· Verzeichnis der Autorinnen und Autoren JenniferCreek 39Belmangate Guisborough...

Ergotherapie imArbeitsfeld PsychiatrieHerausgegeben vonBeate Kubny-Lüke

Jennifer CreekAngela DöringWiebke FlothoBirgit HirsekornMarie HofmannMichael IwamaKirsten KöhlerAlbrecht KonradPetra KöserBeate Kubny-LükeHeike LagemannHeidi LandmannMieke le Granse

Thomas MadsackChristiane MentrupChristiane SchlichtInes SchöppleinAnnekatrin ScholzDaniela SchulteKit SinclairAnne Marie SteinAnja TimmerRegine WilmsImke WinkelmannSusanne Wortelkamp

3. Auflage

89 Abbildungen40 Tabellen

Georg Thieme VerlagStuttgart · New York

Bibliografische Informationder Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in derDeutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografischeDaten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizinständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und kli-nische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbeson-dere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe-langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Ap-plikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf ver-trauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag großeSorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe demWissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applika-

tionsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr über-nommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durchsorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Prä-parate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Speziali-sten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationengegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solchePrüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Prä-paraten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht wor-den sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf ei-gene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellierenan jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeitendem Verlag mitzuteilen.

IV

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht be-sonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchenHinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sichum einen freien Warennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheber-

rechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engenGrenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmungdes Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesonderefür Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungenund die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischenSystemen.

1. Aufl. 20032. Aufl. 2009

© 2017 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartTelefon: + 49 (0711) 8931-0Unsere Homepage: www.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen: Bosch-Grafik, Münsingen-Magolsheim;Helmut Holtermann, DannenbergUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto: PatientenbildSatz: Primustype Hurler GmbH, NotzingenDruck: Westermann Druck, 08058 Zwickau

ISBN 978-3-13-241182-1 1 2 3 4 5 6Auch erhältlich als eBook:eISBN 978-3-13-241181-4

Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

Jennifer Creek39 BelmangateGuisboroughNorth Yorkshire, TS14 7ABGroßbritannien

Angela DöringHangohrstr. 1745279 Essen

Wiebke FlothoAhlemer Str. 1030451 Hannover

Birgit HirsekornAm Münzenkamp 944319 Dortmund

Marie HofmannEichelsdorfer Str. 2697461 Hofheim i. Ufr.

Dr. Michael K. Iwama4 Retreat RoadAugusta, Georgia 30909USA

Kirsten KöhlerLeipziger Straße 1449504 Lotte

Petra KöserJeggener Weg 6049084 Osnabrück

Albrecht KonradBrandschenkestrasse 408001 ZürichSchweiz

Beate Kubny-LükeAlvenslebenstr. 150668 Köln

Heike LagemannEdmund-Wellenstein-Str. 2740885 Ratingen

Heidi LandmannHohe Str. 130449 Hannover

Mieke le GranseErkstraat 13NL-6416 HE Heerlen

Thomas MadsackAmWeinberg 3935096 Weimar

Christiane MentrupZürcher Hochschule WinterthurDepartement GesundheitInstitutsleitung ErgotherapieBankstraße 4 (Postfach 805)8401 WinterthurSchweiz

Christiane SchlichtBrookstr. 1649504 Lotte

Ines SchöppleinQuerbachshofer Str. 697618 Hohenroth

Annekatrin ScholzStrassgärten 1198646 Gleichamberg

Daniela SchulteGutenbergstr. 27A49076 Osnabrück

Kit SinclairHong Kong Polytechnic UniversityDepartment of Rehabilitation SciencesHung Hom, KowloonHong KongP.R. China

Anne Marie SteinIm Rheinfeld 851149 Köln

Anja TimmerKesselstr. 345355 Essen

V

Regine WilmsVereinsstr. 4325554 Nortorf

Imke WinkelmannDie Eversburg 2149090 Osnabrück

Susanne WortelkampKopernikusweg 1244807 Bochum

VI Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

Beate Kubny-Lüke arbeitet seit 2004 beim Land-schaftsverband Rheinland und ist hier vor allem mitFragen der außerklinischen psychiatrischen Versor-gung beschäftigt. Zu ihren Aufgaben gehört es auch,die Ergotherapieabteilungen in den neun Rheini-schen Kliniken bei ihrer Weiterentwicklung zu be-gleiten und zu beraten.Ihre Ausbildung als Ergotherapeutin schloss sie

1986 in Essen ab. Sie arbeitete danach mehrere Jahrein verschiedenen Einrichtungen und Handlungsfel-dern der Psychiatrie.1991 beendete sie das Zusatzstudium Kunstthera-

pie und 1993 erhielt sie ihr Diplom als Pädagogin.Darauf folgte einemehrjährige Tätigkeit als Dozentinan der Schule für Ergotherapie in Bonn, bevor sie1999 begann, als wissenschaftliche Mitarbeiterinund Referentin in verschiedenen psychiatrischenFachverbänden zu arbeiten.Seit vielen Jahren ist sie zudem als Referentin für

Seminare und Vorträge über ergotherapeutische undsozialpsychiatrische Themen tätig. Sie engagiertesich mehrere Jahre im Fachkreis Psychiatrie desDeutschen Verbandes der Ergotherapeuten und ver-öffentlichte zahlreiche Fachartikel, u. a. in Ergothe-rapie & Rehabilitation.Es ist ihr ein Anliegen, dass Ergotherapeuten in der

Psychiatrie den Blick über den eigenen Tellerrandwagen und ihre berufsspezifische Sichtweise undKompetenzen in das sozialpsychiatrische Handelneinbringen. Das vorliegende Fachbuch gab ihr dieMöglichkeit, hierzu beizutragen.Neben ihren beruflichen Aktivitäten verbringt sie

Zeit mit ihren Kindern und ihrer Partnerin und gehtdann all den Dingen nach, die Spaß machen undentspannen: Lesen, Joggen, Singen, Wandern, Reisenetc.

VII

Vorwort zur 2. Auflage

Es freut mich sehr, dass dieses Lehrbuch für Ergothe-rapie im Arbeitsfeld Psychiatrie nun schon in derzweiten Auflage erscheint. Für mich ist dies ein Hin-weis darauf, dass Ergotherapeutinnen und -thera-peuten häufig mit psychisch kranken Menschen ar-beiten und das psychiatrische Behandlungs- undVer-sorgungssystem für unsere Berufsgruppe eine Viel-zahl von Arbeitsmöglichkeiten bereithält.In der ersten Auflagewurde, aufbauend auf der von

Ingrid Scheiber in ihrem Buch Ergotherapie in derPsychiatrie (München: Bardtenschlager Verlag 1989,Köln: Stam-Verlag 1995) entwickelten Systematikder ergotherapeutischen Behandlungsmethoden inder Psychiatrie, eine Spezifikation und Konkretisie-rung dieser in den verschiedenen speziellen psy-chiatrischen Fachbereichen vorgenommen. Gleich-zeitig wurden neuere Entwicklungen in der Ergothe-rapie und Psychiatrie beschrieben und in ihrer Be-deutung für die psychiatrische Ergotherapiedargestellt.Seit dem Erscheinen der ersten Auflage im Jahr

2003 hat die ergotherapeutische Berufsentwicklungim deutschsprachigen Raum an Dynamik gewonnen.Verschiedene Modellstudiengänge konnten sichetablieren und mittlerweile wächst eine Generationjunger Ergotherapeutinnen und -therapeuten heran,die sich zunehmend selbstverständlicher an For-schung, Theorie- und Konzeptbildung beteiligten.Die zweite Auflage gibt den Autorinnen und Auto-

ren und mir als Herausgeberin die Möglichkeit, denaktuellenWissens- und Entwicklungsstand der Ergo-therapie sowie anderer angrenzender Disziplinen zuberücksichtigen und in das Lehrbuch aufzunehmen.Dabei ist es mir wichtig, dass in diesem LehrbuchModelle, Theorien und Konzepte gut verständlichund immer im Hinblick auf ihre praktische Umset-zung beschrieben sind.In der zweiten Auflage bleibt die bisherige Struktur

des Lehrbuches weitgehend erhalten: von allgemei-nen Fragen der psychiatrischen Versorgung geht eszu übergeordneten ergotherapeutischen Behand-lungsaspekten und dann zur Anwendung der Ergo-therapie in den verschiedenen psychiatrischen Be-handlungsbereichen.Das erste Kapitel widmet sich der Psychiatrie und

ihrer Reform bis heute. Verschiedene Klassifikations-systeme werden eingeführt, wobei vor allem dasKapitel zur Internationalen Klassifikation der Funk-tionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (Inter-national Classification of Functioning, Disability and

Health – ICF) aktualisiert und durch ein Fallbeispielergänzt wurde.Das zweite Kapitel widmet sich zum einen den

konzeptionellen Modellen der Ergotherapie. UnterHeranziehung der aktuellen Weiterentwicklungendes jeweiligen ergotherapeutischen Praxismodellswurden vor allem die Ausführungen zum Model ofHuman Occupation und zum Canadian Model of Oc-cupational Performance überarbeitet, während dasModel of Profession and Concept of Adaptive Skillsin seiner bisherigen Fassung übernommen wurde.Neu hinzugekommen ist durch die Einführung indas Kawa-(Fluss-)Modell aus Japan ein Blick überunseren kulturellen Tellerrand.Die folgenden Ausführungen zu Planung, Durch-

führung und Überprüfung der ergotherapeutischenBehandlung psychisch kranker Menschen wurdenüberarbeitet und erweitert, insbesondere die evi-denzbasierte Praxis in der psychiatrischen Ergothe-rapie neu aufgenommen. Auch die Ausführungen zuden ergotherapeutischen Behandlungsverfahrenwurden aktualisiert und um den Aspekt der sozialenUnterstützung erweitert.Es freut mich besonders, dass in der zweiten Auf-

lage mit dem Kapitel Ein internationaler Blickwinkelauf die Ergotherapie ein kultursensibler Blick auf dieErgotherapie geworfenwird. Kit Sinclair und JenniferCreek verdeutlichen, dass sich die Kulturen und Ge-sellschaften hinsichtlich ihres Lebensstils, ihrer Er-wartungen und Bedingungen sehr unterscheidenund hierdurch die Ergotherapie beeinflussen.Nach diesen einführenden Kapiteln, die Basiswis-

sen und Hintergrund bieten, wird im Folgenden aus-führlich, tiefgehendundpraxisnahdie ergotherapeu-tische Behandlung verschiedener psychischer Er-krankungen dargestellt.Das vierte Kapitel widmet sich den Krankheitsbil-

dern der Allgemeinpsychiatrie, während im fünftenKapitel spezielle psychiatrische Fachbereiche be-schrieben werden.Die Leserinnen und Leser erfahren Grundlegendes

über die ergotherapeutische Behandlung in der Kin-der- und Jugendpsychiatrie, der Suchttherapie, in derPsychosomatik, in der Gerontopsychiatrie und in derForensischen Psychiatrie. Gemeinsames Vorgehender Autorinnen und des Autors ist es, sowohl dasAllgemeine der ergotherapeutischen Arbeit im Fach-bereich zu beschreiben als auch das Besondere desjeweiligen Behandlungsansatzes und psychiatri-schen Bereiches darzustellen.

VIII

Kapitel 4 und 5 wurden ebenfalls aktualisiert undteilweise erweitert. Insbesondere werden noch stär-ker als in der ersten Auflage Ansätze zum Transferkonzeptioneller Bezugsrahmen in die praktische Ar-beit aufgezeigt, z.B. durch Ausführungen zum ChildOccupational Self Assessment (COSA) im Behand-lungsbereich Kinder- und Jugendpsychiatrie oderdurch ein Umsetzungsbeispiel zur Anwendung desCOPM im Behandlungsbereich Psychosomatik.Zudem haben die Autorinnen und Autoren die

zweite Auflage genutzt, neue Entwicklungen in denpsychiatrischen Fachbereichen darzustellen. Als Bei-spiel genannt seien hier vertiefende Ausführungenzur ergotherapeutischen Behandlung von altenMen-schen mit Psychosen, die vor dem Hintergrund derallgemein steigenden Lebenserwartung zunehmendim Fachbereich Gerontopsychiatrie anzutreffen sind,oder die Beschreibung neuer spezifischer Instru-mente und Assessments der Ergotherapie in der fo-rensischen Psychiatrie.Das Buch versteht sich als Lehrbuch und richtet

sich damit in erster Linie an Ergotherapieschülerin-nen und -schüler und Berufsanfängerinnen und -an-fänger. Jedoch hoffenwir, dass es auch berufserfahre-nen Ergotherapeutinnen Anregungen, Ideen und In-formationen bieten kann.Um die Leserinnen und Leser durch den Dschungel

der derzeitig gebräuchlichen und relevanten Abkür-zungen der Ergotherapie zu lotsen, folgt auf das In-

haltsverzeichnis ein „Abkürzungsverzeichnis plus“,das um Literaturangaben bereichert wurde und sodie Suche nach weiterführender Literatur zu den im-mer wieder genannten Konzepten und Modellen er-leichtert. Am Ende jedes Kapitels schließt sich eineausführliche Literaturliste an.Es war mir als Herausgeberin ein Anliegen, eine

Sprachregelung zu finden, die beide Geschlechtergleichermaßen berücksichtigt. Das gewählte Modellwirdmeines Erachtens der Realität gerecht, in der dieüberwiegende Zahl der Berufsangehörigen (und derAutorenschaft) weiblich ist: Eswird im Folgenden imSingular, bezogen auf die konkrete therapeutischeSituation, von der Ergotherapeutin und von dem Pa-tienten bzw. Klienten gesprochen. Das Kapitel überForensische Psychiatrie wurde hiervon ausgenom-men, da dies einer der wenigen Fachbereiche ist,indem überwiegend männliche Ergotherapeuten ar-beiten. Aus Gründen der Lesbarkeit wurde (abgese-hen vom Vorwort) auf Doppelbezeichnungen jedochverzichtet.Zu guter Letzt sei allen, die an der Erstellung der

zweiten Auflage dieses Buches beteiligt waren, ge-dankt: den Autorinnen und Autoren, allen Mitarbei-terinnen und Mitarbeitern des Verlages (insbeson-dere Heidrun Becker, Dorothee Richard) und last butnot least meiner Familie.

Köln, im Juni 2009 Beate Kubny-Lüke

IXVorwort zur 2. Auflage

X

Vorwort zur 1. Auflage

Als vor über zehn Jahren das erste Fachbuch zurpsychiatrischen Ergotherapie erschien: Ergotherapiein der Psychiatrie von Ingrid Scheiber (München:Bardtenschlager Verlag 1989, Köln: Stam-Verlag1995), leistete die Autorin für die Ergotherapie (nichtnur in der Psychiatrie) einen wegweisenden Beitrag.Die ergotherapeutischen Behandlungsmethoden derPsychiatrie wurden erstmals systematisiert und aus-führlich beschrieben. Das hier nun vorliegende neueFachbuch zur psychiatrischen Ergotherapie tritt indiese Fußstapfen und baut auf der damals geprägtenSystematik und Terminologie auf.Darüber hinaus habe ichmir als Herausgeberin das

Ziel gesetzt, in diesem Fachbuch die aktuell stattfind-enden Entwicklungen der Ergotherapie und der Psy-chiatrie zu integrieren und die ergotherapeutischeBehandlung in den vielfältigen psychiatrischen Fach-bereichen und Handlungsfeldern zu spezifizierenund zu konkretisieren.Hierzu gliedert sich das Buch in vier Kapitel, wobei

die Leserinnen und Leser im ersten Kapitel zunächsteinigesüber die Psychiatrie und ihren Reformprozesserfahren, verschiedene Klassifikationssysteme ken-nen lernen und einen Überblick über die psychiatri-sche Versorgungslandschaft mit ihren vielfältigenergotherapeutischen Arbeitsfeldern erhalten.Sich in dieser Landschaft auszukennen, unterstützt

Ergotherapeutinnen in ihrem Bemühen, die Qualitätihrer Behandlung weiter zu verbessern und ermög-licht es ihnen mit anderen Berufsgruppen gemein-sam, die psychiatrische Versorgung bedarfsorientiertzu entwickeln.Das zweite Kapitel widmet sich zum einen den

konzeptionellen Modellen der Ergotherapie. Dreivon ihnen werden dargestellt (MOHO, CMOP, Modelof profession and concept of adaptive skills), und ihreAnwendung in der psychiatrischen Ergotherapiewird beschrieben. Dem folgen Ausführungen zur Pla-nung, Durchführung und Überprüfung der ergothe-rapeutischen Behandlung psychisch kranker Men-schen. Dabei werden aktuelle Entwicklungen in derErgotherapie, wie z. B. clinical reasoning, Qualitäts-sicherung, Evaluation, ebenso berücksichtigt wie dieergotherapeutischen Behandlungsverfahren, die inder psychiatrischen Ergotherapie bevorzugt einge-setzt werden.Nach diesen einführenden Kapiteln, die Basiswis-

sen und Hintergrund bieten, wird in den folgendenAbschnitten ausführlich, tiefgehend und praxisnahdie ergotherapeutische Behandlung verschiedenerpsychischer Erkrankungen dargestellt.

Das dritte Kapitel konzentriert sich dabei auf dieklassischen psychischen Erkrankungen der Allge-meinpsychiatrie, während im vierten Kapitel ein-zelne Fachbereiche, teilweise erstmalig, in der ergo-therapeutischen Fachliteratur beschrieben werden.So erfahren die Leserinnen und Leser etwas überdie ergotherapeutische Behandlung in der Kinder-und Jugendpsychiatrie, in der Suchttherapie, in derPsychosomatik, in der Gerontopsychiatrie und in derForensischen Psychiatrie. Die Autorinnen und Auto-ren haben dabei sowohl das Allgemeine der ergothe-rapeutischen Arbeit im Fachbereich herausgearbei-tet, als auch das Besondere des jeweiligen Behand-lungsansatzes und psychiatrischen Bereiches aus-führlich dargestellt.Das Buch versteht sich als Lehrbuch und richtet

sich damit an Ergotherapieschülerinnen und Berufs-anfängerinnen. Jedoch hoffen wir, dass es auch be-rufserfahrenen Ergotherapeutinnen Anregungen,Ideen und Informationen bieten kann.Um die Leserinnen und Leser durch den Dschungel

der derzeitig gebräuchlichen und relevanten Abkür-zungen der Ergotherapie zu lotsen, folgt auf das In-haltsverzeichnis ein „Abkürzungsverzeichnis plus“,das um Literaturangaben bereichert wurde und sodie Suche nach weiterführender Literatur zu den im-mer wieder genannten Konzepten und Modellen er-leichtert. Am Ende jeden Kapitels schließt sich eineausführliche Literaturliste an.Es war mir als Herausgeberin ein Anliegen, eine

Sprachregelung zu finden, die beide Geschlechtergleichermaßen berücksichtigt. Aus Gründen der Les-barkeit wurde jedoch auf Doppelbezeichnungen ver-zichtet. Das gewählte Modell wird m. E. der Realitätgerecht, in der die überwiegende Zahl der Berufsan-gehörigen (und der Autorenschaft) weiblich ist: eswird von Ergotherapeutinnen, Ergotherapieschüler-innen gesprochen und von Patienten und Klienten.Das Kapitel über Forensische Psychiatrie wurde hier-von ausgenommen, umden einzigen Autor in diesemBuch zu berücksichtigen.Zu guter Letzt sei allen, die an der Erstellung dieses

Buches beteiligt waren gedankt: den Autorinnen unddem Autor, allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiterndes Verlages (im Besonderen Rosi Haarer-Becker undEva Grünewald) und last but not least denMenschen,die die Entstehung dieses Buches direkt oder indirektmitgetragen, unterstützt und ermöglicht haben: Si-mon und Vinzent Lüke, Heike Müller und MarkusLüke.Köln, im Juli 2003 Beate Kubny-Lüke

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1 Entwicklung der psychiatrischenVersorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Beate Kubny-Lüke

1.1.1 Geschichte der Psychiatrie – eineGeschichte der Ausgrenzung. . . . . . . . . . . 2

1.2 Rolle der Ergotherapie in der Psychiatrie 9Beate Kubny-Lüke

1.2.1 Ergotherapeutische Arbeitsbereiche undTätigkeitsfelder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

1.3 Klassifikation psychischer Erkrankungen 19Beate Kubny-Lüke

1.3.1 Internationale statistische Klassifikation derKrankheiten und verwandter Gesundheits-probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.3.2 Diagnostisches und statistisches Manualpsychischer Störungen. . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.3.3 Internationale Klassifikation der Funktions-fähigkeit, Behinderung und Gesundheit derWeltgesundheitsorganisation . . . . . . . . . . 22

1.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

2 Ergotherapeutische Arbeitsweisen in der Psychiatrie . . . . . . . . . . . . 33

2.1 Therapieplanung im Kontext derkonzeptionellen Modelle . . . . . . . . . . . . . 34Beate Kubny-Lüke

2.1.1 Model of Human Occupation: einepsychosoziale Perspektive . . . . . . . . . . . . . 34Christiane Mentrup und Daniela Schulte

2.1.2 Anne Moseys Bezugsrahmen und ihreEinsatzmöglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Mieke le Granse

2.1.3 CMOP und COPM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Wiebke Flotho, Annekatrin Scholz, InesSchöpplein, Marie Hofmann

2.1.4 Kawa-(Fluss-)Modell: klienten- undkontextzentrierte Ergotherapie . . . . . . . . . 94Michael K. Iwama und Imke Winkelmann

2.2 Ergotherapeutische Behandlung. . . . . . . 107Heike Lagemann

2.2.1 Rahmenbedingungen und Grundlagen derQualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

2.2.2 Therapeutische Grundhaltung undGesprächsführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

2.2.3 Klientenzentrierte Ergotherapie. . . . . . . . . 1142.2.4 Ergotherapeutischer Prozess und Befund-

erhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1152.2.5 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1192.2.6 Dokumentation und Evaluation . . . . . . . . . 119

2.3 Evidenzbasierte Praxis in der Psychiatrie 124Heike Lagemann

2.3.1 Was bedeutet evidenzbasierte Praxis?. . . . 1242.3.2 Warum ist eine evidenzbasierte Praxis in

der Psychiatrie notwendig? . . . . . . . . . . . . 1252.3.3 Wo findet man Evidenzen? . . . . . . . . . . . . 1252.3.4 Wie erfolgt die Vorgehensweise?. . . . . . . . 1262.3.5 Welche Studientypen gibt es? . . . . . . . . . . 1272.3.6 Was ist die beste Evidenz? . . . . . . . . . . . . . 1292.3.7 EBP in der psychiatrischen Ergotherapie . . 1292.3.8 Schlussbemerkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Angela Döring

2.4 Behandlungsverfahren in der Psychiatrie 137Heike Lagemann

2.4.1 Psychosoziale Behandlungsverfahren . . . . 140Heike Lagemann, Wiebke Flotho,Beate Kubny-Lüke, Anne Marie Stein

2.4.2 Neuropsychologische Behandlungsverfahren –Hirnleistungstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Beate Kubny-Lüke, Christiane Schlicht

2.4.3 Arbeitstherapeutische und arbeits-rehabilitative Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . 178Kirsten Köhler und Petra Köser

2.4.4 Soziale Unterstützung . . . . . . . . . . . . . . . . 186Albrecht Konrad

2.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

XI

3 Ein internationaler Blickwinkel auf die psychiatrischeErgotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Jennifer Creek und Kit Sinclair

3.1 Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

3.2 In welcher Hinsicht unterscheidet sichdie Ergotherapie von Land zu Land? . . . . 202

3.2.1 Geografische und demografische Aspekteoder wo unser Platz in der Welt ist . . . . . . 202

3.2.2 Kultur oder wer wir sind . . . . . . . . . . . . . . . 2043.2.3 Dienstleistungsstrukturen und

-systeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

3.3 Internationale Praxis der Ergotherapie. . 2063.3.1 Das Wesen der therapeutischen

Beziehungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2063.3.2 Theorien und Modelle. . . . . . . . . . . . . . . . . 2073.3.3 Ansätze und Techniken des Assessments

und der Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

3.4 Zusammenfassung undSchlussfolgerungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

3.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

4 Krankheitsbilder der Allgemeinpsychiatrie und ihreergotherapeutische Bedeutung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

4.1 Psychosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Birgit Hirsekorn

4.1.1 Schizophrene Psychosen. . . . . . . . . . . . . . . 2144.1.2 Affektive Psychosen und affektive

Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

4.2 Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . 234Beate Kubny-Lüke

4.2.1 Borderline-Persönlichkeitsstörung . . . . . . . 235Wiebke Flotho

4.3 Neurosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Birgit Hirsekorn

4.3.1 Angststörung (Angstneurose) . . . . . . . . . . 2494.3.2 Zwangsstörung (Zwangsneurose) . . . . . . . 257

4.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

5 Ergotherapie in psychiatrischen Fachbereichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

5.1 Kinder- und Jugendpsychiatrie. . . . . . . . . 268Anja Timmer und Susanne Wortelkamp

5.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2685.1.2 Störungsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2705.1.3 Ergotherapeutische Behandlung . . . . . . . . 299

5.2 Gerontopsychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Heidi Landmann

5.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3375.2.2 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3415.2.3 Ergotherapeutische Behandlungsansätze. . 348

5.3 Psychosomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Wiebke Flotho

5.3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3635.3.2 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3665.3.3 Ergotherapeutische Behandlungsansätze

und Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

5.4 Sucht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Regine Wilms

5.4.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3895.4.2 Systematik der Suchtstoffe und

Suchterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3895.4.3 Suchthilfesystem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3925.4.4 Suchterkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3965.4.5 Therapeutische Haltung . . . . . . . . . . . . . . . 4005.4.6 Ergotherapeutische Methoden . . . . . . . . . . 4025.4.7 Ergotherapeutische Medien . . . . . . . . . . . . 4065.4.8 Arbeitstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4115.4.9 Arbeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4185.4.10 Planung der beruflichen Reintegration. . . . 422

XII Inhaltsverzeichnis

5.5 Forensische Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . 426Thomas Madsack

5.5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4265.5.2 Rechtliche Grundlagen. . . . . . . . . . . . . . . . 4295.5.3 Forensische Klientel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4315.5.4 Forensische Besonderheiten . . . . . . . . . . . 4335.5.5 Behandlungsphasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4365.5.6 Stationsübergreifende Gruppentherapien . 4395.5.7 Aufgaben und Funktionen der

Ergotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441

5.5.8 Forensisch-prognostische Verfahren . . . . . 4425.5.9 Job Assessment Tools. . . . . . . . . . . . . . . . . 4435.5.10 Betreute Arbeitsplätze . . . . . . . . . . . . . . . 4445.5.11 Berufliche Ausbildungs-

und Qualifizierungsangebote . . . . . . . . . . 4455.5.12 Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

5.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446

XIIIInhaltsverzeichnis

XIV

Abkürzungsverzeichnis plus

ACIS Assessment of Communicationand Interaction Skills

Forsyth K, Salamy M, Simon S, Kielhofner G. Assessmentder Kommunikations- und Interaktionsfähigkeiten.Deutsche Übersetzung: Mentrup C. Reihe Vita activa.Idstein: Schulz-Kirchner; voraussichtliches Erscheinen2009.

CMOP Canadian Model of OccupationPerformance

Law M, Polatajko H, Carswell A, McColl MA, Pollock N,Baptiste S. Das Kanadische Modell der OccupationalPerformance und das Canadian Occupational Perform-ance Measure. In: Jerosch-Herold C, Marotzki U, HackBM, Weber P, Hrsg. Konzeptionelle Modelle für dieergotherapeutische Praxis. Rehabilitation und Prävention49. 2. überarbeitete Auflage. Heidelberg: Springer; 1999.

COPM Canadian OccupationalPerformance Measure

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DBT Dialektisch behaviorale Thera-pie der Borderline-Persönlich-keitsstörung (Fertigkeiten-training)

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DIKJ Depressionsinventar für Kinderund Jugendliche

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XVAbkürzungsverzeichnis plus

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GMT Graphomotorische Testbatterie Rudolf H. Graphomotorische Testbatterie (GMT). Göttin-gen: Hogrefe; 1986.

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Eggert D. Lincoln-Oseretzky-Skala Kurzform (LOS KF 18).2. Auflage. Göttingen: Hogrefe; 1974.

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XVI Abkürzungsverzeichnis plus

MFED Münchner FunktionelleEntwicklungsdiagnostik(1–3 Jahre)

Hellbrügge T. Münchner Funktionelle Entwicklungs-diagnostik. 2. und 3. Lebensjahr. 4. Auflage. Göttingen:Hogrefe; 1994.

MKT Marburger Konzentrations-training

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MOHO Model of Human Occupation Kielhofner G. Model of Human Occupation. 4. ed.Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 2008.

MOT Motorik-Test für Kinder Volkamer M, Zimmer R. Motorik-Test für 4–6-jährigeKinder (MOT 4–6). 2. Auflage. Göttingen: Hogrefe; 1987.

OCAIRS Occupational Case AnalysisInterview and Rating Scale

Kaplan K, Kielhofner G. Occupational Case AnalysisInterview and Rating Scale. (Mentrup C. Trans.). Scriptzum Symposium 95 der Berufsfachsschule für Ergother-apie Melle in Osnabrück; 1995 (unveröffentlichte Origi-nalarbeit 1989).

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Kielhofner G, Mallinson T, Crawford C, Nowak M, RigbyM, Henry A, Walens D. The Occupational PerformanceHistory Interview (Version 2.1) (Interview zur Betäti-gungsvorgeschichte). Deutsche Übersetzung: DehnhardtB u. J. Reihe Vita activa. Idstein: Schulz-Kirchner; 2008.

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OSA Occupational Self Assessment Baron K, Kielhofner G, Lyenger A, Goldhammer V,Wolenski J. The Occupational Self Assessment. DeutscheÜbersetzung: Reinhartz S. Reihe Vita activa. Idstein:Schulz-Kirchner; voraussichtliches Erscheinen 2009.

PEGASUS Psychoedukative Gruppen-arbeit mit schizophren undschizoaffektiv erkranktenMenschen

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PSB-R 6-13 Prüfsystem für Schul- undBildungsberatung für 6. bis13. Klassen

Horn W. Neubearbeitung von Lukesch H, Mayrhofer S,Kormann A. Prüfsystem für Schul- und Bildungsberatungfür 6. bis 13. Klassen – revidierte Fassung (PSB-R 6-13).Göttingen: Hogrefe; 2003.

PSB-R 4-6 Prüfsystem für Schul- undBildungsberatung für 4. bis6. Klassen

Horn W. Neubearbeitung von Lukesch H, Mayrhofer S,Kormann A. Prüfsystem für Schul- und Bildungsberatungfür 4. bis 6. Klassen – revidierte Fassung (PSB-R 4-6).Göttingen: Hogrefe; 2002.

RC Rollencheckliste Oakley F, Kielhofner G, Barris R. The Role Checklist. OccupTher J Res. 1986; 6:157.

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SCSIT Southern California SensoryIntegration Test

Ayres J. Southern California Sensory Integration Tests:Motor Accuracy Test Revised. Western PsychologicalServices; 1985.

SI Sensorische Integration Ayres J. Bausteine der kindlichen Entwicklung. Heidel-berg: Springer; 2002.

SIPT Sensory Integration and PraxisTest

Ayres J. Sensory Integration and Praxis Test (SIPT). 3.Auflage. Göttingen: Hogrefe; 1991.

SPM Standard Progressive Matrices Kratzmeier H, Horn R. Raven-Matrizen-Test. StandardProgressive Matrices. Weinheim: Beltz; 1979.

XVIIAbkürzungsverzeichnis plus

TÜKI Tübinger Luria-ChristensenNeuropsychologische Unter-suchungsreihe für Kinder

Deegener G et al. Tübinger Luria-Cristensen Neuro-psychologische Untersuchungsreihe für Kinder (TÜKI).2. Auflage. Göttingen: Hogrefe; 1997.

VidE Verhaltenbeobachtung in derErgotherapie

Madsack T. Verhaltensbeobachtung in der Ergotherapie(VidE). Haina: Klinik für Forensiche Psychiatrie; 2002.

VQ Volitional Questionnaire de las Heras CG, Geist R, Kielhofner G, Li Y. The VolitionalQuestionnaire. Handbuch zum Volitionsbogen. DeutscheÜbersetzung: Dehnhardt B und J. Reihe Vita activa.Idstein: Schulz-Kirchner; 2009.

WEIS Work Environment ImpactScale

Moore-Corner R, Kielhofner G. Work EnvironmentImpact Scale (WEIS). Fragebogen zum Einfluss derArbeitsumgebung auf den Stelleninhaber. DeutscheÜbersetzung: Marotzki U. Reihe Vita activa. Idstein:Schulz-Kirchner; voraussichtliches Erscheinen 2009.

WRI Worker Role Interview Braveman B, Roboson M, Velozo C, Kielhofner G, Fisher G,Forsyth K, Kerschbaum J. Benutzerhandbuch für dasWorker Role Interview (Version 10.0). Deutsche Über-setzung: Dehnhardt B u. J. Reihe Vita activa. Idstein:Schulz-Kirchner; 2007.

WRP Work Readiness Program Olson L. Work Readiness Program (WRP). DeutscheÜbersetzung: Höhl W. Reihe Vita activa. Idstein: Schulz-Kirchner; 2008.

ZERA Zusammenhang zwischenErkrankung, Rehabilitationund Arbeit

Plößl I, Hammer M, Schelling U. ZERA. Zusammenhangzwischen Erkrankung, Rehabilitation und Arbeit.3. Auflage. Psychosoziale Arbeitshilfen 16. Bonn:Psychiatrie Verlag; 2006.

1Einführung

1.1 Entwicklung der psychiatrischen Versorgung. . . . 21.2 Rolle der Ergotherapie in der Psychiatrie . . . . . . . 91.3 Klassifikation psychischer Erkrankungen . . . . . . . . 191.4 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

1.1 Entwicklung der psychiatri-schen Versorgung

Beate Kubny-Lüke

1.1.1 Geschichte der Psychiatrie – eineGeschichte der Ausgrenzung

Die Geschichte der Psychiatrie war über viele Jahr-hunderte hinweg eine Geschichte der Ausgrenzung,die in Deutschlandwährend des Nationalsozialismusihren Höhepunkt in der massenhaften und men-schenverachtenden Tötung psychisch Kranker hatte.Nach dem ZweitenWeltkrieg setzte im europäischenRaum und in den angloamerikanischen Ländern einReformprozess ein, der eine menschenwürdige, amRehabilitationsgedanken orientierte Psychiatrie ver-folgt. Er ist bis heute nicht abgeschlossen. PsychischKranke kämpfen auch heute noch gegen ihre Be-nachteiligung und Stigmatisierung in der Gesell-schaft.Der nun folgende Überblick über die Geschichte

der Psychiatrie vermittelt in der Psychiatrie tätigenErgotherapeuten Hintergrundwissen, das ihnen er-möglicht, den Weg der Psychiatriereform nachzu-vollziehen und ihn zu unterstützen.Psychische Krankheiten wurden bereits im Alter-

tum beschrieben. Erste Dokumentationen von heutenoch bekannten Krankheitsbildern (z. B. der Manieund der Depression) findet man schon bei den Grie-chen (Hippokrates 400v. Chr.). Neben körperlichenUrsachen (Unordnung im Säfteausgleich des Kör-pers) wurden im Altertum für diese Erkrankungenspirituelle Auslöser vermutet. Entsprechend wurdenneben mystischen Behandlungsmethoden (Be-schwörungen, rituelle Handlungen) auch „körperli-che“ Behandlungen (z. B. Aderlass, Auspeitschen,Zaubergetränke) angewandt. Die Gesellschaft rea-gierte zum einen mit Ablehnung auf psychischKranke, zum anderen aber auch mit Verehrung undAnbetung.Im Mittelalter wurden psychisch Kranke aufgrund

ihrer krankheitsbedingten Eigenheiten und Verhal-tensweisen von der Gesellschaft häufig als so be-drohlich erlebt, dass sie als Hexen und Besesseneverfolgt, gequält, gefoltert und getötet wurden. Esgab keine systematischen Behandlungs- und Erklä-rungsansätze für psychische Erkrankungen. DieKranken lebten überwiegend in ihren Familien oderauf der Straße.Ab dem 15./16. Jahrhundert (Renaissance) wurden

psychisch Kranke gemeinsam mit zahlreichen ande-ren Außenseitern der Gesellschaft in Zucht-, Armen-,Arbeits- und Tollhäusern kaserniert und mancher-

orts sogar den Bürgern auf Jahrmärkten als abschre-ckendes Beispiel vorgeführt. In einigen europäischenLändern und Regionen (z. B. Spanien und England)entstanden im 16. Jahrhundert erste Irrenspitäler, dieentweder von christlichen Ordensgemeinschaftenbetrieben oder wie in England als „private madhou-ses“ unternehmerisch geführt wurden. Jedoch wur-den auch hier die psychisch Kranken in aller Regelwie Gefangene unter unzumutbaren Bedingungen„gehalten“.Der erste Umbruch in der Versorgung psychisch

Krankerwurde durch denUmsturz derGesellschafts-ordnung in der Französischen Revolution (18. Jahr-hundert) in Gang gesetzt. Philippe Pinel befreite am24. 5. 1793 die angeketteten „Irren“ in der PariserIrrenanstalt. Er forderte die Einhaltung der Bürger-rechte und die Anerkennung der sozialen Kranken-rolle sowie ihrer Privilegien auch für psychischKranke: „Diese Menschen sind nicht als Schuldige,sondern als Kranke zu behandeln, die alle Rücksichtverdienen, die man leidenden Menschen schuldigist“ (Pinel 1801, zit. nach Häfner 2001, S. 75).Die Veränderungen, die sich nun vollzogen, hatten

das Ziel, psychisch Kranken den Schutz und die Für-sorge der bürgerlichen Gesellschaft zukommen zulassen, der auch für körperlich Kranke vorgesehenwar. Die „Irrenhäuser“ wurden in Heil- und Pflege-anstalten umbenannt und „neue Methoden“ hieltenEinzug. Strafmaßnahmen wie Nahrungsentzug, Ar-rest oder Schläge wurden aufgegeben. Die „neuenMethoden“waren jedoch letztlich nichtweniger bru-tal und menschenunwürdig wie die Straf- und Dis-ziplinierungsmaßnahmen zuvor. Beruhigung solltedurch Erschöpfung oder Fixierung erfolgen. DerDrehstuhl, das „hohle Rad“ und die Drehmaschinewurden beispielsweise zur Erschöpfung des Krankeneingesetzt. Fixierungen erfolgten mithilfe vonZwangsstuhl, Zwangsjacke und -bett. Parallel dazuwurden komplizierte Kuren zur Behandlung erson-nen, die gleichermaßen Zwang und Unterdrückungwie musische und fördernde Tätigkeiten einsetzten.So forderte Johann Christian Reil 1803 in seinen„Rhapsodien über die Anwendung der psychischenCurmethode auf Geisteszerrüttungen“: „Diese An-stalten müssen nach folgenden Prinzipien kon-struiert sein: 1. Den Irrenden verwahren, dass ersich und anderen nicht schade; 2. ihm alle Mittelzum frohen Genuss seines Daseins anbieten, die sei-nem Zustand angemessen sind; 3. endlich ihn soweites möglich ist zur Tätigkeit anhalten“ (Reil 1803, zit.nach Domma 1990, S. 30). Die von ihm entworfeneKur beinhaltete dabei „körperliche“ Anwendungenwie z. B. die Provokation von Hunger- und Durstzu-ständen, den Einsatz von Niesmitteln und starkem

2 1 Einführung

Kitzelreiz, die nach heutiger Sicht Foltermethodensind. Es wurden den Kranken jedoch auch geistigeund musische Tätigkeiten angeboten (z. B. die Be-schäftigung mit Baukästen, zerschnittenen Land-schaftsdarstellungen bzw. Puzzlespielen) und Ar-beitsangebote gemacht. Trotz aller Unmenschlich-keit, die aus heutiger Sicht ohne Einschränkung ab-zulehnen ist, wird Reil heute häufig als Begründereiner systematischen, an Krankheitsphasen orientie-rten Behandlung angesehen (Domma 1990).Die Industrialisierung und die damit einhergehen-

den Veränderungen der sozialen Strukturen (durchdie zunehmende Arbeitsteilung in Haus- und Er-werbsarbeit und die Auflösung der bäuerlichenGroßfamilie) bewirkten, dass die Zahl der psychischKranken im 19. Jahrhundert enorm anstieg. Es wur-den vielerorts außerhalb der Städte Großanstaltenmit über 3.000 Plätzen eingerichtet. Dies wurdedurch den deutschen Idealismus gefördert, der psy-chische Krankheit als eine „Entordnung der Ver-nunft“ ansah, dem entgegengewirkt werden sollte,indem der psychisch Kranke nicht länger vermeint-lich schädigenden Umwelt- und Familieneinflüssenausgesetzt werden durfte. So forderte der Heidelber-ger Psychiater Roller: „Jeder Seelengestörtemuss vonden Personen getrennt werden, mit welchen er frü-her Umgang pflog. Er muss an einen anderen, ihmunbekannten Ort gebracht werden. Die, welche ihnpflegen, müssen ihm fremd sein. Er muss, mit einemWort gesagt, isoliert werden“ (Roller, zit. nach Häfner2001, S. 75).Das 19. Jahrhundert brachte der Medizin große

Fortschritte.Mit der Entdeckung des Syphiliserregerswurde eine der Ursachen für die Entstehung vonpsychischen Krankheiten identifiziert. Die Psychiat-rie wurde als wissenschaftliche Disziplin anerkanntund die biologisch orientierte Sichtweise psychischerKrankheiten bekam enormen Auftrieb. Als ein Ver-treter der naturwissenschaftlichen Lehre gilt der Psy-chiater Griesinger, der heute von vielen als einer derVäter der modernen Psychiatrie in Deutschland an-gesehenwird. Er verzichtete ab 1864 in Berlin konse-quent auf mechanische Zwangsmaßnahmen undmoralischen Druck und stellte die Integration psy-chisch Kranker in den Familien- und Freundeskreisals einen wesentlichen therapeutischen Faktor he-raus. Damit war er ein früher Vertreter des sich erstin der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts etablier-enden Konzepts der gemeindenahen Versorgung.Sein naturwissenschaftlicher Behandlungs- und For-schungsansatz wurde von der damals verbreitetenidealistisch moralisierenden Anstaltspsychiatriescharf angegriffen.

Zeitgleich entwickelte sich eine psychologischorientierte Psychiatrie, die in Eugen Bleuler(1857–1939) ihren ersten großen Vertreter fand. Erschuf die bis heute gültige Systematik der psychi-schen Krankheiten und prägte den Terminus Schizo-phrenie (Scheiber 1995, S. 18).Im ersten Viertel des 20. Jahrhunderts gab es in

verschiedenen psychiatrischen Anstalten Reformbe-wegungen hin zu einer menschenwürdigeren Psy-chiatrie. Ein nicht nur für die Ergotherapie bedeutsa-mes Beispiel hierfür ist das von Hermann Simon inden Zwanzigerjahren in Gütersloh entwickelte undetablierte arbeitstherapeutische Konzept (s. Kap.1.2).Eine humane und an denmenschlichen Bedürfnissennach Betätigung, Ansprache und Gemeinschaftorientierte Versorgung psychisch Kranker konntesich durch den Nationalsozialismus in Deutschlandnicht entfalten, weiterentwickeln und verbreiten.Hohe Geburtenraten und der soziale Wandel der

Industrialisierung ließen Anfang des 20. Jahrhun-derts die Zahlen psychisch Kranker in den Heil- undPflegeanstalten nochmals ansteigen. Die Kapazitätender Einrichtungen blieben weit hinter dem Bedarfzurück und die Lebensbedingungen der Krankenwurden allein dadurch immer katastrophaler. DieEntwicklung traf in Deutschland, aber auch in ande-ren Ländern wie den USA und Großbritannien, aufden „dilettantischen Biologismus jener Zeit (undweckte, Ergänzung durch die Autorin) die Angst, dieGeisteskrankheiten seien aus Gründen genetischerDegeneration des Volkskörpers in steiler Zunahmebegriffen. (.. .) Sozialdarwinismus und die sich inGroßbritannien, den USA und Deutschland ausbrei-tende Idee von Eugenetik bereiteten die Katastrophevor“ (Häfner 2001, S. 78). Dies war der gesellschaft-liche Hintergrund, vor dem Hitler schließlich alleMenschenrechte außer Kraft setzte und Zwangsste-rilisationen an 300000 angeblich erbkranken Men-schen durchführte. Es folgten 1939 die Vergasungs-aktion T 4 und Nachfolgeaktionen mit der Massen-tötung von ca. 200000 psychisch kranken Menschen(Häfner 2001, S. 79).Die Ausgrenzung von psychisch Kranken aus der

Gesellschaft, die in der „Vernichtung lebensunwer-ten Lebens“ durch Hitler ihren grausamen und men-schenverachtenden Höhepunkt fand, lässt sich aberauch vorher und andernorts belegen. So lagen dieSterberaten der Patienten psychiatrischer Anstaltenwährend des ErstenWeltkrieges in Deutschland undGroßbritannien bei 30% und mehr (Häfner 2001, S.81f).Die bisher skizzierte Geschichte der Versorgung

psychisch Krankermacht deutlich, „. . . dass psychischKranke seit jeher am Ende der sozialen Rangordnung

31.1 Entwicklung der psychiatrischen Versorgung

und der Zuteilung von Lebenschancen standen. Nureine tief greifendeWende konnte ihr Recht auf Lebensichern“ (Häfner 2001, S. 82).

Weg der Psychiatriereform

Nach dem Zweiten Weltkrieg entwickelte sich inter-national eine neue Einstellung zu den Menschen-und Bürgerrechten, die sich z. B. in der Menschen-rechtsdeklaration der VereintenNationen (1958) nie-derschlug. Dieser Sinneswandel hatte auch Konse-quenzen auf die psychiatrische Versorgung. So gabes in Großbritannien und den USA seit den 50er-Jahren Enthospitalisierungsbestrebungen mit einemradikalen Bettenabbau in der Psychiatrie. Vorange-trieben wurde diese Entwicklung auch durch dieMedien, die über die furchtbaren Zustände in derPsychiatrie berichteten und damit die Gesellschafterschütterten.Mit der Entdeckung und Weiterentwicklung der

Psychopharmaka ab 1952 hatte die Psychiatrie zumersten Mal ein Behandlungsinstrumentarium an derHand, das breit im ambulanten und stationären Be-reich eingesetzt werden konnte. Dazu etabliertensich im Laufe der Jahre Psychotherapie- und Sozio-therapiemethoden, zu denen auch die Ergotherapiezählte, die gut lehrbar und damit lernbar waren unddazu beitrugen, dass die Psychiatrie sich von einerverwahrenden zu einer therapeutischen Disziplinwandeln konnte.In Westdeutschland (zur Situation im Osten

Deutschlands s. Exkurs) zog sich der Entwicklungs-und Reformprozess über Jahrzehnte hin. Obwohl aufLänderebene Gesetze zum Schutz der Freiheitsrechtepsychisch Kranker erlassen wurden (die sogenanntePsychKG), verschlechterten sich die Lebensbedin-gungen in den psychiatrischen Anstalten weiter. An-dernorts (z. B. in Italien, wo die „Irrenhäuser“ unterdem Einfluss des Reformpsychiaters Basaglia ge-schlossen wurden) ging man radikale Schritte zurVeränderung der psychiatrischen Versorgung. InDeutschland führten die vereinzelten Reformansätzeerst mit der 1971 vom Bundestag beschlossenenDurchführung einer Enquete zur Lage der Psychiatriein der Bundesrepublik Deutschland zu den entschei-denden Schritten. Sowohl der Zwischenbericht 1973als auch der Abschlussbericht der Psychiatrie-En-quete „Über die Lage der Psychiatrie in Deutschland“,der erst 1975 veröffentlicht wurde, dokumentiertendie katastrophale Situation der deutschen Psychiat-rie. Überall lebten damals psychisch Kranke in psy-chiatrischen Großanstalten in Massenschlafsälenohne eigene Kleider und ohne einen Platz für persön-

liche Gegenstände. Die Personalsituationwar furcht-erregend: „Ein Krankenpfleger, meist ohne Ausbil-dung, für sechs Patienten, ein Arzt auf 100 bis 120Kranke, keine Sozialarbeiter, keine Psychologen,keine Ergotherapeuten“ (Finzen 1989).

Exkurs: Psychiatriereform im Osten DeutschlandsAuch in der ehemaligen DDR gab es eine Reformbewe-gung, die sich 1963 in den Rodewischer Thesen nieder-schlug (Waldmann 2001, Norberger 2001). Die für diedamalige Zeit durchaus progressive Handlungsrichtlinieblieb aus finanziellen und ideologischen Gründen in ih-ren Anfängen stecken. Die Analyse „Zur Lage der Psy-chiatrie in der ehemaligen DDR“, nach der Wende 1990im Auftrag der Bundesregierung erstellt, dokumentiertekatastrophale Mängel vor allem bei der stationären Ver-sorgung und im komplementären Bereich. Die ambu-lante Versorgung, die in der DDR in sogenannten Poli-kliniken vonmultiprofessionellenTeams erbracht wurde,wurde dagegen teilweise auch im Westen als vorbildlichangesehen. Die Arbeitssituation von psychisch Krankenwar durch die Rechtslage der DDR (Recht auf Arbeit) biszur Wende relativ gut und verschlechterte sich nach derWende durch den wirtschaftlichen Zerfall und die an-steigende Arbeitslosigkeit in den neuen Bundesländern.Durch die Wende wurde auch für die Psychiatrie einProzess eingeleitet, der die Anpassung der psychiatri-schen Versorgung in Struktur und Ausstattung an denwestlichen Standard verfolgt. Ebenso wie in anderenLebensbereichen ist er regional unterschiedlich weit vo-rangeschritten und dauert bis heute an.

Die Leitlinien der Psychiatriereform wurden zu vierPrinzipien der Psychiatrie-Enquete für jede Weiter-entwicklung der psychiatrischen Versorgung, dieauch heute noch Maßstab sind:n gemeindenahe Versorgungn Gleichstellung psychisch Kranker mit körperlichKranken

n bedarfsgerechte und umfassende Versorgung allerpsychisch Kranken und Behinderten

n bedarfsgerechte Koordination aller Versorgungs-dienste.

Die tief greifenden Veränderungen der psychiatri-schen Versorgung, die seit der Psychiatrie-Enquetestattgefunden haben, lassen sich anhand verschiede-ner Beispiele verdeutlichen:n So wurden seit der Psychiatrie-Enquete die psy-chiatrischen Betten von 160000 auf heute ca.70000 abgebaut.

n Die Verweildauer von stationär aufgenommenenPatienten ist seit den 1970er-Jahren von zwischen100 und 200 Tagen auf unter 30 Tage gesunken.

4 1 Einführung

n Die Zahl der niedergelassenen Psychiater ist von1.000 auf 8.000 gestiegen.

n Die großen psychiatrischen Fachkrankenhäuserwurden renoviert und verkleinert und über 150psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkranken-häusern geschaffen (gegenüber 21 im Jahr 1970),die dazu beitragen, dass psychiatrische stationäreBehandlung in zunehmendem Maße wohnortnaherfolgen kann.

n Zahlreiche komplementäre Einrichtungen (Kon-taktstellen, Tagesstätten, Wohnheime) sind inden Gemeinden entstanden. Sie bieten psychischKranken Hilfen außerhalb einer (teil-)stationärenBehandlung an.

n Das Erstarken der Selbsthilfebewegung in der Psy-chiatrie seit den 80er-Jahren des 20. Jahrhundertsist ein weiteres Zeichen für die veränderte Situa-tion und das gewandelte Selbstverständnis psy-chisch Kranker und ihrer Angehöriger.

Exkurs: Selbsthilfe in der PsychiatrieBundesverband der Psychiatrie-Erfahrenen (BPE)Ende April 1991 trafen sich zum ersten Mal etwa 120Psychiatrie-Erfahrene im Kloster Irsee zu dem Thema„Psychiatrie-Patienten brechen ihr Schweigen – wie wol-len Psychiatrie-Patienten behandelt werden?“Aus dieserTagung entwickelte sich die Initiative zur Gründung desBundesverbandes der Psychiatrie-Erfahrenen imOktober1992.Der BPE widmet sich der Situation Psychiatrie-Erfahre-

ner in all ihren Belangen. So fordert er z. B.:– Die Entwicklung sinnvoller Behandlungsalternativenzur herkömmlichen psychiatrischen Versorgung.

– Eine subjektorientierte Psychiatrie, die von den Erfah-rungen und Lebensgeschichten der Erkrankten aus-geht und Unterstützung bei der Verarbeitung derInhalte der Psychose oder Depression leistet.

– Die Gleichstellung von psychisch Kranken mit soma-tisch Erkrankten.

– Die Aufdeckung von Missständen, z. B. bei Zwangs-einweisungen, Fixierungen.

– Dem diskriminierenden Etikett „psychisch krank“ ent-gegenzuwirken.

Zu den Aufgaben des BPE zählen der Aufbau und dieVernetzung von Selbsthilfegruppen, die Information derBetroffenen über ihre Rechte und deren Durchsetzungsowie über Hilfsangebote. Der BPE sucht die Einfluss-nahme auf die Politik, Verwaltung,Wirtschaft und Sozial-versicherungen, um verbesserte Rahmenbedingungenfür familiäre, soziale und berufliche Prävention und Re-habilitation zu schaffen. Er veranstaltet eigene Tagungenund Seminare und betreibt Öffentlichkeitsarbeit, um auf

das gesellschaftliche Bild von psychisch Kranken in derGesellschaft positiv einzuwirken.Informationen: www.psychiatrie.de/bpeBundesverband der Angehörigen psychisch Kranker (BApK)Für das Leben mit einer psychischen Erkrankung brau-chen sowohl die Erkrankten selbst als auch ihre FamilienHoffnung und Selbstvertrauen. 1985 wurde mit demBundesverband der Angehörigen psychisch Kranker dieInteressenvertretung der Angehörigen auf Bundesebenegegründet. Der BApK hat es sich zur Aufgabe gemacht,der Diskriminierung von Angehörigen und Patienten ent-gegenzuwirken und die Öffentlichkeit auf Defizite beider Behandlung, Unterstützung und Wiedereingliede-rung psychisch Kranker hinzuweisen.Zu den Aufgaben des BApK gehören die Einfluss-

nahme auf die Gesetzgebung und die Gesundheitsver-sorgung, soweit sie psychisch Kranke betrifft, die Förde-rung und Vernetzung von Selbsthilfegruppen, die Durch-führung von Tagungen, die sich vor allem den besonde-ren Problemen der Angehörigen widmen, und dieÖffentlichkeitsarbeit.Informationen: www.psychiatrie.de/bapk

Auch verschiedene gesetzliche Veränderungen ha-ben die Versorgungssituation verbessert, z. B.:n Die Personalverordnung in psychiatrischen Klini-ken (Psych-PV) (s. Exkurs).

n Das 1990 verabschiedete Gesetz zur Strukturre-form im Gesundheitswesen (Gesundheitsreform-gesetz, GRG), in dem berücksichtigt wurde, dassden besonderen Bedürfnissen psychisch Krankerund Behinderter insbesondere bei der Versorgungmit Heilmitteln bei der medizinischen Rehabilita-tion sowie Belastungserprobung und Arbeitsthe-rapie Rechnung getragen werden muss.

n Die Krankenkassen-Gesundheitsreform (GKV)2000, die u. a. die Maßnahme der ambulantenSoziotherapie in das Sozialgesetzbuch (SGB V) ein-führte (Kubny-Lüke 2001).

n Das am 1. 7. 2001 in Kraft getretene SGB IX –Rehabilitation und Teilhabe behinderter Men-schen –, in dem berücksichtigt wird, dass den be-sonderen Bedürfnissen psychisch Kranker undBehinderter vor allem auch in der beruflichen Re-habilitation und bei Maßnahmen zur Teilhabe ander Gesellschaft Rechnung getragenwerden muss.

n Mit dem SGB XII – Sozialhilfe –wurde das Persön-liche Budget zum 1. 7. 2004 als flächendeckendeRegelleistung eingeführt und eine entsprechendeBudgetverordnung durch das Bundesministeriumfür Gesundheit und soziale Sicherung erlassen. Ab2008 ist die Erprobung abgeschlossen und dasPersönliche Budget wird zu einer Regelleistung,


die behinderte Menschen beantragen können (s.Exkurs).

n Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetz-lichen Krankenversicherung (GKV-Modernisie-rungsgesetz), das am 1.1. 2004 in Kraft getretenist, wurden u. a. gesetzliche Grundlagen geschaf-fen, um die Integrierte Versorgung zu verbessern(s. Exkurs).

n Weitere Gesetzeswerke, wie z. B. das am 1. 5. 2002in Kraft getretene Gesetz zu Gleichstellung behin-derter Menschen und das Allgemeine Gleichbe-handlungsgesetz (AGG), umgangssprachlich auchAntidiskriminierungsgesetz genannt, (Inkraft ge-treten am 14. 8. 2006) sind ebenfalls mit positivenAuswirkungen auf die rechtliche und gesellschaft-liche Situation psychisch Kranker verbunden.

n Die Gesundheitsreform 2007 enthält ebenfalls Re-gelungen, die psychisch kranken Menschen zugu-tekommen können. So wurden alle Leistungen zurmedizinischen Rehabilitation zu Pflichtleistungender gesetzlichen Krankenkassen. Ebenso wurde inAbhängigkeit vom letzten Versicherungsstatuseine allgemeine Versicherungspflicht in einer ge-setzlichen oder privaten Krankenkasse beschlos-sen, sodass zurzeit für Nichtversicherte die Auf-nahme in eine Krankenkasse gewährleistet ist.

Exkurs: Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV)Die 1991 in Kraft getretene und bis heute gültige Psy-chiatrie-Personalverordnung für psychiatrische Kranken-häuser hatte das Ziel, über eine angemessene Personal-ausstattung eine höhere Behandlungsqualität der psy-chisch kranken Patienten zu erreichen. Mit ihrer Einfüh-rung wurde zum ersten Mal eine rechtsverbindlicheVerknüpfung zwischen den Aufgaben und den Mittelnzur Aufgabenerfüllung der psychiatrischen Kliniken ge-schaffen, indem die zur stationären und teilstationärenBehandlung der Patienten notwendigen therapeuti-schen Leistungen und die dafür notwendigen therapeu-tischen Personalressourcen festgelegt wurden.In vielen psychiatrischen Kliniken führte die Psych-PV

zu einer Personalaufstockung, und die verschiedenentherapeutischen Leistungen (z. B. die Ergotherapie) wur-den zum Standard stationärer psychiatrischer Behand-lung (s. Aktion Psychisch Kranke, Deutsche Kranken-hausgesellschaft, Spitzenverbände der Krankenkassen2001, S. 5).Am 23. 4. 2002 wurde das Gesetz über die Fallpau-

schalen in der stationären Versorgung verabschiedet.Mit dem Inkrafttreten des Gesetzes am 1. 1. 2003 wer-den Krankenhausleistungen nach einem Fallpauschalen-system, den Diagnoses Related Groups (DRGs), abge-rechnet. Die Psychiatrie wurde vorerst nicht in das

DRG-Fallpauschalensystem einbezogen, da es hier beigleichen Diagnosen zu starken Verweildauerschwankun-gen kommt. In psychiatrischen Krankenhäusern gilt zur-zeit weiterhin die Psychiatrie-Personalverordnung. Ein-richtungen der Psychosomatik und der Psychotherapeu-tischen Medizin wurden von der DRG-Einführung eben-falls ausgenommen, um der Gefahr medizinisch nichtbegründeter Verlegungen in die Psychiatrie oder in so-matisch ausgerichtete Einrichtungen vorzubeugen.

Exkurs: Integrierte VersorgungDie Integrierte Versorgung wird als „die Versorgungs-form der Zukunft“ angesehen. Man versteht daruntereine effektive Kooperation und Vernetzung der drei Leis-tungsbereiche des Gesundheitswesens – der ambulan-ten, stationären und rehabilitativen Versorgung von Pa-tienten. Ziel der Integrierten Versorgung ist es, dass allean der Behandlung und Rehabilitation Beteiligten inten-siv zusammenarbeiten: Mediziner in Praxen und Kran-kenhäusern sollen im Rahmen der Integrierten Versor-gung nicht nur verstärkt miteinander, sondern auch mitnichtärztlichen Leistungserbringern wie Apothekern, Er-gotherapeuten oder Psychologen kooperieren. Durcheinen besseren Informationsaustausch und die gemein-same Arbeit an einem klar definierten Therapieziel allerBeteiligten kommt eine Integrierte Versorgung nicht nurden Patienten zugute, sondern ermöglicht auch eineeffiziente und ressourcenschonende Versorgung.Im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes wurde

durch die Schaffung des § 140a–d SGB V ermöglicht,dass Leistungserbringer und Krankenkassen auch ohneZustimmung der Kassenärztlichen Vereinigungen Ver-träge zur Integrierten Versorgung miteinander abschlie-ßen können. Zudem wurde eine Anschubfinanzierung inHöhe von 1% der Gesamtvergütung ambulanter undstationärer Leistungen für Projekte zur Integrierten Ver-sorgung bereitgestellt. Mittlerweile gibt es über 2.000Verträge zur Integrierten Versorgung, die jedoch über-wiegend somatische Erkrankungen betreffen. 30 Ver-träge zur Integrierten Versorgung psychischer Erkran-kungen lassen den Schluss zu, dass die Integrierte Ver-sorgung in der Psychiatrie bisher nicht ausreichend ent-wickelt werden konnte, obwohl Vernetzung undKooperation gerade bei der Versorgung von Patientenmit psychiatrischen Erkrankungen eine besondere Rollespielen.

Exkurs: Persönliches BudgetSeit dem 1. 7. 2004 können behinderte Menschen wäh-len, in welcher Form sie notwendige Rehabilitationsleis-tungen in Anspruch nehmen wollen: als Sachleistungoder als Persönliches Budget (§ 17 Abs. 2 SGB IX).

6 1 Einführung

BehindertenMenschen wird somit ermöglicht, wie ein„Kunde“ aufzutreten und selbst zu entscheiden, welcherDienst oder welche Person die Hilfe erbringen soll. DieHöhe des Persönlichen Budgets orientiert sich amBedarfder betroffenen Person und „soll“ die Höhe der bisheri-gen Sachleistungen nicht überschreiten. Grundlage desPersönlichen Budgets ist eine Zielvereinbarung zwischendem leistungsberechtigten Menschen (Budgetnehmer)und dem oder den Leistungsträger(n), z. B. Kranken-kasse, Pflegekasse, überörtlicher Sozialhilfeträger, Sozial-amt. Sind mehrere Kostenträger beteiligt, spricht manvon einer „trägerübergreifenden Komplexleistung“.Nicht alle Leistungen sind für ein Persönliches Budget

geeignet. Generell sind die Leistungen budgetfähig, dieeinen konkreten Hilfebedarf „alltäglich, regelmäßig wie-derkehrend und regiefähig“ decken. Unstreitig gehörenhierzu die Leistungen– für eine Arbeitsassistenz, die mit Handreichungen amArbeitsplatz die Beschäftigung unterstützt: Die Höhedes Budgets hängt vom zeitlichen Umfang des Hilfe-bedarfs ab.

– für technische Arbeitshilfen, z. B. eine Braillezeile füreinen blinden Menschen: Die Leistung als solche ist inder Regel eine einmalige Leistung an den schwerbe-hinderten Menschen selbst, doch können zur Instand-haltung laufende Kosten für Wartung und Reparaturanfallen, die förderfähig sind.

– zur beruflichen Weiterbildung: z. B. berufsbeglei-tendeQualifizierungsmaßnahmen, die sich über einenlängeren Zeitraum erstrecken, oder mehrere Veran-staltungen mit längeren Pausen.

– für Einarbeitungshilfen: z. B. in Form eines Arbeits-trainings durch externe Fachkräfte.

Andere Leistungen werden generell nicht durch das Per-sönliche Budget finanziert. So erfolgt die behinderten-gerechte Ausgestaltung eines Arbeitsplatzes, z. B. durchden Bau einer Rampe, ggf. durch eine Investitionsförde-rung an den Arbeitgeber.

Die strukturellen und gesetzlichen Veränderungenhaben dafür gesorgt, dass heute der größte Teil psy-chisch krankerMenschen imgegenwärtigenGesund-heits-undSozialsystemausreichendversorgtundbe-handelt werden kann. Die Gruppe der leicht bis mit-telschwerpsychischkrankenMenschenprofitiertvonder deutlich gestiegenen Zahl niedergelassener Psy-chiater, Nervenärzte und Psychotherapeuten, vonderDezentralisierung der psychiatrischen Kliniken, demAusbau psychiatrischer Abteilungen an Allgemein-krankenhäusern und von den vorhandenen psycho-somatischen und komplementären Einrichtungen.Seit dem Bericht der Expertenkommission 1988

richtet sich das Augenmerk der Reformbemühungenauf die Situation von Menschen mit schweren und

komplexen Störungen in den Bereichen Psychiatrie,Sucht und Gerontopsychiatrie.Für diese schwer psychisch erkrankten Menschen

führten der Auf- und Ausbau von Einrichtungen undDiensten mit der einhergehenden institutionellenDifferenzierung von Hilfsangeboten nicht zu einerbedarfsgerechten Versorgung. Um dieser Personen-gruppe gerecht zu werden, ist ein integrativer, kom-plexer, institutionenübergreifender „funktionaler“Ansatz nötig, wie er im Bericht der Expertenkommis-sion als gemeindepsychiatrischer Verbund vorge-stellt und im personenzentrierten Ansatz von derAktion Psychisch Kranke weiterentwickelt wurde.

Exkurs: Gemeindepsychiatrischer Verbund (GPV)Ein gemeindepsychiatrischer Verbund ist ein Verbundvon Erbringern von Leistungen zur Behandlung, Rehabili-tation und Eingliederung von psychisch Kranken undseelisch behinderten Menschen in einer definierten Ver-sorgungsregion. Der Zusammenschluss ist verbindlichund in schriftlicher Form als Vertrag oder Vereinbarunggeschlossen oder als juristische Person (Zweckverband,Verein, GmbH) existent. Die Mitglieder des gemeinde-psychiatrischen Verbundes sind dem Verbund formalbeigetreten, aufgenommen und als Mitglieder ausge-wiesen. Mitglieder können u. a. sein:– psychiatrische Abteilungen– niedergelassene Psychiater– niedergelassene Psychotherapeuten– niedergelassene Ergotherapeuten– psychiatrische Pflegedienste– Wohneinrichtungen für psychisch Kranke– Tagesstätten– Kontaktstellen– Suchtberatungsstellen.Der gemeindepsychiatrische Verbund hat das Ziel, in derRegion grundsätzlich (Versorgungsverpflichtung) dienotwendigen psychiatrischen Hilfsfunktionen wie statio-näre und teilstationäre Behandlung, ambulante sozial-psychiatrische Behandlung sowie sozialpsychiatrischeLeistungen zur Tagesgestaltung und Kontaktfindung,zur Selbstversorgung und zur Arbeit/Ausbildung zu ge-währleisten. Der gemeindepsychiatrischeVerbund zeich-net sich z. B. aus durch:– gemeinsame Leitlinien zur Versorgung schwer undchronisch psychisch kranker und behinderter Men-schen

– gemeinsameÜbernahme vonAufgaben zur Pflichtver-sorgung

– gemeinsame Aktivitäten zur Qualitätssicherung (z. B.einheitliche Behandlungs- und Rehabilitationspla-nung, Fallbesprechungen) und zur Analyse und Pla-nung der regionalen Versorgung.


Personenzentrierter Ansatz

„Ambulant vor stationär“war immer ein Leitgedankeder Psychiatriereform. Die Versorgungswirklichkeitsieht gerade für schwer psychisch Kranke jedochvielerorts auch heute noch ganz anders aus.Wesent-lich häufiger gilt nach wie vor „stationär vor ambu-lant“. Wer aufgrund seiner psychischen Erkrankungviel Hilfe und Unterstützung braucht, hat meist zurstationären Aufnahme keine Alternative. Es ist nachwie vor für schwer psychisch Kranke nur seltenmög-lich, in der eigenenWohnung lebend an einem kom-plexen und koordinierten Behandlungs- und Reha-bilitationsprogramm teilzunehmen. Dies scheitertgleichermaßen an der Angebotsstruktur vieler Insti-tutionen wie an einer fallbezogenen flexiblen Finan-zierung durch die Leistungsträger, die beide den Hil-febedarf mit dem Wohnbedarf in der Regel struktu-rell verknüpfen.Das KonzeptdespersonenzentriertenAnsatzes,das

von der Aktion Psychisch Kranke imRahmen des For-schungsvorhabens „Personalbemessung im komple-mentären Bereich der psychiatrischen Versorgung“(1992–1996, im Auftrag des Bundesministeriums fürGesundheit) entwickelt wurde und durch Modeller-probungen (2000–2003 im Auftrag vom Bundesmi-nisterium und von verschiedenen Länderministerienfür Gesundheit) in verschiedenen Regionen auf seineUmsetzung erprobt wurde, setzt hier an und bein-haltet einen grundlegenden Perspektiv- und Paradig-menwechsel in der psychiatrischen Versorgung:n vom einrichtungs- zum personenzentrierten An-satz

n vom angebots- zum bedarfsorientierten Ansatz.

Ziel des personenzentrierten Ansatzes ist eine mög-lichst bedarfsgerechte, lebensfeldbezogene und effi-ziente Versorgung von chronisch psychisch Kranken,bei der eine qualitativ hochwertige und wirtschaft-liche Leistungserbringung dazu beiträgt, die „struk-turbedingte Verschwendung therapeutischer Res-sourcen“, die schon in den „Empfehlungen der Ex-pertenkommission ...“ angeprangert wurde, zu be-enden (Bundesministerium für Jugend, Familie,Frauen und Gesundheit 1988).So verfolgt der personenzentrierte Ansatz nicht

das Ziel, nebendas vorhandene unveränderte Systemweitere zusätzliche Hilfen aufzubauen, sondernstrebt an, das bestehende einrichtungszentrierte Hil-fesystem schrittweise personenzentriert umzu-steuern. Das Konzept hat dabei Auswirkungen aufverschiedene Ebenen:n Ebene der Hilfeerbringung (Arbeitsebene): Eswird eine zielorientierte integrierte Behandlungs-

und Rehabilitationsplanung zwischen allen Hilfe-erbringernangestrebt.DieAktionPsychischKrankehat hierzu ein Instrumentarium, den IntegriertenBehandlungs- und Rehabilitationsplan (IBRP), ent-wickelt (Kauder, Aktion Psychisch Kranke 1997,Gromann 2001). Die Behandlungs- und Rehabilita-tionsplanung wird gemeinsam mit dem Klientendurchgeführt und dient der Erfassung seiner ak-tuellen und gewünschten Wohnsituation sowieseiner Ressourcen und Einschränkungen in allenwesentlichen Lebensbereichen (z. B. Selbstversor-gung, Tagesgestaltung, Kontaktfindung, Arbeit undAusbildung). Der IBRP ist die Grundlage für eineindividuelle Planung des Hilfebedarfs in der soge-nannten Hilfeplanungskonferenz.

n Ergotherapie kann im Hilfeplanungsprozess einenbedeutsamen Beitrag leisten, denn der personen-zentrierte Ansatz kommt der Ergotherapie kon-zeptionell im Grunde sehr nahe. So wurde in derErgotherapie schon immer sehr ressourcen- undklientenorientiert gearbeitet. Mit dem Einzug derkonzeptionellen Modelle in die deutsche Ergothe-rapie hat lebensfeldbezogenes Arbeiten zusätzli-che Impulse erhalten. So erheben Messinstru-mente wie z. B. das Canadian Occupational Perfor-mance Measure (COPM) ebenso wie der IBRP dieEigenwahrnehmung, Selbsteinschätzung und -be-wertung des Klienten und nutzen diese, um eineklientengerechte Behandlung zu planen unddurchzuführen. Die Fähigkeiten und Beeinträchti-gungen eines psychisch kranken Menschen in denBereichen Selbstversorgung, Produktivität undFreizeit können im Rahmen ergotherapeutischerAngebote erhoben werden und dann in die perso-nenzentrierte Hilfeplanung einfließen (Kubny-Lüke 2002, 2007).

n Ebene der Organisation von Diensten und Ein-richtungen in einer Kommune oder Region: Dieintegrierte Behandlungs- und Rehabilitationspla-nung verlangt von den Leistungserbringern einerRegion Zusammenarbeit über die institutionellenGrenzen hinaus. Eine Organisationsform, die diesermöglicht, ist der gemeindepsychiatrische Ver-bund (GPV). Die dem GPV angeschlossenen Insti-tutionen, Träger und Kostenträger beteiligen sichan den Hilfeplanungskonferenzen.

n Ebene der regionalen Steuerung von Ressour-cen: Um Über- und Unterkapazitäten zu verhin-dern,muss die Entwicklung des Hilfssystems koor-diniert zwischen den Anbietern, der öffentlich-rechtlichen Verwaltung und den Kostenträgerngeschehen. Maßnahme hierzu ist z. B. eine regio-nale Psychiatrieplanung.

8 1 Einführung

n Ebene des Sozialrechts: Nicht zuletzt sind es so-zialrechtliche Hürden, die auf dem Weg zu einerpersonenzentrierten Hilfeerbringung erkannt undbenannt werden müssen, um dem Gesetzgeberund seinen ausführenden Organen Novellierungs-vorschläge zu unterbreiten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass personen-zentrierte Hilfeerbringung das Ziel verfolgt,n eine flexible Hilfeerbringung zu ermöglichen, diesich den häufigen Veränderungen im Hilfebedarfchronisch psychisch Kranker anpasst

n therapeutische Beziehungskontinuität zu ermögli-chen, auch wenn der Hilfebedarf des Betroffenensich ändert

n die eigene, selbst gewählte Wohnung als Fixpunktsowie als Ausgangspunkt von Behandlung, Reha-bilitation und Eingliederung zu sichern

n den Bedarf nach integrierten psychiatrischen Be-handlungs-, Rehabilitations- und Eingliederungs-programmen (Komplexleistungsprogramme) beichronisch psychisch Kranken zu decken.

1.2 Rolle der Ergotherapie in derPsychiatrie

Beate Kubny-Lüke

Die Entwicklung der Ergotherapie ist traditionell engmit der Psychiatrie verbunden. In den Berichten überdie Behandlung psychisch Kranker findet man überalle Jahrhunderte hinweg Hinweise darauf, dass ver-schiedenartigste Betätigungen in der Psychiatrie alsförderlich für psychisch krankeMenschen angesehenund daher angeboten wurden (s. hierzu Kubny-Lükein Scheepers et al. 2000, S. 11f.). Dabei werden in denBerichten zwei Schwerpunkte der Ergotherapie dar-gestellt, die auch heute noch existieren:n Der Einsatz kreativer, handwerklicher, lebensprak-tischer und kognitiv übender Tätigkeiten zur För-derung der Gesamtpersönlichkeit (im Folgendenauch „Beschäftigungstherapie“ genannt oder „per-sönlichkeitsbezogene Ergotherapie“ nachDahlhoffet al. 1999).

n Die Beteiligung und die Förderung psychisch Kran-ker durch Arbeitsverrichtungen und berufsmäßigeTätigkeiten (im Folgenden auch „Arbeitstherapie“genannt oder „berufsbezogene Ergotherapie“ nachDahlhoff et al. 1999).

Einen besonderen Stellenwert für die psychiatrischeErgotherapie hatte die Einführung der Arbeitsthera-pie in der psychiatrischen Anstalt Gütersloh in den

30er-Jahren des letzten Jahrhunderts. Als Psychiaterund Klinikleiter entwarf Hermann Simon(1920–1934) einen Stufenplan, der sich an der Leis-tungsfähigkeit des Patienten orientierte, pädago-gisch ausgerichtet war und das Ziel hatte, durchÜbung, Gewöhnung, Anpassung sowie durch positiveund negative Sanktionen das soziale Verhalten derPatienten zu beeinflussen. Die Arbeitskraft der Pa-tienten wurde dabei zum größten Teil in den klinik-internen Betrieben eingesetzt und diente damit auchzu deren Aufrechterhaltung.Die Bedeutung des arbeitstherapeutischen Kon-

zeptes vonHermann Simonwird für die Ergotherapiebis heute anerkannt. Der stark leistungs- und erzie-hungsorientierte Ansatz, der individuellen und krea-tiven Behandlungsansätzen nurwenig Raumgab unddem Zeitgeist entsprach, musste für eine modernezeitgemäße Therapie und Rehabilitation jedochgründlich modifiziert werden.Der unmenschliche Umgang des Naziregimes mit

psychisch kranken und geistig behinderten Men-schen (s. Kap. 1.1) verhinderte es bis auf wenige Aus-nahmen, dass sich humane und rehabilitative Be-handlungs- und Anstaltskonzepte entwickeln konn-ten. Dies betraf auch die Ergotherapie. Konzepte wiedie von Hermann Simon, standen unter einem be-trächtlichen Rechtfertigungsdruck gegenüber demtotalitären Naziregime. Zudem mussten die Anstal-ten ihre ganze Energie dafür aufbringen, ihre „Insas-sen“, die als „lebensunwertes Leben“ und gesell-schaftlicher Ballast angesehen wurden, zu ernähren.Erst nach dem Zweiten Weltkrieg und mit den

einsetzenden Reformen in der Psychiatrie begannsich die Ergotherapie (damals noch „Beschäftigungs-therapie“, ab 1977 „Beschäftigungs- und Arbeitsthe-rapie“, seit 1999 „Ergotherapie“) kontinuierlich zueiner Therapieform zu entwickeln, die heute ausder psychiatrischen Versorgung nicht mehr wegzu-denken ist.Mit dem Einsatz der Neuroleptika ab Anfang der

50er-Jahre konnten Krankheitsverläufe dahin ge-hend beeinflusst werden, dass sich die akute Krank-heitsphase der Psychose mit ihrer produktivenSymptomatik drastisch verkürzen ließ. Soziothera-peutische Maßnahmen zur Behandlung wurdenumso nötiger. Ergotherapie wurde zunächst nochüberwiegend mit dem Ziel „Ablenkung“ und „Füllender freien Zeit“ eingesetzt. Allmählich wandelte sichdas ergotherapeutische Angebot jedoch dahin ge-hend, dass stützend-stabilisierende Maßnahmenum fördernde und rehabilitative Angebote erweitertwurden. Heute umfasst das klinische Angebot derErgotherapie in der Regel einen „beschäftigungsthe-rapeutischen“ Schwerpunkt, mit dem vor allem akut

91.2 Rolle der Ergotherapie in der Psychiatrie

erkrankte Patienten behandelt werden, für die einberufliches Training noch zu früh erscheint und/oder bei denen eine Förderung kognitiver und sozio-emotionaler Basiskompetenzen angezeigt ist.Zweiter klinischer Schwerpunkt der Ergotherapie

ist nach wie vor die Arbeitstherapie. Durch die eins-etzende Enthospitalisierung gab es ab den 80er-Jah-ren immer weniger Langzeitpatienten, deren Ar-beitskraft in den klinikinternen Betrieben eingesetztund genutzt wurde. Damit konnte sich die klinischeArbeitstherapie zu einem Baustein der Arbeitsreha-bilitation entwickeln. Arbeitstraining setzt heute inder Klinik ein und wird nach der Entlassung aus derKlinik in den Maßnahmen zur beruflichen (Wieder-)Eingliederung fortgeführt.Die Umsetzung des Grundsatzes der Psychiatrie-

Enquete „ambulant vor stationär“, die weitgehendeEnthospitalisierung der psychiatrischen Anstaltenwie auch der Ausbau der psychiatrischen Abteilun-gen an Allgemeinkrankenhäusern schufen die Not-wendigkeit, in den Gemeinden ein Netz komplemen-tärer psychosozialer Hilfen für psychisch Kranke zuschaffen. Es entstanden in den 80er- und 90er-Jahrendes 20. Jahrhunderts zahlreicheWohneinrichtungen,sozialpsychiatrische Zentren und Tagesstätten fürpsychisch Kranke. Berufsbildungs- und Berufsförde-rungswerke erweiterten ihren Klientenkreis um psy-chischKranke, Berufstrainingszentren speziell für dieberufliche Wiedereingliederung psychisch Krankerwurden eröffnet. Die steigende Zahl psychisch Kran-ker in den Werkstätten für behinderte Menschen(WfbM)machte es notwendig, hier spezielle Arbeits-bereiche für psychisch Kranke einzurichten.Ergotherapie gehört heute sowohl in den klini-

schen als auch den komplementären Einrichtungensowie in den Institutionen zur beruflichen Rehabili-tation zum Angebotsstandard und ist nicht mehr ausder psychiatrischen Versorgung wegzudenken.

Exkurs: Stellenwert der Ergotherapie im stationärenpsychiatrischen Therapiekonzept – Ergebnisse einerBefragung von Patienten und AngestelltenQualitätsmanagement ist ein Kennzeichen modernerUnternehmensführung und wird auch verstärkt in psy-chiatrischen Kliniken und Einrichtungen eingesetzt. Aufden Grundlagen des Ansatzes der Lebensqualitätsfor-schung, die auf den Einfluss der Behandlungszufrieden-heit auf die Behandlungsqualität eingeht, führte Zie-mann (in Reuster und Bach 2002) in den Jahren 1997und 1998 in verschiedenen Kliniken Befragungen mitPatienten und Angestellten durch.Sowohl Patienten als auch Stationspersonal (z. B. Pfle-

gekräfte, Stationsärzte, Psychologen, Ergotherapeuten)wurden dazu aufgefordert, eine Reihe von Therapiean-

geboten (u. a. Pharmakotherapie, Psychotherapie, Bewe-gungstherapie, Angehörigenarbeit, Ergotherapie) ge-mäß ihrer eingeschätzten Bedeutung für die Behandlungin eine Rangreihe zu setzen. Die Ergebnisse belegen,dass der Ergotherapie (hier insbesondere der Beschäfti-gungstherapie im stationären Setting) sowohl bei denPatienten (hier bezüglich des Ausmaßes der Behand-lungszufriedenheit) als auch bei den Mitarbeitern einhoher Stellenwert (2. Rang) in der stationären psychiatri-schen Behandlung zugeschrieben wird. Diese Aussageunterliegt einer hohen Stabilität im Vergleich zu anderenTherapien, deren Einordnung deutliche Unterschiede inAbhängigkeit von der einschätzenden Gruppe aufwies.Auch wenn diese Ergebnisse keine Aussagen über dieobjektiv messbaren Effekte der Ergotherapie zulassen,belegen sie eindrucksvoll, welchen Stellenwert die Ergo-therapie im psychiatrischen Krankenhaus für die Patien-ten hat. Sie trägt maßgeblich zur Patientenzufriedenheitbei (Ziemann in Reuster u. Bach 2002). Diese gilt wiede-rum als wichtiger Prädiktor für weitere Therapieerfolge,die Zufriedenheit beeinflusst stark die positive Entwick-lung der Compliance von Patienten (s. Spiessl et al. 1996,2002, Kallert u. Schützwohl 2000, Reuster 2006).

1.2.1 Ergotherapeutische Arbeitsbereicheund Tätigkeitsfelder

Das folgende Kapitel bezieht sich vor allem auf diepsychiatrischen Versorgungsstrukturen der Allge-meinpsychiatrie. Ergotherapeutische Arbeitsberei-che und Tätigkeitsfelder der Kinder- und Jugendpsy-chiatrie, der Gerontopsychiatrie, der Psychosomatik,der Suchtkrankenhilfe und der forensischen Psy-chiatrie werden in ihren Besonderheiten in den je-weiligen Kapiteln dargestellt.Moderne psychiatrische Versorgung findet längst

nicht mehr nur im psychiatrischen Krankenhausstatt, sondern in verschiedenen Funktionsbereichen,die sich, bezogen auf eine Region, idealerweise ineinem gemeindepsychiatrischen Verbund zusam-menschließen und die regionale Versorgungsver-pflichtung übernehmen (Abb. 1.1). Ergotherapie ge-hört zum Standardrepertoire der sozialpsychiatri-schen Funktionsbereiche und wird daher in einerVielzahl unterschiedlicher Tätigkeitsfelder und Ar-beitsbereiche erbracht.Ergotherapeutische Tätigkeitsfelder und Ar-

beitsgebiete in der Psychiatrie im Überblickn psychiatrisches Krankenhausn stationärer Bereichn teilstationärer Bereich (Tagesklinik)n Institutsambulanz

10 1 Einführung

n komplementärer Bereichn Tagesstätten und Kontaktstellenn Wohnheime für psychisch Kranken Einrichtungen zur beruflichen Rehabilitationn Berufstrainingszentren (BTZ)n Berufsförderungswerke (BFW)n Berufsbildungswerke (BBW)n Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM)n Einrichtungen zur medizinisch-beruflichen Reha-bilitation

n Rehabilitationseinrichtungen für psychischKrankeund Behinderte (RPK)

n ergotherapeutische Praxis.

Funktionsbereiche sozialpsychiatrischer Versor-gungn Ambulante sozialpsychiatrische Behandlung:wird z.B. in Institutsambulanzen, vom niedergelassenenNervenarzt, in einer ergotherapeutischen Praxisoder in sozialpsychiatrischen Zentren geleistet.

n Stationäre und teilstationäre Behandlung im Kran-kenhaus mit ihren jeweils multiprofessionell be-setzten Behandlungsteams.

n Sozialpsychiatrische Leistungen zur Tagesgestaltungund Kontaktfindung, die z. B. in einer Tagesstättefür psychisch Kranke angeboten werden.

n Sozialpsychiatrische Leistungen zur Selbstversor-gung, wie sie z. B. im Rahmen von betreutemWoh-nen oder in einem Wohnheim für psychischKranke geleistet werden.

n Sozialpsychiatrische Leistungen zur Arbeit und Aus-bildung, die z. B. in beruflichenTrainingszentren, inBerufsbildungs- oder Berufsförderungswerken, inWerkstätten für behinderte Menschen (WfbM), inSelbsthilfefirmen, in beruflichen Trainingszentrenund vom berufsbegleitenden Dienst (BBD) er-bracht werden.

Sozialpsychiatrische Versorgung erfolgt in interdis-ziplinär arbeitenden, multiprofessionellen Teams,die sich aus verschiedenen medizinischen und the-rapeutischen Berufsgruppen zusammensetzen.Hierzu gehören u. a.n Ergotherapeutenn Ärzte für Psychiatrie und Neurologien Psychotherapeutenn Psychologenn Fachpflegekräfte für Psychiatrien Sozialarbeiter und -pädagogenn Bewegungstherapeutenn Kunst- und Gestaltungstherapeutenn Arbeitspädagogen.

Ergotherapie in der psychiatrischenKlinik

Die psychiatrische Klinik stellt sich heutzutage als einkomplexes Gefüge dar, das neben einer stationärenBehandlung ebenso teilstationärewie ambulante An-gebote bereithält. Ergotherapeuten treffen in psy-chiatrischen Kliniken auf eine ergotherapeutischeFachabteilung mit mehreren Fachkollegen und einerergotherapeutischen Leitung. Hierdurch entsteht dieMöglichkeit zum fachlichen Austausch und zur Auf-gabenteilung. Die leitende Ergotherapeutin trägt dieVerantwortung für organisatorische Aufgaben (z. B.Materialbestellungen) sowie Verwaltungsaufgabenund vertritt die Ergotherapieabteilung gegenüberder Klinikleitung.Ergotherapie im klinischen Bereich beinhaltet in

aller Regel sowohl schwerpunktmäßig kreative,handwerkliche, lebenspraktische und kognitivübende Tätigkeiten zur Förderung der Gesamtper-sönlichkeit, die häufigweiterhin „Beschäftigungsthe-rapie“ genannt werden, als auch arbeitstherapeuti-sche Maßnahmen. Entsprechend dem Klinikkonzept

111.2 Rolle der Ergotherapie in der Psychiatrie

Abb. 1.1 Funktionsbereiche des ge-meindenahen Verbundes.

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