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Welche Strukturen sind zukunftig
erforderlich fur eine ubergreifende
Notfallversorgung?
Ingo Marzi
Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie
Universitätsklinikum Frankfurt, Goethe-Universität
Frankfurt / Main
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Inhalte
• Aktuelle Notfallversorgung (zivil)
• Traumanetzwerk DGU
• Aktuelle Vorgaben (Weißbuch 2.0 / S3 – Leitlinie)
• Notfallversorgung im Schockraum
• Ressource Schockraum
• Politische Diskussion über künftige
Notfallversorgung
• Sondersituation Terror
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Rettungskette
Trauma Rettungsdienst Schockraum
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Asphyxie
freie Ruptur großer Gefäße
fulminante Schäden des Gehirns
hoher cervicaler Querschnitt
cerebrale Massenblutungen
Hämatopneumothorax
Leber- Milzruptur
Beckentrauma
Amputationen
Sepsis
Multiorganversagen
Vitale Bedrohungen des Unfallverletzten
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Phasen der
Polytraumaversorgung
Phase 1
sofort
Blutstillung
Entlastung
Phase 2
Unfalltag
Stabilisierung
Debridement
Intermediär
ca. 2.- 5. Tag
Second Look
Intensivtherapie
Phase 3
ca. ab Tag 6
Verfahrenswechsel
Rekonstruktion
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Behandlungsphasen Polytrauma
• Präklinik
• Schockraum
• Operationssaal
• Intensivstation
• Rehabilitation (Reha-Loch)
6
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7
Weißbuch 2.0
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Netzwerkgedanke
Traumazentren Traumanetzwerke
Stand: 20.06.2018
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penetrierend – überregionales Zentrum
• wenn mgl. in maximal
versorgendes Haus
• ggf. selten vorhandene
Disziplinen notwendig
– Thoraxchirurgie
– HNO
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Weißbuch 3.0
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Schnittstelle Schockraum - Erstinfos
• Rücksprache mit der Leitstelle, möglichst Infos zu:
– Alter, Geschlecht
– Unfallmechanismus
– Verletzungsmuster
– Transport: boden- oder luftgebunden
– Maßnahmen am Unfallort: Intubation? Reanimation? Besonderheiten?
– Eintreffzeit?
Information an alle Beteiligten
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Schockraum - Indikation
Verletzungsmuster
Penetrierendes Trauma Rumpf-Hals
Instabiler Thorax
Beckenfrakturen
Frakturen > 2 proximaler Knochen
Amputationen proximal Hände/Füße
Offenes SHT
Querschnitt
Verbrennungen >20% und >Grad2b
Vitalparameter
GCS < 9
RRsyst < 90 mmHg
Atemfrequenz < 10, > 29/min
SO2 < 90%
Unfallmechanismus
Sturz aus über 3 Metern Höhe
Verkehrsunfall
- mit Frontalaufprall mit Intrusion von mehr als 50 cm
- einer Geschwindigkeitsveränderung von Delta V > 30 km/h
- Fußgänger- /Zweiradkollision
- Tod eines Insassen
- Ejektion eines Insassen
American College of Surgeons Committee on Trauma
(2006) Resources for optimal care of the injured
patient. American College of Surgeons, Chicago
Weißbuch Schwerverletztenversorgung – DGU, 2012
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Übergabe
• Ruhe, es redet nur der Notarzt!
• gezielte Nachfragen nach Übergabe
• gemeinsames Umlagern
• keine Diskussion / Kritik
• Unfall
Zeitpunkt
Mechanismus
Lage des Patienten
weitere Unfallopfer
• Patient
Identität
Eigen- oder
Fremdanamese
klinischer
Erstbefund
klinischer Verlauf
gemeinsamer Stand
• Maßnahmen
Reanimation
Intubation
Thoraxdrainage
Medikamente
• Besonderheiten
Aspiration
Inhalationstrauma
Hußmann B et al, Med Klin Intensivmed Notfmed (2012).
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Personelle Anforderung
Unfallchirurgie FA / OA 1
AA 1
Pflege 2
Anästhesie FA / OA 1
AA 1
Pflege 1
Radiologie FA 1
RTA 1
Dokumentationsassistent, Intensivstation,
Labor, Blutbank, Transportdienst
Konsiliarien Neurochirurige
Visceralchirurgie
MKG
Thoraxchirurgie
Pädiatrie
OP Instr. Sr 1
Springer 1
Basisteam
optional
Zur Polytraumaversorgung sollen feste Teams (sg. Schockraumteams)nach vorstrukturierten Plänen arbeiten und / oder ein speziellesTraining absolviert haben.
GoRA
S3 Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Versorgung
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Erweitertes SchockraumteamÜberregionales
TZ
Regionale
s TZ
Lokales TZ
Unfallchirurgie ✔ ✔ ✔
Allgemein-
/Visceralchirurgie✔ ✔ ✔
Anästhesie ✔ ✔ ✔
Radiologie ✔ ✔ ✔
Gefässchirurgie ✔ ✗
Neurochirurgie ✔ ✗
Herz-/Thoraxchirurgie ✗
Plastische Chirurgie ✗
Augenheilkunde ✗
HNO ✗
MKG ✗
Pädiatrie/Kinderchirurgi
e ✗
Gynäkologie ✗
Urologie ✗
✔ Erforderlich
Fakultativ
✗ Nicht erforderlich
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Ablauf - Schemat = 25 min – Schockraum
Ende
Anästhesie
Radiologie
Trauma
Pflege
t = 0 - 2 min t = 2 - 15 min t = 15 – 25 min
Üb
erga
be
du
rch
RD
/ N
A• Pupillenkontrolle
• Beurteilung und Sicherung
Atemweg
• Narkose
• adäquate Zugänge
• Primary Survey
• FAST / FEEL
• Stabilisierung Becken / Extr.
• Thoraxdrainage
• Röntgen Thorax
• Röntgen Becken
• Entkleiden
• Peripherer Zugang
• Blutentnahme / BGA
• Kreuzblut
• Zentrale Zugänge
• ReAsses
• Kreislaufstabilisierung
• Organisation OP
• Organisation ICU
• Gesamtbild Verletzungs-
schwere
• Traumascan
• Vorbereitung Transport
• endg. Stabilisierung
• Secondary Survey
• endgültige Info OP
• im Konsens:
Therapiekonzept
• Röntgen Extremitäten
• ggf. Zusatz – Diagn.
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FAST
1
2 4
35
„Focussed Assessment with Sonography for Trauma“
Nachweis freier Flüssigkeit in einem der
präformierten Räume des Abdomens
eFAST (extended FAST)
Suche nach thorakalen, kardialen bzw.
perikardialen Verletzungen, die sich in einem
Pleuraerguss bzw. Perikarderguss manifestieren
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Radiologic findings CXR CT scan P value
Rib fractures 33.3% 48.2% <0.001
Sternum fracture 0% 7.1% <0.001
Vertebra fractures 0.7% 16.3% <0.001
Pneumothorax 6.4% 22.0% <0.001
Hemothorax 7.1% 11.3% ns
Hemo-Pneumothorax 0.7% 11.3% <0.001
Lung contusion 16.3% 31.2% <0.001
Mediastinal hematoma 7.1% 17.7% 0.006
Aorta dissection 0% 2.1% ns
“Missed injuries” Röntgen Thorax
Röntgen Thorax
Traub et al. The use of chest computed tomography versus chest X-ray in patients with major
blunt trauma, Injury, Jan 2007
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Röntgen Beckenübersicht
S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletzten-Behandlung Stand: 07/2016
Schockraum – Becken – 196 –
Wie erfolgt der Nachweis einer instabilen Beckenfraktur?
Eine Instabilität insbesondere des hinteren Beckenringes ist begleitet von einer starken
Blutungsneigung aus dem präsakralen Venenplexus. Hierbei ist zwischen einer isolierten
mechanischen Instabilität und einer hämodynamischen Instabilität zu unterscheiden, wobei beide
Aspekte auch gemeinsam auftreten können. Der Nachweis einer Instabilität sollte eine erhöhte
Aufmerksamkeit für die Kreislaufsituation bewirken. Bei den Instabilitäten wird je nach
Aufklappbarkeit der Beckenschaufel, nach innen oder nach außen, zwischen einer
Innenrotations- und Außenrotationsinstabilität differenziert. Bei einer translatorischen Instabilität
kann diese in der Horizontalebene als kraniokaudale Instabilität vorliegen oder in sagittaler
Richtung als anterior-posteriore Instabilität. Neben der erhöhten Blutungsgefahr kann die
Instabilität zu weiteren Komplikationen wie Thrombose und sekundären Nerven-, Gefäß- und
Organverletzungen führen. Die letztgenannten Verletzungen können bereits auch schon primär
bestehen und müssen im Rahmen der Primärdiagnostik bei instabilen Beckenverletzungen
ausgeschlossen werden. Die Instabilität des Beckens ist frühzeitig operativ zu versorgen, wobei
dieses je nach Zustand des Patienten zunächst entweder im Sinne des Damage Control erfolgen
kann oder aber als direkte (zeitaufwändigere) definitive Versorgung. Als Konsensus kann jedoch
festgehalten werden, dass die mechanische Stabilisierung (gleich wie) oberste Priorität hat und
idealerweise schon an der Unfallstelle erfolgen soll. Die weitere Blutstillung hat ebenfalls eine
hohe Priorität und sollte den vorhandenen Möglichkeiten entsprechend umgesetzt werden.
In der bildgebenden Diagnostik können Zeichen einer Beckeninstabilität identifiziert werden.
Hierzu gehört z. B. eine Erweiterung der Symphyse oder der SI-Fugen. Ebenso sollte ein Versatz
der Beckenschaufeln in horizontaler oder vertikaler Richtung als Instabilität gedeutet werden. Zu
bedenken ist stets, dass die Dislokation im Moment des Unfalls häufig deutlich ausgeprägter ist
als im Moment der Diagnostik. So ist die Fraktur des Querfortsatzes des 5. Lendenwirbelkörpers
auch als Instabilitätszeichen zu werten, wenn gleichzeitig eine Verletzung des Beckens vorliegt,
jedoch in der Bilddiagnostik keine Verschiebung der Beckenschaufel zu erkennen ist. Zusätzlich
sollte auch stets bedacht werden, dass ein korrekt angelegter Beckengurt oder Pelvic-Binder eine
Instabilität des Beckens kaschieren kann.
Die Ausrichtung der Instabilität des Beckens ist wichtig für die Klassifikation. Besteht nur eine
Rotationsinstabilität des Beckens über die vertikale Achse des hinteren Beckenringes, handelt es
sich um die Gruppe der B-Verletzungen. Besteht eine Translationsinstabilität in vertikaler oder
horizontaler Richtung, handelt es sich um eine Verletzung der Gruppe C.
Wie erfolgt eine Notfallstabilisierung des Beckens?
Schlüsselempfehlung:
2.46 Empfehlung modifiziert 2016
GoR A Bei instabilem Beckenring und hämodynamischer Instabilität soll eine
mechanische Notfallstabilisierung vorgenommen werden.
Erläuterung:
Für die notfallmäßige Stabilisierung des Beckens sind nur einfache und rasch anwendbare
Verfahren geeignet. Das Umschlingen des Beckens mit einem Tuch oder die Anwendung eines
pneumatischen oder sonstigen industriellen Beckengürtels ist im Hinblick auf die erreichte
mechanische Stabilität dem ventralen Fixateur externe und der Beckenzwinge deutlich
unterlegen. Trotzdem stellen beide Maßnahmen in der Notfallsituation zumindest vorübergehend
eine effektive Notfallmaßnahme dar [16]. Die Beckenzwinge nach Ganz oder ein Fixateur
externe unterscheiden sich hingegen in der erreichbaren mechanischen Stabilität in Abhängigkeit
vom Frakturtyp. Die genaue Zeitachse der Verletzung ist jedoch stets zu beachten. So kann eine
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Sliding Gantry
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Eur J Radiol 2015 Jan;84(1):117-22
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Vorhaltungen Schockraum
• erhöhter Stellenwert
Notfalleingriffe im SR
• Vorhaltung Thorakotomie
und Lapartomiesiebe
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Penetrierendes Thoraxtrauma
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Hintergrund
In der Akutphase des notärztlichen
Handelns steht bei der Versorgung
schwerverletzter Pat ienten immer
die Stabilisierung der Vitalparameter
im Vordergrund [17]. Jedoch besteht
in dieser Phase ein erhöhtes Risiko,
relevante Verletzungen zu übersehen
oder zu unterschätzen. Vor allem der
präklinische Zeitdruck, die ungünstigen
äußeren Bedingungen, die beschränkten
diagnostischen Hilfsmittel, der Bewusst-
seinsgrad des Patienten, der Ausbildungs-
stand des behandelnden Arztes sowie die
Qualität der klinischen Untersuchung
werden dafür verantwortlich gemacht,
dass relevante Verletzungen übersehen
werden [6, 32]. Von der Deutschen Ge-
sellschaft für Unfallchirurgie (DGU), dem
Weißbuch Schwerverletztenversorgung
und der S3-Leitlinie Polytrauma wird
daher neben der körperlichen Unter-
suchung zusätzlich die Berücksichtigung
des Unfallmechanismus als Kriterium
zur Schockraumbehandlung gefordert
(. Tab. 1; [9, 10]).
Das Übersehen und das Unter-
schätzen einer relevanten Verletzung am
Unfallort können ungewollt zu einer in-
adäquaten präklinischen Behandlung
und Wahl einer ungeeigneten Ziel-
klinik führen. Der Patient ist daher auch
nach Klinikaufnahme weiterhin ge-
fährdet, wenn die erforderliche Fachab-
teilung (z. B. Neurochirurgie) nicht ver-
treten ist. Des Weiteren können verzögert
diagnostizierte relevante Verletzungen
zu langwierigen Behandlungen und
bleibenden Schäden bis hin zur Invalidität
führen [22]. Eine schnelle und möglichst
zuverlässige Beurteilung insbesondere
relevanter Verletzungen am Einsatz-
ort kann daher entscheidenden Einfluss
auf die weitere Prognose des Patienten
nehmen [2]. Dabei sollte das Ziel darin
bestehen, die Rate der Unter- wie auch
der Übertriage schwerverletzter Patienten
maximal zu minimieren. Die Untertriage
könnte zu verzögerter Bereitstellung
personeller und materieller Ressourcen
führen. Die Übertriage hingegen ist mit
erheblichen Kosten und einer oftmals er-
heblichen Unterbrechung der Routine-
abläufe in Kliniken verbunden [9]. Jedoch
wird eine notwendige Übertriage von Ver-
letzten in Kauf genommen, um anderer-
seits deren Untertriage möglichst niedrig
zu halten [9]. Daher sollte der Notarzt
unter Berücksichtigung medizinisch sinn-
voller Maßnahmen eine möglichst rasche
Versorgung und einen schnellen Trans-
port in ein Traumazentrum anstreben.
In der Vergangenheit wurde über
die Qualität der Schockraumversorgung
sowie über die Sensitivität unterschied-
licher Untersuchungsmethoden mehr-
fach berichtet [19, 27]. Es existieren
jedoch kaum Untersuchungen hinsicht-
lich der notärztlichen Einschätzung
der Verletzungsschwere [2, 29] . Ziel
dieser Arbeit war, anhand der Daten des
TraumaRegister DGUâ die Qualität der
präklinischen Einschätzung der Ver-
letzungsschwere des Notarztes zu be-
urteilen.
Material und Methoden
In der vorliegenden Studie wurden an-
hand des TraumaRegister DGUâ ins-
gesamt 30.777 Datensätze über den Zeit-
raum 1993 bis 2009 ausgewertet. Dabei
handelt es sich um Patienten, die primär
am Unfallort vom Notarzt versorgt und in
der primär aufnehmenden Klinik weiter-
behandelt wurden. Alle berücksichtigten
Patienten wiesen eine Verletzungs-
schwere von ≥ 9 Punkten gemäß Injury
E. Esmer1 · P. Derst2 · R. Lefering3 · M. Schulz2 · H. Siekmann2 · K.-S. Delank2 ·
das TraumaRegister DGUâ4
1 Orthopädie und Unfallchirurgie, Asklepios Krankenhaus Harburg, Hamburg, Deutschland
2 Department für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,
Martin-Luther- Universität Halle-Wittenberg, Halle(Saale), Deutschland
3 Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM), Universität Witten/Herdecke, Köln, Deutschland
4 Sektion Notfall-, Intensivmedizin und Schwerverletztenversorgung (NIS),
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Berlin, Deutschland
Präklinische Einschätzung der Verletzungsart und –schwere beim Schwerverletzten durch den Notarzt
Eine Auswertung des TraumaRegister DGUâ
Unfallchirurg
DOI 10.1007/s00113-015-0127-3
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
1Der Unfallchirurg
Originalien
Redaktion
W. Mutschler, München
V. Braunstein, München
H. Polzer, München
Hintergrund
In der Akutphase des notärztlichen
Handelns steht bei der Versorgung
schwerver letzter Patienten immer
die Stabilisierung der Vitalparameter
im Vordergrund [17]. Jedoch besteht
in dieser Phase ein erhöhtes Risiko,
relevante Verletzungen zu übersehen
oder zu unterschätzen. Vor allem der
präklinische Zeitdruck, die ungünstigen
äußeren Bedingungen, die beschränkten
diagnostischen Hilfsmittel, der Bewusst-
seinsgrad des Patienten, der Ausbildungs-
stand des behandelnden Arztes sowie die
Qualität der klinischen Untersuchung
werden dafür verantwortlich gemacht,
dass relevante Verletzungen übersehen
werden [6, 32]. Von der Deutschen Ge-
sellschaft für Unfallchirurgie (DGU), dem
Weißbuch Schwerverletztenversorgung
und der S3-Leitlinie Polytrauma wird
daher neben der körperlichen Unter-
suchung zusätzlich die Berücksichtigung
des Unfallmechanismus als Kriterium
zur Schockraumbehandlung gefordert
(. Tab. 1; [9, 10]).
Das Übersehen und das Unter-
schätzen einer relevanten Verletzung am
Unfallort können ungewollt zu einer in-
adäquaten präklinischen Behandlung
und Wahl einer ungeeigneten Ziel-
klinik führen. Der Patient ist daher auch
nach Klinikaufnahme weiterhin ge-
fährdet, wenn die erforderliche Fachab-
teilung (z. B. Neurochirurgie) nicht ver-
treten ist. Des Weiteren können verzögert
diagnostizierte relevante Verletzungen
zu langwierigen Behandlungen und
bleibenden Schäden bis hin zur Invalidität
führen [22]. Eine schnelle und möglichst
zuverlässige Beurteilung insbesondere
relevanter Verletzungen am Einsatz-
ort kann daher entscheidenden Einfluss
auf die weitere Prognose des Patienten
nehmen [2]. Dabei sollte das Ziel darin
bestehen, die Rate der Unter- wie auch
der Übertriage schwerverletzter Patienten
maximal zu minimieren. Die Untertriage
könnte zu verzögerter Bereitstellung
personeller und materieller Ressourcen
führen. Die Übertriage hingegen ist mit
erheblichen Kosten und einer oftmals er-
heblichen Unterbrechung der Routine-
abläufe in Kliniken verbunden [9]. Jedoch
wird eine notwendige Übertriage von Ver-
letzten in Kauf genommen, um anderer-
seits deren Untertriage möglichst niedrig
zu halten [9]. Daher sollte der Notarzt
unter Berücksichtigung medizinisch sinn-
voller Maßnahmen eine möglichst rasche
Versorgung und einen schnellen Trans-
port in ein Traumazentrum anstreben.
In der Vergangenheit wurde über
die Qualität der Schockraumversorgung
sowie über die Sensitivität unterschied-
licher Untersuchungsmethoden mehr-
fach berichtet [19, 27]. Es existieren
jedoch kaum Untersuchungen hinsicht-
lich der notärztlichen Einschätzung
der Verletzungsschwere [2, 29]. Ziel
dieser Arbeit war, anhand der Daten des
TraumaRegister DGUâ die Qualität der
präklinischen Einschätzung der Ver-
letzungsschwere des Notarztes zu be-
urteilen.
Material und Methoden
In der vorliegenden Studie wurden an-
hand des TraumaRegister DGUâ ins-
gesamt 30.777 Datensätze über den Zeit-
raum 1993 bis 2009 ausgewertet. Dabei
handelt es sich um Patienten, die primär
am Unfallort vom Notarzt versorgt und in
der primär aufnehmenden Klinik weiter-
behandelt wurden. Alle berücksichtigten
Patienten wiesen eine Verletzungs-
schwere von ≥ 9 Punkten gemäß Injury
E. Esmer1 · P. Derst2 · R. Lefering3 · M. Schulz2 · H. Siekmann2 · K.-S. Delank2 ·
das TraumaRegister DGUâ4
1 Orthopädie und Unfallchirurgie, Asklepios Krankenhaus Harburg, Hamburg, Deutschland
2 Department für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie,
Martin-Luther- Universität Halle-Wittenberg, Halle(Saale), Deutschland
3 Institut für Forschung in der Operativen Medizin (IFOM), Universität Witten/Herdecke, Köln, Deutschland
4 Sektion Notfall-, Intensivmedizin und Schwerverletztenversorgung (NIS),
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), Berlin, Deutschland
Präklinische Einschätzung der Verletzungsart und –schwere beim Schwerverletzten durch den Notarzt
Eine Auswertung des TraumaRegister DGUâ
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DOI 10.1007/s00113-015-0127-3
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1Der Unfallchirurg
Originalien
Redaktion
W. Mutschler, München
V. Braunstein, München
H. Polzer, München
In der präklinischen Einschätzung schwerverletzter Patienten werden Verletzungen
eher über- als unterschätzt
Überschätzung der Verletzung in 15-55% der Fälle abhängig von der Körperregion
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Unfallchirurg 2016
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Fallbeispiel
• 24-jährige Patientin. Sturz aus 4
Metern von Leiter
• Kreislaufstabil, GCS 15, Schmerzen
thorakal, alkoholisiert
• Schockraum (Indikation nach Unfallhergang)
• Wach, GCS 15, Schmerzen Thorax und
Abdomen
Traumascan
Leberlazeration
Sakrumfraktur
Rippenserienfraktur 5-7 re
Frakturen Proc. Transv.
LWK 3-5
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Fallbeispiel
• 51-jähriger Patient, als Rollerfahrer
(ca. 50 km/h) gegen ausscherendes
Fahrzeug geprallt
• Präklinisch nur teilweise orientiert,
Schmerzangabe HWS, Sternum und
Hand
• Zentrale Notaufnahme (nicht Schockraum)
• wach und adäquat, Druckschmerz über
Sternum, HWS und BWS
Aufgrund Unfallmechanismus und Klinik
Dislozierte Sternumfraktur
Hämatom prä- & retrosternal
Kontusion mediastinales
Fettgewebe
Frakturen BWK 2-4
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Übertriagierung
Anteil an Patienten, die bei Vorliegen einer geringen oder keiner Verletzung
trotzdem als schwer eingestuft und z.B. über einen Schockraum eingeliefert
werden (oder Sekundärverlegung in überregionales Traumazentrum)
• Optimale Behandlung eines jeden Patienten
• Team-Training (Üben von Zusammenspiel und Abläufe in „Fast-Ernst-
Situationen“)
Übertriage hat geringe/keine medizinische Konsequenzen für den Patienten,
aber...
• „Ressourcen Problem“
• erhebliche Kosten
• Unterbrechung der Routineabläufe
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Ressource Schockraum
0
100
200
300
400
500
600
Anzahl Schockraumpatienten dokumentiert im TraumaRegister DGU® und Anteil an
schwerverletzten Patienten (ISS ≥ 16)
Schockraumpatienten
TraumaRegister DGU®
Patienten mit ISS ≥ 16
Zahlen Uniklinik Frankfurt
www.trauma.uni-frankfurt.de
nP
ati
en
ten
Jahr
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Ressource Schockraum
Zahlen Uniklinik Frankfurt
Schockraumpatienten TraumaRegister DGU®
SR-Patienten gemäß IVENA
0
100
200
300
400
500
600
2012 2013 2014 2015
Nicht-unfallchirurgische SR-Patienten
0
100
200
300
400
500
600
2012 2013 2014 2015
SR-Patienten gemäß IVENA
Patienten mit ISS ≥ 16
Verhältnis „SR-Pat / ISS ≥16“
3.14.6
4.7
5.4
www.trauma.uni-frankfurt.de
nP
ati
en
ten
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Ressource Schockraum
Zahlen Uniklinik Frankfurt
0
50
100
150
200
2013 2014 2015
Schockraum ohne Arztbegleitung
SR-Indikation nach Unfallhergang
Schockraum-Indikation nach Unfallhergang 2015
• n=194
• 42% VU Fußgänger, 12% Sturz >3m,
8% VU Zweirad
• Mittelwert ISS: 4.8 Punkte
• ISS ≥16 Punkte: 9 Patienten (5%)
Übertriage 95% in dieser Gruppe?
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nP
ati
en
ten
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Konsequenz ?
• Die Ressource Schockraum wird in steigender Zahl in Anspruch
genommen
• Schockraumindikationen nach Unfallhergang
• Nicht-arztbegleitete Schockraum-Patienten
• Nicht-unfallchirurgische Schockräume
• Übertriage insbesondere bei Schockräumen nach Unfallhergang
• Indikationen für „kleine Schockräume“ ohne Anästhesie?
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Wie geht es politisch weiter ?
• Gesetz über die Neuordnung der Notfallversorgung
• KHEP
• Terror
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Workshop Versorgungsstrukturen
in Orthopädie und Unfallchirurgie
Sektorenübergreifende
Versorgung
aus Sicht des GKV
SpitzenverbandesDeutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie
Frankfurt am Main, 09.05.2018
Dr. David Scheller-Kreinsen
Abteilung Krankenhäuser
GKV-Spitzenverband
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Die Notfallversorgung im Fokus der Medien
25.0
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G-BA Beschluss vom 19.04.2018
Stationäre Notfallstufen inkl. Module
Keine Teilnahme an der strukturierten Notfallversorgung
Basisnotfallversorgung
Umfassende Notfallversorgung
Erweiterte
Notfallversorgung
Grundmodell
Module
Erweiterte
Notfallversorgung
Kindernotfall-
vers. <18 Jahre
Spezialversorgung (Kein Zu- und Abschlag!)
• Psychiatrische Krankenhäuser
• Besondere Einrichtungen
Schwerverletzten-
versorgung
Überregionale
Traumazentren
Umfassende
Notfallversorgung
Basis-
notfallversorgung
25.0
Schlaganfall-
und Herzver-
sorgung
Stroke/
Chest Pain
Units
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Kernelemente Basisnotfallversorgung
• Alle Anforderungen sind an 24 Stunden/7 Tage pro Woche am
Standort zu erfüllen!
• Fachabteilungen: Innere Medizin und Allgemeine Chirurgie oder
Unfallchirurgie
• Personalanforderungen:
– Ein Arzt und eine Pflegekraft, die für die Notfallversorgung
verantwortlich sind.
– Es ist jeweils ein Facharzt im Bereich Innere Medizin, Chirurgie und
Anästhesie innerhalb von maximal 30 Minuten am Patienten.
• Das Krankenhaus hält eine Intensivstation mit sechs
Intensivbetten vor
(drei mit Beatmungsmöglichkeit).
• Das Krankenhaus hält einen Schockraum und ein CT vor.
25.0
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Kernelemente Basisnotfallversorgung
• Strukturierte Ersteinschätzung von Notfällen (Triage)
– Strukturiertes und validiertes System zur
Behandlungspriorisierung
– Einschätzung spätestens 10 Minuten nach Eintreffen in der
Notaufnahme
• „Die Notfallversorgung der Notfallpatienten findet […] in
einer
Zentralen Notaufnahme (ZNA) am Standort statt.“
– Die ZNA ist eine räumlich abgegrenzte, fachübergreifende
Einheit mit
eigenständiger fachlich unabhängiger Leitung.
– Übergangszeit (baulich 3 Jahre)
25.0
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Nichtteilnahme an der Notfallversorgung
Vorher/Nachher
Vorher
(2014)
143 KH
25.0
Nachher (2019)538 KH
Umsetzung im Rahmen der Budgetverhandlungen und der MDK-Qualitätsprüfungen
Regelung zu den Notfallstufen tritt mit Veröffentlichung in Kraft
Finanzierung ab 01.01.2019
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Kategorie A - Primäre NotfallversorgungKategorie B - Sekundäre
Notfallversorgung
Neurochirurgie Pneumologie
Unfallchirurgie Pädiatrie
Neurologie Kinderkardiologie
Frauenheilkunde und Geburtshilfe Neonatologie
Kardiologie Kinderchirurgie
Gastroenterologie Gefäßchirurgie
Thoraxchirurgie
Urologie
HNO
Augenheilkunde
Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und
Kieferchirurgie
Hämatologie und internistische Onkologie
Erweiterte Notfallversorgung
Fachabteilungen
Innere Medizin + Chirurgie oder
Unfallchirurgie + 4 Fachabteilungen,
davon mindestens 2 aus Kategorie A
am Standort
25.0
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Umfassende Notfallversorgung
Fachabteilungen und Intensivkapazitäten
Kategorie A - Primäre NotfallversorgungKategorie B - Sekundäre
Notfallversorgung
Neurochirurgie Pneumologie
Unfallchirurgie Pädiatrie
Neurologie Kinderkardiologie
Frauenheilkunde und Geburtshilfe Neonatologie
Kardiologie Kinderchirurgie
Gastroenterologie Gefäßchirurgie
Thoraxchirurgie
Urologie
HNO
Augenheilkunde
Zahn- und Kieferheilkunde, Mund- und
Kieferchirurgie
Hämatologie und internistische Onkologie
Innere Medizin + Chirurgie oder
Unfallchirurgie + 7 Fachabteilungen,
davon mindestens 5 aus Kategorie A
am Standort + Intensivstation mit
20 Beatmungsbetten
25.0
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KAEP
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• Einheitlicher Alarmplan
• Spezial-Alarmpläne für
CBRN
• Spezial-Alarmplan für
Terrorlage
Krankenhausalarmplanung
Interner Gefahrenlage
Strahlenunfall/Radioaktive Stoffe
Seuchenalarm
Chemieunfall
Massenanfall von Vergiftungen
Externe Gefahrenlage
TerrorlageFolien von Prof. Friemert , BWK Ulm
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• Zwei Säulen der Katastrophenmedizin in Deutschland
• Präklinik mit Feuerwehr/Rettungsdienst/Hilfsorganisationen/THW
• Kliniken
• Philosophie klinische Katastrophenmedizin:
Trotz Mangelressourcen im Katastrophenfall eine
möglichst individualmedizinische Versorgung, bzw.
eine schnellstmögliche Rückkehr zur
Individualmedizin sicherstellen
Hintergrund
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• Kliniken nehmen zentrale Rolle zur erfolgreichen
Bewältigung einer Katastrophenlage ein
• Ergebnisse einer Umfrage von Martens et. al.
2010:
• Alle befragten Kliniken sehen die Notwendigkeit einer
Katastrophenvorsorge
aber
• 94% Alarmplan
• 74% zentralen Ansprechpartner (Katastrophenschutzbeauftragen)
• <10% führen min. 1 Übung /Jahr
Hintergrund
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Klinische Katastrophenmedizin ist auf Landesebene gesetzlich geregelt:
• Erstellung von Alarmierungs- und Einsatzplänen
• Schulung von Mitarbeitern
• Einrichtung von Einsatzleitungen
• Festlegung von Katastrophenschutzbeauftragten
• Verpflichtung zu Übungen
Hintergrund - Rahmenbedingungen
Übersicht der gesetzlichen Rahmenbedingungen aus
Solarek A, Kleber C: Klinische Katastrophenmedizin: Grundlagen der Alarm- und Einsatzplanung für interne und externe
Schadenslagen. 2017
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• Landesgesetzte regeln die
Verantwortlichkeit
• Klinikgeschäftsführung trägt die
Verantwortung
• Meist Benennung eines
Katastrophenschutzbeauftragten
Hintergrund - Verantwortlichkeiten
Organisationsstruktur und Verantwortlichkeiten im Katastrophenschutz am Beispiel der Charité - Berlin
Solarek A, Kleber C: Klinische Katastrophenmedizin: Grundlagen der Alarm- und Einsatzplanung für interne und externe
Schadenslagen. 2017
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• Klinische Katastrophenmedizin gliedert sich in
Interne (Havarie, Gefährdung kritischer Infrastruktur,
Kommunikationstechnik, medizinische Gase, IT-Infrastrukturen,
sicherheitsrelevante Lagen wie Bombendrohungen,
Munitionsfunde, Amoklagen, Geiselnahmen
und
Externe Gefahrenlagen (Massenanfall von Verletzten bei z.B. Busunfall;
Terrorlagen z.B. Breitscheidplatz Berlin)
• 80-90% interne Gefahrenlagen v.a. im Rahmen von Umbaumaßnahmen
während laufendem Klinikbetrieb
• Sowohl interne als auch externe Gefahrenlagen können mit Verletzten und
Betroffenen einhergehen
• Berücksichtigung Sondersituation: Pandemie, CBRN, Terrorlagen
Krankenhausalarmplan
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6 essentielle Inhalte entsprechend „Leitfaden Krankenhausalarmplanung“ des
Bundesamtes für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) von D. Cwojdzinski:
1. Alarmierung: Unterscheidung zwischen der internen (im Haus befindliches
Personal) und externen Alarmierung (im Dienstfrei befindliches Personal)
2. Führungsstruktur: Definition der Verantwortlichkeiten und Kommunikation
3. Raumordnung: Festlegung des Sichtungsplatzes und der Behandlungsbereiche
4. Sichtung und Registrierung
5. CBRN-Lagen und TerrorMANV Lagen
6. Prozessbeschreibungen der medizinischen Behandlung unter
katastrophenmedizinischen Aspekten (konservatives Therapieintervall
(Gipstechniken), Damage Control Surgery (DCS), Tactical Abbreviated Surgical
Care (TASC))
Erstellung von Krankenhausalarmplänen
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• Moderne Berichterstattung Information der Kliniken über soziale
Netzwerke noch vor offizieller Alarmierung über die Rettungsleitstellen
• Diesen neuen Herausforderungen (z.B. Fehlinformation, Panik) muss
sich die Katastrophenmedizin in der Zukunft stellen (aggressive
Informationspolitik) und ggf. Anpassungen der Alarmierungswege/-
formen vornehmen
1. Alarmierung - Terror
https://www.srf.ch/news/international/twitter-als-wichtiges-werkzeug-fuer-berliner-polizei
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2. Führungsstruktur – med. Versorgung
• Medizinischen Einsatzleiters (MEL)
• Leitender Arzt Sichtung LArS
• OP-Koordinator ZONK
• Bereichsleiter „rot“ (SK I)
• Bereichsleiter „gelb“ (SK II)
• Bereichsleiter „grün“ (SK III)
• Intensivbettenkoordinator
• Bereichsleiter Diagnostik
• Bereichsleiter Material
• usw.
• Funktionsträger zum Betreiben der Mitarbeitersammelstelle
und der Angehörigenbetreuung
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3. Raumordnung
• Für eine klare Handlungs- und Kommunikationsstruktur ist die
Kennzeichnung essentieller Bereiche notwendig
• Der hohe Zustrom an Patienten im TerrorMANV erfordert ein
klares Raumordnungskonzept mit Wegeführungen
• Sondersituation machen Absperrung von Bereichen notwendig
(Terror, CBRN)
• Hier haben sich bauliche Vorkehrungsmaßnahmen mit
Absperrungen, farbliche Kennzeichnung der Bereiche und
Kreierung von Einbahnstraßensystemen bewährt
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3. Raumordnung
Übersicht Kommunikations- und Patientenwege aus
Solarek A, Kleber C: Klinische Katastrophenmedizin: Grundlagen der Alarm- und Einsatzplanung für interne und externe
Schadenslagen. 2017
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Kernaussagen
• Die organisatorischen Anforderungen sind an jedes KH
zu adaptieren
• Eine besondere Anforderung ist die Sicherheit des KH
• Die KH-Alarmpläne sind um eine Kapitel (TerrorMANV) zu
ergänzen
• Die organisatorischen Anforderungen an das TNW sind zu
adaptieren
• Die organisatorischen Anforderungen zur
Zusammenarbeit zwischen benachbarten TNW sind zu
adaptieren
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• Quantität der Verletzten –
Kapazitätsplanung
• Qualität der Verletzten - Transportfähigkeit
• Dynamik im Geschehen (z.B. Zulauf der Pat.) -
Kapazitätsplanung
• Verteilung der Patienten zwischen den KH
Was ist anders?
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• ...Unterstützung des Katastrophenschutzes...
• ...fachgerechte Versorgung im Fall eines
Massenanfalles von Verletzten...
• ...im Katastrophenfall ist die strukturierte
Verzahnung der einzelnen TraumaNetzwerke
DGU® untereinander sicherzustellen und
durch gemeinsame Übungen zu erproben
Empfehlungen/Inhalt Weißbuch
Kein Empfehlungen zur Umsetzung
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Ziele:
Ziel 1: SKI Patienten gleichmäßig in
nächstgelegene überregionale/regionale
Traumazentren (Vermeidung von
Sekundärverlegungen)
Ziel 2: Nutzung von Kliniken mit Spezialgebieten
Kinder
Brandverletzte
Dekontamination
Strahlenverletzte
Verteilungsplanung MANV
Verteilung in die richtige Klinik
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• Best mögliche Allokation der Patienten entsprechend
dem Verletzungsmuster
• Kliniken handlungsfähig halten (Crowding durch
unorganisierte Zuweisung; CAVE: Selbsteinweiser)
• Vermeidung/Reduktion Sekundärverlegungen
• Berücksichtigung spezieller Versorgungskapazitäten
Verteilungsplanung MANV
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