1 7. Jg. • Heft 3/2003Der niedergelassene Chirurg

Hintergrund

Krampfadern entwickeln sich anden oberflächlichen Beinvenen. Phy-siologischerweise fließt das Blut vonden oberflächlichen in die tiefen Ve-nen und über die tiefen Beinvenenzum Herzen – mit Unterstützung derMuskelpumpe (Abb. 1a). Wenn dasBlut diese Richtung nicht einhält undzum Beispiel über nicht mehr kom-petente Venenklappen aus dem tiefenin das oberflächliche Venensystemaustritt, werden die oberflächlichenGefäße mit einer großen Menge anBlut überfüllt. Es fließt wieder zumFuß zurück; man nennt dies Rezirku-lation oder Wiederholungskreislauf(Abb. 1b).

Durch die Volumenüberlastung deh-nen sich Stammvenen, Seitenäste undschließlich die kleineren Kapillaren.Der Abtransport der zellulären Abfall-produkte und der Gewebeflüssigkeitkann reduziert werden – diese lagernsich auf Dauer in die Gewebe ein undverursachen Schwellung, Kribbeln,Hautveränderungen bis hin zum offe-nen Bein. Durch den Druck in denvenösen Kapillaren verschlechtertsich auch die Versorgung der arteriel-len Kapillaren.

Die Volumenüberlastung kannjedoch auch jahrelang symptomlosbleiben, weswegen Patienten mit kräf-tigen Krampfadern oft nicht zum Arztgehen. Bei ihnen können, wie manheute weiß, Schäden an den tiefenBeinvenen auftreten, die oft in eineirreversible sekundäre Leitvenenin-suffizienz münden, bevor der Patientüberhaupt Symptome der Krampf-adern entwickelt. Daher ist die Thera-pie der Varikose immer indiziert.

Heute frühzeitiges Operieren empfohlen

Seit Anfang des 20. Jahrhunderts dasStripping nach Babcock zur kompletten

machen oder wenn sich Hautverände-rungen einstellen.

Heute hat sich die Indikation geän-dert – es wird ein frühzeitiges Operie-ren propagiert, lange bevor Folge-schäden (tiefe Leitveneninsuffizienz)auftreten. Die noch unveröffentlich-ten Ergebnisse einer epidemiologi-schen Studie von Prof. Eberhard Rabeund seinen Kollegen von der Polikli-

Varikosetherapie mit der CHIVA-Methode erhält die VenenEine Varikose sollte man möglichst frühzeitig operieren. Die CHIVA-Methode eignet sich für jede Varikose und bietet gegenüber anderen Methoden einen entscheidenden Vorteil: Sie korrigiert lediglichden Blutfluss und erhält somit die Venen.

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Abb. 1a: Blutfluss im gesunden Venensystem. Die Flussrichtung wird durch die Pfeileangegeben.

Abb. 1b: Rezirkulationskreislauf mit Austritt aus dem sapheno-femoralen Übergang(Krosse), Reflux in die Vena saphena magna, Übertritt des Refluxes in die tiefe Beinveneüber eine Perforansvene (*) und Übertritt des Refluxes in einen Seitenast. (Nach Hach:Komplette Stammveneninsuffizienz im Stadium III).

Entfernung der Stammvarizen einge-führt wurde, hat sich bis in die späten80er-Jahre die Grundidee der Variko-setherapie kaum verändert, abgesehenvon einer Hinwendung zu kosmeti-schem Bewusstsein und möglichstschonenden Betäubungsformen.

Die Indikation zu diesem Eingriffwar klar: Varizen werden erst opera-tiv behandelt, wenn sie Symptome

27. Jg. • Heft 3/2003 Der niedergelassene Chirurg

nik für Dermatologie der UniversitätBonn belegen den Sinn dieser Vorge-hensweise: Im Vergleich zu den epide-miologischen Daten aus den 60er-Jah-ren ist die Prävalenz von „offenenBeinen“ (Ulcus cruris) deutlichzurückgegangen.

So wird seit den 80er-Jahren derVarikose zunehmend Aufmerksam-keit geschenkt, was in Deutschlandnicht zuletzt Privatdozent WolfgangHach vom Wissenschaftlichen Institutfür Angiologie in Frankfurt am Mainzu verdanken ist. Er propagierte dasstadiengerechte Stripping, das heißt,das Entfernen nur der Anteile derStammvenen, die wirklich erkranktsind. Parallel entwickelten sich weite-re Therapieformen, insbesondere dieendoluminalen Verfahren, bei denendie Venen entweder entfernt (Cryo-Sonde) oder durch Erwärmung zumSchrumpfen gebracht werden sollen(VNUS, Endoluminal-Laser).

Obwohl heute klar ist, dass Varizenunabhängig von ihren Symptomen sofrüh wie möglich behandelt werdensollten, ist die Therapie so gut wie nieein Notfall. Der Patient kann in derRegel in Ruhe überlegen und mehrereMeinungen einholen. Der behandeln-de Arzt sollte auf das große Angebotan therapeutischen Möglichkeitenhinweisen, um späteren Regressforde-rungen wegen mangelnder Auf-klärung aus dem Weg zu gehen. DieAufklärungsbögen der DIO-Med(vom Berufsverband der DeutschenChirurgen e. V. empfohlen) hat dieserTatsache Rechnung getragen und dieCHIVA-Methode in die Aufklärungzur Operation der Krampfadern amBein aufgenommen.

Mit der CHIVA-Methodedie Venen erhalten

Es gibt doch schon so viele Verfah-ren zur Behandlung der Varizen –warum also noch neue Ideen ent-wickeln? Der Wunsch nach neuenBehandlungsformen, insbesonderenach schonenderen Verfahren, ent-springt mehreren Quellen:

■ Die hohe Rezidivrate nach dem Ent-fernen der Venen (nach fünf Jahren

OP-Tisch nicht finden. Franceschiwollte die Situation im Liegen (dieVenen entleeren sich in das tiefeVenensystem, der durch die Schwe-rekraft bedingte Druck baut sich inden Krampfadern nicht auf) auch imStehen erreichen. Dafür unterbricht erüber einen chirurgischen Eingriff inörtlicher Betäubung die Stellen, andenen das Blut beginnt, vom tiefen indas oberflächliche Venensystem über-zutreten. Jedoch belässt er alleAbflusspunkte (meist Perforansve-nen), damit das oberflächliche, belas-sene Venensystem weiterhin in dastiefe drainieren kann – und zwar nurdas Blut, was in das oberflächlicheVenensystem gehört, das Blut aus denSeitenästen.

Der Operation geht eine umfangrei-che Duplex-Ultraschalluntersuchungvoraus. Auch geübte Hände brauchendafür etwa eine halbe Stunde. DieSonographie erfasst das tiefe Venen-system und alle Abschnitte des ober-flächlichen Venensystems, dieerkrankt sind, sowie die Stammvenen(Vena saphena magna und parva). DerUntersucher muss daraus die Fluss-verhältnisse in der Varikose ableiten,das bedeutet, er muss folgende Fragenbeantworten:

■ Wo beginnt das Blut, pathologischfußwärts zu fließen? (Meist tritt dasBlut nur aus einem Punkt aus dertiefen Beinvene in die oberflächli-chen Venen über, in der Regel istdieser Punkt die Leiste.)

■ Wie oft teilt sich dieser Rückflussauf Seitenäste auf? Gibt es Seitenäs-te, Perforansvenen, die das Blutdrainieren?

■ Wo tritt das Blut wieder in die tiefenBeinvenen über?

Daraufhin kann die Therapie ent-schieden werden. Die Venen werdenan konkreten Stellen unterbrochen –im Mittel sind es drei Schnitte proBein. Meist reicht eine örtliche Betäu-bung. Die zusätzliche Seitenastexhai-rese kann vom Patienten gewünschtsein oder vom Arzt für sinnvoll ange-sehen werden. Sie widerspricht nichtdem CHIVA-Prinzip, das im Wesent-

Hintergrund

zirka 30 Prozent) zeigt, dass es unsnoch nicht gelungen ist, die Erkran-kung wirklich zu verstehen, ge-schweige denn, zu heilen.

■ In der Medizin geht die Tendenzimmer mehr hin zu minimal-invasi-ven Eingriffen, zum Organerhalt.Die Venen stellen das beste Ersatz-teillager für Bypässe dar.

■ Viele Patienten schrecken vor demHerausziehen der Venen zurückund verweigern sich einer Therapieder Varikose.

Dr. Claude Franceschi vom HôpitalSt. Joseph in Paris hat die CHIVA-Methode 1988 erstmals veröffent-licht. Sein Ansinnen erklärt er ganzlapidar: Wenn es einen Stau auf derAutobahn gibt, ist die Lösung nichtder Abriss der Autobahn. Er schlägt –um bei dem Vergleich zu bleiben – dieUmleitung des Verkehrs vor, dieRegulierung der Mengen, die auf deneinzelnen Wegen zirkulieren, sodasskein Auto mehr auf die überfülltenStraßen stoßen darf, das dort nicht„hingehört“. Das bedeutet, dass nachder Behandlung kein Blut mehr denpathologischen Weg von der tiefenBeinvene in die oberflächlichen Ve-nen nehmen kann, jedoch aus allenoberflächlichen Venen weiterhin allesBlut ohne Einbuße eines Abflusswe-ges in die tiefen Beinvenen gelangenkann.

CHIVA ist ein Akronym aus demFranzösischen und bedeutet aufDeutsch so viel wie: blutflusskorri-gierende, venenerhaltende Behand-lung der insuffizienten Venen anambulanten Patienten.

Franceschi begründet die von ihmentwickelte Methode aus uraltenBeobachtungen (Trendelenburg,Perthes) und Erfahrungen, die jedervon uns machen kann: Legt maneinen Patienten mit gut fingerdickenKrampfadern hin und lässt das Beinleerlaufen, so kann es passieren, dassman noch nicht einmal erkennt, wodie Krampfadern überhaupt verlau-fen. Daher wird jeder Patient vor demStripping auch im Stehen angemalt –man könnte sonst die Varizen auf dem

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lichen zum Erhalt der Stammvenenentwickelt wurde. Die Venen werdenim Bein belassen und bilden ihr Kali-ber in den Wochen nach dem Eingriffzurück, sodass sie von außen nichtmehr sichtbar sind.

Wie geht man chirurgisch vor?

Die Seitenäste werden über eine Stichinzision gehäkelt, unterbundenund durchtrennt. Die Enden werdenwieder versenkt.

Muss ein Seitenast direkt an derStammvene unterbrochen werden(zum Beispiel CHIVA-2-Punkt, sieheunten), werden Stamm und Seitenastfreigelegt, damit die proximale Liga-tur „flush“ erfolgen kann (Abb. 2).

Im Bereich der Leiste – sollte hiereine Therapie notwendig sein –erfolgt nur die Unterbrechung derVerbindung zwischen der tiefen Bein-vene und der Vena saphena magna.Der Venenstern wird erhalten unddrainiert weiterhin in die oberflächli-

che Vene (Abb. 3). Dadurch durch-fließt weiterhin Blut aus den ober-flächlichen Venen die Vena saphenamagna. Dies beugt einer Thromben-bildung vor, die auftreten würde,wenn sie einfach verschlossen und imBein belassen würde.

Nach diesem Prinzip wird immervorgegangen. Keines der entste-henden Segmente nach CHIVA soll„tot“ sein. Alle Venen sollen immereinen Zufluss und einen Abflussbehalten, damit das Blut aus dem

Abb. 2a: Freigelegte Vena saphena magnaam Oberschenkel (mit Klemmchen unter-fahren) und Abgang des Seitenastes (inPinzette).

Abb. 2b: Ligatur (und spätere Durchtren-nung) des Seitenastes direkt an der Venasaphena magna, um Rezidive aus demStumpf zu vermeiden.

Abb. 2c: Darstellung im Phlebogrammeines CHIVA-2-Punktes: Proximal des reflu-xiven Seitenastes ist die V. saphena magnarefluxiv, distal ist sie suffizient. Das gesam-te Blut aus der refluxiven V. saphenamagna fließt in den Seitenast ab und nichtüber eine Perforans in das tiefe Venensy-

Abb. 3a: Präparation der Krosse am linken Bein. 1 – Vorderwand der Vena femoralis communis2 – sapheno-femoraler Übergang der Vena saphena magna 3 – Venensternseitenäste4 – kleine Arterie, die hier oft kreuztDer blaue Strich gibt die Stelle der Ligatur an: genau zwischen tiefer Beinvene und Venenstern.

Abb. 3b: Nach Unterbrechung des Austritts zwischen tiefer Bein-vene und Vena saphena magna fließt (durchgestrichener roterPfeil) in die Vena saphena magna nur noch das Blut aus demVenenstern, also aus oberflächlichen Venen (blaue Pfeile), abernicht mehr aus der tiefen Beinvene.

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Hintergrund

oberflächlichen in das tiefe Ve-nensystem abfließen kann.

Nachsorge wichtig

Nach dem Eingriff erhält der Patientnoch auf dem Behandlungstisch einenKompressionsstrumpf. Er soll amBehandlungstag viel gehen, Rad fah-ren oder sogar joggen. Am Tag nachdem Eingriff sind die Patienten in derRegel arbeitsfähig. Sie müssen tags-über den Kompressionsstrumpf tra-gen. Nach sechs bis acht Wochen wirddas Venensystem erneut duplex-sono-graphisch untersucht. Bei zirka 20Prozent der Patienten ist dann nocheine Ergänzung nötig – meist ein klei-ner Eingriff, um verbliebene Wieder-holungskreisläufe zu unterbrechen.Manchmal ist dies sogar bereits beimErsteingriff so eingeplant, um insge-samt weniger Schnitte zu benötigen(siehe Fallbeispiel 1).

CHIVA für jede Form derVarikose geeignet

Die CHIVA-Methode eignet sichfür alle Formen und Ausprägungender Varikose. Der Patient hat denVorteil, dass er sofort wieder einsatz-fähig ist, was heute ein immer wich-tigerer Entscheidungsfaktor wird.Als nachteilig erweist sich, dassunter Umständen ein Zweiteingriffnötig ist.

Fallbeispiele:

■ Fallbeispiel 1 (Abb. 4): Stammvariko-se (Hach III) mit Drainage über Per-forans und Seitenäste. In erster Sit-zung lediglich die Ligatur dessapheno-femoralen Übergangs durch-führen (Durchmesser der Vena saphe-na magna am Oberschenkel 11 mm).Nach zwei Monaten den Seitenast(Oberschenkel) unterbrechen undzwei Stichinzisionen im Bereich desKonvolutes am Knie zum Entlastender symptomlosen (!) Phlebitis setzen,um die Rückbildung der Venen zu för-dern, jedoch ohne Exhairese. Auch beisehr ausgeprägten Varizen ist CHIVAmöglich!

■ Fallbeispiel 2 (Abb. 5): Stammvari-kose der Vena saphena magna im

Stadium Hach II mit Drainage nurüber Seitenäste, ohne drainierenderPerforans direkt auf der Stammve-ne. Zunächst den Seitenast unter-brechen (nur ein Schnitt insgesamtnötig). Da der Reflux aus der Kros-se nicht mehr retrograd abfließenkann, ergibt sich bei 60 bis 80 Pro-zent der Patienten eine kompletteErholung der Stammvene mit Fluss-umkehr, ohne dass ein Eingriffdirekt an der Stammvene erforder-lich wird. Das Blut fließt nunmehrorthograd. Nachuntersuchungen biszu fünf Jahren haben dieses Ergeb-nis bestätigt. In diesem Fall war

Abb. 4a: Flussschema präoperativ, dieUnterbrechungen sind mit einem grünenStrich dargestellt.

Abb. 4c: Patient vor dem Eingriff. Abb. 4d: Patient bei der Nachunter-suchung.

Abb. 4b: Patient vor dem Eingriff.

nach sechs Wochen und sechsMonaten der Fluss in der Venasaphena magna orthograd, es wurdekein weiterer Schnitt nötig. DiesesVorgehen heißt CHIVA 2.

Auch CHIVA nicht ohneNebenwirkungen

Bis zu zehn Prozent der Patientenentwickeln (meist symptomlose)Phlebitiden an Seitenästen. Von 500nachuntersuchten Patienten waren 89Prozent am Tag nach dem Eingriffwieder arbeitsfähig.

Bei den restlichen elf Prozent lag diemittlere Arbeitsunfähigkeitszeit bei

5 7. Jg. • Heft 3/2003Der niedergelassene Chirurg

Hintergrund

vier Tagen. Diese Zahlen verdeutli-chen die niedrige Nebenwirkungsrateder OP-Methode am besten.

Last, but not least – wielernt man die Methode?

Einer der grundlegenden Faktorenzum Erfolg der Methode ist die Erfah-rung des Untersuchers. In Frankreichbrachte die unkoordinierte Verbrei-tung der Methode ohne gezielte Kurseeinen schlechten Leumund für CHI-VA: Viele Ärzte „versuchten“ sichdarin, hatten aber erwartungsgemäßkeine Erfolge zu verbuchen und taten

daraufhin die Methode als wirkungs-los ab.

CHIVA wurde 1997 in Deutschland(in Wunstorf bei Hannover) einge-führt. Um hierzulande einer Entwick-lung wie in Frankreich entgegenzu-wirken, gründete sich 2000 dieDeutsche Gesellschaft für CHIVA e. V. Diese bildet nicht nur Kollegenaus und koordiniert Hospitationen,sondern stellt auch Kollegen, die mitder Methode beginnen, erfahrene Kol-legen zur Seite – sofern möglich.

Regelmäßige Treffen und Work-shops sowie eine umfangreiche Qua-

litätssicherung sollen allen ausgebil-deten und geprüften Anwendern einFeed-back ermöglichen. Bundesweithaben bereits 16 Praxen die Qualifika-tion (ähnlich dem Verfahren derDEGUM) erreicht, die Zahl steigtjährlich an. Bei der DG CHIVA kön-nen die ausgebildeten Kollegen inIhrer Nähe erfragt werden (www.chiva.info oder Tel.: 050 31/91 29 41,Fax: 91 29 42). Hier kann auch dasHandbuch CHIVA (E. Mendoza,49 Euro) angefordert werden, das auf250 Seiten alle Grundlagen, Duplex-Sonographie, Entscheidungshilfen,Vorgehensweisen je nach Ausgangs-befund, OP-Technik und Nachbe-handlung sowie 19 kommentierteFallbeispiele behandelt.

Kritiker inzwischenbesänftigt

Obwohl die Methode in den vergan-genen Jahren in Deutschland heftigumstritten wurde, räumen Kritikerheute ein, dass sie zu einem tieferenVerständnis der Hämodynamik derVarikose geführt hat und dass sie dieduplex-sonographische Diagnostikvorangebracht hat. Prof. Hach hat dieWertigkeit der CHIVA-Methode ineinem mongraphischen Artikel in derZeitschrift „Gefäßchirurgie“ imDezember 2002 gewürdigt und ihrdurchaus eine Existenzberechtigungneben den anderen beschriebenenVerfahren eingeräumt – unter demHinweis, dass für konkrete, fortge-schrittene Krankheitsbilder noch pro-spektive Studien fertiggestellt werdenmüssen.

Autorin: Dr. med. Erika MendozaVorsitzende der Deutschen Gesellschaft für CHIVAwww.chiva-methode.deQuelle: Dres. med. Schwanitz, Streminski, Müller & Kollegenwww.chiva-koeln.de

Abb. 5a: Flussschema präoperativ. Der Reflux aus der Vena saphena magnaentleert sich komplett in einen Seitenast.

Abb. 5d: Patient bei der Nachunter-suchung.

Abb. 5c: Patient vor dem Eingriff.

Abb. 5b: Flussschema nach der Unterbre-chung des Seitenastes. Die Vena saphenamagna kann retrograd nicht mehr drai-niert werden. Bei 50 bis 80 Prozent derPatienten stellt sich eine Flussumkehr einmit Suffizienz der Vena saphena magna.Dieses Vorgehen heißt CHIVA 2.

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