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M. Siessegger

Vorher-Nachher-Bilder

in der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie

Mit einem Vorwort von

Universitäts-Professor Dr. Dr. med. Joachim E. Zöller

Unter Mitarbeit von

Stephan Gutbier (Medizin-Fotograf)

Dirk Nickel (Rechtsanwalt)

Mit 63 Abbildungen

Letzte Überarbeitung: 01.07.2012

Dr. Dr. med.

Matthias Siessegger

Justinianstraße 3

50679 Köln

ISBN 978-3-00-038466-0

www.vorher-nachher-bilder.de

Wichtiger Hinweis:

Die Medizin und das Gesundheitswesen

unterliegen einem ständigen

Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben

immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt

der Veröffentlichung entsprechen können.

Die angegebenen Empfehlungen wurden von

den Verfassern mit größtmöglicher Sorgfalt

erarbeitet und geprüft. Trotz sorgfältiger

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jede im Buch vorgestellte dokumentarische

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Copyright © 2012 by

Dr. Dr. med. Matthias Siessegger,

Justinianstraße 3, 50679 Köln

Projektmanagement und Layout:

Oliver Löw, www.docrelations.de

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Geleitwort

J. E. Zöller

Die Wiege der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie liegt in der Plastischen

Gesichtschirurgie, die ihren Ursprung der Überlieferung nach im alten Indien hat.

Heute werden chirurgische Eingriffe, die der Plastischen und Ästhetischen

Chirurgie zugeordnet werden, innerhalb verschiedener medizinischer

Fachdisziplinen vorgenommen. Die „Ästhetische Chirurgie“ darf daher als

interdisziplinäres Gesamtprojekt verstanden werden, dessen hoher

medizinischer Stellenwert nicht zuletzt auch darin begründet liegt.

Dem gleichermaßen arzt- und patientenseitigen Wunsch nach einer objektiven

Beurteilung des Behandlungserfolges versuchen alle am Gesamtprojekt

„Ästhetische Medizin“ beteiligten Fachdisziplinen unter anderem mit eigens

angefertigten Vorher-Nachher-Fotografien Rechnung zu tragen. Eine weitere

Notwendigkeit für die Anfertigung dieses medizinisch-dokumentarischen

Bildmaterials liegt natürlich auch in dem rechtlichen Bedarf an einer revisions-

und gerichtsfesten Beweisgrundlage für die Leistungsabrechnung oder bei

Haftungsfragen begründet.

Zweifelsohne wird der höchste Anspruch chirurgischer Präzision an die

Plastische- und Ästhetische Gesichtschirurgie gestellt. Dies gilt insbesondere für

die Planung und chirurgische Umsetzung, aber auch für die Dokumentation

plastisch-ästhetischer Operationsergebnisse auf Basis der angesprochenen

Vorher-Nachher-Fotografien.

Ausgehend von den Erkenntnissen aus der Plastischen und Ästhetischen

Gesichtschirurgie und den Anforderungen, die an sie gestellt werden, zeigt der

Autor mit diesem Buch einen ersten Ansatz zur bildgebenden Dokumentation in

der gesamten Plastisch-Ästhetischen Chirurgie auf.

Herrn Dr. Dr. med. Siessegger möchte ich für dieses anschauliche Werk

gratulieren und würde mir wünschen, dass damit ein Beitrag zur

fachübergreifenden Standardisierung und Qualitätssteigerung des angefertigten

medizinisch-dokumentarischen Bildmaterials geleistet wird.

Universitäts-Professor Dr. Dr. med. Joachim E. Zöller

Direktor der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische

Gesichtschirurgie der Universität zu Köln

Köln, im Juni 2012

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1. Einführung

1.1 Was ist Medizinische Dokumentation?

Dokumentation ist die „Zusammenstellung und Nutzbarmachung von

Dokumenten, Belegen und Materialien jeder Art“, so lautet die Definition des

Begriffs „Dokumentation“ im Duden. Im Wesentlichen trifft diese knappe

Beschreibung auch für die Medizinische Dokumentation zu. Etwas ausführlicher

betrachtet, befasst sich Medizinische Dokumentation mit dem Erfassen,

Speichern, Ordnen und Wiedergewinnen von medizinischen Informationen. Für

die Medizin als auch für die Wissenschaft ist dies gleichermaßen notwendig, da

jede wissenschaftliche Erkenntnis empirisch oder theoretisch dokumentiert

herzuleiten ist. Bei der Krankenversorgung spielt die Medizinische

Dokumentation, besonders in Form der Krankengeschichte, ebenfalls eine

wichtige Rolle [Klar, Graubner 1997].

„Medizinische Dokumentation bedeutet nicht das schlichte Aufzeichnen

medizinischer Informationen in beliebiger Form und nach freien Gutdünken,

vielmehr muss ein Dokument mit rechtlichem Urkundencharakter nach gewissen

systematischen und praktischen Regeln für verschiedene Zwecke geführt

werden. Das medizinische Dokument ist eine Urkunde“, so Klar und Graubner

(1997).

Leiner und Kollegen (2006) weisen auf die Vielschichtigkeit der Medizinischen

Dokumentation hin, die sich auf unterschiedliche Arten von Information und

Wissen beziehen kann. Gegenstände einer Medizinischen Dokumentation können

Informationen über Befunde einzelner Patienten oder durchgeführter Therapien,

Ergebnisse von Arzneimittelvergleichen oder auch Verzeichnisse medizinischer

Veröffentlichungen sein.

1.1.1 Wer „macht“ Medizinische Dokumentation?

Medizinische Dokumentation ist zum einen Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit

und erfolgt somit von Ärzten, sonstigen Heilberufen und medizinischem

Fachpersonal (z. B. Pfleger/-innen, Arzthelferinnen, zahnärztlichen

Fachangestellten) im täglichen Praxis- oder Klinikalltag.

Es gibt jedoch auch spezielle Berufe, die sich ausschließlich der Dokumentation

medizinischer Daten und Informationen widmen. Nicht zuletzt daran lässt sich

der hohe Stellenwert der Medizinischen Dokumentation erkennen.

Medizinische Dokumentare/-innen, Dokumentationsassistenten/-innen und

Diplom-Dokumentare/-innen befassen sich hauptberuflich mit der

Dokumentation medizinischer Daten und Erkenntnisse. Als wichtigste

Tätigkeitsfelder nennt der Berufsverband DVMD (Deutscher Verband

Medizinischer Dokumentare) in seiner Imagebroschüre „Berufstätige in der

Medizinischen Dokumentation“ folgende Bereiche:

Klinische Forschung,

Klinische Dokumentation im Krankenhaus,

Tumordokumentation,

Epidemiologie,

Informationsvermittlung.

Beispielsweise im Rahmen der klinischen Forschung bei der Zulassung neuer

Medikamente stellen Medizinische Dokumentare als Statistik-/Clinical

Programmierer die notwendigen Werkzeuge zur Verfügung, die eine methodisch

einwandfreie Auswertung einer klinischen Studie sicherstellen. Die dadurch

gewonnenen validen Daten sind die Grundlage für die Entscheidung der

Behörden, ein Medikament zuzulassen.

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2. Bilder in der Medizin

2.1 Geschichtlicher Rückblick

Das Abbilden und Illustrieren medizinischer Vorgänge und anatomischer

Gegebenheiten ist vermutlich so alt wie die Medizin selbst. Den Erkenntnissen

der Medizinhistoriker entsprechend war es schon immer ein Bestreben der

damaligen Ärzte, Anatomen und Pharmakologen, die körperlichen und

pharmakologischen Zusammenhänge und Vorgänge anhand von Figuren,

Illustrationen und Bildern zu erklären, zu sammeln und schließlich

weiterzuvermitteln. Im Folgenden soll ein knapper Überblick über die Geschichte

der medizinischen Illustration und Bilderstellung geboten werden. Als

weiterführende und umfangreichere Literatur seien dem Leser Eckart und Jütte

(2007) sowie Herrlinger (1967) empfohlen.

Die medizinische Abbildung lässt sich bis in die Antike zurückverfolgen. Schon

Aristoteles (384-322 v. Chr.) erwähnt beispielsweise in seiner Historia

animalium, einer zoologischen Schrift über die Arteneinteilung im Tierreich, ein

„reich bebildertes“ Anatomiewerk. Da es hierfür allerdings keinen materiellen

Beleg gibt, wird der „Wiener Dioskurides“ (512 n. Chr.) als früheste bekannte

Quelle für die medizinisch-botanische Textillustration bezeichnet. Sie stammt

vom griechischen Arzt Pedanios Dioskurides, der als berühmtester

Pharmakologe des Altertums gilt. In seinem 383 Seiten umfassenden Werk

werden kolorierte Pflanzen abgebildet sowie eine Illustration seines Ateliers

publiziert.

Auch das späte Mittelalter brachte medizinische Abbildungen hervor. Aufgrund

der im Mittelalter praktizierten Qualitäten- und Säftelehre entstand in dieser Zeit

eine Vielzahl von Aderlassfiguren und Schemata der Qualitäten- und Säftelehre.

Sie stellten ein Hilfsmittel für die behandelnden Wundärzte dar und zeigen auf,

welche Ader zu welchem Zeitpunkt „geschlagen“ werden muss, um den

gewünschten Entleerungs- und Ausgleichseffekt zu erzielen.

Auch medizinische Behandlungsszenen wurden bereits im Mittelalter

angefertigt. Besonders die gotische Miniaturmalerei der französischen Schule

des 13. Jahrhunderts ist hier hervorzuheben. Sie bietet unter anderem das

gesamte chirurgische ikonographische Programm „a capite ad calcem“ („vom

Kopf bis zur Ferse“) in großer Illustrationsfülle.

Als Zeitalter der anatomischen Abbildung gilt das 16. Jahrhundert, in dem der

berühmte anatomische Atlas „De humani corporis fabrica libri septem“ entstand

(siehe Abbildung 1). Der in Padua lebende Anatom Andreas Vesalius (1514-1564,

siehe Abbildung 2) begründete mit diesem großen und an Illustrationen reichen

Werk die neuzeitliche Anatomie. Entdeckungen, die sich ihm am Sektionstisch

offenbarten, verglich er mit der bis dahin gültigen Auffassung von der Anatomie

des menschlichen Körpers, die einst der antike Arzt Galen von Pergamon

beschrieben hatte. Mit seinem Werk revidierte Vesalius schließlich zahlreiche

Fehlannahmen Galens, die bis dahin Gültigkeit besessen hatten. Die im Rahmen

seiner Arbeit entstandenen Holzschnitte versuchten erstmals in der

anatomischen Geschichte, die tatsächlichen Gegebenheiten des menschlichen

Körpers abzubilden. Weit mehr als ein Jahrhundert lang galten diese als Norm

für viele weitere und zum Teil berühmte anatomische Illustrationen.

Mit der Erfindung der Fotografie im 19. Jahrhundert wurde schließlich eine

revolutionäre Epoche der Abbildung und Textillustration eingeläutet [siehe auch

Kapitel 3.2]. Erstmals war es der Medizin möglich, Abbildungen anzufertigen, die

eine wirklichkeitsgetreue Gegenüberstellung eines gesunden und kranken

Organismus ermöglichten, und zu dokumentieren, wie der Organismus eines

Probanden bei einem Humanexperiment reagiert.

Die Physiologie nutzte das neue Medium schließlich, um Bewegungsabläufe zu

studieren, die dem Betrachter bislang verborgen geblieben waren (siehe

Abbildung 3 von Eadweard Muybridge aus dem Jahr 1878).

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Abbildung 1: Atlas „De humani corporis fabrica libri septem”

Abbildung 2: Der Anatom Andreas Vesalius

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Abbildung 3: MRT-Aufnahme des Schädels

Wie beschrieben hat die Magnetresonanztomographie (MRT) die

Computertomographie in verschiedenen Bereichen bereits verdrängt. Dies hängt

beispielsweise mit der nicht mehr notwendigen Bestrahlung des Körpers

zusammen, die mit der CT und dem klassischen Röntgenverfahren zwangsläufig

einhergeht. Des Weiteren lassen sich anhand der MRT Weichteile wie das Gehirn

besser abbilden. So ist es zum Beispiel möglich, mittels MRT den Zeitpunkt eines

Schlaganfalles zu bestimmen (Ärzte Zeitung, 04.10.2011).

Die MRT ist der CT aber nicht in allen Bereichen überlegen: Das MRT-Verfahren

ist zeitaufwändiger und setzt voraus, dass Patienten bei Bewusstsein sind und

den Anordnungen der Untersucher folgen können (Atemanweisungen). Zudem

gilt die Untersuchung eines Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher

aufgrund des starken Magnetfeldes als kontraindiziert. Allerdings stellt die MRT

aufgrund der hohen diagnostischen Aussagekraft bei bestimmten

Fragestellungen auch bei Schrittmacherpatienten eine notwendige

Untersuchungsmethode dar. So kommt Nürnberg (2010) zum Schluss, dass sich

Schrittmacher (d. h. nicht-MR-taugliche Geräte) und MRI nicht prinzipiell

ausschließen, sofern kontrollierte Bedingungen vorherrschen, eine Nutzen-

/Risiko-Abwägung stattfindet und die Untersuchung im extrathorakalen Bereich

in speziell eingerichteten Krankenhäusern bei strenger Indikation durchgeführt

wird [Nürnberg, 2010].

2.2.3 Positronenemissionstomographie (PET)

Beim Verfahren der Positronenemissionstomographie, kurz PET, werden unter

dem Einsatz künstlich hergestellter radioaktiver Nuklide, die dem Patienten als

Tracer injiziert werden, diagnostische Aussagen erzielt [Hämisch, Egger, 2007].

Entsprechend der Anreicherung des Tracers im Körper können beispielsweise in

der Onkologie Aussagen zum Staging und der Lokalisierung von Metastasen und

Karzinomen getroffen werden (siehe Abbildungen 9 und 10). Weitere

Einsatzgebiete neben der Onkologie sind die Neurologie, wo mithilfe der PET

unter anderem Rückschlüsse auf Demenzerkrankungen gezogen werden können

oder Morbus Parkinson diagnostiziert werden kann, sowie die Kardiologie, die

mittels PET-CT die Myokardperfusion untersucht.

Abbildung 4: PET/CT-Staging-Untersuchung eines metastasierten

Rektumkarzinoms. Markiert ist ein Knoten in der Lunge

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3. Grundlagen der Fotografie

Hauptthema dieses Buches ist die medizinisch-dokumentarische Vorher-

Nachher-Fotografie in der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie. Da sich die

Vorher-Nachher-Fotografie in erster Linie an der fotografischen Disziplin der

Porträtfotografie orientiert, sollen im Folgenden zunächst die Grundlagen der

Porträtfotografie behandelt werden. Im weiteren Verlauf wird schließlich auf

allgemeine und grundsätzliche Aspekte der Bildgestaltung sowie auf technische

Details der Fotografie näher eingegangen.

3.1 Einführung

Unter dem Begriff Porträt (französisch Portrait) wird in der Fotografie in erster

Linie die Darstellung einer Person verstanden. Auch schon vor dem Zeitalter der

Fotografie wurden Personen porträtiert – im Rahmen künstlerischer Werke wie

Gemälde, Plastiken oder sonstiger Objekte. Ziel der Porträtierung ist es dabei

immer, die Persönlichkeit der Person abzubilden und diese für den Betrachter

nachvollziehbar und erlebbar zu machen.

Die Persönlichkeit eines Menschen lässt sich für den Betrachter vordergründig

über den Gesichtsausdruck, also die Mimik vermuten. Darin liegt auch begründet,

weshalb in der Porträtfotografie das Hauptaugenmerk zumeist auf das Gesicht

der Person gelegt wird und sich der Bildausschnitt häufig auf den Bereich Kopf

bis Brust konzentriert (Brustbild). Dies ist aber keine Grundregel. Auch

Ganzkörperdarstellungen, Hüftbilder und andere Formate werden der

Porträtfotografie zugeordnet und noch im Laufe dieses Kapitels vorgestellt.

Ziel der „medizinischen Porträtfotografie“ im Rahmen von Vorher-Nachher-

Bildern ist in erster Linie die Dokumentation und das Sichtbarmachen einer

positiven und durch den medizinischen Eingriff optischen Korrektur oder

Veränderung eines Körperteiles oder einer Körperpartie. Zweifelsohne hat aber

auch die medizinische Vorher-Nachher-Fotografie in gewisser Weise den

Anspruch, die Persönlichkeit des Patienten zu vermitteln.

Das Aussehen einer Person ist eng damit verbunden, wie der Betrachter die

Persönlichkeit der entsprechenden Person interpretiert. Gerade der erste

Eindruck wird bzw. kann nur über das Aussehen definiert werden. Die Plastische

und Ästhetische Chirurgie korrigiert krankhafte, von der Norm abweichende

oder für den Patienten unvorteilhafte und belastende optische Merkmale. Das

Aussehen der Patienten wird attraktiver gestaltet, idealerweise werden das

Selbstbewusstsein und die Ausstrahlung gestärkt und damit die Persönlichkeit

positiv zur Entfaltung gebracht. So haben medizinische Vorher-Nachher-Bilder

neben der Dokumentation des medizinischen Behandlungserfolges letztlich auch

das Ziel, die neue Attraktivität und die damit erzielte Wirkung anhand der

Porträtfotografie zu dokumentieren.

3.2 Geschichtliche Entwicklung der Porträtierung

Wie bereits in Kapitel 2 kurz erwähnt, begann das Zeitalter der Fotografie im 19.

Jahrhundert. Davor war es lediglich ein Privileg der Adligen und Reichen,

Porträts in Form von Gemälden anfertigen zu lassen und zu besitzen [Meyer-

Broicher, 2009]. Dies änderte sich, nachdem Joseph Nicéphore Nièpce (1765-

1833) im Jahr 1826 das weltweit erste technisch angefertigte Foto entwickelte

(siehe Abbildung 13). Nach weiteren Entwicklungen erreichte die Porträtierung

Mitte des 19. Jahrhunderts durch das politisch und wirtschaftlich erstarkte

Bürgertum und dank der preisgünstigeren Fotografie erstmals auch breitere

Bevölkerungsschichten. Die Fotografie setzte sich schließlich immer mehr gegen

die weit aufwändigere und exklusivere Form der Gemälde-Porträtierung durch,

weshalb alleine in Paris rund 30.000 der Porträtmaler ihre Einkommensquelle

verloren.

Zu Beginn der Fotografie wurden Porträtfotos noch handkoloriert, doch bereits

1861 entstand das erste Farbfoto, indem drei Schwarzweißaufnahmen durch

drei verschiedene Farbfilter fotografiert wurden. In Paris versucht man im Jahre

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4. Vorher-Nachher-Fotografie

in der Plastischen und

Ästhetischen Chirurgie

Während die meisten medizinischen Fachdisziplinen den Verlauf und Erfolg

einer Behandlung anhand klinischer Untersuchungen, variierender

laborchemischer Parameter oder Veränderungen in der diagnostischen

Bildgebung einschätzen und dokumentieren, beurteilt die Ästhetische Medizin

den Einfluss und Erfolg einer durchgeführten Maßnahme in erster Linie anhand

des veränderten äußeren Erscheinungsbildes eines Patienten. Zur Analyse,

Planung, objektiven Bewertung und Dokumentation der durchgeführten

Behandlung wird der Behandler daher zweifelsohne auf von ihm angefertigte

Vorher-Nachher-Bilder zurückgreifen müssen.

Eine medizinische Leitlinie oder Empfehlung zur Anfertigung von Vorher-

Nachher-Fotografien wurde weltweit bislang nicht verfasst. Dieses Buch

definiert somit die weltweit erste Leitlinie zur medizinischen Anfertigung von

Vorher-Nachher-Bildern in der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie.

Hauptmotiv der Ästhetischen und Plastischen Chirurgie ist es, das äußere

Erscheinungsbild und Aussehen eines Patienten zu verbessern. Mit medizinisch-

chirurgischen Maßnahmen versucht die Ästhetische Chirurgie, krankhafte

Veränderungen oder belastende äußere Erscheinungsmerkmale zu korrigieren

oder so weit zu optimieren, dass ein für den Patienten zufriedenstellendes

Ergebnis erreicht wird. Im Rahmen der damit einhergehenden Dokumentation

von Befunden und des Behandlungserfolges sind Chirurgen der Ästhetischen und

Plastischen Chirurgie in ganz besonderem Maße auf die Anfertigung

fotografischen Bildmaterials – also Vorher-Nachher-Bilder – angewiesen.

Um eine objektive Beurteilung und Feststellung des Behandlungserfolges zu

ermöglichen, ist die exakte Vergleichbarkeit der angefertigten Vorher-Nachher-

Bilder von maßgeblicher Bedeutung. Bereits minimale Veränderungen der

Lichtverhältnisse, der Belichtung oder der Aufnahmewinkel kann die objektive

Vergleichbarkeit zwischen Vorher- und Nachher-Fotografien erheblich

erschweren bzw. unmöglich machen.

4.1 Herstellung von standardisierten Vorher-Nachher-

Bildern in der Praxis (TAKE5-Konzept)

In der Plastischen und Ästhetischen Chirurgie werden diverse Aufnahmen von

unterschiedlichen Personen schnell hintereinander angefertigt, sodass wenig

Zeit bleibt für umfangreiche individuelle Einstellungen und Messungen. Der Arzt

in der Rolle des Medizinischen Fotografen wird deshalb ein Konzept bevorzugen,

das ihm in kurzer Zeit und mit geringem Aufwand den für seine Zwecke

optimalen Vergleich zwischen Vorher- und Nachher-Zustand anhand von

Fotografien ermöglicht. Im Folgenden wird ein System vorgestellt, das diese

Vergleichbarkeit ermöglicht und mit einem akzeptablen Aufwand in der Praxis

umgesetzt werden kann.

4.1.1 TAKE5-Konzept

Um eine möglichst gute Vergleichbarkeit zweier Situationen, also des Momentes

vor einer Behandlung und des Momentes nach einer Behandlung,

sicherzustellen, sollten zunächst bestimmte Aufnahmewinkel und Positionen fest

definiert und für zukünftige Aufnahmen eingehalten werden. Wie bereits

beschrieben wird die objektive Vergleichbarkeit bereits bei einer kleinen

Abweichung erschwert.

Letztlich spielt dabei natürlich auch die Gesamtanzahl von Bildern bzw. die

Auswahl der Aufnahmewinkel eine Rolle, wenn es darum geht, die körperliche

Veränderung ausreichend zu erfassen und zu analysieren. Die jahrzehntelange

Erfahrung in der Gesichtschirurgie lehrt, dass zur Analyse von Gesichtern in der

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I. Unruhiger Hintergrund (störende Strukturen oder Farbmuster)

(Not-)Lösung: „Freistellen“ (Ausschneiden bzw. Ausstanzen) des Patientenbildes,

sodass der bestehende Hintergrund optimiert (z. B. aufgehellt) oder im

Extremfall ein neutraler Hintergrund nachträglich im Bild platziert werden kann.

Die Umsetzung erfolgt mit professionellen Bildbearbeitungsprogrammen wie

Adobe Photoshop oder einer Freeware-Lösung wie GIMP Photo und könnte an

ein geschultes und computeraffines Teammitglied, eine Medienagentur delegiert

oder vom Behandler selbst vorgenommen werden.

Eine maßgebliche Grundregel aus Sicht des Autors besagt, dass mit Ausnahme

des störenden Hintergrundes keine weitere Manipulation oder Fotomontage

vorgenommen werden darf. Besonders wichtig ist es, die ROI niemals zu

verändern oder zu manipulieren. Andernfalls ginge jegliche Wertigkeit des

entsprechenden Vorher-Nachher-Bildes vollständig verloren.

II. Fehlerhafte Achsenstellung der Horizontalen oder Vertikalen

Lösung: Bild entsprechend drehen, damit alle Achsen korrekt verlaufen. Die

Umsetzung könnte wiederum mit den vorher genannten Programmen von einem

Teammitglied, einer Agentur oder dem Behandler vorgenommen werden (siehe

Abbildungen 40 und 41).

III. Unterschiedliche Gesamtgrößen

Werden die Vorher-Nachher-Bilder aus unterschiedlicher Entfernung oder mit

unterschiedlich eingestellten Objektiven (Zoom) vorgenommen, so kann es

passieren, dass der Patient im Bild unterschiedlich groß abgebildet ist.

Lösung: Mit den genannten Programmen kann auch hier eine nachträgliche

Angleichung der Gesamtgrößen und Positionen vorgenommen werden

(Kongruenzangleichung über Grids im Bildbearbeitungsprogramm).

Abbildung 5: Nachträgliche Korrektur der horizontalen Achsen

Abbildung 6: Nachträglich Korrektur der vertikalen Achsen

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Praxistipp Stephan Gutbier (Medizinfotograf der Uniklinik Köln):

„Professionelle Bildbearbeitungsprogramme wie Adobe Photoshop o. ä. dienen

lediglich der Korrektur von leichten Abweichungen (Achsen,

Bildgröße/Ausschnitt etc.). Wie der Autor bereits richtig betont hat, sollten mit

den Programmen keinesfalls Änderungen am Erscheinungsbild des Patienten

vorgenommen werden, da sonst die rechtliche Grundlage verloren ginge.

In der Praxis hat es sich bewährt, immer zwei Bildersätze abzuspeichern – ein

Satz der unbearbeiteten Originalaufnahmen sowie ein Satz der angepassten und

bearbeiteten Aufnahmen.

Es ist zu empfehlen, diese Daten an verschiedenen Orten zu speichern.

4.6 Praxisbeispiele

Auf den folgenden Seiten werden diverse Beispiele aus der Plastischen und

Ästhetischen Chirurgie bzw. Gesichtschirurgie vorgestellt, die mit dem

besprochenen TAKE5-Konzept in der Praxis umgesetzt wurden.

Praxisbeispiel 1: Facelifting (Seiten 44 und 45)

Ausgangsbefund: Asymmetrische Höckernase, Nasenspitzen-Trooping,

Labiomandibularfalte, Jowl-Kompartiment, Submentales-Kompartiment.

Praxisbeispiel 2: Rhinoplastik (Nasenkorrektur) | Fall 1 (Seiten 46 und 47)

Ausgangsbefund: Asymmetrische Höckernase.

Praxisbeispiel 3: Rhinoplastik (Nasenkorrektur) | Fall 2 (Seiten 48 und 49)

Ausgangsbefund: Asymmetrische Höckernase, Überprojektion der Nase bei

Spannungsseptum und Spinaprominenz. Hypoplastisches Kinn bei

Normokklusion.

Praxisbeispiel 5: Liposuktion (Fettabsaugung) (Seiten 50 und 51)

Ausgangsbefund: Lipodystrophie mit Depots an Oberbauch, Unterbauch und

Hüften.

Praxisbeispiel 6: Brust-OP (Brustvergrößerung) | Fall 1 (Seiten 52 und 53)

Ausgangsbefund: Mikromastie (kleine Brust), insbesondere Volumendefizit im

oberen Brustpol.

Praxisbeispiel 7: Brust-OP (Brustvergrößerung) | Fall 2 (Seiten 54 und 55)

Ausgangsbefund: Mikromastie (kleine Brust), anlagebedingte Dysmorphie des

unteren Brustpols (lower pole constriction).

Praxisbeispiel 8: Brust-OP (Brustverkleinerung) (Seiten 56 und 57)

Ausgangsbefund: Asymmetrische, stark hängende Brust (Mammaptosis Grad III).

Große unregelmäßig begrenzte Brustwarzenvorhöfe.

Bitte beachten Sie:

Operateur und Urheber aller im Buch abgebildeten medizinischen

Praxisbeispiele ist der Autor der Buches Dr. Dr. med. Matthias Siessegger.

Es sei an dieser Stelle nochmals ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die

Aufnahmen urheberrechtlich geschützt sind und jede Verwertung in anderen als

den gesetzlich zulässigen Fällen der vorherigen schriftlichen Genehmigung des

Autors bedürfen.

Bei der EBook-Version dieses Fachbuches ist es möglich, die einzelnen

Aufnahmen durch Anklicken im Großformat zu betrachten. Dazu öffnet sich ein

neues Fenster im Internetbrowser.

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Praxisbeispiel 1: Facelifting zur Vergrößerung und direkten Gegenüberstellung bitte auf die Bilder klicken

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Abbildung 43: Ausgangsbefund Klicken, um zu vergrößern

Befunderhebung und Analyse

In der Profilanalyse erkennt man eine Frau mittleren Alters mit hakenförmiger

Höckernase (Trooping).

Das altersbedingte Absinken (Sagging) der Weichgewebe im Gesicht bewirkt die

Ausbildung von tiefen Labiomandibularfalten, die im seitlichen

Unterkieferbereich in das sogenannte „Jowl-Kompartiment“ (umgangssprachlich

„Hamsterbäckchen“) über geht. Ein kleines hängendes Weichgewebsdepot

(submentales Kompartiment) gewinnt optisch an Bedeutung durch die

gleichzeitig bestehende Rücklage des Kinns.

Abbildung 44: Zustand nach der Operation Klicken, um zu vergrößern

Medizinische Behandlung und Ergebnis

Etwa ein Jahr nach durchgeführter Behandlung zeigt die Befundung ein nahezu

harmonisches Gesichtsprofil.

Die ROIs repräsentieren das Ergebnis der durchgeführten Nasenkorrektur mit

Entfernung des Höckers und Nasenspitzenanhebung.

Zusätzlich wurde das Kinn nach vorne verlagert und das Gesicht mittels eines

superextended Facelifts mit Anhebung des sogenannten S.M.A.S. (Superfizielles

Muskuloaponeurotisches System) verjüngt.

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Praxisbeispiel 2: Rhinoplastik (Nasenkorrektur) | Fall 1 zur Vergrößerung und direkten Gegenüberstellung bitte auf die Bilder klicken

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Praxisbeispiel 4: Liposuktion (Fettabsaugung) zur Vergrößerung und direkten Gegenüberstellung bitte auf die Bilder klicken

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Praxisbeispiel 5: Brust-OP (Brustvergrößerung) | Fall 1 zur Vergrößerung und direkten Gegenüberstellung bitte auf die Bilder klicken

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Abbildung 55: Ausgangsbefund Klicken, um zu vergrößern

Befunderhebung und Analyse

Bei der jungen Frau liegt eine etwas kleine Brust (Mikromastie) vor.

Die ROI zeigt ein Volumendefizit insbesondere im oberen Anteil der Brust

(oberer Pol).

Die TAKE5-Komplettansicht dokumentiert die entsprechenden Ansichten.

Abbildung 56: Zustand nach der Operation Klicken, um zu vergrößern

Medizinische Behandlung und Ergebnis

Nach Ausheilung der Operationsfolgen ist die Brust in Form und Größe der Figur

der Patientin angepasst. Es wurden Silikonimplantate unter die Brustdrüse

implantiert, die Gestaltung einer natürlichen Brust scheint gelungen.

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Abbildung 58: Ausgangsbefund Klicken, um zu vergrößern

Befunderhebung und Analyse

Bei dieser jungen Frau bestand ebenfalls der Wunsch nach einer größeren Brust

mit natürlicher Form.

Die ROI im TAKE5-Ausgangsbefund lässt erkennen, dass es (im Gegensatz zur

Patientin zuvor) aufgrund eines zusätzlichen Volumendefizits im unteren

Brustbereich zu einer spitzen Form der gesamten Brust kommt (tubuläre Brust).

Abbildung 59: Zustand nach der Operation Klicken, um zu vergrößern

Medizinische Behandlung und Ergebnis

Die Brust wurde vergrößert, die Form (unterer und oberer Pol in der ROI)

normalisiert.

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5. Rechtliche Grundlagen der

Medizinischen Dokumentation

D. Nickel

5.1 Medizinische Dokumentation

Die rechtlichen Grundlagen der Medizinischen Dokumentation finden sich in der

Berufsordnung für Ärzte (vgl. § 10 Abs.1 MBO).

Ärzte sind zu einer Dokumentation ihrer Behandlungstätigkeit verpflichtet. Sie

haben über die in Ausübung ihres Berufes gemachten Feststellungen und

getroffenen Maßnahmen die „erforderlichen“ Aufzeichnungen zu machen. Diese

sind nicht nur Gedächtnisstützen für die Ärztin oder den Arzt, sie dienen auch

dem Interesse der Patientin oder des Patienten an einer ordnungsgemäßen

Dokumentation.

Zudem werden Ärzte verpflichtet, diese ärztlichen Aufzeichnungen für die Dauer

von mindestens zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren

(vgl. § 10 Abs.3 MBO).

Während hinsichtlich der grundsätzlichen Erstellungspflicht und der zeitlichen

Verfügbarkeit berufsrechtlich klare Vorgaben bestehen, geht der Gesetzgeber

(bisher) nicht im Detail auf verschiedene Dokumentationsarten ein.

Neben einer (meist klinikeinheitlichen) ärztlichen Basisdokumentation, die im

Wesentlichen abrechnungsrelevant erstellt wird, und der Fachdokumentation,

die – ebenfalls meist klinikeinheitlich – Befunde dokumentiert, handelt es sich

bei der Anfertigung von Vorher-Nachher-Bildern in der Plastischen und

Ästhetischen Chirurgie um eine Spezialdokumentation, die im Sinne einer

Qualitätssicherung anzulegen ist.

In der Regel sind es Medizinische Vereinigungen, die über die Erarbeitung von

Leitlinien, Richtlinien oder medizinischen Standards eindeutig festlegen, welche

Dokumentationsform „erforderlich“ ist und Rechtsbestand hat.

Daneben wurden durch internationale Regulierungsbehörden, auch auf Druck

der Pharmazeutischen Industrie, sogenannte „Good Clinical Practices (GCP)“ für

bestimmte medizinische Dokumentationsarten formuliert. Dies jedoch in erster

Linie in Zusammenhang mit der Durchführung groß angelegter, internationaler

medizinischer Studien.

Für die Anfertigung von Vorher-Nachher-Bildern in der Medizin gab und gibt es

bis dato weder national noch international eine medizinrechtlich verbindliche

Vorgabe.

Rechtliche Bedeutung erlangt eine Medizinische Dokumentation im Sinne von

Vorher-Nachher-Bildern vorwiegend bei der Bewertung haftungsrechtlicher

Ansprüche nach stattgehabter Behandlung oder aber bei der Einschätzung

berufs- und wettbewerbsrechtlicher Belange.

5.2 Relevanz von Vorher-Nachher-Bildern

5.2.1 Behandlungsfehler und medizinische Qualitätskontrolle

Bei der Geltendmachung eines zivilrechtlichen Schadensersatzanspruches

gegenüber einem Arzt kommt der sorgfältigen Dokumentation einer Behandlung

eine ganz erhebliche Bedeutung zu. Nach der Rechtsprechung des

Bundesgerichtshofes kehrt sich die Beweislast zu Lasten des Arztes um, wenn

der Patient aufgrund mangelnder Dokumentation in Beweisschwierigkeiten

gerät. Lässt der Arzt beispielsweise pflichtwidrig dokumentationsbedürftige

Befunde in den Krankenunterlagen undokumentiert, so folgt hieraus per Indiz,

dass das, was nicht dokumentiert wurde, auch nicht geschehen ist (vgl. BGH,

Urteil vom 19. Februar 1995, Aktenzeichen VI ZR 272/93).

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