Update Unfallchirurgie · Verletzungen der unteren Extremitäten

772 |  Der Unfallchirurg 9 · 2013

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. C. KrettekUnfallchirurgische Klinik Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover krettek.christian@mh-hannover.de

Die Beiträge stammen aus dem Handbuch Orthopädie/Unfallchirur-gie 2013 und entsprechen den Semi-narunterlagen des 5. Ortho Trauma Update 2013 der medupdate GmbH.

Unfallchirurg 2013 · 116:772–773 DOI 10.1007/s00113-013-2497-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

Zementierte und unzementierte Hemiarthroplastik der Hüfte

Hintergrund. Die Hypothese die-ser Studie war, dass durch die Ver-wendung von Zement bei Hemi-arthroplastik in einer älteren Pa-tientenpopulation bessere Scores in der Visuellen Analog Skala (VAS) erreicht werden können.

Methoden. Ältere Patienten (mind. 70 Jahre) ohne schwere Herz-Kreislauf-Probleme, die mit dislozierten Schenkelhalsfraktu-ren aufgenommen wurden. 160 Patienten (mittleres Alter 85)

mit einer frischen dislozierten Schenkelhalsfraktur wurden ran-domisiert und entweder der un-zementierten oder der zementier-ten Gruppe zugeordnet. Klini-sches und radiologisches Follow-up wurde für zwei Jahre durchge-führt und die Ergebnisse durch einen verblindeten Gutachter er-fasst. Gemessen und dokumen-tiert waren Schmerzen, Mortali-tät, Mobilität, Komplikationen, Reoperationen und Lebensquali-tät.

Ergebnisse. Die mittlere VAS in Ruhe unterschied sich nicht signi-fikant zwischen den Gruppen. Die Gesamtzahl an Komplikationen war größer in der zementfreien Gruppe (63 verglichen mit 28).

Nachsinterungen waren signifikant häufiger in der zementfreien Grup-pe (18 vs. 1). Intraoperative oder postoperative Frakturen waren ebenfalls signifikant häufiger in der zementfreien Gruppe (18 vs. 1). Die Mortalitätsrate war nicht signifi-kant unterschiedlich zwischen den beiden Gruppen zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung (35 Todesfälle in der zementfreien Gruppe vergli-chen mit 32 in der zementierten Gruppe). Der Oxford-Hip-Score nach sechs Wochen war deutlich schlechter in der zementfreien Gruppe (38,8 gegenüber 35,7).

Schlussfolgerung. Es zeigten sich vergleichbare Schmerz-scores. Allerdings waren Kompli-kationen signifikant niedriger in

Originalpublikation

Taylor F, Wright M, Zhu M (2012) Hemiarthroplasty of the Hip with and without Cement: A Randomi-zed Clinical Trial. J Bone Joint Surg Am 999:577-583

Aggressive chirurgische Behandlung  von periprothetischen FemurfrakturenVergleich von offener Reposition und Osteosynthese versus Prothesenwechsel

Hintergrund. Ziel der Studie war festzustellen, ob durch die sofor-tige Vollbelastung nach der operativen Behandlung von peri-prothetischen Femurfrakturen die perioperative und Gesamt-mortalität abnehmen kann.

Methoden. Eingeschlossen wur-den 52 Patienten mit periprothe-tischen Femurfrakturen während eines Zeitraums von 16 Jahren. Verglichen wurden zwei Gruppen von Patienten. Bei der einen er-folgte die Behandlung mit offener Reposition und Plattenosteosyn-

these (Teilbelastung). Bei der an-deren Gruppe wurde die femorale Komponente grundsätzlich gegen eine modulare Revisionsprothese ausgetauscht (sofortige postopera-tive Vollbelastung). Die 6-Mo-nats- und Gesamtmortalität wur-den mit Kaplan-Meier-Überle-bensanalysen für die beiden Gruppen verglichen. Zusätzlich erfolgte eine Subanalyse für die Vancouver-Typ-B1-Frakturen.

Ergebnisse. Patienten, die sofort postoperativ vollbelasten durften, hatten eine signifikant niedrigere Gesamt- (p < 0,001) und 6-Monats-Mortalität (p = 0,007). Die Subana-lyse von Patienten mit Vancouver-Typ-B1-Frakturen zeigte auch eine signifikant niedrigere Gesamt-mortalität für die Patienten, die vollbelasteten (p = 0,005). Gleiches konnte für die 6-Monats-Mortali-tät nicht gezeigt werden (p = 0,121).

Schlussfolgerung. Die Behand-lung von periprothetischen Femurfrakturen mit Austausch der femoralen Komponente ermöglicht die sofortige post-operative Vollbelastung und führt zu einer Abnahme der Mortalität.

KommentarSehr interessante Studie, die die Bedeutung der frühzeitigen Voll-belastung bei älteren Patienten betont. Die Teilbelastung bei älte-ren Patienten ist sowieso nur be-dingt möglich wegen Koordina-tionsstörungen und/oder mus-kulärer Schwäche. Bevor man die generelle Empfehlung des Prothesenwechsels bei peripro-thetischen Frakturen gibt, sind allerdings Langzeitergebnisse, die Spätkomplikationen wie Lockerungen erfassen notwen-dig.

Originalpublikation

Langenhan R, Trobisch P, Ricart P et al (2012) Aggressive surgical treatment of periprosthetic femur fractures can reduce mortality: comparison of open reduction and internal fixation versus a modular prosthesis nail. J Orthop Trauma 26: 80-85

der zementierten Gruppe. Wei-terhin bestand ein Trend in Rich-tung bessere Funktion und bes-sere Mobilität bei zementierten Prothesen.

KommentarDie Zementierung von bipolaren Prothesen ist seit Jahren immer wieder empfohlen worden; mit diesen Daten werden die vermute-ten Ergebnisse gestützt und es sollte generelle Praxis werden, in diesem Patientenkollektiv bei Verwendung von bipolaren Pro-thesen zu zementieren. Allerdings gibt es mittlerweile Daten auch beim alten aktiven Patienten eine primäre Hüft-TEP an Stelle der Bipolaren Prothese zu favorisieren (siehe nächste Seite).

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Hüfttotalendoprothese gegenüber bipolaren Prothesen  für dislozierte Schenkelhalsfrakturen beim gesunden älteren Menschen

Hintergrund. Dislozierte Schen-kelhalsfrakturen bei gesunden älteren Patienten werden tradi-tionell mit bipolaren Prothesen versorgt (BP). Neuere Daten las-sen vermuten, dass die Hüfttotal-endoprothese (HTEP) die bessere Alternative sein kann.

Methoden. Eine systematische Überprüfung der englischspra-chigen Literatur wurde durchge-führt. Alle randomisierten, kont-rollierten Studien zum Vergleich

von HTEP und BP wurden ana-lysiert.

Ergebnisse. Acht Studien mit insgesamt 986 Patienten wurden eingeschlossen. 4% der Patienten nach HTEP hatten eine Revi-sionsoperation im Vergleich zu 7% nach BP. Die Ein-Jahres-Mor-talität war in beiden Gruppen gleich: 13% (HTEP) versus 15% (BP). Die Luxationsraten lagen bei 9% nach HTEP versus 3% nach BP. Gleiche Raten wurden für die relevanten (25% HTEP versus 24% BP) und kleinere Komplikationen (13% HTEP ver-sus 14% BP) gefunden. Der Mit-telwert der Harris-Hip-Scores (HHS) betrug 81 Punkte nach HTEP gegenüber 77 nach BP. Beim Subdomain-Schmerz des HHS betrug die mittlere Punkt-zahl nach HTEP 42 versus 39 Punkte nach BP. Die Rate der

Patienten, die über milde bis gar keine Schmerzen klagten, war 75% nach HTEP gegenüber 56% nach BP. Das Ergebnis des WOMAC-Scores zeigte bessere Ergebnisse für die HTEP-Gruppe (94 Punkte für HTEP gegenüber 78 für BP). Die Lebensqualität gemessen mit dem EQ-5D-Bogen zeigte auch bessere Ergebnisse für die HTEP-Gruppe (0,69 gegenüber 0,57).

Schlussfolgerung. Die HTEP für dislozierte Schenkelhalsfraktu-ren bei älteren, aber gesunden Patienten führt zu besseren Ergebnissen, ist aber mit einer höheren Luxationsrate verbun-den im Vergleich mit der Hemi-arthroplastik.

KommentarGerade im Vergleich mit der Studie „Zementierte und unze-

Große Femurköpfe verringern die Häufigkeit  von Luxationen nach Hüftendoprothetik

Hintergrund. Ziel dieser multi-zentrischen randomisierten Stu-die war festzustellen, ob die Luxa-tionsrate ein Jahr nach HTEP bei Verwendung eines 36-mm- Femurkopfes signifikant geringer ist als die Luxationsrate bei Ver-wendung eines 28-mm-Kopfes.

Methoden. 644 Patienten mit pri-mären oder Revisionsendopro-thesen wurden randomisiert. Intraoperativ wurde entweder ein

36- oder 28-mm-Metall-Hüftkopf eingesetzt. Patienten mit erhöh-tem Luxationsrisiko (einschließ-lich derjenigen mit Demenz und neuromuskulärer Erkrankung) wurden ausgeschlossen. Die Pa-tienten wurden nach möglichen Risikofaktoren für Luxation, ein-schließlich der Diagnose und Alter eingeteilt. Die Diagnose der Hüftluxation wurde radiologisch durch einen Arzt gestellt.

Ergebnisse. Nach einjährigem Follow-up hatten Hüften mit einem 36-mm-Hüftkopf eine sig-nifikant geringere Inzidenz von Luxationen als diese mit einem 28-mm großen Kopf (1,3% [4 von 299] verglichen mit 5,4% [17 von

316]; Unterschied 4,1% [95%-Konfi-denzintervall 1,2%–7,2%]) (p = 0,012). Die Luxationsinzidenz war bei primärer Endoprothetik niedriger bei Verwendung von großen Hüft- köpfen (0,8% [zwei von 258] ver-glichen mit 4,4% [zwölf von 275]; Unterschied 3,6% [95%-Konfi- denzintervall 0,9% auf 6,8%]) (p = 0,024). Die Inzidenz der Luxation nach Implantation von Revisions-endoprothesen betrug 4,9% (2 von 41) für Hüften mit einem 36 mm-Artikulation und 12,2% (5 von 41) für Hüften mit einem 28-mm- Artikulation; dieser Unterschied war aufgrund der relativ kleinen Stichprobe nicht signifikant (Dif-ferenz 7,3% [95%-Konfidenzinter-vall 25,9%–21,1%]) (p = 0,273).

Schlussfolgerung. Im Vergleich zum 28-mm-Hüftkopf führte der größere 36-mm-Kopf zu einer deutlich geringeren Inzidenz von Luxationen im ersten Jahr post-operativ. Trotz dieses Ergebnisses sollte eine Anzahl von weiteren Faktoren wie die späte Luxation, der Verschleiß oder die peripro-thetischen Osteolysen untersucht werden, bevor generell die Emp-fehlung zur Implantation von 36 mm großen Hüftköpfen gege-ben werden kann.

KommentarNicht ganz neue Information. Gut strukturierte Studie, die die gängigen Empfehlungen unter-stützt und auch die klinischen Erfahrungen der Autoren, mög-lichst große Köpfe einzusetzen, bestätigt.

Originalpublikation

Howie DW, Holubowycz OT, Midd-leton R (2012) Large femoral heads decrease the incidence of disloca-tion after total hip arthroplasty: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am 94:1095-1102

Originalpublikation

Burgers PT, Van Greene AR, Van den Bekerom MP et al (2012) Total hip arthroplasty versus hemi-arthroplasty for displaced femoral neck fractures in the healthy elderly: a meta-analysis and systematic review of randomized trials. Int Orthop 36:1549-1560

D Veranstaltungshinweis

Köln, 14.–15.03.2014Ortho Trauma Update 20146. Orthopädie-Unfallchirurgie- Update-Seminar – Unter der Schirm-herrschaft der DGOU/DGSP

mentierte Hemiarthroplastik der Hüfte“ stellt sich die Frage, wie viele der bipolaren Prothesen zementiert wurden; hier fehlt eine Subgruppenanalyse in den relevanten Punkten. Anhand der vorliegenden Studie scheinen bessere Ergebnisse bei HTEP trotz höherer Luxationsraten vorzuliegen, so daß bei aktiven alten Patienten die TEP zu bevor-zugen ist. Die Patienten sind aber unbedingt über die höhere Luxa-tionsrate aufzuklären.