Universitätsklinik für PneumologieStandorte Insel – Tiefenau
“Verschnarchter” Schlaf
Sebastian R. Ott Leitender Arzt, Ko-Leiter Schlafmedizin Universitätsklinik für Pneumologie
Das Problem der Evolu0on...
Obstruk0ves Schlaf Apnoe / Hypopnoe Syndrom (OSAHS)
Zentrale Schlaf Apnoe Cheyne-‐Stokes-‐Atmung
Schlaf Hypoven0la0on
Schla&ezogene Atmungsstörungen
Pathophysiologie der Schlafapnoe
Physiologische Funk0onen: Atmung, Sprechen, Schlucken:
• par0ell kollap0scher „Muskelschlauch“ • par0ell starre offene Röhre
>20 Muskeln sind beteiligt
Vulnerabel für Kollaps • Sprechen/Phona0on benö0gt einen flexiblen Pharynx und ein bewegliches Os hyoideum • Komplexer Zugang zur Trachea
Der Pharynx – der Engpass?!
Kehlkopf
Erschlaffen der Muskulatur und des Weichteilgewebes im Hals / Rachenbereich. è Schnarchen, Hypopnoe und Apnoe Desatura0onen und Arousals.
Was passiert beim Schlafen?
Atemflusseinschränkung / „Abflachen“
Einfaches Schnarchen
Einschränkung des Atemfluss im Schlaf
Apnoe (=Atemaussetzer)
Apnoe / OSA
Totalkollaps
Hypopnoe
Partieller Kollaps
Obstruktives Schnarchen
Habituelles Schnarchen
Normale Atmung
Gesicherte Gründe § Habitus
§ Obesitas § Verteilung des Körperfe[ („zentrales“ oder Stammfe[) § Halsumfang
§ Gesichtsabnormalitäten and Veränderungen deroberen Atemwege (z.B. Makroglossie (z.B. bei Down-‐Syndrom)
Vermutete Gründe § Gene0k § Rauchen? § Menopause § Alkoholkonsum § Behinderte Nasenatmung
Young T, Skatrud J, Peppard PE ; JAMA. 2004 Apr 28;291(16):2013-‐6
OSAS -‐ Risikofaktoren
Prävalenz -‐ Volkskrankheit
Betrij 4-‐7% der Erwachsenen Frauen 6.5-‐9% Männer 17-‐31% unterdiagnos0ziert Beginn ca. 30-‐70 Lebensjahr Zunahme der Häufigkeit mit höherem Lebensalter
Young T. NEJM 1993, Heinzer et. al. Lancet Resp. Feb 2015.
Obesity
Depression
40%
Diabetes
50%
CHF
50%
50%
Stroke
50%
Hypertension
35%
Wolk et al 2003 Javaheri et al 1999, Somers et al 2007
Einhorn ADA 2005
Sjostrom et al 2004 Sandberg et al 2008 Smith et al 2002, Schroder et al 2005
% D
isea
se C
o-m
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dity
wit
h O
SA
= With OSA
Yaggi et al, NEJM 2005; Young et al, Sleep 2008; Teran-Santos, NEJM 1999, Linz et al Clin Res Cardiol 2015.
Komorbiditäten
Wie erkenne ich „gefährdete“ Pa0enten?
Beruf
• LKW-‐Chauffeur • Piloten, Lokführer • AKW-‐Mitarbeiter • etc.
Schlafuntersuchung
• Oximetrie • Polygraphie • Polysomnographie
Schlafanamnese
• Symptome • Schnarchen • Schlafqualität
Fragebögen
• ESS • Stop Bang • Berlin • NoSAS
Klinische Untersuchung
• Obesitas • Craniofaciale Veränderungen
• Komorbiditäten
Wie erkenne ich „gefährdete“ Pa0enten? Bei wem sollte ich genauer nachschauen?
Common symptoms in OSA
Daytime symptoms Nighttime symptoms
Difficulties in concentrating Snoring
Sleepiness /Fatigue Witnessed apneas (Bedpartner)
Microsleep Awakening with dyspnea
Dry mouth Nocturia
Morning head ache Fitfull sleep
Changes in personality Sweating
Mood changes/depression Insomnia
Pediatrics
Attention deficit hyperactivity disorder Snoring
Growth retardation Nocturia
Learning difficulties Fitfull sleep
Gender-‐related differences in sleep apnea symptoms
Typical complaints by men • Snoring • Witnessed apneas • Day0me sleepinesss
Typical complaints by women: • Insomnia • Restless legs • Fa0gue/Sleepiness • Depression • Head ache
1 Valipour, A., et al., Gender-related differences in symptoms of patients with suspected breathing disorders in sleep: a clinical population study using the sleep disorders questionnaire. Sleep, 2007. 30(3): p. 312-9.
2 Lin, C.M., T.M. Davidson, and S. Ancoli-Israel, Gender differences in obstructive sleep apnea and treatment implications. Sleep Med Rev, 2008. 12(6): p. 481-96.
Why are women underdiagnosed?
They use different terms to describe their problems o Snoring is «non lady like» o Sleepiness: men have higher values on ESS and other scales o Doctors do not think about it (eg. OSA in pregnancy)
Clinical exam and medication – risk factors
Nasal congestion, polyps, deviation of the nasal septum
Mouthbreathing
Craniofacial changes
- Retrognathia of ≥5 mm in the supine position
- Hypertrophia of the tonsils
- Cleft lip and palate (also after it has been corrected)
Obesity
Neck circumference of > 40 cm in women and > 42.5 cm in men
Higher age
Sleeping in the dorsal position (eg due to hip, back or shoulderproblems)
Use of benzodiazepins/opiods
Alcohol consumption before bedtime
Schlafapnoe – Fragebögen
Elbow sign - for a selected group of patients
1. Does your bed partner ever poke or elbow you because you are snoring? 2. Does your bed partner ever poke or elbow you because you have stopped breathing?
Men, BMI > 31 kg/m2: • Positive predictive value: 90% • Specificity for OSA: 96.6%
Chest. 2014 Mar 1;145(3):518-24. The utility of the elbow sign in the diagnosis of OSA. Fenton et al.
Epworth sleepiness scale
Value of > 10 points indicates sleepiness Not specific for sleep apnea
By Murray Johns
STOP BANG
Often used in anesthesia For AHI > 30/h Sensitivity 100% (91-100) Specificity 37% (28.9-45.6) Low positive predictive value 31 % (23-40) High negative predictive value 100% (93-100) You do not miss patients at risk for severe OSA
Anesthesiology 2008. Chung et al.
Berlin questionnaire
OSA High risk: ≥ 2 categories positive OSA Low risk: ≤ 1 category positive
Developed for primary care Takes some time
NoSAS Score Lausanne
Neck circumference >40cm 4 points Obesity BMI 25-30 3 points Obesity BMI >30 5 points Snoring 2 points Age >55 years 4 points Sex male 2 points
Marti-Soler H., Haba-Rubio J., Heinzer R. Lancet Resp Med. 2016
Score positive if >7 points High negative predictive value 0.9
Respiratory diagnostic sleep studies
CATEGORIES Polysomnographies Type 1 Full attended PSG (> 6 channels in laboratory settings) Type 2 Full unattended PSG (> 6 channels) Limited channel sleep studies Type 3 Limited channel devices (usually respiratory polygraphy with
3-4 channels) Type 4 1-2 channels (usually pulsoximetry or single devices) Type X New other electronic devices
Varna 2016 - Sleep apnea screening
Screening studies
Diagnostic studies
Nächtliche Pulsoxymetrie - reicht das zum Screening?
Oxymetrie verpasst >1/3 der OSAHS Douglas NJ, Lancet 1992;339:347
Wie kann die Diagnose gestellt werden? Screening-‐Untersuchung (z.B. Apnealink ®)
In der Regel beim Hausarzt
+
Apnea Link – best resultes with RDI > 15/h
Varna 2016 - Sleep apnea screening
Type 1 or 2 - Polysomnography
Varna 2016 - Sleep apnea screening
PSG remains the diagnostic gold standard Quality of evidence Sensitivity % Specificity %
Clincal prediction model
Low 36-97 18-89
Single-channel devices
Moderate 27-100 67-100
Home resp. polygraphy
Moderate 83-97 48-100
Home PSG Moderate 88-94 36-77
In Lab PSG High 99-100% 99-100%
Wer sollte jetzt untersucht werden?
Jeder der Schnarcht?
NEIN, Gewohnheitsschnarchen ist nicht gefährlich... ...kann aber störend sein (für den Bettpartner)
ABER, wenn weitere Symptome / Beschwerden hinzukommen (vor allem beobachtete Aussetzer, Tagesschläfrigkeit)
UND/ODER wenn zusätzlich Herz-Keislauferkrankungen, wie
Bluthochdruck oder eingeengte Herzkranzgefässe (St.n. Herzinfarkt?), St.n. Schlaganfall oder Zuckerkrankheit bekannt sind.
Dann sollte an eine Schlafapnoe gedacht werden!!
Diagnostic algorithm
Varna 2016 - Sleep apnea screening
Probability of moderate to severe OSA
High Low
Suitable for Type 3/4 Not suitable for Type 3/4
Type 1 or 2
OSA confirmed
OSA not confirmed
OSA confirmed or refuted
Suitable for Type 2 Not suitable for Type 2
Satisfactory Not satisfactory (technical)
Type 1
Adapted from AASM Australia 2014
Clinical exam History Questionnaires
„Laugh and the world laughs with you, snore and you sleep alone.“
Anthony Burgess (1917 - 1993), British Writer