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Vollmacht - mrt- · PDF fileVollmacht Hiermit bevollmächtige ich, (Name) geb. am , die...

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Vollmacht Hiermit bevollmächtige ich, (Name) geb. am , die Diagnostische Radiologie von Silvia Schiffer, den Befund neben dem überweisenden Arzt auch in die Praxis zu zusenden. Ort/ Datum/ Uhrzeit Unterschrift Silvia Schiffer FÄ für Diagnostische Radiologie LANR 9307677 62 BSNR 7953055 00 Radiologie Silvia Schiffer Praxis für MRT, Röntgen und CT Marwitzer Straße 91 (Oberhavelklinik Hennigsdorf) 16761 Hennigsdorf Telefon: 03302 / 209 99 78 Telefax: 03302 / 209 99 89 E-Mail: [email protected] www.mrt-schiffer.de Bankverbindung HypoVereinsbank Konto 001 607 1277 BLZ 100 20 890

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Vollmacht

Hiermit bevollmächtige ich, (Name) geb. am , die Diagnostische Radiologie von Silvia Schiffer, den Befund neben dem überweisenden Arzt auch in die Praxis

zu zusenden.

Ort/ Datum/ Uhrzeit Unterschrift

Silvia SchifferFÄ für Diagnostische Radiologie

LANR 9307677 62BSNR 7953055 00

Radiologie Silvia SchifferPraxis für MRT, Röntgen und CTMarwitzer Straße 91(Oberhavelklinik Hennigsdorf)16761 Hennigsdorf

Telefon: 03302 / 209 99 78Telefax: 03302 / 209 99 89E-Mail: [email protected]

www.mrt-schiffer.de

BankverbindungHypoVereinsbankKonto 001 607 1277BLZ 100 20 890

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