Volumenzufuhr bei Notfallpatienten

W. Mottl

Abtl. Anästhesie undIntensivmedizinKH der Barmh. Schwestern Linz

Volumenzufuhr

Womit

Wie

Wann

Wieviel

Flüssigkeitsräume

Plasmawasser : Interstitium = 1 : 4Blutvolumen 7 – 8% KG; Hkt 45%

Flüssigkeitsräume

IVR: KOD 25 mm Hg80% Albumin

Flüssigkeits- u. Volumenersatzmittel

Volumenersatz:Ersatz an intravasalem Volumen zur Vermeidung einer Hypovolämie.

Flüssigkeitsersatz:Ausgleich von Verlusten aus dem Interstitiumund ggf. IZR

Infusionslösungen

Kristalloide Lösungen

Kolloidale Lösungen

Hyperosmolare und hyperosmolar-hyperonkotische Lösungen

Kristalloide LösungenUntersch. Lösungen, denen der Mangel an

Makromolekülen gemeinsam ist.

Fehlende onkotische Komponente

Verteilen sich rasch und gleichmäßig auf IVR und Interstitium

RL - Hypoton 276 mosmol/l- CAVE: SHT- Laktat hepatisch metabolisiert (O2-Verbrauch)- Laktat-Diagnostik beeinträchtigt

Volumenwirksamkeit

Gregory 2003

Früh – und Neugeb.: Albumin↓ (=KOD↓); EZR↑

Volumenwirksamkeit von Kristalloiden ↓

Volumenwirksamkeit

Früh – und Neugeb.: Albumin↓ (=KOD↓); EZR↑

Volumenwirksamkeit von Kristalloiden ↓

Volumenwirksamkeit

Früh – und Neugeb.: Albumin↓ (=KOD↓); EZR↑

Volumenwirksamkeit von Kristalloiden ↓

Kolloide

In Europa überwiegend künstl. Kolloide:

Gelantine

Dextran

HES

Humanalbumin (natürl. Kolloid)

HAES Lösungen

6% HAES 130/0,4 z.B. Voluven®

Aus Mais- od. Kartoffelstärke aufgebautes Polysaccharid

Volumeneffekt 120%

Plasma-HWZ 7h, max. Volumenwirkung 4h

Verminderte negative Gerinnungseffekte

Verbesserung der Mikrozirkulation

Pruritus, Nierenschädigung

Hyperosmolare -hyperonkotische Lsg

HYPERHAES®

Hypertone Lösung, welche 7,2% NaCl(je 1232 mmol/l Na und Cl, Osmolarität 2464mosmol/l)

mit HES 6% 200/0,5 enthältMobilisierung von interstit. Flüssigkeit durch

rasche Gabe von 4 ml/kg KG (250ml/70kg)Voraussetzung: ausreichender

HydratationszustandVolumeneffekt zeitl. begrenztSonderfall: SHT

Zugänge

Mind. zwei großlumige Venenzugänge14G Kanülen (300ml/min)

Kurze, großkalibrige periphere Kanülen einem ZVK überlegen

Kinder < 6Jahre: nach 3 frustranen i.v.-Punktionsversuchen ist eine intraossärePunktion indiziert

Schockformen

Hypovolämischen Schock

Sept. Schock

Kardiogenen Schock

Anaphylakt. Schock

Neurogenen Schock

Hypovolämischer Schock

Hämorrhagischakute Blutung ohne wesentl. Gewebsschädigung

Traumatisch – hämorrhagischakute Blutung mit ausgedehnter Gewebsschädigung

HypovolämischPlasmavolumen kritisch vermindert

Traumatisch - hypovolämischPlasmavolumen kritisch vermindert mit ausgedehnter Gewebsschädigung

Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. SchockStichverletzung, GI-Blutung, massive stumpfe

Gewalteinwirkung mit Polytraumatisierung

Kontrollierbare Blutung:lt. Expertenmeinung hat die forcierte Volumentherapie einen günstigen Einfluss auf das Outcome des Pat.

Unstillbare Blutung:Konzept der aggressiven Volumentherapie wird heute zunehmend kritisch betrachtet.Bei penetrierenden Torsoverletzungen signifikante Vorteile für Volumengabe erst im KH (Bickell et al)

Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. SchockAllg. Ziel:

SAP > 90 mmHg

HR < 100/min

Pat. mit SHT: SAP > 120 mmHg

Kind mit SHT: 70 + (2 x Alter)

Permissive Hypotension SAP von 70-80 mmHg

Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock

Kolloide 1000 – 2000ml; (20-25ml/kgKG)

Bei schwerer Hypotonie/schwerem SHT: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung

(Hyperhaes®) 3 – 4 ml/kg KG

Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit Kolloiden

Hämorrhagischer und traumat.-hämorrhag. Schock

Kolloide 1500 – 2000ml; (20-25ml/kgKG)

Bei schwerer Hypotonie: initial hyperosmolar-hyperonkotisch Lösung

(Hyperhaes®) 3 – 4 ml/kg KG

Kristalloide im Verhältnis 1 : 1 mit Kolloiden

Hypovolämischer Schock

Hyperthermie, Ileus, unzureichende Flüssigkeitszufuhr, GI-Infekte,…

Zufuhr von kristalloider Flüssigkeit 1000ml

Bei schwerer Hypotonie: Kolloide 500ml

HYPERHAES kontraindiziert

Traumatisch-hypovol. Schock

Schwerbrandverletzte

Parkland-Formel nach Baxter:

4ml x kgKG x %VKOF/24h

Initial kristalloide Lsg Erw.:1000mlKinder: 10ml/kgKG

Brandverletzte mit schwerwiegenden Begleitverletzungen: Kolloide, HYPERHAES®

Septischer Schock

Kristalloide Lösungen

Bei vitaler Hypotonie: Gelantine LösungenHYPERHAES®

Wg. der neg. Niereneffekte sollte auf HES verzichtet werden.

Sonstige Schockformen

Besonderheiten bei Kinder

Die Therapie der verschiedenen Schockformen bei Kinder erfolgt grundsätzlich mit den selben Substanzen wie bei Erwachsenen!

Gelatine- und HES-Lösungen können auch bei Früh-und Neugeborenen eingesetzt werden.

Hypoosmolare Lösungen (Glucose 5%, Halb-/Drittel-Elektrolytlösungen) kontraindiziert!Gefahr der Hyponatriämie, Hirnödem, Hyperglykämieund osmot. Diurese

Volumentherapie Sgl/Kinder

Sepsis, Polytrauma:

Kristalloide Lsg 20ml/kgKG

Beurteilung des Erfolges

Keine Besserung Wiederholung bis 60 ml/kgKG

Kolloide 10ml/kgKG

Volumenrefraktärer Schock – Adrenalin 1µg/kgKG

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit