Versorgungsforschung: erweiterte Anforderungen durch die ... Anforderungen durch die Evaluation...

Universität zu KölnHumanwissenschaftliche FakultätMedizinische Fakultät

Institut für Medizinsoziologie,Versorgungsforschung und Rehabilitationswissenschaft

Versorgungsforschung: erweiterte Anforderungen durch die Evaluation von Systeminterventionen -Implementierungsforschung

Univ.-Prof. Dr. Holger PfaffUniversität zu Köln

15. DKVF 2016, 6.10.2016Berlin



Gliederung Ausgangslage Versorgungsinnovation Systemintervention Implementationsforschung Systemintervention erfordert komplexe Evaluation Konsequenzen für die Evaluation und Qualitätsentwicklung



Komplexe Intervention: Definition

Komplexe Interventionen bestehen aus mehreren Komponenten, die unabhängig voneinander oder in Interaktion miteinander auf mehrere abhängige Variablen einwirken können



Beispiel Innovationsfonds Komplexe Interventionen Programme mit oft bis zu 10 Teilprogrammen/Modulen Programme mit Implementierung plus Gesundheitsleistung Programme, die den Kontext der Erbringung der

Gesundheitsleistung beeinflussen (z.B. Koordination von Professionen)






Aderhold, Jens (2005): Gesellschaftsentwicklung am Tropf technischer Entwicklungen. In: J. Aderhold & R. John (Hg.): Innovation. Sozialwissenschaftliche Perspektiven. Konstanz: UVK Verlagsgesellschaft: 13-32.

InnovationWas ist eine Innovation? nicht nur eine neue Idee

Von einer Innovation ist somit erst dann zu sprechen, nachdem sich eine Idee, ein Produkt, ein Verfahren oder eine Veränderung durchgesetzt hat.Aderhold 2005: 31



Beispiele: Prozessinnovation: S3-Leitlinien; Strukturinnovation: Einführung von Brustzentren; Diagnoseinnovation: Einführung eines neuen Screeningverfahrens; Therapieinnovation: Einführung eines neuen Blutdruckmedikaments

Innovationstypen im Gesundheitswesen

Innovation

Produkt-innovation

Struktur-innovation

Prozess-innovation

Diagnose-innovation

Therapie-innovation



Drei Königswege zu mehr InnovationKonsensbasierte Innovation:Experten müssen zu einem informellen oder formellen Konsens kommen (z.B. S1/S2-Leitlinien der Fachgesellschaft)

Evidenzbasierte Innovation:Ex-ante-Evaluation, dann Übertragung

Prinzip: Evidenzbasierte MedizinVorteil: RichtungssicherheitProbleme: Vergangenheitsorientierung & Innovationsverzögerung

Lernbasierte Innovation: Ex-post-Evaluation und kontinuierlicher Verbesserungsprozess;

Prinzip: Industrie; Kennzahlen/BenchmarkVorteil: InnovationsförderlichProblem: Richtungsunsicherheit






Systemintervention = komplexe Intervention in ein oder mehrere Systeme, vor allem soziale Systeme



Versorgungsinnovationen =

Technische

Innovation

Soziale

Innovation

Medizinische

Innovation

Psychologische

Innovation+ + +



Pfaff, H.: Konzepte und Methoden der Versorgungsforschung. in: Psychiatrie, 1: 2004

Methodenvielfalt bei komplexen Interventionen

Gegenstand der Versorgungs-forschung

Menschlicher Körper Medizintechnik

Denken, Fühlen, Verhalten und subjektives Befinden der Akteure im Versorgungs-system

Wechselseitiges Verhalten der Akteure (Individuen und Organisationen) im Versorgungs-system

Systemtyp Menschlicher Organismus

Technisches System (Maschinen)

Psychisches System

Soziales System

Datenart Biomedizinische Daten Technische Daten Psychosoziale

Daten

Sozio-ökonomische Daten

Datengewinnung

Methoden der klinischen Forschung und der Biomedizin

Methoden der Ingenieur-wissenschaften

Methoden der empirischen Sozialforschung



Erkenntnisse der Systemtheorie zu den sozialen Systemen

Autopoietische vs. allopoietische Systeme Typische autopoietische Systeme sind psychische Systeme,

organische Systeme und soziale Systeme Autopoietische Systeme sind selbstreferentielle Systeme Autopoietische Systeme „schmoren im eigenen Saft“ und

entwickeln ein Eigenleben mit Eigengesetzlichkeiten Autopoietische Systeme lassen sich kaum direkt beeinflussen

und reagieren vor allem auf Störungen und Angebote Bild: Menükarte im Restaurant



In Anlehnung an: Kiss, Gabor: Grundzüge und Entwicklung der Luhmannschen Systemtheorie ; 1990 ; Abb.1 ; S.30 ; Ferdinand Enke Verlag Stuttgart

Einteilung von Systemen (nach Luhmann)Systeme

Maschinen Organismen

psychische soziale SystemeSysteme

Interaktion Organisationen Gesellschaften



Strukturen und Prozesse der Versorgungs-organisationen

Kranken- & Gesund-heitsversorgung

- Qualität - Preis/Kosten - Humanität der Arbeit - Quantität

Management

Ressourcen

Systemtheorie: Die unberechenbare Wirksamkeit von Management und Managementtechniken

Angebote und Anregungen statt Weisungen und blinder Gehorsam






Innovation

Kranken- & Gesundheits-versorgung• Qualität• Preis/Kosten• Humanität der Arbeit• Quantität

„Verwässerte“ WirkungEingebaute Innovation

Organisation

Implementation

Gesamtwirkung

„Reine “ Wirkung (klinische Studie)

• In Anlehnung an: Pfaff H et al. Methoden für die organisationsbezogene Versorgungsforschung. Gesundheitswesen 2009; 71: 777-790.



IV Herne – Beispiel für Implementierungsschwierigkeiten

• Die zu Projektbeginn befragten Hausärzten (n = 3) begründen ihre bislang nur geringe Teilnahmeaktivität mit einer generellen Praxisbelastung.

• Zudem zeigt sich ein Informationsdefizit hinsichtlich der einzuschreibenden Zielpopulation.

• Trotz der inzwischen etablierten Praxisentlastung durch eine Projekt-Krankenpflegerin wird ein ärztlicher Unterstützungsbedarf bei der Versicherteneinschreibung geltend gemacht.

• Die zum Projektende befragten aktiven Hausärzten (n = 3) betonen die Notwendigkeit einer Erinnerung und des kollegialen Austauschs zur Modellrealisierung.

Karbach, U., Steinhausen, S., Dietrich, A., Pientka, L., Pfaff, H.: Die Umsetzung eines integrierten Versorgungsmodells für hochbetagte Menschen aus hausärztlicher Sicht. Zeitschrift für Allgemeinmedizin 2013; 89(1): 16-22.



Unabhängig davon, wie groß der objektive Nutzen einer Innovation ist, wird eine Innovation umso schneller angenommen, je größer ihr subjektiver Nutzen ist.

Eine Innovation, die nicht kompatibel zu den gegebenen Umständen und Normen eines sozialen Systems ist, wird langsamer angenommen, als eine kompatible Innovation.

Komplexe und komplizierte Innovationen werden langsamer angenommen, als einfach zu verstehende Innovationen.

Relativer Vorteil

Kompatibilität

Komplexität

Determinanten der Verbreitung von Innovationen (nach Rogers)

Rogers, E.M: Diffusion of innovations. 5th ed., The Free Press, New York 2003

http://www.szabo.at/info/graphics/gluehbirne_tipps.jpg








Determinanten der Verbreitung von Innovationen (nach Rogers)

Innovationen, die in Teilen von ihrer Einführung zu testen sind, werden schneller angenommen als Innovationen, die komplett eingeführt werden.

Je mehr die Resultate und Ergebnisse einer Innovation sichtbar sind, umso schneller wird die Innovation angenommen.

Testbarkeit

Beobachtbarkeit

Rogers, E.M: Diffusion of innovations. 5th ed., The Free Press, New York 2003







Idealistische vs. materialistische Position

• Idealistisch = Ideen & Haltungen sind zentral für Wandel/Nicht-Wandel

• Materialistisch = Geld & Macht sind zentral für Wandel/Nicht-Wandel



Beispiel für Widerstand gegen Wandel: Manager einer Krankenhaus- Kette: Entwicklung von

Behandlungspfaden

• Sollte jedes einzelne Krankenhaus/ jede Abteilung seine eigenen Behandlungspfade entwickeln?

• resistance to change : „Wir sind anders“

• „Not invented here“



Warum haben wir Angst vor Wandel?

• Angst vor Bewältigungsproblemen

• Bedürfnis nach Sicherheit und Gemeinschaft (Wandel als Bindungsverlust)

• Bedürfnis nach Tradition und Routinen (reduzierte Komplexität, stabile Rollenerwartungen, Habitualisierung von Verhalten)

• Angst vor Verlusten (z.B. finanzielle Verluste)



Change Management

Change Managementist ein geplanter, zielgerichteter Prozess der Herbeiführung eines

1. Struktur- und Prozesswandels+

2. Bewusstseins- und Verhaltenswandels

zur Anpassung an Umweltveränderungen oder eigene Strategien

______________________________________________________________________Struktur- und Prozesswandel =>Technik und OrganisationBewusstseins- und Verhaltenswandel => Mensch und Menschen



Change Management: Kritische Phasen

Kritische Phasen im Change Management-Prozess

1. Der Anfang: Widerstand gegen Wandel

2. Der Prozess: Hilflosigkeit



„Kühlschrankmodell“ der Organisationsentwicklung

unfreezing ------> moving ------> freezing

(Kurt Lewin)

Kurt Lewin (1947): Frontiers in group dynamics, Human Relations, Vol. 1, No. 1, S. 5-41



Change Management-Prinzipien

1. Mitnehmen und Beteiligen1. des Menschen2. der Menschen am Prozess des Wandels

2. Widerstand zulassen und zum Ausdruck kommen lassen3. Dem Widerstand auf den Grund gehen

- Verstehen, was los ist- Verstehen, was „uns im Innersten zusammenhält“

4. Die Menschen begleiten und coachen



Hilflosigkeit und Prozessbegleitung

• Erfahrung: – die meisten Mitarbeiter sind mit den Veränderungsprozessen

überfordert– Sie wissen oft nicht, wie sie die Dinge konkret „anpacken“ sollen– Sie haben das nicht gelernt

• Prozessbegleitung ist Unterstützung bei der Bewerkstelligung der Veränderung

– Hilfe zur Selbsthilfe

• Man darf die Beteiligten im Veränderungsprozess nicht alleine lassen



Gliederung Ausgangslage Versorgungsinnovation Systemintervention Implementierungsforschung Systemintervention erfordert komplexe Evaluation Konsequenzen für die Evaluation und Qualitätsentwicklung



Komplexe Evaluation = Formative + summative + Struktur- + Prozess- + Ergebnis- + ex-ante- + ex-post- + Mehrebenen- + theoriebasierte Evaluation



Pfaff, H. (2001). Evaluation und Qualitätssicherung des betrieblichen Gesundheitsmanagements, in: H. Pfaff & W. Slesina: Effektive betriebliche Gesundheitsförderung. Juventa: Weinheim, S. 27-49Bortz, J./Döring, N. (1995): Forschungsmethoden und Evaluation (2. Auflage), Berlin u.a.: SpringerBowers, D.G./Franklin, J.L. (1977): Survey-Guided Development I: Data-Based Organizational Change, La Jolla/California: University Associates

Formative Evaluation Bei der formativen Evaluation „werden die Durchführung der Intervention und deren Wirkung

fortlaufend kontrolliert. Wenn die Evaluation ergibt, dass eine Änderung der Intervention

erforderlich ist, wird diese vom Evaluierenden angeregt (Bowers/Franklin 1977). Im Rahmen der formativen Evaluation werden regelmäßig

Zwischenergebnisse erstellt mit dem Ziel, „die laufende Intervention zu modifizieren oder zu verbessern“ (Bortz/Döring 1995: 107)“ (Pfaff 2001: 30)



Bortz, J./Döring, N. (1995): Forschungsmethoden und Evaluation (2. Auflage), Berlin u.a.: SpringerBowers, D.G./Franklin, J.L. (1977): Survey-Guided Development I: Data-Based Organizational Change, La Jolla/California: University Associates; Cook, T.D./Campbell, D.T. (1979): Quasi-Experimentation. Design & Analysis Issues for Field Settings, Boston u.a.: Houghton Mifflin Company; Weiss, C.H. (1974): Evaluierungsforschung. Methoden zur Einschätzung von sozialen Reformprogrammen, Opladen: Westdeutscher VerlagPfaff, H.(2001). Evaluation und Qualitätssicherung des betrieblichen Gesundheitsmanagements, in: H. Pfaff & W. Slesina: Effektive betriebliche Gesundheitsförderung. Juventa: Weinheim, S. 27-49

Summative Evaluation „Die summative Evaluation erfolgt nach Abschluss der

Intervention und prüft, ob die Intervention (Maßnahme, Programm, Managementsystem) erfolgreich war.

Sie stellt eine endgültige Bewertung einer Sache dar und erfolgt im Idealfall mit Hilfe von experimentellen oder quasi-experimentellen Methoden (Weiss 1974; Cook/Campbell 1979; Bortz/Döring 1995).



Pfaff, H. (2001). Evaluation und Qualitätssicherung des betrieblichen Gesundheitsmanagements, in: H. Pfaff & W. Slesina: Effektive betriebliche Gesundheitsförderung. Juventa: Weinheim, S. 27-49

Struktur-, Prozess- und Ergebnisevaluation Wird geprüft, ob mit einer Maßnahme oder einem Programm die

beabsichtigte Strukturqualität erreicht wurde, sprechen wir von einer Strukturevaluation. Steht die Frage im Vordergrund, ob die geplanten Prozesse

qualitativ gut realisiert wurden (hohe Prozessqualität), ist eine Prozessevaluation gegeben. Eine Ergebnisevaluation wird angestrebt, wenn festgestellt

werden soll, ob mit einer Maßnahme oder einem Programm die beabsichtigten Zwecke erreicht wurden.



Pfaff, H. (2001). Evaluation und Qualitätssicherung des betrieblichen Gesundheitsmanagements, in: H. Pfaff & W. Slesina: Effektive betriebliche Gesundheitsförderung. Juventa: Weinheim, S. 27-49

Ex-ante- vs. Ex-post-Evaluation Die Ex-ante-Evaluation findet vor der praktischen Anwendung

der Intervention statt und basiert auf der Methode der summativen Evaluation.

Von einer Ex-post-Evaluation kann man sprechen, wenn man Interventionen in geplanter Weise nachträglich hinsichtlich der Erreichung angestrebter Struktur-, Prozess- und Ergebnisziele bewertet.



Pfaff, H. (2001). Evaluation und Qualitätssicherung des betrieblichen Gesundheitsmanagements, in: H. Pfaff/W. Slesina: Effektive betriebliche Gesundheitsförderung. Juventa: Weinheim, S. 27-49

Mehrebenen-Evaluation

Ziel der Evaluation

Evaluationsform Beispiel

Management Managementevaluation Evaluation des Rehabilitations-

managements

Programm Programmevaluation Evaluation des Rehabilitationsprogramms

Maßnahme Evaluation des Maßnahmentyps

Evaluation des Betrieblichen Eingliederungsmanagements/des Konzepts der Technischen Assistenz

Einzelmaßnahme Evaluation einer konkreten Maßnahme

Evaluation des konkreten Rehabilitationskurses, der von XY durchgeführt wurde



Gliederung Ausgangslage Versorgungsinnovation Systemintervention Interventionsforschung Systemintervention erfordert komplexe Evaluation Konsequenzen für die Evaluation und Qualitätsentwicklung



STUFE 1

Vorab-Qualitätssicherungdurch experimentelle, quasi-experimentelle oder korrelative Studien im Wissenschaftsbetrieb

Akteur: Wissenschaft

STUFE 2

Vor-Ort-Qualitätssicherungdurch evidenzbasierte Pla-nung und Evaluation der Planausführung

Akteur: Planer und Arztpraxis bzw. Krankenhaus

STUFE 3

Qualitätsentwicklung durch Alltags-Evaluation (Ex-post-Evaluation)

Akteur: Arztpraxis/Krankenhaus

C

Erfahrungsbasiertes Wissen (C1) und/oder theoretisches Wissen (C2)

(Keine empirische Evidenz)

B

Expertenkonsens Konsens unter Wissen-schaftlern

(Evidenzstufe IV)

A

Vorher-Evaluation durch Wissenschaft Basis: Summative Evaluation

(Evidenzstufen I bis III)

E

Nicht evidenzbasierte, theorie- oder nichttheoriegeleitete • Maßnahmen, • Programme & • Managementsysteme

Struktur- und Prozessevaluation

D

Evidenzbasierte • Maßnahmen, • Programme & • Managementsysteme

G

Evaluation der • Maßnahmen, • Programme & • Managementsysteme

(formativ & summativ)

F

Situationsangepasste (evidenzbasierte)

• Maßnahmen, • Programme & • Managementsysteme

Ergebnis-evaluation

Ziel: Effektivität, Effizienz und Qualität der Maßnahmen, Programme und/oder

Managementsysteme Evidenz + Lernen = Erfolg

Ex-post-Evaluation

Ex-ante-Evaluation

Qualitäts-entwicklung

+

+

7

6

45

321



Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

IMVR Institut für Medizinsoziologie, Versorgungsforschung

und Rehabilitationswissenschaft der Humanwissenschaftlichen Fakultät und der

Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln

www.imvr.de

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Versorgungsforschung: erweiterte Anforderungen durch die ... Anforderungen durch die Evaluation...

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