

regelmässige Nachkontrollen!


19


ACC/AHA 2017 GL

…machen ersichtlich, dass bei Hypertonikern mit

tiefem Risiko wenig Evidenz für <130/80mmHg

vorliegt (IIb)


21



22


Agenda









25


Epidemiologische Daten


26

PSC, Lancet 2002; 360: 1903–13



27


Evidenz: SPRINT

Design: randomisiert, kontrolliert, open-

label

Patienten mit.. >50y, SBD 130-180mmHg, hohes cvRisiko (>=1

von: klinische oder subklinische cv Erkrankung

ausser stroke; CKD (eGFR 20-60); 10y cvR >15%;

Alter >75y)

Ausgeschlossen: Patienten mit DM oder stroke

N=9461

Intervention: Intensive BD-Senkung (<120mmHg) vs Standard

(<140mmHg)

Automatische, unbeaufsichtigte BD-Messung


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N Engl J Med 2015; 373:2103-2116

Zusammengesetzt aus MI, andere ACS, stroke, HF

oder cv Tod

Vorzeitig gestoppt nach einem medianen

FU von 3.4y


Tiefere BD-Werte sind besser…

Netzwerk-Metaanalyse von 42 randomisierte Studien, 144’220 Patienten

Assoziation des erreichten mittleren SBD mit outcome


29

Bundy, JAMA Cardiol 2017


Vor allem Hochrisikopatienten profitieren von einer aggressiveren BD-

Senkung


30

Thomopoulos # 7, Journal of Hypertension 2016,

34:613–622


Auch low-risk Patienten könnten von <130 profitieren


31

Thomopoulos # 11, Journal of Hypertension

2017, 35:2138–2149



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ABER…


Messmethode in SPRINT


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124

126

128

130

132

AOBP Office-BD


Was ist der Preis?

38.3 2.1 2.3 3.1 2.2 4.1 31.1 1.4 1.7 2.3 2.3 2.5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

SAE (%) SAE Hypotonie SAE Synkope SAEElektrolytstörung

SAE Sturz mitVerletzung

SAE AKIN

Intensive Senkung

Standard


34

P=0.25

P=0.001 P=0.05 P=0.02

P=0.71

P<0.001

N Engl J Med 2015; 373:2103-2116

%


Je ausgeprägter die BD-Senkung, desto häufiger muss die

Therapie abgesetzt werden

44 Studien mit Therapie-Stop aufgrund

UAW


36

Journal of Hypertension 2016, 34:1451–1463


Mehr Tabletten schlechtere Compliance


38

Je höher die Anzahl der Tabletten, desto weniger nimmt der Patient sie ein:


Metaanalyse von 17 Studien mit > 55’000 Patienten

Gruppiert anhand des erreichten SBD

SUCRA: surface under the cumulative ranking curve

SAE: angioedema, hypotension, syncope, bradycardia/ arrhythmia, or hypo- /hyperkalemia


39

Bangalore Am J Med 2017


Agenda









40


Ältere Patienten


41

ESC/ESH GL Hypertension 2018


Ältere Patienten (SPRINT SENIOR)

SPRINT hatte 2636 Patienten >75y

mittl. Alter 80y

BD bei Einschluss 142/71mmHg


42

0

1

2

3

4

5

6

Primärerkardiovaskulärer

Endpunkt

PrimärerkardiovaskuläerEndpunkt + Tod

Primärer renalerEnpunkt

Intensive BD-Senkung (%/y mitEreignis)

Standardtherapie(%/y mit Ereignis)

P=0.001

P<0.001

P=0.42

JAMA. 2016;315(24):2673-2682

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Renaler Endpunkt (%)

Abnahme eGFR >30% auf <60ml/min, Dialyse oder NTx

P<0.001

Subgruppe von Patienten ohne CKD

(n=1458)


Wichtig bei Älteren

Lassen Sie die älteren Patienten immer aufstehen für

eine Blutdruckmessung

Stehender BD <110mmHg Ausschlusskriterium in

SPRINT


45


Wichtig bei Älteren

Regelmässige Kontrollen!

Studienpatienten hatten häufige Kontrollen

Ältere Patienten haben häufiger adverse events (zB Niere!)


46


Diabetiker


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ESC/ESH Hypertension GL 2018


SPRINT-taugliche ACCORD Patienten

1284 Patienten in Standard-Glucose Arm der ACCORD Studie, die die SPRINT Einschlusskriterien erfüllten

Intervention: intensive vs Standard-BD Senkung


48

Buckley, Diabetes Care 2017

CVD death, nonfatal myocardial

infarction, and nonfatal stroke (primary

outcome of ACCORD-BP)

134mmHg

120mmHg


Zusätzlicher Benefit bei erreichtem SBD <130mmHg (Stroke)


49

Thomopoulos # 10, Journal of Hypertension 2017, 35:922–944

Standardisiert für BD-Abnahme von

-10/-5mmHg



50


Agenda









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Schweizerische Hypertoniegesellschaft 2019


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Kardiovaskuläres Manual 2019 - Generell


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Standardisiertes BD-Ziel

Individuelles BD-Ziel

2013

2018

Alter / Frailty

Comorbidität

AOBP vs

OBP Patientenwunsch / -

motivation

Compliance

Motivation

des Arztes


Zusammenfassung

Individuelles BD-Ziel!

Bei jüngeren Patienten (insb. mit hohem Risiko): 120-130/70-80mmHg versuchen. Toleranz erheben

Bei älteren Patienten: <140/80mmHg. Toleranz erheben

Bei jüngeren Diabetikern oder solchen mit Proteinurie: <130/80mmHg. Toleranz erheben

Den Patienten mitentscheiden lassen (Compliance)

Je tiefer das Ziel (je mehr Medikamente), desto häufiger die Nachkontrollen


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Vielen Dank


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