EditorialDie Beiträge dieser Ausgabe, die ich als Mitherausgeber mit Interesse gelesen habe, empfehle ich Ihnen wärmstens. Wenn ich hier den Bericht über die neue Methode einer zuverlässigen Diagnose von Insulinomen herausgreife (vgl. Titelbild), dann deshalb, weil der Artikel im New England Journal of Medicine erschienen ist. Hier publizierte Beiträge müssen hohem wissenschaftlichen Standards genügen. Wir dürfen also darauf stolz sein. Wir sind auch gefordert, diesen Standard bei der Behandlung der Patienten im interdisziplinären Ansatz anzuwenden. Wir befinden uns in einer stark sich ändernden Zeit, in der laufend neue ScreeningMethoden entwickelt werden.
Eine auf das persönliche Genom abgestimmte Analyse wird möglich, die Diagnose präziser. Dennoch, die individuelle medikamentöse Behandlung ist erst als Traum am Horizont sichtbar. Kein Traum jedoch ist, dass wir gemeinsam viszerale, gastroenterologische und hepatische Probleme mit unterschiedlichen Ansätzen angehen. Auf diese Weise mobilisieren wir genügend kritische Masse und Motivation, um die Medizin vorwärts zu bringen. Aber vor allem verbessern wir damit das Leben unserer Patienten.
Andrew Macpherson, Dezember 2008
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin
ViszeraleMedizin
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StomaLebensqualität: optimale Anlage und gezielte Diät
Impressum:Herausgeber: Prof. Dr. med. Jürg Reichen (Hepatologie) Prof. Dr. med. Andrew J. Macpherson (Gastroenterologie)Prof. Dr. med. Daniel Candinas (Viszeralchirurgie)Redaktion: Dr. med. Pietro Renzulli, [email protected]. med. Antje Lechleiter, [email protected] Bernhart (chr), [email protected] Hennessen, [email protected]: 5600 Exemplare, 3 – 4x jährlichGrafik: Hannes Saxer, 3074 Muri, Druck: Haller + Jenzer AG, 3401 BurgdorfKorrespondenz / Leserbriefe: Prof. Dr. med. Daniel CandinasUniversitätsklinik für Viszerale Chirurgie und MedizinInselspital, Universität Bern, CH3010 [email protected]: Frau Liselotte Balmer, [email protected]: +41 (0) 31 632 24 04, Fax: +41 (0) 31 382 47 72
News aus der KlinikDer JF de Quervain Award 2008 wurde an Frau Dr. med. Vanessa Mar-tine Banz verliehen. Frau Dr. med. Vanessa Banz (Medizinstudium in Paris und Basel, Abschluss 2001) ist Stellvertretende Oberärztin der Klinik für Viszerale Chirurgie und MedizinTitel der ausgezeichneten Arbeit: Diverting loop ileostomy: rod versus no rod. A multicentre randomised controlled trial [Passageres doppelläufiges Ileostoma mit oder ohne Reiter: eine multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie] Ein provisorischer künstlicher Darmausgang (doppelläufiges Stoma) wird bei Operationen des Dickdarms häufig temporär zur Entlastung der operierten Darmabschnitte angelegt. Die Anlage eines solchen Darmausgangs mit Hilfe eines sogenannten Reiters, der unter der geöffneten Darmschlinge liegt und das Zurückgleiten der Schlinge in den Bauchraum verhindert, gilt als Standardverfahren. Der Reiter wird meist nach 1014 Tagen entfernt, trotzdem kann die Verwendung des Reiters zu erheblichen, für die Patientinnen und Patienten belastenden Schwierigkeiten bei der Verwendung von Stomabeuteln führen, von Hautirritationen bis hin zum Absterben einzelner Darmabschnitte. Aus diesem Grund wurden verschiedene Techniken entwickelt zur Anlage eines künstlichen Darmausgangs ohne Reiter. Das mit dem J.F. de Quervain Preis ausgezeichnete Projekt ist eine pragmatische multizentrische, randomisierte kontrollierte, zweiarmige Studie, in der die Anlage eines künstlichen Darmausgangs mit Reiter als Standardverfahren mit der Anlage eines künstlichen Darmausgangs ohne Reiter verglichen wird. In die Studie werden 180 Patienten, welche einen künstlichen Darmausgang benötigen, eingeschlossen. Um den Erfolg des neuen Verfahrens zu messen, wird das Auftreten von Komplikationen des künstlichen Darmausgangs zwischen Patienten mit und ohne Reiter verglichen. Erste Ergebnisse der Studie werden in drei Jahren erwartet.
Cancer Biology Workshop for SurgeonsMittwoch 13.5.2008, BaselOrganisation: S. Vorburger, D. Stroka, P.A. Clavien, D. CandinasKontakt: [email protected]
Frau Cornelia Klüver wird ab 1.2.2009 die Stelle als Leiterin Pflegedienst in der Klinik für Viszerale Chirurgie und Medizin aufnehmen. Frau Slavka Radnic hat das Departement per Ende August 2008 verlassen.
ArchivDie früheren Ausgaben der «Viszeralen Medizin» können Sie als PDFDateien auf unserer Homepage abrufen.www.chirurgiebern.ch, www.viszeralemedizin.ch
Inhalt
Interdisziplinäre Viszeralchirurgie (IVC)
3 Probleme des Dünndarmstomas Dr. med. Lukas Emanuel Brügger
6 Renale Funktion nach Dünndarmresektion Dr. med. Andreas Pasch
Genetik
9 Hereditäre gastrointestinale Tumoren Dr. med. Stephan Vorburger
Forschung
11 GLP1RezeptorSzintigraphie Prof. Dr. med. Beat Gloor
13 Konservative Behandlung beim Lebertrauma Dr. med. Beat Schnüriger
Portrait
14 Christian A. Seiler Mit sozialer Ader diszipliniert
Grenzerfahrungen ausloten
Kunst aus der Klinik
15 RobdeVryDraperien
Veranstaltungskalender
16 Programm der Interdisziplinären Viszeralen Chirurgie und Medizin am Inselspital 2009
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Probleme des Dünndarmstomas
Optimale Anlage und gezielte Diät fördern LebensqualitätDie Lebensqualität von Menschen mit einem künstlichen Darmausgang kann erheblich verbessert werden, wenn das Stoma optimal angelegt und der Flüssigkeitsverlust mit gezielter Diät und allenfalls medikamentös kontrolliert wird. Bei Stomaprolaps oder parastomaler Hernie erlauben moderne Polypropylennetze eine Therapie ohne Neuanlage.
Die Lebensqualität von Menschen mit einem künstlichen Darmausgang kann unter Umständen erheblich beeinträchtigt sein: Sie müssen die Utensilien zum Wechseln des Stomabeutels ständig bei sich haben. Dazu kommt die Angst vor der Geruchsbelastung durch entweichende Darmgase oder vor Geräuschen, wenn der Darminhalt in den Stomabeutel entweicht. Die latente Gefahr eines Stuhl lecks und das veränderte Körperbild mit Kunststoffbeutel sind weitere Aspekte. Um so wichtiger ist es deshalb, dass zusätzliche Stomaprobleme rasch erkannt und behandelt bzw. dank einer optimalen Anlagetechnik ganz vermieden werden.
StomatypenGrundsätzlich wird zwischen einem endständigen und einem doppelläufigen Stoma unterschieden. Die jeweiligen Indikationen sind in Tabelle 1 ersichtlich. Beim doppelläufigen Schutzstoma wird eine Darmschlinge durch die Abdominalwand vorverlagert, dann wird die Darmschlinge eröffnet und beide Schenkel werden prolabierend eingenäht. Gemäss einer systematischen Reviewarbeit (Güenega, Cochrane Database 2007) gibt es keine eindeutigen Vorteile für eine Kolo oder Ileostomie. Allerdings ist die Prolapsrate bei Kolostomien etwas höher, und Ileostomien zeigen bezüglich Lebensqualität etwas bessere Resultate, was insbesondere auf die unterschiedliche Geruchsintensität von Dünndarm und Dickdarminhalt zurückzuführen sein dürfte.
Flüssigkeitsverlust und ElektrolytstörungenGegenüber KolostomieTrägern sind Patienten mit einem Ileostoma ungleich mehr gefährdet, relevante Flüssigkeitsverluste oder Elektrolytstörungen zu erleiden, da bei ihnen die Rückresorption von Wasser und Elektrolyten, insbesondere Natrium, durch das Kolon wegfällt (Abb. 1). Je nach
Dr. med. Lukas Emanuel Brügger
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und MedizinFachbereich Chirurgie, Inselspital, Universität [email protected]
Abb. 1. Flüssigkeitsmengen und Nährstoffresorption im Gastrointestinaltrakt
IVC 3
Höhe des Stomas im Dünndarmverlauf kann der Flüssigkeitsverlust ein Mehrfaches der 800 bis 1500 ml betragen, welche normalerweise in den Dickdarm übertreten (HighOutputStoma). Aus diesem Grund sollte das Dünndarmstoma so distal wie möglich angelegt werden. In den ersten Monaten nach der Dünndarmresektion bzw. der Anlage eines Dünndarmstomas erhöhen eine gastrische Hypersekretion (Hypergastrinämie) und eine beschleunigte Magenentleerung den Flüssigkeitsverlust zusätzlich. Patienten mit normaler Nierenfunktion können diese vermehrten Verluste in aller Regel problemlos ausgleichen. Andernfalls kann es aber innert kurzer Zeit zu einer Dekompensation mit Dehydrierung bis hin zum Nierenversagen kommen. Für diese schwerwiegende Komplikation sollen entsprechend sowohl die Patienten als auch die betreuenden Ärzte bzw. Stomaexperten sensibilisiert sein. Dabei hat sich die tägliche Gewichtsmessung als die effizienteste diagnostische Massnahme erwiesen. Hingegen manifestiert sich der assoziierte Gesamtnatriumverlust nicht zwingend in einer Serumhyponatriämie.
Protonenpumpen-InhibitorenTherapeutisch empfehlen wir in den ersten 6 Monaten die Gabe von ProtonenpumpenInhibitoren zum Ausgleich der Hypergastrinämie. Bei einer Stomaproduktion von mehr als 1500 ml empfiehlt sich der Einsatz von Antidiarrhoika wie Loperamid (typischerweise 416 mg/Tag) oder Tinctura opii. Zur weiteren Eindickung des Speisebreis ist eine ballaststoff (wasserbindende Kapazität) und kohlehydratreiche (Zuckermoleküle führen bei der Resorption Wassermoleküle mit sich) Kost von besonderer Bedeutung. Es eignen sich in besonderem Masse Kartoffeln (Kartoffelbrei, Salzkartoffeln), Karotten (gedünstet), Reis, Vollkornprodukte, Haferflocken, geriebener Apfel oder Bananen. Ergänzend können Ballaststoffpräparate (Quellmittel) eingesetzt werden. Der therapeutische Wert von Somatostatinanaloga (Octreotide) ist nicht gesichert, obwohl in kleinen Fallserien eine deutliche Reduktion des Stomaverlusts gezeigt wurde. Eine salzarme Diät ist zu vermeiden. Der Natriumverlust kann mit Bouillon und bei Exazerbation mit NaCl 0.9% Infusionen ausgeglichen werden.Sollte sich das HighOutputStoma nicht durch einfache Massnahmen therapieren lassen, so kann immer auch eine vorzeitige Stomarückverlagerung in Erwägung gezogen werden, was ab 6 Wochen nach der Anlage ohnehin problemlos möglich ist.Wegen der möglicherweise gestörten Resorption soll Vitamin B12 gemessen und allenfalls substituiert werden.
Beim Gallesäureverlustsyndrom (Fettstühle) kann der Gallesäurebinder Cholestyramin rezeptiert werden. Bei höher gelegenen Stomata sind auch Mineralien, Vitamin und Spurenelementverluste zu beachten (siehe Abb. 1) und entsprechend zu korrigieren.
Lokale StomaproblemeEs kann, wie in Tabelle 2 dargestellt, zwischen frühen und späten Komplikationen unterschieden werden. Fast ausnahmslos sind derartige Probleme durch eine fehlerhafte oder zu wenig sorgfältige chirurgische Technik bedingt. Man kann sie fast gänzlich verhindern, wenn man sich an die Regeln gemäss Tabelle 3 hält. Die Hämatombildung, das Stomaödem und den parastomalen Abszess kann man häufig konservativ behandeln. Meist ist jedoch die Reoperation trotz versorgungstechnischer Tricks (Stomahesivepaste, verschiedene Platten, Bauchgurt etc.) die effizientere therapeutische Option.Als häufigste Komplikation tritt die peristomale Dermatitis auf, bedingt einerseits durch Allergien auf Versorgungsmaterialien und andererseits durch den Kontakt von Dünndarmsaft mit der Haut. Bei Allergien stehen alternative Materialien zur Verfügung. Die Irritation durch Darmsaft ist durch eine korrekte Nippelbildung zu verhindern. Dabei soll sowohl der zu wie auch der abführende Schenkel 2 bis 2.5 cm über das Hautniveau vorstehen. Zudem muss die Öffnung in der Stomaplatte knapp geschnitten und die Übergangszone zur Schleimhaut zusätzlich mit Stomahesivepaste abgedichtet werden.
Abb. 2. Laparoskopische Sicht auf ein peristomales Netz mit «Kamin» zur Verhinderung eines Stomaprolaps oder einer parastomalen Hernie
– Wenn möglich präoperative Information durch Stomaexperten
– Kein redundanter zuführender Darmschenkel (Siphonbildung/Abknickung)
– Keine zu enge/zu weite Bauchdeckenöffnung (Stenose/Prolaps/parastomale Hernie)
– Bauchdeckenöffnung durch M. rectus abdominis (parastomale Hernie/Prolaps)
– Kein «Kulissenphänomen» (Verschieben der Bauchdeckenschichten bei Verschluss)
– Korrekte «Nippelbildung» (2–2.5 cm Dünndarmstoma, 1 cm Kolostoma)
Tabelle 3. Regeln zur Stomanlage
Neue Ansätze ergeben sich beim Stomaprolaps und bei der parastomalen Hernie. Da eine Einengung der Lücke häufig zu Rezidiven geführt hat, bildete bis vor kurzem nur die Neuanlage der Stomie auf der gegenüberliegenden Abdominalseite eine vernünftige Therapieoption. Nun aber können moderne (beschichtete) Polypropylenenetze, welche teils auch mit kaminartigen Öffnungen versehen sind, offen oder laparoskopisch intraperitoneal um die Stomaöffnung fixiert werden, sodass sich eine Neuanlage oft erübrigt (Abb. 2).
5IVC
Dr. med. Andreas Pasch
Universitätsklinik für Nephrologie und HypertonieInselspital, Universität [email protected]
Renale Funktion nach Dünndarmresektion
Wichtig nach Dünndarmresektion: Wasser, Salz und wenig FettNach einer Resektion des Dünndarms müssen die vermehrten Verluste von Salz und Wasser ausgeglichen werden, um eine intakte Nierenfunktion zu garantieren. Ferner verursacht die ebenfalls bestehende verminderte Fettabsorption im Darm eine vermehrte Oxalatausscheidung im Urin (Gefahr: Nierensteine!). Dies kann durch eine Reduktion der Fettzufuhr und/oder eine Steigerung der Calciumzufuhr mit der Nahrung verhindert werden.
Werden Darmabschnitte in chirurgischen Eingriffen tatsächlich oder funktionell ausgeschaltet, so kann es zu Absorptionsstörungen kommen. Die hieraus resultierenden Folgeprobleme, insbesondere Nierenstörungen und Mangelzustände, sind klinisch relevant. Im folgenden werden die wichtigsten Probleme und ihre Lösungsmöglichkeiten zusammengefasst.
Darm und Niere: gleiche TransportsystemeGesunde Nieren produzieren täglich 150 Liter Primärharn. Aus diesem resultiert durch Resorption in den Nierentubuli eine tägliche Urinmenge von etwa 2 Litern. Der Wasser und Elektrolythaushalt wird in der Niere durch das Zusammenspiel hocheffizienter molekularer Transportmechanismen reguliert. Interessanterweise existieren eine Reihe ähnlicher und teilweise identischer Transportmechanismen auch in der Schleimhaut des Darmes. Daher kann der Darm funktionell als Spiegelbild der Niere betrachtet werden. Als Beispiel für die Ähnlichkeit der Transportsysteme ist in Abbildung 1 der Transport von Calcium im Darm und in der Niere gezeigt. Auch die Absorption von Natrium und Kalium ist in beiden Organen sehr ähnlich und unterliegt der Kontrolle durch das Hormon Aldosteron. Weitere ähnliche Transportsysteme existieren für Protonen, Eisen, Vitamin B12 u. a. m. Die Schweiz spielt auf diesem wissenschaftlichen Gebiet eine führende Rolle, da viele der heute bekannten Transportmoleküle hier entdeckt und charakterisiert wurden.
Dünndarmstoma: Wasser- und SalzverlustMit einem Dünndarmstoma wird der Dünndarmsaft direkt nach aussen abgeleitet. Er kommt daher nicht mehr mit der Kolonschleimhaut in Kontakt, in der normalerweise Wasser und Salz absorbiert werden. Fehlt diese Absorp
Abb. 1. Calciumaufnahme in Darm und NierentubulusZellen.Schematische Darstellung der zellulären Transportsysteme, die im Darm und in der Niere an der Calciumaufnahme beteiligt sind. Apikal wird Calcium im Darm über den Calciumkanal TRPV6 absorbiert. In der Niere geschieht dies über den sehr nahe verwandten Calciumkanal TRPV5. Die übrigen beteiligten Kanäle und Transporter sind in Darm und Niere identisch.
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tion, müssen die täglichen Salz und Wasserverluste durch eine gesteigerte Zufuhr ausgeglichen werden, da sonst Nierenschädigungen auftreten. Abbildung 2 zeigt den Kreatininverlauf nach Anlage eines Ileostomas. Die dramatische Verschlechterung der Nierenfunktion wurde durch einen Volumenmangel verursacht, der durch den Verlust von Dünndarmsaft entstanden war. In dieser «prärenalen Niereninsuffizienz» versuchen die Nieren, alles verfügbare Wasser und Salz im Körper zurückzuhalten. Es resultieren sehr geringe Urinmengen, die praktisch kein Natrium enthalten. Glücklicherweise konnte hier durch eine rechtzeitige Volumenzufuhr (i.v. mit NaCl 0.9%) die drohende Dialysepflichtigkeit abgewendet werden.
Daher müssen beim Dünndarmstoma die Nierenwerte regelmässig kontrolliert und Wasser und Salzverluste konsequent ausgeglichen werden. Bei einem Gewichtsverlust von mehr als 2 kg sollte der Hausarzt konsultiert werden. Der Volumenmangel sollte durch einen positiven Orthostasetest (Abfall des systolischen Blutdrucks um > 20 mmHg bei Lagewechsel vom Liegen zum Stehen) und den Nachweis eines angestiegenen SerumKreatinins bestätigt werden.
Abb. 2. Prärenale Niereninsuffizienz nach Ileostomaanlage.Nach Anlage eines Ileostomas kam es bei diesem 58jährigen Patienten über Monate hinweg zu einer langsam progredienten Verschlechterung der Nierenfunktion. Diese war unter aggressiver Volumensubstitution (NaCl 0.9% iv) rasch regredient.
Abbildung 3: Vermehrte Oxalatabsorption bei Steatorrhoe.Schematische Darstellung der Oxalatabsorption bei normalem (obere Bildhälfte) und erhöhtem (untere Bildhälfte) Stuhlfettgehalt (Steatorrhoe).
77IVC
Calciumoxalatnierensteine bei FettstühlenNahrungsfett wird vor allem am Ende des Dünndarms (Ileum) absorbiert. Bei Dünndarmresektionen steigt daher mit der Länge des Ileumresektats die Gefahr der FettMalabsorption. Fettstühle sind die Folge (Stuhlfett > 7g/Tag = Steatorrhoe). Enthält der Stuhl mehr Fett als gewöhnlich, bilden sich vermehrt Kalkseifen durch die Komplexierung von Fett und Calcium. Das so gebundene Calcium kann sich nicht mehr mit Oxalat verbinden, wodurch der Anteil des freien Oxalats im Stuhl ansteigt. Die Folge ist eine gesteigerte Oxalatabsorption im Kolon. Hierzu trägt auch die Anwesenheit freier Gallensäuren bei, die direkt die Oxalatabsorption im Kolon fördern. Das vermehrt absorbierte Oxalat wird im Urin ausgeschieden, so dass im Urin die Gefahr der Bildung von CalciumoxalatKristallen und damit auch von CalciumoxalatNierensteinen steigt. Diese pathophysiologischen Zusammenhänge sind in Abbildung 3 illustriert. Die beschriebene pathophysiologische Sequenz läuft nur dann ab, wenn Oxalat auch tatsächlich im Kolon absorbiert werden kann. Dies ist bei Bestehen eines Ileost omas naturgemäss nicht der Fall. Therapeutisch kann eine vermehrte Oxalatausscheidung im Urin verhindert werden durch (i) Verminderung der täg lichen Fettzufuhr, (ii) Einschränkung der nutritiven Oxa l at zufuhr, (iii) Steigerung der nutritiven Calciumzufuhr (wichtig: Zufuhr zusammen mit der Nahrung) oder (iv) die Bindung von Gallensäuren durch das Medikament Cholestyramin (Quantalan®).
Bariatrische ChirurgieBei extremer Fettsucht (Body Mass Index über 40) bieten bariatrische Operationen die Chance auf eine deutliche Gewichtsreduktion. Obwohl die heutigen Operations verfahren viel verträglicher geworden sind, kann es nach diesen Operationen leicht zum Verlust von Eisen, Calcium und verschiedenen Vitaminen und in der Folge zur Entstehung von Mangelzuständen kommen. Eine Zusammenstellung der intestinalen Absorptionsorte von Elektrolyten, Proteinen, Fetten und Vitaminen ist in Abbildung 4 gezeigt. Zur Erkennung von Mangelzuständen sind regelmässige ärztliche Laborkontrollen wichtig. Insbesondere die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K sowie Eisen und Calcium müssen häufig ersetzt werden, um Mangelerscheinungen vorzubeugen.
Dieser Artikel entstand unter Mitarbeit von Dr. med. Daniel Fuster, Dr. med. Daniel Ackermann und Prof. Dr. med. Hans-Peter Marti der Universitätsklinik für Neph-rologie und Hypertonie.
Abb. 4. Zusammenstellung der intestinalen Absorptionsorte von Elektrolyten, Proteinen, Fetten und Vitaminen. Das Auftreten von Mangelerscheinungen hängt von der Lokalisation und dem Ausmass der Darmresektion bzw. der funktionellen Ausschaltung von Darmanteilen ab.
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Hereditäre-Gastrointestinale-Tumor (hGIT) -Gruppe
Rechtzeitiges Erfassen und Beratung wichtig für Betroffene und Ärzte Gastrointestinale Karzinome mit familiärer Prädisposition werden zumeist nicht rechtzeitig als solche erkannt und vorliegende genetische Tests oft falsch interpretiert, wie Studien zeigen. Deshalb hat das Inselspital eine interdisziplinäre hereditäreGastrointestinaleTumor (hGIT)Gruppe ins Leben gerufen. Diese berät seit drei Jahren Patienten und Ärzte, damit die Veranlagung frühzeitig erfasst wird und Betroffene eine kompetente Betreuung erhalten.
Bei wahrscheinlich 2030% Prozent aller gastrointestinalen Karzinome liegt eine familiäre Prädisposition zugrunde. Die bekanntesten autosomaldominant erblichen kolorektalen Karzinome machen dabei 510% der Fälle aus. Hierzu zählen im Wesentlichen zwei Krankheitsentitäten: Zum einen in ca. 57% der Fälle das HereditaryNonPolyposisColorectalCancer (HNPCC, Lynch)Syndrom, zum anderen in ca. 12% der Fälle die Familiäre Adenomatöse Polyposis (FAP).Wenn ein Patient die Diagnose HNPCC oder FAP erhält, bedeutet dies für seine Kinder und eventuell auch Geschwister, dass sie als Risikopersonen mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% gleichfalls Träger der krankheitsverursachenden Mutation sind und damit ein hohes Risiko (80100%) für ein Karzinom des Kolons oder anderer Organe haben.Während die Diagnose einer FAP in der Regel schon aufgrund der ausgeprägten Polyposis gestellt werden kann, wird die Diagnose anderer hereditärer Erkrankungen trotz auffällig jungem Erkrankungsalter und positiver Familienanamnese oft verpasst.Eine retrospektive Analyse unseres Patientenguts sowie die Aufarbeitung der Karzinome in der Pathologie am Inselspital Bern haben ergeben, dass der Grossteil dieser erblichen Tumore nicht als solche erkannt und demzufolge auch die Patienten nicht entsprechend informiert wurden.Zudem zeigen Studien am zweitgrössten Krebszentrum der USA, dem Memorial Sloan Kettering Cancer Center, dass die Hälfte der erhobenen Familienanamnesen falsch negativ war. Darüber hinaus wurden in Zweidrittel der Fälle die Amsterdam oder BethesdaKriterien, die für das Vorliegen einer HNPCC sprechen, nicht erkannt (Ruo et al. Dis Colon Rectum 2001). Dass sogar die Interpretation genetischer Tests nicht einfach ist, zeigte Giardello (N Engl J Med 1997): 30% der Untersuchenden, die eine genetische Testung verlangten, konnten danach das Resultat nicht rich
tig interpretieren. Gravierender jedoch ist, dass beim gesicherten Vorliegen einer FAP, die ein 100%iges Karzinom Risiko bedeutet, in Zweidrittel der Fälle keine genetische Beratungen oder angepasste Nachkontrollen erfolgten.Damit sich Anlageträger einer verlässlichen prädiktiven Diagnostik und einer verbesserten humangenetischen Beratung anvertrauen können, haben vor drei Jahren Spezialisten der Fachgebiete Gastroenterologie, Onkologie, Chirurgie, Gynäkologie, Humangenetik und Pathologie die hereditäreGastrointestinaleTumor (hGIT)Gruppe gebildet. Diese hGITGruppe hat sich zum Ziel gesetzt, betroffene Risikopersonen und Patienten besser zu erfassen und sie danach einer kompetenten Beratung zuzuführen. Mit Prof. Andrew Macpherson, der zuvor in England und Kanada ScreeningProgramme für hereditäre Tumore aufbaute und die Betreuung Betroffener leitete, wird nun diese interdisziplinäre Gruppe wesentlich verstärkt.
Was bietet die hGIT-Gruppe?
– Genetische Sprechstunden
– Ausarbeitung, ggf. Durchführung des erforderlichen ScreeningProgramms
– Ausarbeitung, ggf. Durchführung der Behandlungspläne
– Beratung der behandelnden Ärzte (per eMail, Fax, Telefon)
– Sensibilisierung der behandelnden Ärzte und Patienten auf das Vorliegen hereditärer MagendarmKarzinome
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und MedizinFachbereich Chirurgie, Inselspital, Universität [email protected]
9Genetik
Kontaktadressen
Adresse hGITDr. med. Stephan VorburgerUniversitätsklinik für Viszerale Chirurgie und MedizinFachbereich Chirurgie, Inselspital BernCH3010 BernTel: 031 632 85 15Fax: 031 632 83 [email protected]
Genetisch-onkologische SprechstundeDr. med. Manuela RabaglioKlinik und Poliklinik für Medizinische OnkologieInselspital BernCH3010 BernTel: 031 632 43 70 oder 031 632 16 60Fax: 031 832 41 [email protected]
Gastroenterologische Abklärung / Screening hGITProf. Dr. med. Andrew MacphersonUniversitätsklinik für Viszerale Chirurgie und MedizinFachbereich Gastroenterologie, Inselspital BernCH3010 BernTel: 031 632 3660Fax: 031 632 [email protected]
Leserbrief
Liebe Daniel und Thierry,ich habe Euer Interview (Viszerale Medizin 2/08) betreffend das neue Transplantationsgesetz mit grossem Interesse und Besorgnis gelesen und verstehe Eure Ablehnung dieser unseligen, zentral gesteuerten und vermeintlich «gerechten» Allokation sehr gut. Ich glaube, der Gesetzgeber wollte etwas Gutes tun, bewirkt aber das Gegenteil. Ihr erwähnt das tiefe Misstrauen gegenüber den Ärzten, das letztlich zu diesem Gesetz geführt habe. Ich glaube, dass die Wurzel des Übels darin liegt, dass viele Verantwortliche (Politiker) meinen, der Konkurrenzkampf unter den Anbietern sei der richtige Weg, die «Guten» würden überleben und die «Schlechten» verdrängen. Das funktioniert selbstverständlich nicht, wenn der Staat dann durch die Allokation von Organen in diesen Konkurrenzkampf eingreift und die Spenderrekrutierungsdisziplin der «Guten» bestraft, indem er den «Schlechten», die keine Spender rekrutieren und lange Wartelisten haben, die Organe zuteilt.Ich glaube aber im übrigen, dass es ein grosser Irrtum zahlreicher Politiker ist, den Konkurrenzkampf unter den MedizinAnbietern auch als probates Mittel zur Eindämmung der Kosten im Gesundheitswesen anzupreisen. Ich bin überzeugt, dass gerade dieser Konkurrenzkampf ein massiver Kostentreiber ist. Da unterscheidet sich nach meiner Ansicht halt die Medizin von der Unterhaltungs oder Autoindustrie. Ich hoffe, dass Euer Statement bis zum Gesetzgeber durchdringt.Freundliche GrüsseBernhard Prof. Dr. Bernhard LämmleDirektor/ChefarztUniversitätsklinik für Hämatologieund Hämatologisches ZentrallaborInselspital/UniversitätsspitalCH3010 Bern
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Leserbrief
Published in «New England Journal of Medicine»
Insulinome zuverlässig mittels Radioliganden lokalisiertFür InsulinomTumore, die mit bisherigen bildgebenden Verfahren häufig nicht lokalisierbar sind, haben Mediziner der Universitäten Basel und Bern eine neue Diagnostik entwickelt. Kernstück der neuen Methode ist ein Radioligand, der sich stark an die Glucagonlike Peptide 1Rezeptoren bindet und danach in der Szintigraphie verlässlich lokalisiert werden kann.
Glucagonlike Peptide (GLP) 1Rezeptoren sind in Insulinomen stark überexprimiert. Die Entwicklung eines GLP1 ähnlichen Radioliganden mit hoher Bindungsaffinität zum GLP1Rezeptor erlaubt eine nuklearmedizinische Diagnostik von Insulinomen. Ein entsprechender Radioligand war zuvor erfolgreich in einem Mausmodell getestet worden. Bei zwei Patienten, bei denen mittels der bisherigen Standardabklärung (CT, MR, Endosonographie und/oder Indium 111OctreoscanSzintigraphie) die Diagnose nicht zuverlässig gestellt werden konnte, erlaubte eine durch die nuklearmedizinische Klinik der Universität Basel durchge
Prof. Dr. med. Beat Gloor
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und MedizinFachbereich Chirurgie, Inselspital, Universität [email protected]
führte GLP1RezeptorSzintigraphie eine genaue Lokalisation der Tumoren, sodass die Patienten schliesslich in Bern an der Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin operiert und die Insulinome entsprechend den Angaben im GLP1Szintigramm entfernt werden konnten. Es handelt sich dabei um die ersten beiden Patienten, bei denen mittels dieser neuen Methode ein anderweitig nicht lokalisierbares Insulinom entdeckt werden konnte.
Beim ersten Patienten, einem 64 Jahre alten Mann mit symptomatischer Neuroglykopenie und biochemisch bestätigtem endogenem Hyperinsulinismus, lokalisierte das GLP1Szintigramm einen Herd auch ausserhalb des Pankreas (Abb. 1). Das Insulinom wurde entsprechend intraoperativ im Mesenterium des Dünndarms in unmittelbarer Nähe zum Pankreas gefunden. Beim zweiten Fall handelt es sich um eine Patientin, bei der lediglich die Endosono
graphie einen Verdacht auf die Lokalisation des Insulinoms ergab, während alle anderen bildgebenden Verfahren kein zuverlässiges Resultat lieferten. Auch hier konnte der Tumor dank dem GLP1RezeptorSzintigramm intraoperativ rasch gefunden und reseziert werden (Abb. 2). Die Diagnose des Insulinoms konnte in beiden Fällen histologisch bestätigt werden.
Die vorliegende Arbeit wurde im «New England Journal of Medicine» unter dem Titel «Glucagon-like peptide 1-re-ceptor scans to localize occult insulinomas» publiziert. Die Arbeit entstand aus einer Zusammenarbeit zwischen der Universität Basel (Nuklearmedizin: Dr. med. Damian Wild, Prof. Dr. phil. Helmut Mäcke) und der Universität Bern (Endokrinologie: PD Dr. med. Emanuel Christ, Visze-ralchirurgie: Prof. Dr. med. Beat Gloor, Pathologie: Prof. Dr. med. Jean Claude Reubi).
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und MedizinFachbereich Chirurgie, Inselspital, Universität Bern /University of Southern California, Medical Center, [email protected]
To be published in «British Journal of Surgery»
Konservative Behandlung bei Leberverletzung erfolgreichPolytraumatisierte Patienten mit stumpfen Leberverletzungen behandelt man in der Regel erfolgreich konservativ, ausser sie erleiden einen hämorrhagischen Schock, eine inter ventions bedürftige Begleitverletzung oder zeigen einen arteriellen Kontrastmittelaustritt aus der Leberläsion. Diese Praxis stützt eine retrospektive Analyse von 183 Patienten am Inselspital.
Seit Anfang der 1990er Jahre werden stumpfe Leberverletzungen zunehmend konservativ behandelt. Heute ist man sich einig, dass bei stabilem Kreislauf ein konservatives Verfahren mit oder ohne Angioembolisation gewählt werden kann. Interessanterweise ist in den vergangenen zehn Jahren die Mortalität mit etwa 15% konstant geblieben, hingegen sind Daten zur Morbidität des konservativen Verfahrens nur sehr spärlich zu finden. Weil wir im Inselspital Bern kreislaufstabile Patienten unabhängig vom Grad der Leberverletzung konservativ behandeln haben wir eine umfangreiche retrospektive Analyse durchführen können. Diese Qualitätskontrolle haben wir unter Einbezug der intra und extraabdominellen Morbidität gemacht.
In den Jahren 2000 – 2006 wurden am Inselspital 183 Patienten mit stumpfen Leberverletzungen behandelt. In 80% der Fälle wurde zusätzlich eine Thoraxverletzung und in 50% mindestens eine andere Läsion abdominal diagnostiziert. Insgesamt mussten 35 von den 183 Patienten (19.1%) notfallmässig laparotomiert werden, wobei bei 21 Patienten (60%) die Operationsindikation eine begleitende Milzläsion, Gefässlazeration oder Hohlorganperforation war. Zudem zeigte sich, dass nicht beherrschbare intra und extraabdominelle Zusatzverletzungen oder deren Komplikationen für 22 von 31 Todesfällen (71%) verantwortlich waren. 63 von 81 Patienten (77.8%) mit hochgradiger Leberverletzung konnten konservativ behandelt werden (Abb. 1). Bei diesen Patienten war die leberspezifische, interventionsbedürftige Komplikationsrate 11.1% (7 von 63). Die Komplikationen waren Biliome und infizierte Lebernekrosen; Nachblutungen traten nie auf. Zusätzlich fanden wir 17 klinisch relevante extraabdominelle Komplikationen in 11 von 63 (17.5%) dieser Patienten. Pneumonien und (Multi)OrganVersagen standen im Vordergrund.
Kreislaufstabile Patienten mit hochgradigen Leberverletzungen ohne Kontrastmittelaustritt aus der Lazeration
können sicher konservativ behandelt werden. Die Rate an leberspezifischen Komplikationen war mit 11.1% moderat. Extraabdominelle Begleitverletzungen waren sehr häufig und hatten einen signifikanten Einfluss auf die Mor bidität und Mortalität. Das behandelnde Team sollte deshalb das gesamte Verletzungsmuster kennen und den zusätzlichen Läsionen eine hohe Behandlungspriorität geben. Unser interdisziplinärer Behandlungsalgorithmus ist in Bezug auf Mortalität und Morbidität sicher. Die einzigen beiden relevanten Entscheidungskriterien sind das Vorhandensein eines hämorrhagischen Schocks oder eines arteriellen Kontrastmittelaustritts aus der Leberläsion.
Die vorliegende Arbeit erscheint im «British Journal of Surgery» unter dem Titel «Concomitant injuries are an important determinant of outcome of high-grade blunt hepatic trauma».
Abb. 1. Erfolgreich konservativ therapierte Leberläsion Grad IV.
13Forschung
Der Ausbildung gilt Professor Christian A. Seilers besonderes Engagement. Der im Monbijou Quartier aufgewachsene Berner hat hierin als Operateur und Ausbildner junger Chirurgen prägende Erfahrung am Los Angeles County Hospital in der Traumachirurgie gesammelt, bevor er in den 90er Jahren die viszerale und Transplantations chirurgie am Inselspital nachhaltig beeinflusste.
Christian A. Seiler
Mit sozialer Ader diszipliniert Grenz er fah rungen ausloten
Die «Insel» ist für ihn der ideale Arbeitsplatz schlechthin. Dazu tischt Professor Christian A. Seiler folgende Argumente auf: «Hier im Universitätsspital arbeitet man an der Front der medizinischen Entwicklung, die man versucht mitzugestalten. Die jungen Mediziner kann ich für unseren Beruf begeistern, sie darin begleiten und mitführen. Und es kommen die spannendsten Patienten der ganzen Region zu uns.» Dieses Bekenntnis könnte auch als Argument angeführt werden an all jene, die ihm wiederholt anderswo eine Stelle als Chefarzt anboten, wozu er als in verschiedenen Disziplinen versierter Chirurg und als erfahrener Transplantationschirurg sicher prädestiniert gewesen wäre.
Seine bisherige erfolgreiche Lehrtätigkeit von jungen Chirurgen am Operationstisch des Inselspitals hat die medizinische Fakultät vergangenen März mit dem Titel des Assoziierten Professors gewürdigt. Zu dieser Ehre verliert er jedoch kein Wort. Spricht er hinter dem Schreibtisch über seine chirurgische Erfahrung und seine Vorlieben, so erweckt er mit agilen Gesten den Eindruck, er sei in seinem Beruf als Mitte Fünfziger erst so richtig warm gelaufen und neugierig auf all die weiteren Entwicklungen in der viszeralen Chirurgie. Diese sei die breiteste aller invasiven Disziplinen, meint er, «weil ein Organ nicht alleine therapierbar oder wie ein Alternator auswechselbar ist, sondern als Teil im System mit all den anderen Organen behandelt werden muss.» Und es sei, eine Disziplin mit dem grössten internistischen Anteil, absolut faszinierend, weil es hier den Menschen als Einheit zu behandeln gilt.
Den Eindruck agiler Dynamik erweckt Seiler auch deshalb, weil sein Berndeutsch nicht etwa behäbig daherkommt, sondern in vifen Tonlagen sprudelt. Und auch deshalb, weil an der Bürowand nicht eingerahmte akademische Auszeichnungen auffallen, sondern geheftete Fotos schwe
rer Motorbikes. Deren Fahrer sind, vom Helm geschützt, unerkennbar. In der Tat sind es Momentaufnahmen von Christian Seiler in schräger Kurvenlage während Berg oder Rundstreckenrennen, die er mal im zweitbesten, aber auch schon im zweitschlechtesten Rang beendet, an denen er etwa dreimal pro Jahr teilnimmt, um sich diszipliniert an Grenzerfahrungen heranzutasten. Es ist eines seiner Hobbys und Leidenschaften, neben der Verbundenheit zur Natur und den Bergen, die er mit seinem Bruder teilt.
Die Familie, die Kinder und Jugendjahre im lebendigen MonbijouWohnquartier der 1960er Jahre mit dem Kocherpark als Spielwiese, haben ihn die konträren Seiten des Lebens prägend erfahren lassen. Die musische Seite, die er von seinen Eltern erhielt und an der Rudolf Steiner Schule auch mit dem Geigenspiel und danach während 14 Jahre Medizinerorchester entwickeln konnte. «Wo ich früh soziale Ideale und Werte erfuhr», wie er betont. Und daneben die leistungsbetonte Welt des FeusiGymers mit eidgenössischer Matura ohne Erfahrungsnoten, «wo man Leistungen erbringt, falls gefragt, ohne sich aufzugeben oder überfordert zu fühlen.»
Als die einmalige Chance seines Lebens beurteilt Seiler die anderthalb Jahre, die er 1990/91 als «visiting assistant professor» am Department of General Surgery des Los Angeles County Hospital während der letzten Rezessionszeit verbrachte, nach breiter chirurgischer Ausbildung in allen Disziplinen. «Wir versorgten pro Nacht 30 Schuss und Stichverletzungen, arbeiteten 140 bis 150 Stunden pro Woche, immer nach dem Prinzip der grösstmöglichen Sorgfalt gegenüber dem Patienten.» Penetrierende Wunden in Lungen, Herz, Nieren und Bauchorganen galt es zu operieren. Die USArmy schickte ihre Chirurgen ins County Spital, um die Kriegschirurgie zu erlernen, und die Regisseure
Portrait«Junge Mediziner kann ich für unseren Beruf begeistern, sie darin begleiten und mitführen»
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von «Emergency Room» fanden hier die besten Beispiele für ihre TVSerie. «Es war das einzige öffentliche Spital, das sich glücklicherweise auch vorbehaltlos um die ärmsten der Armen kümmerte, so auch um die vielen Hispanics mit ihren genetisch bedingten Gallensteinproblemen», lobt Seiler. Die angebotene Lebensstelle an der University of Southern California hätte er sich vorstellen können, wären da nicht die Berner Wurzeln gewesen und vor allem die tägliche Begegnung mit Ausgesteuerten, die ihm beim SantaMonicaPark drastisch vorführten, wie schlecht es in den USA um die soziale Sicherheit und die Altersvorsorge der wenig Bemittelten, ja gar der Mittelschicht, steht.
Wieder nach Bern zurückgekehrt engagierte sich Seiler am Inselspital stark für die Belange der Transplantationschirurgie, insbesondere der Lebertransplantation. Zugleich schuf er mit seinen Kollegen einen neuen Goldstandard für die ausgedehnte Schilddrüsenresektion (Viszerale Medizin 2/07) und wies nach, wie mit dem abdominellen transmediastinalen Zugang das Ösophaguskarzinom schonender und mit erheblich geringerer Mortalität operiert werden kann (Viszerale Medizin 3/07).
Die Krebserkrankungen, viele im viszeralen Gebiet, stellen für Seiler heute die grossen Herausforderungen an Medizin und Operateure dar. Für ihn geht es dabei darum, die Grenzen des sinnvoll Möglichen beim Patienten zu erreichen, an jene Grenzen vorzustossen, die sich im Vorfeld der Operation nicht vollständig abschätzen lassen, besonders wenn es bei mehrfach Erkrankten zu Komplikationen kommen kann. Es sind jene Grenzen, die dem Chirurgen während des Eingriffs die richtigen Entscheide abverlangen. «Dazu kann man das Handwerk lernen, vieles im Kopf lösen, doch manches ist dann eben doch die Intuition, die vom grossem Erfahrungsschatz zehrt.» Dorthin will Seiler als Teamplayer die jungen Chirurgen führen. «Das hält einen jung», fügt er lachend bei und schiebt noch ein bisschen praktischen Eigennutz hinzu mit der Frage: «Wer schaut denn sonst zu uns, wenn wir einmal krank werden?» /chr
Rob-de-Vry-DraperienImposante Studien in den Malweisen grosser Meister hat Rob de Vry in seiner Gemäldeserie «Draperien» geschaffen. Mehr als nur eine Reverenz beeindrucken sie in der Gestaltung von Licht und Farbe.
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Draperien Nr. 97, Öl auf Leinwand
Rob de Vry wählte als Sujets für seine Gemäldeserie «Draperien» Ausschnitte aus Meisterwerken der Kunstgeschichte. Ein Gemälde davon, das zurzeit in der Bettenstation H Nord hängt, zeigt wie Faltenwürfe reicher Stoffe de Vry inspirierten. Im Original oft nur zentimeterklein, werden die Meisterwerke unter seiner Hand zu imposanten Studien von Farb und Lichtwirkung. Die virtuos gestalteten Gemälde dienen nicht zur Verneigung vor Velásquez, Caravaggio oder Ingres. Rob de Vry will die Malweisen der zitierten Meister ergründen, ihren Umgang mit Licht, Raum und Farbe.So gesehen ist die Schönheit der «Draperien» vor allem eins: die Bewunderung für eben dieses Auge und eine Kunst, die dieses verkörpert, eine ganz und gar irdische, sinnliche Kunst, die keine Metaphysik sucht, sondern die Oberfläche als die Essenz begreift.Rob de Vry studierte an der Kunsthochschule Arnheim (NL). Seit 1989 arbeitet er in Wuppertal und Amsterdam als freischaffender Künstler.
Arnalda Paggi, Kunstbeauftrage des Inselspitals
PS: Soeben erschienen ist das Buch «Aus der Kunstsammlung des Inselspitals» (320 Seiten, zahlreiche Illustra tionen). Es kann bei [email protected] bezogen werden.
15Kunst aus der Klinik
Veranstaltungskalender 2009Interdisziplinäre Viszerale Chirurgie und Medizin am Inselspital 2009
12. Februar 2009 Darm und Käfer The good, the bad and the ugly!
Eine Veranstaltung, die hilft, oft unterschätzte aber klinisch relevante Probleme zu lösen.
23. April 2009 Enddarm und Funktion Inkontinenz, Verstopfung und Schmerzen! Eine Veranstaltung, die zeigt, dass Vieles nicht Schicksal sein muss.
28. Mai 2009 Magen und Schmerz Oberbauchschmerzen sind häufig!
Eine Veranstaltung über Abklärungsgang und Differentialdiagnose bei Oberbauchschmerzen. In Zusammenarbeit mit der Klinik für Allg. Innere Medizin (Prof. Dr. med. Ulrich Bürgi)
25. Juni 2009 Pankreastumore und Hoffnung Mehr als gerechtfertigt!
Eine Veranstaltung über Lebensqualität und neue Behandlungsstrategien. In Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizinische Onkologie (Prof. Dr. med. Martin Fey)
3. September 2009 Leber und Sucht Einfluss des Lebenswandels auf die ‚Wandlung’ der Leber! Eine Veranstaltung mit Spezialisten für Soma und Psyche.
15. Oktober 2009 Darmkrebs und Gene Prävention und Erkennen sind der Schlüssel! Eine Veranstaltung über ein rasch wachsendes Gebiet. In Zusammenarbeit mit dem Institut für Medizinische Onkologie (Prof. Dr. med. Martin Fey)
3. Dezember 2009 8. F. de Quervain – Lesung
Ort: Inselspital, Hörsaal F Chirurgie, Zeit: Jeweils 18.15 bis 20.00 Uhr mit anschliessendem Apéro. Die Fortbildungsreihe wird durch die Nycomed AG unterstützt.
