Validierung der Therapieeffekte einer repetitiven SRT
(Stochastische Resonanztherapie) bei Patienten mit und
ohne Fallneigung bei Idiopathischem
Parkinson-Syndrom
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades
der Hohen Medizinischen Fakultät
der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität
Bonn
Daniel Otto Norbert Brenig
aus Siegburg
2017
Angefertigt mit der Genehmigung
der Medizinischen Fakultät der Universität Bonn
1. Gutachter: Prof. Dr. med. U. Wüllner
2. Gutachter: PD Dr. med. T. Schmitz-Hübsch
Tag der Mündlichen Prüfung: 12.09.2017
Aus der Klinik und Poliklinik für Neurologie
Direktor: Prof. Dr. med. T.Klockgether
3
Inhaltsverzeichnis
1. Abkürzungsverzeichnis ................................................................................ 8
2. Einleitung………………………………………………………………………….. 9
2.1 Der Morbus Parkinson .................................................................................. 9
2.1.1 Terminologie ................................................................................................. 9
2.1.2 Häufigkeit und Vorkommen .......................................................................... 9
2.1.3 Klinik ............................................................................................................. 9
2.1.4 Pathophysiologie ........................................................................................ 10
2.1.5 Therapie ..................................................................................................... 11
2.2 Das Kardinalsymptom Posturale Instabilität ............................................... 12
2.2.1 Definition .................................................................................................... 12
2.2.2 Diagnose .................................................................................................... 12
2.2.3 Epidemiologie ............................................................................................. 13
2.2.4 Pathophysiologie ........................................................................................ 13
2.2.4.1 Neuroanatomie und Neurophysiologie von Gang und Stand ..................... 13
2.2.4.2 Neuroanatomie und Neurophysiologie der posturalen Kontrolle ................ 15
2.2.4.3 Pathophysiologische Erklärungsmodelle der posturalen Instabilität bei
Morbus Parkinson ...................................................................................... 16
2.2.5 Komplikationen durch Stürze ..................................................................... 18
2.2.6 Therapie ..................................................................................................... 19
2.2.6.1 Stellenwert aktivierender Therapieformen .................................................. 19
2.2.6.2 Cueing-Strategien ...................................................................................... 20
2.2.6.3 Kraft- und Ausdauertraining ........................................................................ 20
2.2.6.4 Gleichgewichtstraining ............................................................................... 21
2.2.6.5 Stochastische Resonanztherapie ............................................................... 22
2.3 Die Stochastische Resonanztherapie ......................................................... 22
4
2.3.1 Stochastische Resonanz ............................................................................ 22
2.3.2 Ganzkörpervibrationstherapie .................................................................... 25
2.3.3 Historischer Abriss ...................................................................................... 26
2.3.3.1 Vibrationstherapie vor Charcot ................................................................... 26
2.3.3.2 Charcots Vibrationssessel ........................................................................... 27
2.3.4 Arbeitsmedizinische Abhandlungen zur Ganzkörpervibration .................... 30
2.3.5 Entdeckung der Ganzkörpervibrationstherapie durch die Sportmedizin ..... 30
2.3.6 Einsatz der Ganzkörpervibrationstherapie in der Geriatrie und
Rehabilitationsmedizin ............................................................................... 31
2.3.7 Einsatz der Ganzkörpervibrationstherapie in der Neurologie ..................... 32
2.3.8 Einsatz der Ganzkörpervibrationstherapie bei Morbus Parkinson und
posturaler Instabilität .................................................................................. 33
2.3.9 Risiken und unerwünschte Nebenwirkungen der SRT ............................... 34
3. Zielsetzung der Arbeit ................................................................................. 36
4. Methoden und Probanden .......................................................................... 37
4.1 Methoden ................................................................................................... 37
4.2 Probanden .................................................................................................. 37
4.3 Geräte ........................................................................................................ 39
4.4 Gang und Stabilitätsuntersuchungen ......................................................... 40
4.4.1 Der Timed-„Up-and-Go“-Test nach Podsiadlo und Richardson .................. 40
4.4.2 Der 8-Meter-Walk-Test ............................................................................... 41
4.4.3 Der Pull-Test ............................................................................................... 42
4.4.4 Die posturographische Messung ................................................................ 43
4.5 Versuchsverlauf .......................................................................................... 44
4.6 Datenanalyse und statistische Auswertung ................................................ 48
5. Ergebnisse………….. ................................................................................. 50
5
5.1 Patientencharakteristika ............................................................................. 50
5.2 Within-Group-Analyse bei Probanden mit und ohne Fallneigung ............... 53
5.2.1 UPDRSIII-Sum-Score .................................................................................. 53
5.2.2 Sprache und Gesichtsausdruck (UPDRSIII, Items 18 und 19) .................... 53
5.2.3 Tremor (UPDRSIII, Item 20 und 21) ............................................................ 53
5.2.4 Bradykinesie (UPDRSIII, Items 23-26, 31) .................................................. 53
5.2.5 Pull-Test (UPDRSIII, Item 30) ...................................................................... 54
5.2.6 Timed-Get-Up-and-Go-Test ........................................................................ 54
5.2.7 Tinetti-Sum-Score....................................................................................... 54
5.2.8 Tinetti-Balance-Score ................................................................................. 54
5.2.9 Tinetti-Gait-Score ....................................................................................... 54
5.2.10 8-Meter-Walk .............................................................................................. 55
5.2.11 Posturographie .......................................................................................... 55
5.2.12 Rigor (UPDRSIII, Item 22) ........................................................................... 55
5.3 Within-Group-Analyse bei Patienten mit oder ohne Fallneigung ................ 59
5.3.1 Pull-Test (UPDRSIII-Item 30) ...................................................................... 59
5.3.2 Timed-Up-and-Go-Test ............................................................................... 59
5.3.3 Tinetti-Sum-Score....................................................................................... 60
5.3.4 Tinetti-Balance-Score ................................................................................. 60
5.3.5 Tinetti-Gait-Score ....................................................................................... 61
5.3.6 8-Meter-Walk .............................................................................................. 61
5.3.7 Posturographie ........................................................................................... 61
5.4 Between-Group-Vergleich (Inter-Group-Analyse) ....................................... 69
5.4.1 UPDRSIII-Sum-Score .................................................................................. 69
5.4.2 UPDRSIII-Sprache/Gesichtsausdruck (Items 18 und 19) ............................ 70
5.4.3 UPDRSIII-Tremor (Items 20 und 21) ........................................................... 70
6
5.4.4 UPDRSIII-Bradykinesie (Items 23-26, 31) ................................................... 70
5.4.5 Pull-Test (Item 30) ...................................................................................... 70
5.4.6 Timed-Up-And-Go-Test .............................................................................. 70
5.4.7 Tinetti-Sum-Score....................................................................................... 70
5.4.8 Tinetti-Balance-Score ................................................................................. 71
5.4.9 Tinetti-Gait-Score ...................................................................................... 71
5.4.10 8-Meter-Walk .............................................................................................. 71
5.4.11 Posturographie ........................................................................................... 71
5.4.12 UPDRSIII-Rigor (Item 22) ............................................................................ 71
5.5 Korrelationsanalyse .................................................................................... 73
5.6 Subjektive Bewertung des Therapieeffekts ................................................ 74
5.7 Unerwünschte Nebenwirkungen................................................................. 75
6. Diskussion………. ...................................................................................... 77
6.1 Ergebnisse ................................................................................................. 77
6.2 Vergleich mit anderen Studien – SRT vs. sinusoidale WBV ....................... 80
6.3 Limitierungen der vorliegenden Studie ....................................................... 84
6.4 Klinische Relevanz ..................................................................................... 85
6.5 Hypothesen zur Wirkungsweise der sinusoidalen und stochastischen
Ganzkörpervibrationstherapie bei Morbus Parkinson ................................. 87
6.6 Ausblick ...................................................................................................... 89
7. Zusammenfassung ..................................................................................... 91
8. Anhang…………… ..................................................................................... 93
8.1 UPDRS, Teil III, Motorische Untersuchung (Movement Disorder Society,
2008) .......................................................................................................... 94
8.1.1 Items .......................................................................................................... 94
8.2 Tinetti-Balance-und-Gait-Evaluation (Tinetti et al., 1986) ........................... 99
7
8.2.1 Items .......................................................................................................... 99
8.2.1.1 Tinetti-Balance ........................................................................................... 99
8.2.1.2 Tinetti-Gait ................................................................................................ 101
8.2.2 Ergebnisinterpretation .............................................................................. 102
8.3 Timed-Get-Up-And-Go-Test (Podsiadlo et Richardson, 1991) ................. 103
8.3.1 Handlungsanleitung: ................................................................................. 103
8.3.2 Ergebnisinterpretation .............................................................................. 103
8.4 Hoehn-und-Yahr-Skala (Hoehn und Yahr 1967) ....................................... 104
9. Literaturverzeichnis .................................................................................. 105
10. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ....................................................... 132
10.1 Abbildungen ............................................................................................. 132
10.2 Tabellen .................................................................................................... 133
11. Danksagung………. ................................................................................. 135
8
1. Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung
CDP Computerized dynamic posturography; Dynami-
sche Posturographie
CLR Zerebelläre motorische Region
COG Center of gravity; Gravitationszentrum
COM Center of mass; Masseschwerpunkt
COP Center of pressure; Druckschwerpunkt
GRF Ground reaction force; Bodenreaktionskraft
IPS Idiopathisches Parkinson Syndrom
MLR Mesenzephalische lokomotorische Region
MS Multiple Sklerose
SMA Supplementary motor area; Supplementär
motorische Rinde
SNR Signal-to-noise-ratio
SR Stochastische Resonanz
SRT Stochastische-Resonanz-Therapie
Tab. Tabelle
UPDRS Unified Parkinson Disease Rating Scale
TUG Timed-Get-Up-And-Go-Test
WBV Whole Body Vibration
8MW 8-Meter-Walk-Test
9
2. Einleitung
2.1 Der Morbus Parkinson
2.1.1 Terminologie
In der vorliegenden Arbeit wird das Idiopathische Parkinson-Syndrom, in Abgrenzung zu
sekundären Parkinson-Syndromen und Parkinson-Syndromen im Rahmen anderer neu-
rodegenerativer Erkrankungen, thematisiert. Die Begriffe Morbus Parkinson und Idiopa-
thisches-Parkinson-Syndrom (IPS) werden im Folgenden synonym verwendet.
2.1.2 Häufigkeit und Vorkommen
Der Morbus Parkinson ist weltweit eine der häufigsten neurodegenerativen Krankheiten.
Die Inzidenz liegt bei etwa 13-19 Betroffenen pro 100.000 Einwohner pro Jahr (Muang-
paisan et al., 2011; Twelves et al., 2003). Angaben für die Prävalenz variieren zwischen
57 bis 230 Betroffenen pro 100.000 Einwohnern (Muangpaisan et al., 2011). Bei über
60-Jährigen ist laut Ceballos-Baumann von einer weltweiten Prävalenz von 1-2 % aus-
zugehen. Die Anzahl der aktuell in Deutschland lebenden Parkinson-Patienten wird auf
etwa 300.000 geschätzt (Lill und Klein, 2017).
Die Prävalenz sowie die Inzidenz des Morbus Parkinson steigen mit dem Alter an. Das
Inzidenzmaximum liegt zwischen dem 70.-79. Lebensjahr (Twelves et al., 2003). Das
mittlere Erstmanifestationsalter liegt zwischen dem 60.-70. Lebensjahr. Eine verbreitete
Annahme ist, dass Männer tendenziell etwas früher erkranken als Frauen. Twelves at al.
belegen aber, dass dies in Frage zu stellen ist, auch wenn in einer Vielzahl von Studien
die Inzidenz bei Männern signifikant höher als bei Frauen liegt (Twelves et al., 2003).
2.1.3 Klinik
Die Klinik des Morbus Parkinson ist gekennzeichnet durch motorische sowie nicht-
motorische Defizite
Die motorischen Symptome umfassen die hypokinetischen Merkmale Akinese bzw.
Bradykinese, Rigor sowie die Störung der posturalen Reflexe. Einziges hyperkinetisches
Merkmal ist der Tremor. Die nicht-motorischen Symptome umfassen neuropsychiatri-
sche Symptome wie Demenz, Depression, Angst und Bradyphrenie. Außerdem können
vegetative Symptome wie orthostatische Dysregulation, Gastroparese mit Obstipation,
10
Detrusorhyperreflexie und Impotenz auftreten (Ceballos-Baumann, 2011; Arnold et al.,
2012). Weitere fakultative Begleitsymptome sind sensorische Symptome wie Dysästhe-
sien, Schmerzen und Hyposmie (S3-Leitlinie "Idiopathisches Parkinson-Syndrom", Seite
9; DGN 2014). Zur Erhöhung der Diagnose-Sicherheit bieten sich diverse Zusatzunter-
suchungen an, wie bspw. MRT, CT, transkranielle B-Bild-Sonographie, nuklearmedizini-
sche Untersuchungen, Riechtestungen und genetische Untersuchungen (Walter et al.,
2017). Nichtsdestotrotz bleibt die Parkison-Erkrankung auch 200 Jahre nach der Erstbe-
schreibung durch James Parkinson in erster Linie eine klinische Diagnose (Berg, 2017).
Wesentlich waren hier bislang die Kriterien der britischen Parkinson’s Disease Society
Brain Bank (Hughes et al., 1992). Mittlerweile wurden für die Diagnose des idiopathi-
schen Parkinson Syndroms überarbeitete Kriterien, die einige relevante Änderungen
gegenüber den bislang gültigen Kriterien der United Kingdom Brain Bank Society (UK-
BBS) beinhalten, von der Movement Disorder Society (MDS) vorgestellt (Li et al., 2017;
Postuma et al., 2015; Zach et al., 2017). Auch in den MDS-Kriterien muss für die Diag-
nose eines Parkinson-Syndroms eine Bradykinesie sowie ein Rigor und/oder ein Ruhe-
tremor vorliegen (Zach et al., 2017). Die posturale Instabilität als Kardinalsymptom wird
in den MDS-Kriterien in Frage gestellt (Zach et al., 2017). Die MDS-Kriterien greifen au-
ßerdem im Gegensatz zu den UKBBS-Kriterien die traditionelle Subtypisierung in den
tremordominanten, den akinetisch-rigiden und den Äquivalenztyp nicht mehr auf (Zach
et al., 2017; Postuma et al., 2015).
2.1.4 Pathophysiologie
Das pathologische Hauptmerkmal des Morbus Parkinson ist die Degeneration dopami-
nerger Zellen der Substantia nigra sowie der daraus folgende Dopaminmangel im Stria-
tum (Bergman et al., 2002). Hieraus lässt sich die Bradyhypokinese herleiten. Der ein-
hergehende relative Acetylcholinmangel kann den Tremor und den Rigor erklären. Wei-
terhin kennzeichnend für die neurodegenerativen Prozesse ist das Auftreten von Lewy-
Körperchen in der Substantia nigra (Hatano et al., 2011). Heute wird angenommen, dass
die amyloidassoziierte Pathologie nicht etwa im Gehirn beginnt, sondern an verschiede-
nen peripheren Entitäten des Körpers, bspw. im Verdauungssystem (Zach et al., 2017;
Sauerbier et al., 2016).
11
Insgesamt aber zeigen die Metastudien von Hatano et al. sowie Bergman et al., dass die
Klärung der Pathophysiologie des Morbus Parkinson nach wie vor eine weitgehend un-
gelöste und intensiv diskutierte Thematik bleibt.
2.1.5 Therapie
Die Therapie der Parkinson-Symptome basiert bislang in erster Linie auf 2 Säulen. We-
sentlich sind die Pharmakotherapie auf der einen Seite und andererseits die nicht medi-
kamentösen, aktivierenden Therapieformen.
Pharmakologisch eingesetzt werden L-Dopa-Präparate, Dopaminagonisten, COMT-
Hemmer, MAO-B-Hemmer, NMDA-Rezeptor-Antagonisten und Anticholinergika (Cebal-
los-Baumann, 2011; Arnold et al., 2012). Letztere werden jedoch aufgrund des Neben-
wirkungsprofils nur noch selten eingesetzt.
Nicht medikamentöse Behandlungsansätze sind aktivierende Therapien aus dem phy-
sio- und ergotherapeutischen Bereich, Logo- und Schlucktherapie, gerätegestützte In-
terventionen und psychologische Ansätze, die in ihrer Wirksamkeit nicht unterschätzt
werden sollten. Entsprechende Behandungsansätze können dem Betroffenen bspw. die
Erfahrung von Selbstwirksamkeit vermitteln und derart das Coping mit der chronischen
Erkrankung verbessern (Ceballos-Baumann, 2011; Arnold et al., 2012; Bloem et al.,
2015; Witt et al., 2017). Auf diese Therapieansätze wird später noch detaillierter einge-
gangen.
Eine weitere effektive und evidenzbasierte Therapie, die mittlerweile sogar in früheren
Krankheitsstadien mehr und mehr an Bedeutung gewinnt, ist die tiefe Hirnstimulation
(Witt et al., 2014; Erasmi et al., 2014). Schuepbach et al. konnten zeigen, dass die tiefe
Hirnstimulation bei Parkinson-Patienten mit frühen motorischen Komplikationen der kon-
ventionellen Pharmakotherapie überlegen ist. Bei Parkinson-Patienten in frühen Krank-
heitsstadien therapiert die Stimulation subthalamischer Kerngebiete die Einschränkun-
gen hinsichtlich der Aktivitäten des täglichen Lebens und der Mobilität, die Levodopa-
induzierten motorischen Komplikationen sowie die dyskinetischen Episoden erfolgrei-
cher als eine den aktuellen Leitlinien entsprechende Pharmakotherapie (Schuepbach et
al., 2013).
12
2.2 Das Kardinalsymptom Posturale Instabilität
2.2.1 Definition
Die posturale Instabilität gehört zusammen mit den Symptomen Tremor, Rigor und
Bradykinesie bzw. Akinesie zu den 4 klinischen Hauptmerkmalen des Morbus Parkinson
nach den UKBBS-Kriterien (Jankovic, 2008; Hughes et al., 1992)).
Der Begriff „postural“ leitet sich vom englischen Wort „posture“ (Haltung) ab. Mit Haltung
ist in diesem Zusammenhang die Orientierung des Körpers relativ zum Gravitationsvek-
tor, d.h. zur Wirkrichtung der Schwerkraft, gemeint (Winter, 1995). Ein weiterer hier wich-
tiger Begriff lautet Balance und beschreibt die Dynamik der Körperhaltung, die einem
Sturz entgegenwirkt (Winter, 1995). Eine funktionierende Balance im Zusammenspiel
mit einer funktionellen Haltung sind notwendige Voraussetzungen für die Fähigkeit zum
aufrechten Gang und Stand.
Aufbauend auf den vorangegangen Definitionen bezeichnet die posturale Instabilität ein
Balancedefizit, welches die dynamische Aufrechterhaltung einer funktionellen Körperhal-
tung beeinträchtigt, so dass die Fähigkeit zum aufrechten Gang und Stand bei betroffe-
nen Patienten vermindert ist (Kim et al., 2013).
Die posturale Instabilität bei Morbus Parkinson geht einher mit einer Störung der postu-
ralen Reflexe (Benatru et al., 2008). Hier ist eine Unterscheidung zwischen automati-
schen posturalen Reaktionen und antizipatorischen posturalen Anpassungen möglich.
Erstere beschreiben Reaktionen des Bewegungsapparates auf sensorische Reizwahr-
nehmungen infolge von Bewegung, welche über die Notwendigkeit einer posturalen Kor-
rektur informieren. Letztere bezeichnen posturale Anpassungen im Zusammenhang mit
beabsichtigten Körperbewegungen (Massion et al., 1998). Beide Komponenten des pos-
turalen Reflexsystems zeigen Defizite bei IPS-Patienten.
2.2.2 Diagnose
Die Diagnose der posturalen Instabilität beruht in erster Linie auf klinischen Tests. Eine
ausführliche Beschreibung der relevantesten Untersuchungsverfahren folgt im Metho-
denteil. Gebräuchlich ist z.B. der Pull-Test, d. h. der klassische Retropulsionstest. Postu-
rographische Messungen, d. h. aufwendigere apparative Diagnoseverfahren, werden
ebenso angewandt. Im klinischen Alltag gebräuchlich sind weiterhin der Tinetti-Balance-
Test und der Berg- Balance-Test.
13
2.2.3 Epidemiologie
Posturale Instabilität ist ein häufiges Symptom des Morbus Parkinson, insbesondere in
fortgeschrittenen Krankheitsstadien (Kim et al., 2013). Besonders aufschlussreich dies-
bezüglich sind die Ergebnisse der „Sydney Multicentre Study of Parkinson's Disease“.
Hely et al. stuften nach 2 Jahren Krankheitsdauer bereits 34 % der Studienteilnehmer in
die Kategorie Höhn und Yahr III ein (Hely et al.,1989 und 1999). Entsprechend zeigten
zu diesem Zeitpunkt also bereits 34 % der Patienten eine posturale Instabilität (Kim et
al. 2013). Zehn Jahre nach Diagnosestellung waren bereits 71 % der Patienten des ent-
sprechenden Kollektivs von posturaler Instabilität betroffen (Allen et al. 2013 und Hely et
al. 1999). Nach 15 Jahren Krankheitsverlauf litten 92 % der noch lebenden Patienten
unter posturaler Instabilität. Nach 20 Jahren gab es nur noch einen Patienten, der
Hoehn und Yahr Stadium II nicht überschritt, der also entsprechend ein sicheres Gang-
bild mit erhaltenen posturalen Reflexe aufwies (Hely et al., 2005; Hely et al., 2008).
Das Symptom posturale Instabilität zeigt im zeitlichen Krankheitsverlauf des Morbus
Parkinson also eine deutliche Progredienz und scheint sich bei den Betroffenen in fort-
geschrittenen Krankheitsstadien nahezu ausnahmslos zu manifestieren (Kim et al.,
2013).
2.2.4 Pathophysiologie
Die Erklärungsmodelle zur Pathophysiologie der posturalen Instabilität und Fallneigung
bei Morbus Parkinson sind zahlreich, erklären die Problematik aber bislang lediglich an-
satzweise. Sie basieren auf dem bisherigen Wissensstand bezüglich Neuroanatomie
und Neurophysiologie von Stand, Gang und posturaler Kontrolle.
2.2.4.1 Neuroanatomie und Neurophysiologie von Gang und Stand
Der ruhige Stand entspricht im Wesentlichen dem Aufrechterhalten einer orthostatischen
Position ohne Fortbewegung. Obwohl man den Stand formal der Statomotorik zuordnet,
handelt es sich hierbei tatsächlich um einen dynamischen Vorgang. Der Körper schau-
kelt in der Sagittalebene vor und zurück (Winter et al., 2003). Ein bedeutendes Modell
des ruhigen Stands ist das sog. umgekehrte Pendel („inverted pendulum“) (Gage et al.,
2004; Loram et Lakie, 2002; Winter et al., 1998). Für das Aufrechterhalten der Standpo-
sition müssen COG (Center of gravity; Gravizentrum) und COP (Center of pressure;
14
Druckschwerpunkt) permanent kontrolliert werden (Winter et al., 2003). Hierfür notwen-
dig sind die Mechanismen der posturalen Kontrolle (s.u.).
Der aufrechte Gang wird der Lokomotorik zugeordnet. Lokomotion wird durch 2 Arten
von Signalen initiiert. Auf der einen Seite gibt es Signale, welchen willentliche Prozesse
aus dem motorischen Kortex zu Grunde liegen. Auf der anderen Seite können auch
emotionale Prozesse aus dem limbischen System ursprünglich für Fortbewegung sein
(Takakusaki, 2008; Takakusaki, 2013; Sinnamon, 1993). Wesentlich für die willentlichen
lokomotorischen Prozesse sind Projektionsbahnen zwischen Kortex und Hirnstamm
bzw. Kortex und Rückenmark. Projektionsbahnen, die vom limbischen Hypothalamus
zum Hirnstamm (Mittelhirn, Pons, Medulla) verlaufen, sind das entsprechende strukturel-
le Korrelat der emotionalen Bewegungsprozesse (Grillner et al., 2002; Sinnamon, 1993).
Das Kleinhirn reguliert willentliche und automatische Bewegungsabläufe über Projekti-
onsbahnen zum Hirnstamm sowie im Zusammenspiel mit dem Kortex. Wichtig zu sein
scheint hierbei der Eingang sensorischer Informationen aus dem Rückenmark über
spinocerebelläre Bahnen sowie aus dem Kortex über olivocerebelläre Bahnen. Die Ba-
salganglien wiederum erhalten Informationen aus dem Kortex bzw. kontrollieren willent-
liche, automatische und auch emotionale Bewegungsprozesse über GABAerge Verbin-
dungen zu Kortex, Hirnstamm und limbischem System (Takakusaki, 2008; Takakusaki et
al., 2008; Takakusaki, 2013; Grillner et al., 1981). Die Ausschüttung von GABA wiede-
rum wird kontrolliert durch dopaminerge Bahnen des Mittelhirns (Takakusaki, 2008;
Takakusaki et al., 2008).
15
Abb.1: Fundamentale Signalwege der Gangkontrolle (Takakusaki, 2013) In der Abbildung schematisch dargestellt sind wichtige in die Gangkontrolle involvierte Signalwege. Sensorische Signale wirken auf den Kortex und das limbische System. Die kortikale Informationsverarbeitung ist essentiell für die willentlich gesteuerten Bewe-gungsabläufe. Projektionsbahnen von limbischen System zum Hirnstamm korrelieren mit emotionalen regulierten Bewegungsprozessen. Der Hirnstamm (Mittelhirn, Pons, Medulla) und das Rückenmark sind involviert in automatisch (unbewusst) ablaufende Bewegungsprozesse. Die Basalganglien und das Kleinhirn kontrollieren willentliche und automatische Bewegungsabläufe über thalamokortikale Projektionsbahnen bzw. über direkte Projektionsbahnen zum Hirnstamm.
2.2.4.2 Neuroanatomie und Neurophysiologie der posturalen Kontrolle
Die Mechanismen der posturalen Kontrolle sind noch nicht abschließend verstanden.
Posturale Orientierung erfordert die aktive Kontrolle der Körperausrichtung und der Kör-
perspannung unter Berücksichtigung der Schwerkraft, des Untergrundes, körpereigener
interner Signale sowie des visuellen Umfelds. Interpretiert werden müssen hierbei kon-
vergente sensorische Informationen ausgehend von somatosensorischen, visuellen und
vestibulären Systemen, damit die ständige Stabilisierung des Massenschwerpunkts
(CoM; Center of mass) trotz selbst- oder umweltinduzierter Störreize zuverlässig ge-
währleistet ist (Horak, 2006).
16
Als für die posturale Kontrolle besonders zu hervorhebende anatomische Entitäten wur-
den der Hirnstamm, der Kortex, die Basalganglien sowie das Kleinhirn identifiziert
(Takakusaki, 2013).
Funktionelle bildgebende Studien deuten darauf hin, dass die die Mesenzephalische
lokomotorische Region (MLR), die Subthalamische motorische Region (SLR) und die
Zerebelläre motorische Region (CLR) des Hirnstamms beim Menschen subkortikal die
wichtigsten strukturellen Korrelate der Haltungskontrolle sind (Jahn et al., 2008).
Die im Kortex generierten motorischen Programme der willentlichen Bewegungsprozes-
se umfassen die posturale Regulierung (Massion, 1992). Als Bestandteil des Motorkor-
tex ist die Supplementär motorische Rinde (SMA) im Frontallappen hier anscheinend
besonders für die antizipatorische posturale Kontrolle bedeutsam (Massion, 1992; Wie-
sendanger et al., 1987).
Von den Basalganglien erhält der Hirnstamm inhibitorische Signale. Aus dem Kleinhirn,
dem Kortex und dem limbischen System erreichen den Hirnstamm exzitatorische Signa-
le. Die Erregbarkeit der Neurone im Bereich des Kortex wird also u.a. durch Signale aus
den Basalganglien und dem Kleinhirn kontrolliert. Diese Signale erreichen den Hirn-
stamm über aufsteigende und absteigende Projektionsbahnen (Hikosaka et al., 2000).
Takakusaki vermutet, dass die absteigenden Bahnen während der Fortbewegung den
posturalen Muskeltonus und den lokomotorischen Rhythmus modulieren (Takakusaki,
2013). Die aufsteigenden Bahnen hingegen seien u.a. für die Ganginitiation wesentlich,
nicht aber für die posturale Kontrolle (Takakusaki, 2013).
2.2.4.3 Pathophysiologische Erklärungsmodelle der posturalen Instabilität bei
Morbus Parkinson
Die Pathophysiologie der posturalen Instabilität bei Morbus Parkinson ist komplex (Kim
et al., 2013). Bisher am intensivsten untersucht wurde ein möglicher Zusammenhang
zwischen gestörten posturalen Reflexmustern, der gestörten Physiologie der Basalgang-
lien bei Morbus Parkinson und dem damit einhergehenden zentralen Dopaminmangel.
(Kim et al., 2013; Bloem et al., 1995). Gemäß Bloem et al. steht die Störung postural
stabilisierender Reflexe langer Latenz im Zusammenhang mit supraspinalen Dopa-
mindefiziten. Dies würde erklären, warum durch eine dopaminerge Medikation frühe,
automatische posturale Reaktionen teilweise verbessert werden können. (Bloem et al.,
17
1996). Allerdings bleiben in der Dynamik einer Gleichgewichtsreaktion später auftreten-
de posturale Reflexmuster durch dopaminerge Medikation unkorrigiert (Bloem et al.,
1996). Im Endeffekt werden durch eine dopaminerge Medikation und den damit einher-
gehenden teilweisen Ausgleich des zentralen dopaminergen Defizits keine nennenswer-
ten therapeutischen Wirkungen auf die posturale Instabilität erreicht (Bloem et al., 1996).
Einiges spricht also dafür, dass neben dem veränderten dopaminergen System Defizite
weiterer motorisch relevanter Systeme für die posturale Instabilität und Fallneigung bei
Morbus Parkinson ursächlich sind.
Ergebnisse einer Studie von Müller et al. deuten darauf hin, dass bei Morbus Parkinson
pathologisch veränderte cholinerge pedunkulopontin-thalamische Projektionsbahnen im
Zusammenhang mit posturaler Instabilität stehen. Eine vergleichsweise niedrige Acetyl-
cholinesterase-Aktivität im Thalamus korreliert statistisch mit größeren posturographi-
schen Auslenkungen (Müller et al., 2013).
Bei Morbus Parkinson sind auch kortikale Systeme gestört (Hu et al., 1999; Hu et al.,
2000), wahrscheinlich u.a. die cholinerge Innervation im Kortex (Müller et al., 2013).
Diese ist eine bedeutsame Komponente der posturalen Kontrollmechanismen (Müller et
al., 2013).
Weiterhin lässt sich bei Parkinson-Patienten signifikant häufiger als bei nicht erkranke-
ten Personen ein dysfunktionaler temporoparietaler Kortex diagnostizieren (Hu et al.,
1999 und 2000). Perennou et al. haben in einer Studie mit Schlaganfall-Patienten ge-
zeigt, dass insbesondere Läsionen des temporoparietalen Kortex die posturale Kontrolle
zu beeinträchtigen scheinen. Vor allem die laterale Körperstabilität zeigt Defizite bei ei-
ner entsprechenden Läsion (Perennou et al., 2013).
Müller et al. konnten weiterhin zeigen, dass bei Morbus Parkinson ein statistischer Zu-
sammenhang zwischen posturaler Instabilität, Gangdefiziten und ß-Amyloid- Ablagerun-
gen im Neokortex besteht (Müller et al., 2013).
In der SPECT wurde bei Parkinson-Patienten eine reduzierte Aktivität in der linken
Kleinhirnhemisphäre bei gleichzeitiger Überaktivität der Vermis festgestellt (Hanakawa
et al., 1999). Läsionen der Vermis verursachen in der Regel ernsthafte posturale Defizite
(Grimaldi und Manto, 2012).
Funktionsdefizite des Vestibularorgans sind überdurchschnittlich häufig bei Parkinson-
Patienten (Reichert et al., 1982). Vestibulo-okuläre Dysfunktionen spielen möglicher-
18
weise also ebenso eine Rolle bei posturaler Instabilität bei Morbus Parkinson (Müller et
al., 2013).
Weitere Studien weisen darauf hin, dass die posturale Instabilität bei Morbus Parkinson
ganz generell mit propriozeptiven Defiziten zusammenhängt. In Experimenten auf einer
rotierenden Platte konnten Vaugoyeau und Azulay zeigen, dass Parkinson-Patienten im
Vergleich zu gesunden Probanden wesentlich größere Schwierigkeiten bei der Hal-
tungsstabilisierung haben, wenn sie auf visuelle und vestibuläre Informationen verzich-
ten müssen (Vaugoyeau und Azulay, 2010). Dieses Ergebnis wird untermauert durch die
Beobachtung, dass Parkinson-Patienten zur Kontrolle der Lokomotion überdurchschnitt-
lich abhängig von visuellen Reizen sind. Dies kann als ein Anpassungsversuch interpre-
tiert werden, der die propriozeptiven Defizite kompensieren soll (Azulay et al., 1999).
2.2.5 Komplikationen durch Stürze
In einer Studie mit über 1400 Teilnehmern haben Wielinski et al. ermittelt, dass 55,9%
der Parkinson-Patienten mindestens einmal innerhalb eines Zeitraumes von 2 Jahren
stürzen. 65 % der Patienten verletzen sich hierbei. 33 % erleiden eine Knochenfraktur.
75,5 % der Verletzungen machen die Inanspruchnahme professioneller medizinischer
Hilfe notwendig, 40,6 % der Frakturen müssen sogar chirurgisch versorgt werden (Wie-
linski et al, 2005).
Stürze sind der häufigste Grund für die Einweisung an Parkinson erkrankter Patienten
(Woodford und Walker, 2011). Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium kommt es bei ei-
ner Vielzahl von Patienten sogar mehrmals täglich zu Stürzen, wovon 20 % mit erhebli-
chen Verletzungen einhergehen (Wielinski et al., 2004). Hierbei am häufigsten sind pro-
ximale Extremitätenfrakturen, insbesondere Schenkelhalsfrakturen (Wielinski et al.,
2004, Gnädinger et al., 2011).
Die posturale Instabilität konnte in diesem Zusammenhang als bedeutsamer Risikofaktor
für Stürze identifiziert werden (Latt et al. 2009, Kerr et al. 2010). Munhoz und Teive un-
terstreichen hier den prädiktiven Charakter des Pull-Tests bezüglich des individuellen
Sturzrisikos eines Parkinson-Patienten (Munhoz und Teive, 2014).
Weiterhin wurde die posturale Instabilität und die damit einhergehende erhöhte Sturz-
neigung als generell relevanter Faktor für Unabhängigkeitsverlust (Stolze et al., 2005),
verminderte Lebensqualität, soziale Rückzügigkeit und Einschränkungen des Alltagsle-
19
bens (Forsgren und Hariz, 2011; Crouse et al., 2016) sowie zahlreiche Komorbiditäten
(Pressley et al., 2003; Crouse et al., 2016) identifiziert. Beispiele für entsprechende
Komorbiditäten sind Angststörungen (Dissanayaka et al., 2010) oder Depressionen
(Wood et al., 2002; Hassana et al., 2014; Crouse et al., 2016). Vor diesem Hintergrund
entstehen enorme Kosten für die entsprechenden Gesundheitssysteme (Pressley et al.,
2003; Stolze et al., 2005). Die posturale Instabilität ist eines der am belastendsten moto-
rischen Symptome des Morbus Parkinson (Crouse et al., 2016).
2.2.6 Therapie
2.2.6.1 Stellenwert aktivierender Therapieformen
Trotz leitliniengerechten Einsatzes modernster Pharmakotherapie und trotz Inanspruch-
nahme erprobter chirurgischer Verfahren wie der tiefen Hirnstimulation kommt es bei der
Mehrzahl der Parkinson-Patienten im Verlauf dennoch zu schwerwiegenden krankheits-
assoziierten Beeinträchtigungen (Ebersbach und Ceballos-Baumann, 2008; Witt et al.,
2017). Insbesondere können Defizite der posturalen Stabilität langfristig nur wenig zu-
friedenstellend kontrolliert werden. Hier besteht aktuell noch eine therapeutische Lücke.
Maetzler et al. interpretieren die aktuelle Studienlage dahingehend, dass eine dopami-
nerge Medikation bei Morbus-Parkinson nicht nur unwirksam in der Therapie der Fall-
neigung ist, sondern diese sogar auslösen kann (Maetzler et al., 2013). Allerdings ist die
Studienlage diesbzüglich alles andere als eindeutig, teilweise sogar widersprüchlich.
Dopaminerger Medikation und Donezepil werden von anderen Autoren positive Effekte
auf die Fallneigung zugeschrieben (Beuter et al., 2008; Kim et al., 2013). Die tiefe Hirn-
stimulation ist bezüglich der Fallneigung nach aktuellem Forschungsstand therapeutisch
unwirksam (Visser et al., 2008; Deuschl et al., 2013; Witt et al., 2017), in manchen Fäl-
len sogar kontraproduktiv (Grabli et al., 2014). Neben den Störungen der Gleichge-
wichtsregulation und Gehfähigkeit gelingt es bislang bei zahlreichen Patienten ebenso-
wenig Fähigkeiten wie Sprechen, Schlucken das kognitive Funktionsniveau zufrieden-
stellend zu erhalten (Ebersbach und Ceballos-Baumann, 2008).
Infolgedessen scheint die Ergänzung der konventionellen Therapie, insbesondere was
die mit der posturalen Instabilität einhergehende Sturzneigung betrifft, durch empirisch
erprobte aktivierende Therapieformen aus medizinischer und auch ökonomischer Sicht
geboten zu sein. Die Wirksamkeit der aktivierenden Therapien wurde in den letzten Jah-
20
ren zunehmend durch methodisch hochwertige Studien untermauert (Ebersbach, 2014).
Im Folgenden werden die wesentlichen Optionen solcher aktivierender Therapien vor-
gestellt, deren therapeutischer Nutzen bereits in klinischen Studien analysiert wurde.
2.2.6.2 Cueing-Strategien
Relevante Therapieerfolge konnten mit dem sogenannten Cueing erzielt werden. Als
Cueing bezeichnet man die Nutzung von internen kognitiven oder aber externen senso-
rischen Signalreizen als Trigger bzw. Schrittmacher (Keus et al, 2007; Ebersbach und
Ceballos-Baumann, 2008; Stuart et al., 2014). Nach Keus et al. kann man die Cues in 4
Gruppen unterteilen. Gemeint sind auditorische Signalreize (wie bspw. rhythmische Mu-
sik), visuelle Eindrücke (wie bspw. Markierungen auf dem Boden) oder taktile Reize (wie
z.B. ein kurzer Druckimpuls auf den Oberschenkel). Auch die Konzentration auf ein
mentales Bild der angemessenen Schrittlänge kann, bewusst als kognitiver Cue einge-
setzt, positive Effekte bewirken (Keus et al., 2007). Die Darbietung der Schlüsselreize
kann das Gangbild durch raschere Schrittinitiierung, rhythmischere Schrittfolge und Ver-
größerung der Schrittweite optimieren (Ebersbach und Ceballos-Baumann, 2008).
Bisher konnte nicht umfassend dargelegt werden, wie das Cueing im Detail funktioniert.
Möglicherweise bieten die in der Physiotherapie erarbeiteten Signalreize einen externen
Rhythmus, der die Defizite des internen, durch die Basalganglien generierten Rhythmus,
teilweise kompensiert (Thaut et al., 1997). Rubinstein et al. folgern aus den Studien von
Azulay et al. zur visuellen Kontrolle der Lokomotion bei Morbus Parkinson, dass der er-
folgreichen Anwendung optischer Cues möglicherweise die Aktivierung eines cerebellä-
ren visuell-motorischen Pathway zu Grunde liegt (Azulay et al., 1999; Rubinstein et al.,
2002).
2.2.6.3 Kraft- und Ausdauertraining
Auch Kraft- und Ausdauertraining zeigen therapeutische Effekte auf die posturale Insta-
bilität. Dibble et al. bspw. haben in einer 12-wöchigen Studie den Effekt intensiven Trai-
nings des M. quadriceps femoris u.a. auf die Mobilität der Probanden untersucht. Hierbei
zeigten sich eine signifikante Verbesserung der entsprechenden Studienteilnehmer in
Bezug auf Muskelvolumen, Muskelkraft sowie bestimmte Mobilitätsscores (6-Minuten-
Lauf, Treppen auf-/absteigen). Gezieltes Kraft- und Ausdauertraining der unteren Extre-
21
mitäten ist also eine geeignete Option motorische Defizite wie Gangstörungen und mög-
licherweise auch Gleichgewichtsstörungen bei Morbus Parkinson zu reduzieren (Dibble
et al., 2006; Ganesan et al., 2014; Beall et al., 2013).
Ebenso Boxtraining, welches generell zu einer Steigerung der Kraft- und Ausdauerleis-
tung beiträgt, hat sich als hilfreich erwiesen. Bei Parkinson-Patienten können hier signi-
fikante Verbesserungen der Gleichgewichtsregulation, der Mobilität, der Bewältigung
des Alltagslebens sowie der Lebensqualität erreicht werden (Combs et al., 2011).
Cruise et al. haben 2011 die positiven Wirkungen körperlichen Trainings auf die kogniti-
ve Leistungsfähigkeit von Parkinson-Patienten dargestellt. Körperliches Training geht
u.a. mit vermehrter Ausschüttung von BDNF einher, welche möglicherweise eine gestei-
gerte Neuroplastizität zur Folge hat (Ahlskog et al., 2010).
2.2.6.4 Gleichgewichtstraining
Vieles deutet auch darauf hin, dass Parkinson-Patienten generell, insbesondere aber
solche, die unter Fallneigung und posturaler Instabilität leiden, von gezieltem Gleichge-
wichtstraining profitieren können (Smania et al., 2010; Mhatre et al., 2013; Rossi-
Izquierdo, 2013; Conrads et al., 2015).
Smania et al. belegen, dass entsprechendes Training mittelfristig zu besseren Ergebnis-
sen der diesbezüglich relevanten Scores (Hoehn und Yahr, UPDRS, Bergman Balance
Scale, Activities-Specific Balance Confidence Scale, Postural Transfer Test) führt. Auch
die Sturzhäufigkeit sinkt bei entsprechend trainierten Patienten (Smania et al., 2010;
Rossi-Izquierdo, 2013).
Jöbges et al. haben gezeigt, dass auch das gezielte Training kompensatorischer Aus-
fallschritte als Reaktion auf destabilisierende externe Impulse therapeutische Erfolge
erzielt. Hierbei werden u.a. Verbesserungen des Gangbildes in Bezug auf Gangge-
schwindigkeit und Schrittlänge erreicht. Auch die Geschwindigkeit der Ganginitiierung
wird verbessert (Jöbges et al., 2004).
Besonders effektiv scheint die Kombination intensiven Kraft- und gezielten Gleichge-
wichtstrainings zu sein (Hirsch et al., 2003).
Das Gleichgewichtstraining unter Verwendung des vibrotaktilen Neurofeedbacksystems
Vertiguard® erzielt auch Erfolge in der Behandlung der Balancestörungen bei Morbus
Parkinson. Es konnte gezeigt werden, dass sich die posturale Instabilität und die Kör-
22
perschwankungen bei Patienten mit hochgradig ausgeprägtem Morbus Parkinson
(Hoehn & Jahr Stufe 4) insbesondere unter alltagsrelevanten, dynamischen Bedingun-
gen um fast die Hälfte verringert (Wieland et al., 2011). Auch eine Reduktion der Sturz-
häufigkeit bei Parkinson-Patienten kann hier erreicht werden (Rossi-Izquierdo et al.,
2013).
Ob konventionelles Gleichgewichtstraining dem sog. „Virtual-reality augmented balance
training“ noch überlegen ist, wird mittlerweile kontrovers diskutiert. Die früher angenom-
mene Überlegenheit konventionellen Gleichgewichtstrainings (Deutsch et al., 2011) wird
in neueren Studien bezweifelt. Mittlerweile konnte gezeigt werden, dass das „virtual-
reality augmented balance training“ (bspw. mit entsprechenden Spielekonsolen) hin-
sichtlich der Verbesserung des Gleichgewichtes, des Ganges und der Lebensqualität
dem konventionellen physiotherapeutischen Gleichgewichtstraining gleichwertig ist
(Yang et al., 2016).
2.2.6.5 Stochastische Resonanztherapie
Erste Anhalte gibt es auch dafür, dass die stochastische Resonanztherapie eine weitere
Therapieoption ist, welche die posturale Instabilität bei Morbus Parkinson lindern kann
(Turbanski et al., 2005; Kaut et al., 2011).
2.3 Die Stochastische Resonanztherapie
2.3.1 Stochastische Resonanz
Der Begriff Stochastische Resonanz beschreibt (das scheinbar paradoxe Phänomen),
dass in einem zunächst nicht rauschbehafteten nonlinearen, bipolaren System die Ant-
wort auf schwache Eingangssignale durch Addition zufälliger Fluktuationen bzw. Stör-
signale („Rauschen“; „noise“) verstärkt werden kann (Gammaitoni et al., 1998; Martínez
et al., 2007; Mc Namara und Wiesenfeld, 1989; Moss, 1994; Anishenko et al., 1999;
Moss et al., 2004; Jung und Hänggi, 1991).
Erstmals definiert wurde der Mechanismus der stochastischen Resonanz von einer ita-
lienischen Arbeitsgruppe aus dem Fachbereich Physik (Benzi et al., 1981). Benzi et al.
wendeten ihre Theorie in der Folge in der Klimaforschung an. Sie haben gezeigt, dass in
einem stark vereinfachten bipolaren Klimamodell kleine periodische, orbitale Störungen
23
durch stochastische Resonanz derart verstärkt werden können, dass sie sich im Zeitver-
lauf des Klimas als ausgeprägte periodische Ereignisse, wie z.B. Eiszeiten, manifestie-
ren können (Benzi et al., 1982; Jung und Hänggi, 1991).
Abb. 2 : Stochastische Resonanz (Hijmans et al., 2008)
a.) Sinusoidales Signal: Schwellenwert 2 (Treshold Example 2) wird überschritten, Schwellenwert 1 (Treshold Example 1) wird nicht erreicht.
b.) Rauschen (Störgrösse): Schwelllenwert 1 und 2 werden nicht erreicht. c.) Stochastische Resonanz: Durch Überlagerung des Sinussignals durch ein Stör-
signal („Rauschen“) entsteht ein modifiziertes Signal, welches sowohl den vorher
24
unerreichten Schwellenwert 1 erreicht, als auch Schwellenwert 2 früher als das ursprüngliche Sinussignal überschreitet (Hijmans et al., 2008).
Nach Gammaitoni et al. müssen für das Auftreten stochastischer Resonanzeffekte in
einem System grundsätzlich 3 Voraussetzungen erfüllt sein. Der Effekt der SR setzt das
Vorhandensein eines energetischen Schwellenpotentials, eines schwachen Eingangs-
signals sowie eines Rauschens voraus (Gammaitoni et al., 1998). Hierbei ist es uner-
heblich, ob der Distraktor systemimmanent vorbesteht oder aber hinzugefügt werden
muss (Gammaitoni et al., 1998). Zahlreiche artifizielle und auch natürliche Systeme,
bspw. auch das menschliche und tierische Nervensystem, erfüllen diese Vorgaben.
Komplexe Neuronensysteme sind lineare Systeme („Alles-oder-Nichts-Gesetz“ der Ge-
nerierung von Aktionspotentialen) mit Aktivierungsschwellenwerten (Mayor et Gerstner,
2005). Zudem zeigen Neuronen ein stochastisches Verhalten, dass in eine Quasi-
Resonanz mit den stochastischen Signalen der Störgröße treten kann. Dies hat dann
zur Folge dass eine höhere Wahrscheinlichkeit der Überschreitung des entsprechenden
Schwellenwertes resultiert (Haas et al., 2006; Gammaitoni et al., 1998). Das heißt im
Endeffekt, dass die Signal-to-noise-ratio (SNR) als Mass der Qualität des Eingangssig-
nals steigt (Davids et al., 2003).
Ein anschauliches Beispiel für SR im Tierreich ist die Schwanzflosse des Flusskrebses,
welche der Navigation und Positionsstabilisierung des Tieres dient. Mechanosensible
Neuronen im Bereich dieses Organs, dessen Funktion die Detektion schwacher (Strö-
mungs-)Signale ist, zeigen bei additiver Reizung durch Störsignale optimierte Antwortre-
aktionen (Douglass et al., 1993). Hieraus lässt sich schlussfolgern, dass externe Stör-
größen die Detektion schwacher mechanischer Signale ermöglichen, deren Wahrneh-
mung bei Abwesenheit des vermeintlichen Distraktors nicht gelingen würde (Douglass et
al., 1993). In sehr ähnlicher Weise profitiert der Löffelstör von SR. Er besitzt einen mit
Elektrorezeptoren bestückten Stirnfortsatz, der dazu dient, Plankton-Schwärme ausfin-
dig zu machen. Das von dem Plankton verursachte elektrische Rauschen optimiert die
Perzeption der Sinneseindrücke und unterstützt insofern die Ortung von Beutetieren
(Greenwood et al., 2000). Im Tiermodell konnte zudem beobachtet werden, dass nicht
nur das sensorische, sondern auch das motorische Nervensystem stochastische Reso-
nanzphänomene zeigt (Martínez et al., 2007). In Experimenten am Rückenmark der
Katze konnte demonstriert werden, dass monosynaptische Reflexantworten, ausgelöst
25
über Ia-Afferenzen, durch stochastische Reizung synergistischer Muskeln optimiert wer-
den können (Martínez et al., 2007).
Auch in diversen humanmedizinischen und -physiologischen Arbeiten wurde das Phä-
nomen der SR bereits untersucht. Optisches Rauschen kann beim Menschen sensomo-
torische kortikale Integrationsprozesse positiv beeinflussen (Kitajo et al., 2003). Die Ap-
plikation akustischer Distraktoren begünstigt in bestimmten Konstellationen die taktile,
visuelle, propriozeptive (Lugo et al., 2008) sowie die akustische Wahrnehmung (Ward et
al., 2010). Die Applikation eines mechanischen Rauschens verbessert potentiell die
Blutdruckregulation (Hidaka et al., 2000), die taktile Sensibilität (Kurita et al., 2011; En-
ders et al., 2013) und die sensomotorische Leistungsfähigkeit (Mendez-Balbuena et al.,
2012). Mechanische Störgrößen sind ebenso imstande Balancedefizite zu reduzieren
Priplata et al., 2006) und die posturale Kontrolle zu optimieren (Reeves et al., 2009).
Auch die direkte, „ungefilterte“ Applikation eines elektrischen Rauschens ohne Vermitt-
lung zwischengeschalteter Rezeptoren scheint eine positive Wirkung auf die posturale
Kontrolle (Reeves et al., 2009), die Perzeption schwacher elektrischer Impulse (Iliopou-
los et al., 2014) und die Balance (u. a. bei direkter Stimulation des Vestibularorgans)
(Mulavara et al., 2011) zu haben.
In der vorliegenden Arbeit wurde das Phänomen der SR bei der Anwendung einer
stochastisch randomisierten Ganzkörpervibrationstherapie untersucht, welche eine Wei-
terentwicklung konventioneller sinusoidaler WBV darstellt (s.u.).
2.3.2 Ganzkörpervibrationstherapie
Die Vibrationstherapie ist ein biomechanisches Behandlungsprinzip, welches bislang in
erster Linie in der Sportwissenschaft und in der Rehabilitationsmedizin angewandt wird
(Kaut et al., 2011).
Entscheidend für die Einteilung der Vibrationstherapie ist aus mechanischer Sicht die
Unterscheidung von Ganzkörper- und Teilkörperschwingung. Der Anteil des Körperge-
wichts, welcher am sog. Transferpunkt wirksam ist, stellt hier das entscheidende Diffe-
renzierungskriterium dar. Beim Stehen, Sitzen oder Liegen auf einem vibrierenden Un-
tergrund besteht ein hoher Gewichtsanteil. Man spricht dann von Ganzkörperschwin-
gung. Besteht hingegen ein kleiner Gewichtsanteil, wie dies bspw. beim Halten eines
26
vibrierenden Gegenstandes der Fall wäre, so liegt eine Teilkörperschwingung vor (Haas
et al., 2004).
Auch zwischen dem stochastischen und dem nicht-stochastischen Therapieansatz muss
deutlich unterschieden werden.
Bei der stochastischen Schwingungsapplikation überträgt das entsprechende Therapie-
gerät ein Vibrationsmuster auf den Patienten, welches durch die Überlagerung der si-
nusförmigen Basisaktivität durch ein zufälliges multidimensionales, irreguläres Stimulati-
onsmuster gekennzeichnet ist. Das Therapiesystem erzeugt also unvorhersehbare Be-
wegungsmuster, auf welche der Patient dann in einem in einem komplexen Prozess
rasch reagieren muss (Kaut et al., 2011).
Bei der nicht-stochastischen Schwingungsapplikation werden der sinusförmigen,
gleichmäßigen Basisaktivität keine stochastischen Komponenten hinzugefügt. Derartige
harmonische, sinusförmige Schwingungsvorgänge sind für den Menschen nach einer
kurzen Übungsphase dann weitgehend antizipierbar (Haas et al., 2004).
2.3.3 Historischer Abriss
2.3.3.1 Vibrationstherapie vor Charcot
Der erste Wissenschaftler, welcher sich konkret mit der Vibrationstherapie beschäftige,
war der französische Aufklärer Charles Irénée Castel de Saint-Pierre (1658-1743), auch
bekannt als Abbé de St. Pierre. Obwohl sein geistiges Erbe vor allem aus staatsphiloso-
phischen Werken besteht, ist er es, der als Entwickler des ersten Vibrationstherapiege-
rätes gilt. Er hatte beobachtet, dass sich bei Patienten, die z.B. unter „Melancholie“ oder
„Leberkrankheiten“ litten, die Symptome nach mehrtägigen Reisen in der Postkutsche
oftmals besserten. Seine Version eines Vibrationssessels wurde unter anderem auch
vom französischen Aufklärer Voltaire (1694-1778) mit einem gewissen Erfolg in An-
spruch genommen (Goetz, 2009).
Erste theoretische Grundlagen zur neurologischen Vibrationstherapie wurden bereits vor
dem 18. Jahrhundert geschaffen. Isaac Newton (1642-1726) befasste sich mit der po-
tentiellen Wirkung von Vibration auf das menschliche Nervensystem. Auch der Philo-
soph und Psychologe David Hartley (1705-1757) befasste sich später mit dieser Thema-
tik (Goetz, 2009).
27
2.3.3.2 Charcots Vibrationssessel
Der französische Pathologe und Nervenarzt Jean-Martin Charcot (1825-1893) war einer
der renommiertesten Nervenärzte des 19. Jahrhunderts. Seine Expertise auf dem Ge-
biet der klinischen Neurologie bescherte seiner Wirkungsstätte, der neurologischen Ab-
teilung des Pariser „Hôpital de la Salpêtrière“, einen herausragenden Ruf. Zu seinen
Vorlesungen und praktischen Demonstrationen pilgerten seinerzeit Studenten aus aller
Welt (Goetz et al., 2009; Camacho Aguileira, 2012).
Charcot gilt als der erste Mediziner, der die Vibrationstherapie ganz gezielt als Thera-
pieoption bei Morbus Parkinson bzw. dem damals als „Schüttellähmung“ bezeichneten
Krankeitsbild in Betracht gezogen und angewandt hat. Inspiriert insbesondere durch
frühere Beobachtungen von R. Vigouroux und M. Boudet sowie der Erfindung des Mo-
nographen durch Mortimer-Granville, verfolgte er die Idee seiner Kollegen weiter, dass
Vibrationstherapien Potential zur Linderung diverser neurologischer Symptome haben
könnten (Goetz et al., 2009).
In diesem Zusammenhang fiel Charcot auch auf, dass Reisen im Zug oder lange Pfer-
deritte bei den von ihm behandelten Parkinson-Patienten eine Linderung der Krank-
heitssymptome bewirken konnten (Goetz, 2011). Die mechanischen Erschütterungen,
welche auf die Reisenden einwirkten und welche seinerzeit wohlgemerkt wesentlich
ausgeprägter waren, als auf modernen Schienen und Straßen, hatten augenscheinlich
therapeutisch wünschenswerte Effekt auf seine Patienten (Goetz, 2011).
In der Folge wurde dann in Charcots Auftrag ein vibrierender Sessel konstruiert, welcher
wahlweise manuell, durch Elektrizität, Dampf, Gas oder Druckluft in Vibration versetzt
werden konnte (Goetz et al., 2009). Mit Hilfe des neuartigen Therapiegerätes führte
Charcot Studien durch und behandelte seine Patienten mit Therapieintervallen unter-
schiedlicher Dauer und mit Vibrationen unterschiedlicher Frequenz.
Charcot stellte hierbei fest, dass die Steigerung des Wohlbefindens und das Nachwirken
der Therapieeffekte proportional zur Dauer der Vibrationsdauer waren. In diesem Zu-
sammenhang ist aber festzuhalten, dass eine Therapiedauer von 30 Minuten nicht über-
schritten wurde, da ansonsten zu starke Ermüdungserscheinungen befürchtet wurden.
Erste Erfolge wurden nach der 5. oder 6. Therapieeinheit erzielt. Positive Therapieeffek-
te über die Charcot berichtete, waren “ein Gefühl größerer Leichtigkeit, weniger Steifheit
und ein verbessertes Gangbild“ (Charcot, 1892). Außerdem konnten Charcots Aufzeich-
28
nungen zufolge Schlafbeschwerden gemildert werden (Goetz et al., 2009). Hinsichtlich
des Tremors zeigten sich hingegen keine Verbesserungen (Goetz et al., 2009).
Letztlich etablierte sich Charcots Vibrationstherapie trotz gewisser Erfolge nicht. Dies lag
vermutlich u. a. daran, dass Charcot nicht mehr allzu viel Zeit verblieb, um seine Studien
über die Vibrationstherapie weiterzuverfolgen (Kapur et al., 2012). Er starb im Jahre
1893 (Camacho Aguilera, 2012). Zwar hatte er mit seinem jüngeren Kollegen und Schü-
ler Georges Gilles de la Tourette (1857-1904) einen Nachfolger, der seine Vibrationsthe-
rapieforschung kurzzeitig fortsetzte, jedoch war dessen wissenschaftliche Karriere in der
Folge auch nicht mehr von langer Dauer. Tourette wurde 1904 von einer seiner Patien-
tinnen erschossen. Im Jahr 1901, allem Anschein nach in der Folge einer Syphilliser-
krankung, war Tourette allerdings bereits arbeitsunfähig geworden war (Lees et al.,
1986). In der Folge verschwand die Ganzkörpervibration als Therapieoption für lange
Zeit aus der wissenschaftlichen Diskussion.
29
Abb. 3: Jean-Martin Charcot, Charcot and his vibratory chair for Parkinson disease (Goetz, 2009) Zu sehen ist ein in Charcots Auftrag konstruierter vibrierender Sessel, der für die Ganz-körpervibrationstherapie von an „Schüttellähmung“ leidenden Patienten eingesetzt wur-de.
Abb. 4: J.M. Charcot, U.S. National Library of Medicine, History of Medicine Division
30
2.3.4 Arbeitsmedizinische Abhandlungen zur Ganzkörpervibration
Bis etwa zum Jahr 2000 sind wissenschaftliche Arbeiten zur Ganzkörpervibrationsthera-
pie eher rar. Diese sind dann in aller Regel arbeitsmedizinischer Art und befassen sich
meist mit den negativen gesundheitlichen Auswirkungen von Ganzkörpervibration auf
den menschlichen Organismus, wie sie bei beruflicher Exposition auftreten kann.
Schon 1976 wurde bspw. von einer überdurchschnittlichen allgemeinen Morbidität unter
Personen berichtet, die arbeitsbedingt dem Einfluss von Ganzkörpervibrationen ausge-
setzt sind (Spear et al., 1976). Bovenzi und Hulshoff haben einschlägige Literatur aus
den Jahren 1986-1997 gesichtet. Dabei sind sie zum Ergebnis gekommen, dass Perso-
nen, die an ihren Arbeitsplätzen Ganzkörpervibrationen ausgesetzt werden, ein über-
durchschnittlich hohes Risiko haben, unter Schmerzen des unteren Rückens, Ischias-
schmerzen und degenerativen Veränderungen des Spinalsystems (einschließlich Schä-
den der lumbalen Bandscheiben) zu leiden. Bezogen wurde sich in den gesichteten
Studien insbesondere auf die Arbeitsplätze von Kranführern, Hubschrauberpiloten sowie
von Gabelstapler-, LKW-, Bagger- und Traktorfahrern (Bovenzi und Hulshoff, 1998). Zu-
dem wurde ein negativer Einfluss von Ganzkörpervibrationen auf das Kurzzeitgedächt-
nis beschrieben (Sherwood und Griffin, 1997).
Die Hypothese, dass arbeitsbedingte Ganzkörpervibration posturale Instabilität verur-
sacht, konnte indes nicht belegt werden (Cornelius et al., 1994).
2.3.5 Entdeckung der Ganzkörpervibrationstherapie durch die Sportmedizin
Die Anzahl der Studien, die sich mit der Ganzkörpervibration als potentielle Therapie-
bzw. Trainingsoption befassen, nehmen in etwa ab dem Jahr 2000 deutlich zu. Viele der
Studien kommen aus dem Bereich der Sport- und Trainingswissenschaften oder aber
aus der Sportmedizin.
Sportwissenschaftler der Universität Köln legten schon 1999 nahe, dass die Ganzkör-
pervibrationstherapie im Hinblick auf deren potentiell präventive, verletzungsvorbeugen-
de sowie auch möglicherweise leistungssteigernde Effekte bis dato in der sportmedizini-
schen Forschung vernachlässigt worden sei (Mester et al., 1999). Bosco et al zeigten,
dass schon kann schon ein 10-tägiges, jeweils 10 Minuten andauerndes nicht stochasti-
sches Ganzkörpervibrationstraining eine signifikante Steigerung der Sprunghöhe bei
bestimmten Probanden zur Folge haben kann (Bosco et al., 1998). Torvinen et al. un-
31
termauerten diese Ergebnisse 2003, indem sie zeigten, dass mehrmonatiges und re-
gelmäßiges sinusoidales Ganzkörpervibrationstraining die Sprungkraft sowie die isomet-
rische Streckkraft der unteren Extremitäten bei jungen, gesunden Probanden signifikant
steigert. In einer länger angelegten achtmonatigen Studie konnte bestätigt werden, dass
die Sprungkraft durch Ganzkörpervibrationstraining gesteigert werden kann (Torvinen et
al., 2003). Delecluse et al. konnten zeigen, dass ein sinusoidales Ganzkörpervibrations-
training bei untrainierten Frauen eine gleichwertige Kraftsteigerung der Knieextensoren
zu Folge hat, wie sie mit moderatem Krafttraining erreicht wird. Die Autoren begründeten
dies damit, dass die Ganzkörpervibrationstherapie bei den Probanden reflektorische
Muskelkontraktionen im Bereich der unteren Extremitäten induziert (Delecluse et al.,
2013).
Weiterhin konnte belegt werden, dass ein entsprechend intensives, nicht stochastisches
Ganzkörpervibrationstraining auch zur Leistungssteigerung bei bereits trainierten Perso-
nen führen kann. So konnte durch ein achtwöchiges Training mit 3 Einheiten pro Woche
ein signifikanter Kraftzuwachs der Knieextensoren, eine Steigerung der Beweglichkeit
(Dehnbarkeit) sowie der Sprungkraft bei jungen weiblichen Wettkampfathleten aus ver-
schiedenen Disziplinen erreicht werden (Fagnani et al., 2006). Eine erhöhte Dehnbarkeit
der Wadenmuskulatur und der unteren Rückenmuskulatur sowie ein Kraftzuwachs der
entsprechenden Muskelgruppen wurde 2010 auch in einer gemischtgeschlechtlichen
Gruppe nochmals belegt (Di Giminiani et al., 2010). Dass sinusoidales Vibrationstraining
die Sprungkraft bzw. Sprunghöhe darüber hinaus anscheinend langfristig steigert, unter-
streichen die Ergebnisse von Manimmanakorn et al. (2014) bzw. Colson et al. (2013).
2.3.6 Einsatz der Ganzkörpervibrationstherapie in der Geriatrie und Rehabilitationsme-
dizin
Auch in der Geriatrie und der Rehabilitationsmedizin gibt es viel versprechende Einsatz-
gebiete der Ganzkörpervibrationstherapie.
Aktuelle Studien deuten darauf hin, dass die sinusoidale Ganzkörpervibrationstherapie,
isoliert oder integriert in ein multimodales Trainingskonzept, einen positiven Einfluss auf
die Gleichgewichtsregulation hat (von Stengel et al., 2009; Slatkovska et al., 2011; Dit-
trich et al., 2012; Tankisheva et al., 2014). Cheung et al. haben konkret erarbeitet, dass
ein tägliches dreiminütiges Ganzkörperkörpervibrationstraining mit Sinusfrequenzen bei
32
einer Frequenz von 20 Hz bei weiblichen Senioren im Alter von über 60 Jahren die
Gleichgewichtsregulation signifikant verbessern kann. Aus derartigen Ergebnissen wird
mitunter konkret eine sturzpräventive Wirkung abgeleitet (von Stengel et al., 2009;
Cheung et al., 2007; Dittrich et al., 2012). Vor diesem Hintergrund bietet sich die Ganz-
körperkörpervibrationstherapie als Option an, um das Risiko sturzbedingter und durch
Osteoporose begünstigter Frakturen bei entsprechenden Patienten höheren Alters zu
verringern (von Stengel et al., 2009; Cheung et al., 2007).
Die sturzpräventiven Effekte einer Ganzkörperkörpervibrationstherapie beim geriatri-
schen Patienten werden insgesamt aber bislang kontrovers diskutiert. Alles in allem ist
die Studienlage diesbezüglich noch uneindeutig (Lam et al., 2012).
Die Hypothese, dass ein therapeutischer Effekt entsprechender Therapien auf die Kno-
chendichte bei postmenopausalen osteoporotischen Frauen oder aber Senioren generell
existiert, konnte bislang nicht bestätigt werden (von Stengel et al., 2009; Slatkovska et
al., 2011; Zha et al., 2012).
2.3.7 Einsatz der Ganzkörpervibrationstherapie in der Neurologie
Mittlerweile existieren auch einige Studien, die die Anwendung einer sinusoidalen bzw.
stochastischen WBV bei neurologischen Defiziten untersuchen. Diverse Studien befas-
sen sich mit WBV als Option zur ergänzenden physiotherapeutischen Behandlung bei
Morbus Parkinson. Weiterhin wurden mittlerweile die Effekte einer Ganzkörperkörpervib-
rationstherapie bei Schlaganfall-Patienten (Lau et al., 2012) oder bei multipler Sklerose
(Santos-Filho et al., 2012) untersucht.
Es gibt erste Hinweise darauf, dass sinusoidale WBV bei der Behandlung der Multiplen
Sklerose eine effektive Ergänzung sein könnte. So konnten bspw. Kraftzuwächse der
Knieextensoren und der Plantarflexoren sowie Anhalte auf eine verbesserte funktionelle
Mobilität bei MS-Patienten dokumentiert werden (Wunderer et al, 2010; Hilgers et al.,
2013). Auch eine verbesserte posturale Kontrolle war hier zu beobachten (Schuhfried et
al., 2005). Anscheinend kann durch das Ganzkörpervibrationstraining das Sturzrisiko bei
an Multipler Sklerose erkrankten Patienten effektiv vermindert werden (Sanchez et al.,
2016; Yang et al., 2016). Mason et al. kommen zu dem Ergebnis, dass die funktionelle
Mobilität und das Standgleichgewicht bei an Multipler Sklerose erkrankten Patienten
durch regelmäßige nicht stochastische Ganzkörperkörpervibrationsübungen gesteigert
33
wird. Darüber hinaus unterstreichen sie, dass im Rahmen dieser Trainingsmodalität kei-
ne gesundheitsschädigenden Wirkungen zu erwarten sind (Mason et al., 2012).
Die Wirksamkeit von Ganzkörperkörpervibrationstherapie bei Schlaganfall-Patienten
wird nach wie kontrovers diskutiert. Die Ergänzung konventioneller physiotherapeuti-
scher Übungen durch Ganzkörpervibrationstraining hat gemäß Lau et al. weder positive
Effekte auf das Gleichgewicht, noch auf die funktionelle Mobilität oder die Muskelkraft
der entsprechenden Patienten zu haben (Lau et al., 2012). Bezüglich Mobilität, Muskel-
tonus und Stroke Impact Scale erweise sich die sinusoidale WBV nicht wirksamer als
eine Placebotherapie (Brogardh et al, 2012). Andere aktuelle Studien zeigen, dass durch
WBV die Ganggeschwindigkeit, die posturale Kontrolle und die Kraftleistung der unteren
Extremitäten auch bei Patienten bei Z.n. Schlaganfall effektiv verbessern kann (Tankis-
heva et al., 2014).
2.3.8 Einsatz der Ganzkörpervibrationstherapie bei Morbus Parkinson und posturaler
Instabilität
Die Ganzkörpervibrationstherapie als Ergänzung der konventionellen physiotherapeuti-
schen Anwendungen in der Therapie des Morbus Parkinson ist in der Praxis bereits in
diversen deutschen physiotherapeutischen Zentren etabliert.
Patienten mit L-Dopa resistenten Gleichgewichtsstörungen, die ergänzend eine sinusoi-
dale Ganzkörpervibrationstherapie erhalten, zeigen bessere Resultate im Tinetti-Score
und in der quantitativen dynamischen Posturographie als solche, welche lediglich mit
konventioneller Physiotherapie behandelt werden (Ebersbach et al., 2008). Diese Er-
gebnisse können dahingehend interpretiert werden, dass nicht-stochastische Ganzkör-
pervibrationstherapie bei entsprechenden Patienten zu einer Verbesserung des Ganges
und der Gleichgewichtsregulation führt.
Bereits gezeigt wurde, dass durch SRT eine, zumindest kurzfristige, Verminderung des
parkinsontypischen Rigors, des Tremors und der Bradykinesie erreicht werden kann
(Haas et al., 2006; Kaut et al., 2011). Ebenso die Ergebnisse im UPDRS werden bei
Parkinson-Patienten tendenziell besser, nachdem sie sich einer stochastischen Ganz-
körperkörpervibrationstherapie unterzogen haben (Haas et al, 2006; Kaut et al., 2011).
Vieles deutet auch darauf hin, dass eine stochastische Resonanztherapie das Symptom
der posturalen Instabilität effektiv lindern kann (Turbanski et al., 2005; Kaut et al., 2011;
34
Edmonston et al., 2016; Karbowniczek et al., 2016). In einer Studie von Kaut et al.
(2011) an 35 Probanden wurden 44 % der Probanden in der Verum-Gruppe als Thera-
pieresponder klassifiziert. Im UPDRSIII-Subscore „Posturale Stabilität“ ermittelten Kaut
et al. nach dem 5.Therapietag eine Abnahme um 0,38 Punkte, die als statistisch rele-
vante (p = 0,048) Verbesserung des Ausgangswertes interpretiert wurde (Kaut et al.,
2011). Posturographische Messungen in einer Studie von Turbanski et al. zeigten eben-
so Verbesserungen der posturalen Stabilität in der Interventionsgruppe (Turbanski et al.,
2005). Hierbei kam es allerdings auf die posturographischen Versuchsbedingungen an.
Während bei engem Stand auf der beweglichen Platte keine signifikante Verbesserung
der posturalen Stabilität gemessen wurde, errichten die entsprechenden Verbesserun-
gen beim Tandemstand statistische Signifikanz (Turbanski et al., 2005). Diese Ergebnis-
se deuten an, dass die SRT die posturale Kontrolle eher in medio-lateraler als in anteri-
or-posteriorer Richtung verbessert (Turbanski et al., 2005).
Andere Studien bezweifeln die Wirksamkeit der sinusoidalen WBV bei Morbus Parkin-
son. Arias et al. behaupten, dass die sinusoidale Ganzkörpervibrationstherapie bei Mor-
bus Parkinson lediglich Placeboeffekte generiert (Arias et al., 2009). Nicht unerwähnt
bleiben sollte hier, dass Arias Beobachtung auf einem vergleichsweise kleinen Daten-
satz beruht (n=29). Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahre 2012 konnte nicht belegen,
dass Ganzkörpervibrationstherapie die Kriterien evidenzbasierter Medizin erfüllt (Rabert
et al., 2012).
Insgesamt ist die Studienlage, auch bezüglich der Wirksamkeit von Ganzkörpervibrati-
onstherapie auf die Gleichgewichtsfähigkeit und die Mobilität von Parkinson-Patienten,
aktuell noch uneindeutig (Sharififar et al., 2014).
2.3.9 Risiken und unerwünschte Nebenwirkungen der SRT
Arbeitsmedizinische Studien legen nahe, dass Ganzkörpervibrationstherapien, am ehes-
ten in Abhängigkeit von Dauer und Frequenz der Exposition, gesundheitliche Risiken
bergen (s.o.). Nichtsdestotrotz konnten in den bisherigen Studien zur therapeutischen
Applikation von Ganzkörpervibration nur selten unerwünschte Nebenwirkungen be-
schrieben werden.
35
Tab.1: Überblick über die bisherigen Studien zur Ganzkörpervibrationstherapie bei Morbus Parkinson. In den bisherigen Stu-dien zur Ganzkörpervibrationstherapie wurden verschiedene Geräte an einer jeweils unterschiedlichen Anzahl von Proban-den angewandt. Die Studien unterscheiden sich deutlich in der Qualität, der Frequenz und in der Dosis der applizierten Vibra-tionen. Die Resultate gehen weit auseinander.
Studie Autoren/ Jahr der Veröf-fentlichung
Qualität der Vibration
Therapiefre-quenz Ver-um-Gruppe (Hz)
Dosis Therapie- Gerät
Probanden (n) Signifikante Verbesserung der posturalen Stabilität
Effects of random whole body vibration on postural control in Parkinson's disease
Turbanski 2005 Stochastisch 6 +/-1 5 Einheiten à 60 s; verteilt auf 1 Tag; kumulativ 5 min
Zeptor® med System Fa. Scisens, Frankfurt
52 Ja, aber abhängig von den Testkonditionen
The effects of random whole-body-vibration on motor symptoms in Par-kinson’s disease
Haas et al., 2006
Stochastisch 6 +/-1 5 Einheiten à 60 s; verteilt auf 1 Tag; kumulativ 5 min
Zeptor® med System; Fa. Scisens, Frankfurt
68 ja
Effect of whole body vibration in Parkinson's disease: A controlled study
Arias 2009 Sinusoidal 6
12x5 Einheiten à 60 s ; verteilt auf 12 nicht konseku-tive Tage; kumulativ 60 min
Fit Massage, PYC Fitness Interna-tional Inc.
21 nein
Stochastic Resonance Therapy in Parkinson's disease
Kaut et al., 2011 Stochastisch 6,5 3x5 Einheiten à 60s; verteilt auf 3 nicht konsekutive Tage; kumulativ 15 min
SR-Zeptor, Human medical GmbH, Frank-furt
36
Nein; aber signifikante Anzahl von Therapie-Respondern hinsichtlich posturaler Stabilität
Whole body vibration versus conventional physiotherapy to improve balance and gait in Par-kinson’s disease
Ebersbach et al., 2008
Sinusoidal 25 5x2 Einheiten à 900 s; Verteilt auf 5 Tage; kumulativ 150 min
Galileo 2000, Novotec Medical GmbH, Frankfurt
21 Nein
Acute effects of whole-body-vibration at 3, 6, and 9 hz on balance and gait in patients with Parkin-son's diesease
Chouza et al., 2011
Sinusoidal 3, 6, 9 5 Einheiten à 60 s; verteilt auf 1 Tag; kumulativ 5 min
48 nein
36
36
3. Zielsetzung der Arbeit
Das Idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) ist eine der häufigsten neurologischen Er-
krankungen. Die Kardinalsymptome (posturale Instabilität, Bradykinese, Rigor und Tre-
mor) gehen einher mit einer erhöhten Fallneigung, motorischen Defiziten und einer Ein-
schränkung der Lebensqualität.
Primär soll in dieser Arbeit die Frage beantwortet werden, ob die stochastische Ganz-
körpervibrationstherapie zu einer Verbesserung der posturalen Stabilität (gemessen im
Pull-Test, in der Posturographie, im Tinetti-Balance-Test und im UPDRSIII) sowie der
Gangsicherheit (gemessen im 8-Meter-Walk, Timed-Up-And-Go-Test, Tinetti-Gait-Test
und im UPDRSIII) führt (primäre Zielkriterien). Explorativ ist hier insbesondere die zu-
sätzliche Auswertung der Wirkung der SRT in Untergruppen mit oder ohne Fallneigung.
Im Gegensatz zu allen bisher erhobenen Studien, die sich mit dem medizinischen Ein-
satz von Vibrationstherapien beschäftigen, wird die Fähgikeit der Probanden zur Hal-
tungskontrolle auch mit apparativer Diagnostik gemessen. So sollen diesbezüglich sub-
jektive, „rater-assoziierte“ Fehlerquellen ausgeschlossen werden.
Weiterhin soll untersucht werden, ob die SRT generell zu einer Linderung der motori-
schen Parkinson-Symptome (gemessen im UDPRSIII sowie Tinetti-Balance-and-Gait-
Score) führt bzw. ob die einzelnen Subscores positiv beeinflusst werden (sekundäre
Zielkriterien). Ein weiterer sekundärer Zielpunkt ist die Beleuchtung des Zusammen-
hangs von Veränderungen unter SRT mit verschiedenen klinischen Charakteristika (Al-
ter, Geschlecht, Krankheitsdauer, Medikation, Hoehn-und-Yahr-Score). Zudem sollen
unerwünschte Nebenwirkungen systematisch erfasst werden.
37
37
4. Methoden und Probanden
4.1 Methoden
Jeder Proband wurde vor der Studienteilnahme individuell über den Ablauf, den Aufbau,
das Ziel und die Konditionen der Untersuchungen aufgeklärt.Die in der vorliegenden Ar-
beit beschriebenen Untersuchungen wurden von der Ethik-Kommission der Universität
Bonn, Lfd. Nr. 069/11 vom 27.04.2011 genehmigt und wurden im Einklang mit dem Pro-
tokoll und den unten genannten Vorschriften und Gesetzen durchgeführt: Deklaration
von Helsinki (Edinburgh, Scotland, Oktober 2000), Medizinproduktgesetz (MPG), Good-
Clinical-Practice-Verordnung (GCP), ICH (International Conference on Harmonisation),
Berufsordnung für Ärztinnen und Ärzte. Zur Validierung der Effekte einer SRT wurde
eine doppelt-blinde, sham-kontrollierte prospektive Phase III Studie durchgeführt.
4.2 Probanden
Für die vorliegende Studie wurden 56 Probanden (36 männlich, 20 weiblich) mit
gesicherter Diagnose eines IPS rekrutiert.
Zwei Patienten mussten im Verlauf der Studie ausgeschlossen werden. Bei einer
Patientin kam es zu einer Protokollverletzung. Sie hatte nach dem 1.Studientag ihre
Medikation eigenständig geändert hatte (Drop-Out Nr.1). Ein weiterer Patient entwickelte
zwischen der 1. und 2. Intervention Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule, die als
unerwünschtes Ereignis („adverse event“) gewertet wurden und daher zum
Studienausschluss führten (Drop-Out Nr. 2).
Die Diagnose des IPS wurde gemäß den Diagnosekriterien von erfahrenen Neurologen
gestellt. Alle Patienten befanden sich in einem Krankheitsstadium zwischen 1 und 4
nach Hoehn & Yahr. Die Probanden wurden entsprechend der Ein- bzw.
Ausschlusskriterien (siehe Tabellen 2 und 3) aus dem stationären und ambulanten
Patientenkollektiv der Poliklinik und Klinik für Neurologie der Universitätsklinik Bonn und
des Neurologischen Rehabilitationszentrums Godeshöhe e.V. in Bonn - Bad Godesberg
rekrutiert. Weiterhin stellten sich Mitglieder der Parkinson-Selbsthilfegruppen Bonn und
Münster als Probanden zur Verfügung.
Alle Probanden wurden blockrandomisiert nach dem Schema AAABBBAAABBB und
einer Verum - oder einer Sham - Gruppe zugeteilt (A= Verum; B= Sham). Die ersten drei
38
38
Patienten gehörten der Verum-Gruppe, die nächsten drei Patienten wurden der Sham-
Gruppe zugeteilt usw.. Sämtliche Patienten waren selbstständig in der Lage den Sinn
sowie die Tragweite der klinischen Prüfung zu verstehen und haben zudem schriftlich in
die Prüfungsteilnahme eingewilligt.
Tab. 2.: Zusammenstellung der Einschlusskriterien für die Teilnahme der Probanden
Tab.3: Zusammenstellung der Ausschlusskriterien für die Teilnahme der Probanden
Einschlusskriterien:
- Patienten zwischen 40 und 90 Jahren
- Patienten, die selbstständig in der Lage sind, Sinn und Tragweite der klinischen
Prüfung zu verstehen und schriftlich in die Prüfungsteilnahme einzuwilligen
- Ambulante und stationäre Patienten mit IPS mit und ohne Vorliegen einer
Gangunsicherheit und/oder posturalen Instabilität, die sich im „ON“ befinden
Ausschlusskriterien:
- Sekundäre Parkinson-Syndrome
- Atypische Parkinson-Syndrome
- Schwere Gelenkerkrankungen
- Muskelerkrankungen
- Bandscheibenprolaps
- Polyneuropathie
- Plegie in den unteren Extremitäten
- Andere Erkrankungen außer Morbus Parkinson, die eine Gleichgewichtsstörung
bedingen
- Andere Erkrankung außer Morbus Parkinson, die eine Gangstörung bedingen
- Erkrankung, die das Stehen auf dem Gerät unmöglich machen
- Wechsel der medikamentösen Therapie innerhalb der letzten 14 Tage vor
Studienbeginn
- Akute Systemerkrankungen, die eine Teilnahme unmöglich machen (z. B.
fieberhafter Infekt, symptomatische Nephrolithiasis)
39
39
4.3 Geräte
Als Prüfgerät wurde der SRT-Zeptor®-Medical plus noise (Zeptoring Deutschland GmbH,
Berlin; Abb. 5) verwendet. Dabei handelt es sich im ein SRT-Gerät der 2. Generation,
das im Gegensatz zu entsprechenden Geräten 1. Generation zusätzlich über eine
stochastische „Noise-Funktion“ verfügt.
Das Gerät besteht aus zwei Fußplatten auf denen der Patient während der Therapie
steht. Diese beiden Fußplatten oszillieren mehrdimensional und zufällig in alle
Richtungen des Raumes (anterior/posterior, nach oben/unten und lateral/medial. Die
Bewegungen der Platten sind stochastisch-randomisiert. Die Grundfrequenz variiert
dabei ständig innerhalb bestimmter Grenzen (Randomisierung).
Stochastisch bedeutet hier, dass die Grundfrequenz bei zufälliger Oszillationsabfolge
gleichzeitig noch mit zusätzlichen Störeinflüssen (stochastische Noise-Funktion)
überlagert wird.
Abb. 5: SRT-Zeptor®-Medical plus noise (Human Zeptoring Deutschland GmbH, Berlin)
40
40
Zur posturographischen Messung wurde das PosturoMed CMS10 (Zebris Medical
GmbH, Isny im Allgäu, Deutschland) verwendet. Hierbei handelt es sich um ein Diagno-
se- und Therapiegerät mit einer pendelnd instabilen Fläche. Diese Standfläche ist an
einem Schwingwerk aufgehangen, das dosiert Ausweichbewegungen in einem bestimm-
ten Frequenzbereich und mit unterschiedlich einstellbaren Schwingamplituden ermög-
licht. Für den standardisierten Test der segmentalen Stabilität ist in der Versuchsanord-
nung der vorliegenden Studie ein mechanischer Auslösemechanismus (Provokations-
einheit) installiert worden, welcher eine gezielte Auslenkung der Standfläche ermöglicht.
Die Auslenkstufe beträgt 35 mm. Auf diese Weise war es möglich einen standardisierten
Test der Gleichgewichtsregulation durchzuführen (Durchführung s. u.).
Der Analysemessplatz setzte sich zusammen aus dem entsprechenden
Bewegungsanalyse-Messsystem für das Posturomed® 202 (Zebris Medical GmbH,
Deutschland) sowie der dazugehörigen Software (Win-Posture). Seitlich an der
Therapiefläche wurden Ultraschallmarker befestigt, so dass das Messsystem, basierend
auf der Laufzeitmessung von Ultraschallimpulsen, die Länge der Bewegungsspur eines
virtuellen Punktes im Zentrum der Fußplatte bestimmen konnte. Auf dieser Grundlage
ließen sich die Körperbewegungen des Probanden nach Auslenkung der Standfläche
mittels der Provokationseinheit graphisch in einem digitalen Ergebnisreport (s. u., Abb. 9
und 10) darstellen.
4.4 Gang und Stabilitätsuntersuchungen
4.4.1 Der Timed-„Up-and-Go“-Test nach Podsiadlo und Richardson
Der Timed-Up-and-Go-Test ist eine klinische Untersuchung, die (in der klinischen Praxis
insbesondere beim älteren Menschen) zur Beurteilung der Mobilität, der
Gleichgewichtsfähigkeiten und des Sturzrisikos (Shumway-Cook et al., 2001)
angewandt wird. Konzipiert wurde der Timed-Up-and-Go-Test von D. Podsiadlo und S.
Richardson (Podsiadlo et al., 1991). Bei der Durchführung sitzt der Proband zunächst
auf einem Stuhl (Sitzhöhe in etwa 46 cm) mit Armlehnen. Die Arme liegen locker auf den
Armstützen. Der Rücken liegt der Rücklehne des Stuhls zu Beginn an. Es darf
gegebenenfalls ein Hilfsmittel (bspw. ein Gehstock) benutzt werden. Der Untersucher
hilft dem Probanden nicht beim Erreichen dieser Position. Nach Aufforderung durch den
41
41
Untersucher soll der Proband mit einem normalen, kontrollierten Gang bis zu einer Linie
laufen, die in drei Metern Entfernung vor dem Stuhl auf dem Boden markiert ist. Danach
gilt es zu wenden und dann wiederum die gleiche Strecke bis zum Stuhl gehend
zurückzukehren, um sich schließlich wieder in die Ausgangsposition zu begeben und
hinzusetzen. Die untersuchende Person darf den Bewegungsablauf einmal
demonstrieren. Gemessen wird die Zeit, die vergeht, bis der Proband wieder in der oben
beschriebenen Ausgangssituation auf dem Stuhl sitzt. Die beschriebene Aufgabe wird
nach einem Übungsversuch dreimalig wiederholt. Die benötigte Zeit ab Ende der
Aufforderung bis zum Wiedererreichen der Ausgangsposition wird in Sekunden notiert.
Letztlich wird der Mittelwert von 3 Zeitmessungen berechnet.
Benötigt der Proband für die beschriebene Aufgabenstellung eine Zeit von weniger als
10 s, so wird er bezüglich seiner Alltagsmobilität als vollständig unabhängig bewertet.
Eine Mobilitätseinschränkung, die aber insgesamt ohne wesentliche funktionelle
Auswirkungen ist, wird bei einer benötigten Zeit von mehr als 10 s, aber weniger als 20 s
angenommen. Wenn der Untersuchte mehr als 20 s, aber weniger als 30 s für die
Durchführung des Tests benötigt, so ist von einer Mobilitätseinschränkung auszugehen,
die funktionelle Auswirkungen haben kann. Eine für die Bewältigung des Tests benötigte
Zeit von 30 s oder mehr bedeutet gemäß der üblichen Auswertung des Timed-Up-And-
Go-Tests, dass beim Untersuchten eine ausgeprägte Mobilitätseinschränkung vorliegt.
4.4.2 Der 8-Meter-Walk-Test
Der in der vorliegenden Studie angewandte 8-MW-Test ist eine von vielen etablierten,
vereinfachten Abwandlungen des 10-MW-Tests. Der 10 MW-Test wird im Rahmen von
Gang- und Stabilitätsüberprüfungen in zahlreichen Studien zu Morbus Parkinson (Morris
et al.,2008; Dibble et al., 2009; Miyai et al., 2009; Barth et al., 2011) angewandt. Auch
zur Gang- und Stabilitätsprüfung nach einem Schlaganfall (Dean et al., 2000), bei
Multipler Sklerose (Van den Bergh et al., 2006; Paltamaa et al., 2008), nach
Hüftfrakturen (Hollmann et al., 2008), bei Rückenmarksverletzungen (Burns et al., 2011)
und in der Geriatrie (Perera et al., 2006) werden der 10MW-Test bzw. dessen
Abwandlungen häufig verwendet. Es ist davon auszugehen, dass die entsprechenden
Abwandlungen eine vergleichbare Reliabilität und Validität aufweisen (Peters et al.,
2013).
42
42
Beim 8MW-Test im Versuchssetting der vorliegenden Studie hatte der Patient zweimalig
eine auf dem Boden mit farbigen Klebestreifen gut sichtbar markierte 8 m lange Strecke
schnellstmöglich, ausdrücklich aber möglichst ohne sich zu gefährden, gehend
zurückzulegen. Hier wurde der Mittelwert aus 2 Messungen bestimmt. Verglichen
wurden letztlich die Mittelwerte der jeweils 2 Zeitmessungen vor der Therapie an Tag 1
und nach der Therapie an Tag 4.
4.4.3 Der Pull-Test
Beim klassischen Retropulsionstest nach Charcot steht der Untersucher hinter dem
ebenso aufrecht stehenden Probanden und gibt diesem unangekündigt und ruckartig
durch Zug an beiden Schultern einen Impuls nach hinten (Retropulsion) (Teive und
Munhoz, 2014). Bewertet wird die Fähigkeit des Untersuchten das Gleichgewicht zu
halten und es wiederzuerlangen. Wenn der Proband mehr als einen Ausfallschritt nach
hinten macht oder vom Untersucher aufgefangen werden muss, so wird dies
üblicherweise als pathologisch bewertet (Munhoz et al., 2004). Der Pull-Test ist schwer
zu standardisieren und in seiner Durchführung und Interpretation untersucherabhängig
(Gunkel, 2011; Bloem et al., 1998; Ebersbach, 2011). Die Interrater- und Re-Test-
Reliabilität sind eingeschränkt. Insbesondere durch unterschiedliche Standpositionen,
Zugstärke und Zugqualität wird der Test in der Praxis sehr variabel durchgeführt.
(Gunkel, 2011; Munhoz, 2004). Nichtsdestotrotz konnte gezeigt werden, dass bei
strenger Einhaltung einer standardisierten Durchführung sowie der Interpretation auf
Grundlage klarer Interpretationsrichtlinien die Interrater-Reliabilität wesentlich gesteigert
werden kann. Unter diesen Voraussetzungen erreicht der Pull-Test dann eine gute
Sensitivität und Spezifität bezüglich der Einschätzung der posturalen Instabilität
(Nonnekes et al., 2015) bzw. des Sturzrisikos bei Parkinson-Patienten (Munhoz und
Teive, 2014).
43
43
4.4.4 Die posturographische Messung
Der Begriff Posturographie beschreibt apparative, standardisierte, quantitative und re-
produzierbare Untersuchungsverfahren zur Ermittlung der Funktionsfähigkeit der
Gleichgewichtsregulation eines Probanden. Die Posturographie stellte gewissermaßen
eine Weiterentwicklung des Romberg-Tests zur Untersuchung von Störungen des
Gleichgewichtssinnes (Fried, Arnold 1987; Diener, Diechgans 1988) dar. Bei der postu-
rographischen Messung werden mechanische posturale Störreize gesetzt, die sich im
Vergleich zum Pull-Test unschwer standardisieren und reproduzieren lassen (Furmann
et al., 1993; Bloem et al., 1998). Unterscheiden lassen sich die statische und die dyna-
mische Posturographie. Bei der statischen Posturographie steht der Proband auf einer
frei beweglichen Bodenplatte. Gemessen werden die Auslenkungen der Bodenplatte
innerhalb eines bestimmten Zeitraumes. Bei der dynamischen Posturographie findet
eine aktive Auslenkung statt. Dokumentiert werden die Auslenkungen bis der Proband
aktiv einen bestimmten Balancegrad erreicht. Statische Posturographie kann zwischen
Parkinson-Patienten mit Fallneigung und gesunden Kontrollprobanden unterscheiden
(Johnson et al., 2013). Mittels dynamischer Posturographie ist darüber hinaus eine Dis-
krimination zwischen an Morbus Parkinson erkrankten Patienten mit bzw. ohne Fallnei-
gung möglich (Johnson et al., 2013). Trotz aller qualitativen Unterschiede korrelieren die
Ergebnisse von Pull-Test und dynamischer Posturographie letztlich in hohem Maße mit-
einander. Beide ermöglichen zuverlässige Rückschlüsse auf die posturale Stabilität des
Untersuchten (Ebersbach und Gunkel, 2011).
Konkret wird bei der dynamischen Posturographie (Computerized dynamic posturo-
graphy, CDP) analysiert, wie sich der Druckschwerpunkt (Center of pressure, COP) un-
ter den Füßen des Probanden (Yazdani und Fatouraee, 2014) im Rahmen der dynami-
schen Auslenkung der Fußplatte verhält. Der COP ist ein Begriff aus der Biomechanik,
der den Angriffspunkt des Vektors der Bodenreaktionskraft (Ground reaction force,
GRF) bezeichnet (Benda et al., 1994). Die Bodenreaktionskraft wiederum bezeichnet in
diesem Zusammenhang die Kraft, die der Proband auf die Fußplatte ausübt und umge-
kehrt (Zajac et al., 2003; Audu et al., 2007). Mittels entsprechender Software werden
Schwankungen des Körpers auf der Standfläche in den Richtungen anterior-posterior
sowie medial-lateral über die Dauer des Versuchs summiert (Ebersbach et al., 2002).
Berechnet werden kann auch die Schwankungsfläche, über die sich der COP bewegt
44
44
(Marchese et al., 2003). Die mechanische Auslenkung des Gerätes ist exakt definierbar.
Die Auswertung mittels entsprechender Software lässt wenig Interpretationsspielraum
und die Interrater- und Re-Test-Variabilität lassen sich insofern deutlich besser kontrol-
lieren als beim klassischen Retropulsionstest (Hansen et al., 1988; Beckley et al., 1993;
Bloem et al., 1998; Fazeli et al., 2011). Zudem erreicht die dynamische Posturographie
bzw. die Messung des COP eine hohe Sensitivität und Spezifität bezüglich der Identifi-
kation sturzgefährdeter Parkinson-Patienten (Kerr et al., 2010; Menant et al., 2011, Mo-
ghadam et al., 2011; Rossi-Izqierdo et al., 2014; Fukunaga et al., 2014).
Im vorliegenden Versuchsaufbau trug der Proband Schuhe und positionierte sich mit
beiden Füßen auf der dafür vorgesehenen Standfläche. Um einen hohen und standardi-
sierten Schweregrad zu erreichen, sollten die Füße derart eng beieinander stehen, dass
sie sich möglichst berührten. Es wurde darauf geachtet, dass sich die Probanden mög-
lichst nicht mit den Händen am Gerät festhalten. Angekündigt durch ein entsprechendes
Signal wurde die Standfläche dann vom jeweiligen Versuchsleiter mittels der Provokati-
onseinheit ausgelenkt. Die Auslenkung betrug jeweils 35 mm. Gemessen wurde die
Summe der waagerechten Auslenkungsstrecken der Standfläche bis zum Zeitpunkt, an
dem der Patient die Standfläche wieder in einen Ruhezustand ausbalanciert hatte. Die
posturographischen Ergebnisse wurden derart interpretiert, dass die posturalen Defizite
des Patienten als umso geringfügier anzunehmen sind, je kleiner die gemessene Sum-
mationsstrecke war.
4.5 Versuchsverlauf
Die Probanden aus beiden Gruppen (Sham und Verum) wurden innerhalb von einer
Woche an 4 nicht konsekutiven Tagen (Montag, Mittwoch, Freitag, Montag) einer SRT
unterzogen. Die Behandlung fand für jeden Patienten einzeln und zu gleichen
Tageszeiten statt. An jedem Tag wurde die SRT jeweils in sechs Zeiteinheiten von je 60
s mit einer Pause von jeweils 30 s zwischen den Einheiten durchgeführt. Die Patienten
trugen während der Behandlung Schuhe und standen mit beiden Füßen und leicht
angewinkelten Knien auf den beiden Fußplatten des Gerätes. Die Parkinson-Medikation
wurde während der Studie nicht verändert. Die Probanden befanden sich im „On“.
45
45
Für die Verum-Gruppe wurden folgende Einstellungen am SRT-Gerät gewählt: Manuelle
Einstellung; Level 7, Noise 3 (6-7 Hz); Therapiezeit 60 s, Pause 30 s, 6 Wiederholungen
(siehe Abb. 6).
Für die Sham-Gruppe erfolgte die Behandlung mit folgenden Einstellungen: Manuelle
Einstellung; Level 1, Noise 0 (1 Hz); Therapiezeit 60 s, Pause 30 s, 6 Wiederholungen
(siehe Abb. 7).
Abb. 6: Bedienungspanel des SRT-Gerätes (Einstellungen Sham-Gruppe) Zu sehen ist das Bedienungspanel des in der Studie verwendeten SRT-Gerätes, wel-ches hier manuell auf eine Therapiefrequenz von 1 Hz (Level 1, Noise 0) für eine Thera-piedauer von 6 x 60 s eingestellt ist.
Abb. 7: Bedienungspanel des SRT-Gerätes (Einstellungen Verum-Gruppe) Das Gerät ist im manuellen Modus auf eine Frequenz von 6-7 Hz (Level 7, Noise 3) für 6 x 60 s eingestellt. Aktuell befindet sich das Gerät im ersten von 6 Durchgängen (Status 01/06).
46
46
Die Untersuchung der Patienten an Tag 1 und Tag 4 erfolgte durch klinische Prüfung der
Motorik anhand des UPDRSIII (siehe Anhang; Copyright: Movement Disorder Society,
2008). Die entsprechenden Items sind: 18. Sprache, 19. Gesichtsausdruck, 20. Ruhe-
tremor, 21. Aktions- oder Haltungstremor der Hände, 22. Rigidität, 23. Fingerklopfen, 24.
Handbewegungen, 25. Rasch wechselnde Supinations- und Pronationsbewegungen der
Hände, 26. Agilität der Beine, 27. Aufstehen vom Stuhl, 28. Stand, 29. Gang, 30.
Stand/Haltung, 31. Bradykinesie und Hypokinesie des Körpers. Festgehalten wurden die
Gesamtpunktzahl, die Punktzahl für jeden einzelnen Unterpunkt des UPDRSIII sowie die
gruppierten Unterpunkte Sprache und Gesichtsausdruck (Items 18 und 19), Tremor
(Items 20 und 21) und Bradykinesie (Items 23-26, 31) (UPDRS III, siehe Anhang). Die
zu den zwei Untersuchungszeitpunkten erhobenen Punktzahlen für den UPDRSIII wur-
den wie folgt bezeichnet: UPDRSIII prä: Vor der ersten Behandlung mit SRT (Tag 1);
UPDRSIII post: Nach der letzten SRT-Behandlung (Tag 4).
Der klinischen Prüfung der motorischen Fähigkeiten der Probanden diente ausserdem
die Tinetti-Balance-and-Gait-Evaluation (siehe Anhang). Die Items des Tinetti-Balance-
Tests sind (Tinetti et al., 1986): 1. Sitting Balance, 2. Arising, 3. Attempt to arise, 4.
Immediate Standing Balance, 5. Sitting Balance, 6. Nudging, 7. Nudging with eyes
closed, 8. Turning 360 degrees, 9. Sitting down. Die entsprechenden Items des Tinetti-
Gait-Tests sind: 10. Initiation of gait, 11. Step length and height, 12. Step Symmetry, 13.
Step Continuity, 14. Path, 15. Trunk, 16. Walking Stance. Die Gesamtpunktzahl, als
auch die Punktzahl für jeden einzelnen Unterpunkt der Tinetti Evaluation sowie die
zusammenhängenden Unterpunkte Balance (Item 1-9) und Gait (Item 10-16) wurden
ermittlet (Tinetti Balance and Gait Evaluation; siehe Anhang). Die zu den 2
Untersuchungszeitpunkten erhobenen Punktzahlen für die Tinetti-Evaluation werden wie
folgt bezeichnet: „Tinetti prä“, d.h. Ergebnis vor der ersten Behandlung mit SRT (Tag 1);
„Tinetti post“, d.h. Punktergebnis nach der letzten SRT-Behandlung (Tag 4).
Außerdem wurden an Tag 1 und 4 der Timed-Up-and-Go-Test nach Podsiadlo und
Richardson sowie der 8-m-Walk- Test durchgeführt. Ebenso wurden an Tag 1 und 4
jeweils der Pull-Test (Item 30 des UPDRSIII) sowie eine posturographische Messung mit
dem Posturographie-Gerät durchgeführt.
47
47
Abb. 8 (links) und Abb.9 (rechts): Beispielhafter digitaler Ergebnisreport eines Stu-dienteilnehmers vor bzw. nach SRT (Software: WinPosture) In den Abb. 8 und Abb. 9 in Balkendiagrammen (unten) graphisch dargestellt ist die durch den Probanden in den Versuchen 1, 2 und 3 (x-Achse) nach Provokation auf dem Posturographie-Gerät jeweils zurückgelegte zweidimensionale Strecke in mm (y-Achse) bis zum Erreichen der Ruhestellung. Die waagerechten räumlichen Auslenkungen sind ausserdem in Abhängigkeit von der Zeit dargestellt (oben). Mittig abgebildet ist das individuelle zweidimensionale Bewe-gungsmuster des entsprechenden Probanden nach rechts und links (right/left)sowie nach vorne und hinten (posterior/anterior).
48
48
Tab. 4: Studiendesign Die Probanden erhielten viermalig eine Behandlung mit Stochastischer Resonanz (SRT). Klinische Tests fanden vor der ersten (prä) und nach der letzten Behandlung (post) statt. Verwendete Scores waren: UPDRS III (Unified Parkinson-Rating-Scale), Tinetti-Gait-and-Balance-Evaluation, 8-Meter-Walking-Test, Timed-Get-Up-and-Go-Test sowie Posturographie.
Tag 1 (Montag) Tag 3 (Mittwoch) Tag 5 (Freitag) Tag 8 (Montag)
• Tinetti prä
• 8 MW prä
• TUG prä
• Posturographie prä
• UDPRSIII prä
• Hoehn und Yahr
• SRT 4/4
• SRT 1/4
• SRT 2/4
• SRT 3/4
• Tinetti post
• 8-MW post
• TUG post
• Posturogra-
phie post
• UDPRSIII post
4.6 Datenanalyse und statistische Auswertung
Die Datenanalyse erfolgte mit der Software SPSS Statistics Version 22.0 für Windows
(SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA) und Excel 2013 (Windows). Die Auswahl der
statistischen Tests folgte den Empfehlungen der statistischen Beratung des Instituts für
Medizinische Biometrie, Informatik und Epidemiologie (IMBIE) am Universitätsklinikum
Bonn.
Das Signifikanzniveau wurde jeweils definiert als p < 0,05.
Als statistischer Test wurde für Tabelle 5 (Tab. 5: Demographie und klinische Scores der
Probanden zu Studienbeginn; s.u.) zum Vergleich der Mediane der klinischen Scores
von Verum- und Sham-Gruppe der Mann-Whitney-U-Test für 2 Stichproben angewandt.
Der Vergleich der klinischen Scores in Tabelle 6 (Effekt der SRT - Klinische Scores vor
vs. nach SRT bei Probanden mit und ohne Fallneigung; s.u.) innerhalb der Verum- bzw.
innerhalb der Sham-Gruppe erfolgte mittels SPSS Statistics 22. Miteinander verglichen
49
49
wurden die klinischen Scores die vor der ersten (prä) und nach (post) der letzten SRT
(Within-Group-Vergleich) erhoben wurden. Angewandt wurde für die Within-Group-
Analyse zur Kalkulation von Unterscheiden zwischen den „baseline“-Daten und den
„posttreatment“-Daten der zweiseitige gepaarte t-Test.
Der Vergleich der klinischen Scores in Tabelle 7 (Effekte der SRT - Klinische Scores vor
vs. nach SRT bei Probanden mit oder ohne Fallneigung; s.u.) wurde ebenso mit SPSS
Statistics 22 durchgeführt. Hier erfolgte eine weitere Subgruppierung innerhalb der Ver-
um- bzw. innerhalb der Sham-Gruppe jeweils in Probanden mit Sturzereignissen inner-
halb der letzten 12 Monate vor Studiengang oder aber ohne Sturzereignisse im entspre-
chenden Zeitraum. Miteinander verglichen wurden jeweils die klinischen Scores, die vor
der ersten (prä) und nach der letzten (post) SRT (Within-Group-Vergleich) erhoben wur-
den. Hier wurde ebenfalls der zweiseitige gepaarte t-Test für verbundene Stichproben
angewandt.
Die Between-Group-Analyse, in der die klinischen Scores nach SRT am letzten Behand-
lungstag in der Verum- und in der Sham-Gruppe miteinander verglichen wurden
(Between-Group-Vergleich), ist mit SPSS Statistics 22 (p-Wert-Berechnung) und Excel
2013 (Mediane und prozentuale Differenzen) durchgeführt worden (Tab. 8: Effekte der
SRT- Klinische Scores nach SRT in Verum- und Sham-Gruppe). Für die Between-
Group-Analyse wurde ein zweiseitiger Mann-Whitney-U-Test angewandt. Unter Verwen-
dung des Kolmogorov-Smirnov-Tests wurde eine Normalverteilung festgestellt.
Die Analyse der Pearson-Korrelationen (zweiseitig) für bivariate Korrelationen und der
entsprechenden Signifikanzwerte in Tabelle 9 erfolgte auch mit IBM SPSS Statistics 22
und wurde nur für die Verum-Gruppe durchgeführt. Korreliert wurden hier die
prozentualen Veränderungen der motorischen Symptome nach der SRT-Behandlung mit
dem Alter, mit dem Geschlecht, mit der Krankheitsdauer, mit der täglichen Dosis
Levodopa sowie mit dem Hoehn-und-Yahr-Score.
50
50
5. Ergebnisse
5.1 Patientencharakteristika
Von insgesamt 56 Probanden gehörten 26 der Sham-Gruppe und 30 Patienten der Ver-
um-Gruppe an. 2 Studienteilnehmer mussten im Verlauf der Studie ausgeschlossen
werden. Ein Patient brach aufgrund von Rückenschmerzen seine Teilnahme an der Stu-
die ab (Drop out 1), eine Patientin änderte nach Tag 1 ihre Medikation eigenständig
(Drop out 2). Insgesamt wurden letztlich die Ergebnisse von 54 Probanden, 25 aus der
Sham- und 29 aus der Verum-Gruppe, analysiert.
Die Sham-Gruppe setzte sich aus 17 Männern (65,38 %) und 9 Frauen (34,61 %) zu-
sammen. In der Verum-Gruppe waren es 19 Männer (63,33 %) und 11 Frauen
(36,66 %). Das durchschnittliche Alter betrug 67,92 (± 8,78) Jahre in der Sham-Gruppe
und 66,10 ± 8,28 Jahre in der Verum-Gruppe. Das Krankheitsstadium nach Hoehn &
Yahr lag in der Sham-Gruppe durchschnittlich bei 2,81 ± 0,80, in der Verum-Gruppe lag
das Krankheitsstadium gemäß Hoehn & Jahr bei durchschnittlich 2,60 ± 0,81.
Der Sham-Gruppe gehörten ein Patient im Stadium 1, 8 Patienten im Stadium 2, 12 Pa-
tienten im Stadium 3 und 5 Patienten im Stadium 4 nach Hoehn & Yahr an. Die Verum-
Gruppe setzte sich zusammen aus 3 Patienten im Stadium 1, 9 Patienten im Stadium 2,
15 Patienten im Stadium 3 und 3 Patienten im Stadium 4 nach Hoehn & Yahr.
Die durchschnittliche Punktzahl des UPDRSIII vor der SRT-Behandlung lag in der Sham-
Gruppe bei 25,00 ± 10,46 Punkten, in der Verum-Gruppe lag die entsprechende Punkt-
zahl bei 25,13 ± 13,14 Punkten, wobei dieser Unterschied statistisch nicht signifikant ist.
Beim Timed-Up-and-Go-Test betrug vor Therapiebeginn die durchschnittlich benötigte
Zeit in der Sham-Gruppe 11,96 +/- 10,47 s und in der Verum-Gruppe 11,03 +/- 9,92 s.
Der Unterschied ist hier ebenfalls statistisch nicht signifikant.
Die durchschnittlich erreichte Punktzahl im Tinetti-Score lag in der Sham-Gruppe bei
21,85+/-7,32 Punkten. In der Verum-Gruppe betrug die entsprechende Punktzahl
23,17+/-4,77 Punkte. Auch hier besteht kein statistisch signifikanter Unterschied.
Beim 8- Meter-Walk benötigten die Probanden in der Sham-Gruppe durchschnittlich
6,67 +/- 3,22 s und in der Verum-Gruppe 6,68 +/- 2,58 s. Ein statistisch signifikanter Un-
terschied konnte zum Zeitpunkt des Studieneinschlusses hier ebenfalls nicht ermittelt
werden.
51
51
Der Sham-Gruppe gehörten 13 (50 %) Probanden an, die in den letzten 12 Monaten vor
dem individuellen Studieneinschluss ein Sturzereignis erlitten hatten. In der Verum-
Gruppe berichteten 18 (60 %) der Probanden von einem Sturzereignis, welches sich in
den letzten 12 Monaten vor dem individuellen Studieneinschluss ereignet hatte.
23 (88,46 %) der Probanden in der Verum-Gruppen nahmen regelmäßig Levodopa ein.
In der Sham-Gruppe gehörte bei 18 (60 %) Probanden Levodopa zur verordneten, täg-
lich eingenommenen Medikation.
Die durchschnittliche Dosierung Levodopa pro Tag betrug 484,62 +/- 311,37 mg in der
Sham-Gruppe. In der Verum-Gruppe betrug die durchschnittliche tägliche Dosis Levo-
dopa 320,83 +/- 226,67 mg. Der Unterschied ist statistisch nicht signifikant.
Dopaminagonisten nahmen 18 (69,23 %) der Probanden der Sham-Gruppe täglich ein.
In der Verum-Gruppe gehörten Dopaminagonisten bei 25 (83,33 %) der Studienteilneh-
mer zur täglichen Medikation.
MAO-B-Inhibitoren nahmen 16 (61,53 %) der Probanden der Sham-Gruppe und 16
(50 %) Probanden in der Verum-Gruppe täglich ein.
Einer (3,84 %) der Probanden aus der Sham-Gruppe nahm täglich Anticholinergika ein.
In der Verum-Gruppe gehörten Anticholinergika bei keinem der Studienteilnehmer zur
Medikation.
4 (15,38 %) der Probanden in der Sham-Gruppe und 1 Proband (3,33 %) in der Verum-
Gruppe nahmen regelmäßig Nootropika ein.
52
52
Tab. 5: Demographie, klinische Scores und Medikation der Probanden zu Studien-beginn (UPDRS, Unified Parkinson’s disease rating scale; 8MW, 8 meter walk) Sham- und Verum Gruppe sind tabellarisch hinsichtlich klinischer Scores, Demogra-phie und Medikation einander gegenübergestellt. Ebenso dargestellt ist die statisti-sche Signifikanz (p) der Abweichungen zwischen den beiden Gruppen im Hinblick auf die entsprechenden Merkmale.
Sham (n=26) Verum (n=30) p
Männlich/Weiblich 17 /9 19 /11 -
Alter (Jahren) 67,92 +/- 8,78 66,10 +/- 8,28 0,281
Krankheitsdauer (Jah-
re) 6,96 +/- 5,15 7,03 +/- 6,48 0,741
Hoehn und Yahr Stadi-
um
2,81 +/- 0,80 2,60 +/- 0,81 0,394
Hoehn und Yahr I, n 1 3 -
Hoehn und Yahr II, n 8 9 -
Hoehn und Yahr III, n 12 15 -
Hoehn und Yahr IV, n 5 3 -
UPDRSIII (Gesamt) 25,00 +/- 10,46 25,13 +/- 13,14 0,748
Pull-Test 1,50 +/- 1,17 1,37 +/- 0,89 0,692
TUG (s) 11,96 +/- 10,47 11,03 +/- 9,92 0,605
Tinetti-Score 21,85 +/- 7,32 23,17 +/- 4,77 0,803
8MW (s) 6,67 +/- 3,22 6,68 +/- 2,58 0,407
Patienten mit Stür-
zen/ohne Stürze, n (%)
13 (50,00) 18 (60,00) -
Levodopa, n (%) 23 (88,46) 24 (80,00) -
Levodopa (mg/Tag) 484,62 +/- 311,37 320,83 +/-
226,67
0,052
Dopaminagonisten,
n (%)
18 (69,23) 25 (83,33) -
MAO-B-Inhibitoren,
n (%)
16 (61,53) 16 (50,00) -
Anticholinergika, n (%) 1 (3,84) 0 (0,00) -
Nootropika, n (%) 4 (15,38) 1 (3,33) -
53
53
5.2 Within-Group-Analyse bei Probanden mit und ohne Fallneigung
5.2.1 UPDRSIII-Sum-Score
In der Verum-Gruppe zeigte sich eine Verbesserung des UPDRSIII-Score von Tag 1
(UPDRSIII Sum Score Pre) zu Tag 4 (UPDRSIII Sum Score Post) um 5,93 Punkte (23,92
%) im Durchschnitt. Die Verbesserung erreichte statistische Signifikanz (p = 0,000). We-
niger stark verbesserte sich der durchschnittliche UPDRSIII-Score innerhalb der Sham-
Gruppe (3,92 Punkte; 15,45 %). Die Differenz erreichte dennoch auch hier statistische
Signifikanz (p = 0,000).
5.2.2 Sprache und Gesichtsausdruck (UPDRSIII, Items 18 und 19)
Die UPDRSIII-Werte in der Verum-Gruppe für die Sprache und den Gesichtsausdruck
verbesserten sich im Durchschnitt um 1,36 % von im Mittel 2,2 Punkte auf 2,17 Punkte.
Diese Verbesserungen sind nicht signifikant (p = 0,912). In der Sham-Gruppe wurden
durchschnittliche Verbesserungen um 15,71 % ermittelt. Die Probanden besserten sich
hier statistisch signifikant (p = 0,024), und zwar von im Mittel 2,80 auf 2,36 Punkte (p =
0,024).
5.2.3 Tremor (UPDRSIII, Item 20 und 21)
Der Tremor (Item 20 und 21 des UPDRSIII) verbesserte sich in der Verum-Gruppe im
Durchschnitt um 30,8 % von 2,24 auf 1,55 Punkte. Diese Verbesserungen sind statis-
tisch signifikant (p = 0,006). Die entsprechenden Werte in der Sham-Gruppe verbesser-
ten sich im Mittel um 16,21 % von 1,48 Punkte auf 1,24 Punkte. Hier liegt keine statis-
tisch signifikante Verbesserung vor (p = 0,327).
5.2.4 Bradykinesie (UPDRSIII, Items 23-26, 31)
Bezogen auf das Symptom Bradykinesie (UPDRSIII-Items 23-26, 31) zeigte sich in der
Verum-Gruppe eine Verbesserung des Medians um 23,77 % von 12,66 auf 9,65 Punkte.
Die Ausgangswerte haben sich hier signifikant verbessert (p = 0,001). Bei den Proban-
den der Sham-Gruppe konnte eine durchschnittliche Verbesserung um 14,50 % von
13,24 auf 11,32 Punkte fest. Auch hier erreichten die Veränderungen statistische Signi-
fikanz (p = 0,008).
54
54
5.2.5 Pull-Test (UPDRSIII, Item 30)
Das Ergebnis im Pull-Test verbesserte sich in der Verum-Gruppe im Durchschnitt von
1,34 auf 1,10 Punkte (17,91 %). Bei einem Wert von p = 0,032 ist diese Verbesserung
statistisch signifikant. Die Probanden der Sham-Gruppe verbesserten sich um 5,12 %
von durchschnittlich 1,56 auf 1,48 Punkte, wobei hier statistische Signifikanz nicht er-
reicht wurde (p = 0,491).
5.2.6 Timed-Get-Up-and-Go-Test
Die benötigte Zeit im Timed-Up-and-Go-Test verkürzte sich in der Verum-Gruppe im
Durchschnitt um 25,33 % von 11,13 s auf 8,31 s und erreichte keine statistische Signifi-
kanz (p = 0,071). Ebenso statistisch nicht signifikant sind die Verbesserungen in der
Sham-Gruppe (p = 0,064). Die benötigte Zeit im Timed-Up-and-Go-Test verkürzte sich
hier im Durchschnitt von 12,21 s auf 10,46 s (14,33 %).
5.2.7 Tinetti-Sum-Score
In der Verum-Gruppe zeigte sich eine Verbesserung des Tinetti-Sum-Score von Tag 1
(Tinetti-Sum-Score-Pre) zu Tag 4 (Tinetti-Sum-Score-Post) um 4,93 %, d.h. 1,14 Punkte
im Durchschnitt. Die Verbesserung erreicht statistische Signifikanz (p = 0,030). Der Ti-
netti-Sum-Score in der Sham-Gruppe verbesserte sich um 1,29 %, d.h. um 0,28 Punkte
im Durchschnitt. Statistisch signifikant ist der Unterschied nicht (p = 0,631).
5.2.8 Tinetti-Balance-Score
Der Median des Tinetti-Balance-Score verbesserte sich in der Verum-Gruppe von 13,31
auf 13,72 Punkte (3,08 %), wobei bei einem Wert von p = 0,195 der Unterschied statis-
tisch nicht signifikant ist. In der Sham-Gruppe verbesserten sich die mittleren Tinetti-
Balance-Score-Werte im Durchschnitt um 4,54 % von 12,32 auf 12,88 Punkte. Auch hier
wurde keine statistische Signifikanz erreicht (p = 0,095).
5.2.9 Tinetti-Gait-Score
Die Probanden in der Verum-Gruppe verbesserten sich im Tinetti-Gait-Score durch-
schnittlich um 7,35 % (9,79 auf 10,51 Punkte). Der entsprechende p- Wert belegte sta-
55
55
tistische Signifikanz (p = 0,044). In der Sham-Gruppe wurde eine statistisch nicht signifi-
kante (p = 0,622), mittlere Verbesserung um 1,26 % von 9,36 auf 9,48 Punkte ermittelt.
5.2.10 8-Meter-Walk
Die benötigte Zeit im 8-m-Walk verkürzte sich in der Verum-Gruppe durchschnittlich um
8,75 % (6,69 s auf 6,10 s). Diese Verbesserung ist statistisch signifikant (p = 0,011).
Statistisch nicht signifikant hingegen waren die Verbesserungen in der Sham-Gruppe (p
= 0,592). Hier wurde an Tag 4 eine durchschnittlich 2,82 % kürzere Zeit gemessen (Ver-
besserung des Mittelwerts von 6,72 s auf 6,53 s).
5.2.11 Posturographie
Die posturographische Auslenkung verringerte sich in der Verum-Gruppe durchschnitt-
lich um 17,57 % von 356,53 mm auf 293,86 mm. Bei einem Wert von p = 0,005 ist diese
Verbesserung statistisch signifikant. In der Sham-Gruppe verbesserten sich die mittle-
ren Werte für die Auslenkungsstrecke statistisch nicht signifikant (p = 0,483). Im Durch-
schnitt verringerte sich die Auslenkungsstrecke um 3 % von 272,02 mm auf 263,86 mm.
5.2.12 Rigor (UPDRSIII, Item 22)
Eine durchschnittliche Verbesserung um 41,66 % von 3,72 auf 2,17 Punkte wurde beim
Rigor (UPDRSIII-Items 22) gemessen. Statistische Signifikanz liegt hier vor (p = 0,001).
In der Sham-Gruppe verbesserte sich der Rigor im Mittel um 25,00 % von 2,72 auf 2,04
Punkte. Diese Verbesserung ist statistisch nicht signifikant (p = 0,216).
56
Tab. 6: Effekte der SRT- Klinische Scores vor vs. nach SRT bei Probanden mit und ohne Fallneigung (UPDRS, Unified Par-
kinson’s disease rating scale; 8MW, 8-Meter-Walk; TUG, Timed-Up-And-Go; “pre” ≙ vor erster SRT an Tag 1 (baseline scores); “post” ≙ nach abschliessender SRT an Tag 4) Tabellarisch dargestellt sind die Effekte der SRT auf verschiedene klinische Scores vor bzw. nach SRT. In der linken Hälfte der Tabelle lassen sich die Ergebnisse der Sham-Gruppe, in der rechten Hälfte die der Verum-Gruppe ablesen. Aufgelistet sind ausserdem die entsprechenden p-Werte als Maß der statischen Signifikanz des therapeutischen Eingriffs. Sham (n=25)
Durchschnitt ±
Standardabweichung
Differenz pre
vs. post (%)
p-Wert
Verum (n=29)
Durchschnitt ±
Standardabweichung
Differenz pre vs.
post (%)
p-Wert
UPDRSIII-Sum-Score pre SRT 25,36 ± 10,51 24,79 ± 13,39
UPDRSIII-Sum-Score post SRT 21,44 ± 10,79 -3,92 (-15,45) 0,000 18,86 ± 12,53 -5,93 (-23,92) 0,000
UPDRSIII-Sprache/Gesicht pre SRT 2,80 ± 1,41 2,20 ± 1,61
UPDRSIII-Sprache/Gesicht post SRT 2,36 ± 1,38 -0,44 (-15,71) 0,024 2,17 ± 1,25 -0,03 (-1,36) 0,912
UPDRSIII-Tremor pre SRT 1,48 ± 1,78 2,24 ± 2,76
UPDRSIII-Tremor post SRT 1,24 ± 1,78 -0,24 (-16,21) 0,327 1,55 ± 2,69 -0,69 (-30,80) 0,006
UPDRSIII-Bradykinesie pre SRT 13,24 ± 5,62 12,66 ± 6,26
UPDRSIII-Bradykinesie post SRT 11,32 ± 5,78 -1,92 (-14,50) 0,008 9,65 ± 6,65 -3,01 (-23,77) 0,001
UPDRSIII-Pull-test pre SRT 1,56 ± 1,15 1,34 ± 0,89
UPDRSIII-Pull-test post SRT 1,48 ± 1,15 -0,08 (-5,12) 0,491 1,10 ± 0,93 -0,24 (-17,91) 0,032
TUG pre SRT (s) 12,21 ± 10,60 11,13 ± 10,08
TUG post SRT (s) 10,46 ± 7,73 -1,74 (-14,33) 0,064 8,31 ± 3,65 -2,82 (-25,33) 0,071
Tinetti-Sum-Score pre SRT 21,64 ± 7,39 23,10 ± 4,85
Tinetti-Sum-Score post SRT 21,92 ± 7,61 +0.28 (+1,29) 0,631 24,24 ± 3,30 +1,14 (+4,93) 0,030
Tinetti-Balance pre SRT 12,32 ± 4,42 13,31 ± 2,73
Tinetti-Balance post SRT 12,88 ± 3,92 +0,56 (+4,54) 0,095 13,72 ± 2,46 +0,41 (+3,08) 0,195
Tinetti-Gait pre SRT 9,36 ± 3,30 9,79 ± 2,63
Tinetti-Gait post SRT 9,48 ± 3,57 +0,12 (+1,26) 0,622 10,51 ± 1,37 +0,72 (+7,35) 0,044
8MW pre SRT (s) 6,72 ± 3,28 6,69 ± 2,62
8MW post SRT (s) 6,53 ± 3,03 -0,18 (-2,82) 0,592 6,10 ± 1,86 -0,58 (-8,75) 0,011
Posturographie pre SRT 272,02 ± 59,87 356,53 ± 212,06
Posturographie post SRT 263,86 ± 64,26 -8,16 (-3,00) 0,483 293,86 ± 144,50 -62,7 (-17,57) 0,005
Rigor pre SRT 2,72 ± 2,86 3,72 ± 3,94
Rigor post SRT 2,04 ± 2,52 -0,68 (-25,00) 0,216 2,17 ± 2,92 -1,55 (-41,66) 0,001
57
57
Abb.10: Vergleich UPDRSIII vor vs nach SRT (Verum-Gruppe)
Abb.11: Vergleich UPDRSIII vor vs nach SRT (Sham-Gruppe)
Abb. 12: Prozentuale Verbesserung des UPDRSIII nach SRT
Sprache undGesicht
Rigor Bradykinesie Tremor Pull-Test
Punkte pre SRT 2,2 3,72 10,44 2,24 1,34
Punkte post SRT 2,17 2,17 8 1,55 1,1
02468
1012141618
n.s.
*
**
*
Sprache undGesicht
Rigor Bradykinesie Tremor Pull-Test
Punkte pre SRT 2,8 2,72 10,96 1,48 1,56
Punkte post SRT 2,36 2,04 9,32 1,24 1,48
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
n.s.n.s. n.s.
*
n.s.
Sprache undGesicht
Rigor Bradykinesie Tremor Pull-Test
Verum 1,36 41,66 23,77 30,8 17,91
Sham 15,71 25 14,5 16,21 5,12
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
n.s.
*
*
*
**
n.s. *
*
n.s.
58
58
Abb.13: Vergleich der Werte in motorischen Tests vor vs. nach SRT (Verum-Gruppe)
Abb.14: Vergleich der Werte in motorischen Tests vor vs. nach SRT (Sham-Gruppe)
Abb.15: Verbesserung der Posturographie-Werte vor vs. nach SRT (Sham und Verum-Gruppe)
Tinetti- Sum (Punkte) 8-Meter-Walk (s)Timed-Up-and Go-Test
(s)
pre SRT Tag 1 23,1 6,69 11,13
post SRT Tag 4 24,24 6,1 8,31
0
5
10
15
20
25
30
35
n.s.
*
*
Tinetti- Sum(Punkte)
8-Meter-Walk (s)Timed-Up-and
Go-Test (s)
pre SRT Tag 1 21,64 6,72 12,21
post SRT Tag 4 21,92 6,53 10,46
0
5
10
15
20
25
30
35 n.s.
n.s.
n.s.
Posturographie (mm) Verum Posturographie (mm) Sham
Pre SRT 356,53 272,02
Post SRT 293,86 263,86
0
100
200
300
400
500
600
* n.s.
59
59
Ab.16: Prozentuale Verbesserung der posturalen Stabilität nach SRT
5.3 Within-Group-Analyse bei Patienten mit oder ohne Fallneigung
5.3.1 Pull-Test (UPDRSIII-Item 30)
Der Score im Pull-Test verbesserte sich in der Verum-Gruppe der Patienten ohne Fall-
neigung im Durchschnitt um 12,33 % von 0,73 auf 0,64 Punkte. Bei einem Wert von p =
0,341 ist diese Verbesserung statistisch nicht signifikant. In der Sham-Gruppe der Pro-
banden ohne Fallneigung zeigte sich hier eine mittlere Verbesserung um 29,06 % von
1,17 auf 0, 83 Punkte. Auch diese Verbesserung ist statistisch nicht signifikant (p =
0,104).
In der Verum-Gruppe der Probanden mit Fallneigung verbesserte sich der Score im Pull-
test durchschnittlich um 19,18 % von 1,72 auf 1,39 Punkte. Statistische Signifikanz wur-
de hier nicht erreicht (p = 0,055). Die Probanden mit Fallneigung in der Sham-Gruppe
verschlechterten sich statistisch nicht signifikant (p = 0,165) im Mittel um 8,33 % von
1,92 auf 2,08 Punkte.
5.3.2 Timed-Up-and-Go-Test
Im TUG-Test verbesserte sich die Verum-Gruppe ohne Fallneigung im Durchschnitt um
12,79 % von 7,66 auf 6,68 s. Bei einem Wert von p = 0,065 ist diese Verbesserung sta-
tistisch nicht signifikant. In der entsprechenden Sham-Gruppe wurde hier eine Verbes-
Pull-Test Posturographie
Verum 17,91 17,57
Sham 5,12 3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20 *
n.s.
*
n.s.
60
60
serung um 29,06 % von 7,56 auf 7,05 s erreicht, wobei diese Verbesserung ebenfalls
statistisch nicht signifikant ist (p = 0,063).
In der Verum-Gruppe der Probanden mit Fallneigung verbesserte sich der mittlere Score
im TUG-Test nicht signifikant (p = 0,117), und zwar durchschnittlich um 29,73 % von
13,25 auf 9,31 Punkte. Bei den Probanden der entsprechenden Sham-Gruppe ver-
schlechterte sich der mittlere Score um 17,56 % von 16,51 auf 13,61 Punkte (ebenfalls
statistisch nicht signifikant (p = 0,111)).
5.3.3 Tinetti-Sum-Score
Der Tinetti-Sum-Score verbesserte sich in der Verum-Gruppe der Patienten ohne Fall-
neigung im Durchschnitt von 24,64 auf 25,91 Punkte (5,15 %). Der p-Wert beträgt p =
0,266, d.h. statistische Signifikanz liegt nicht vor. Bei den Probanden der entsprechen-
den Sham-Gruppe wurde eine statistisch nicht signifikante (p = 0,744) Verschlechterung
um 1,32 % von 25,67 auf 25,33 Punkte gemessen.
In der Verum-Gruppe der Probanden mit Fallneigung konnte eine durchschnittliche Ver-
besserung im Tinetti-Sum-Score von 22,17 auf 23,22 Punkte (4,73 %) ermittelt werden.
Diese Veränderung ist statistisch nicht signifikant (p = 0,45). Die Probanden der ent-
sprechenden Sham-Gruppe verbesserten sich im Mittel um 4,74 % von 17,92 auf 18,77
Punkte, wobei statistische Signifikanz hier ebenfalls nicht erreicht wird (p = 0,196).
5.3.4 Tinetti-Balance-Score
Im Tinetti-Balance-Score wurde bei den Probanden, die der Verum-Gruppe ohne Fall-
neigung zugeteilt waren, eine durchschnittliche Verbesserung um 6,37 % von 14,27 auf
15,18 Punkte festgestellt. Bei einem Wert von p = 0,185 ist diese Verbesserung statis-
tisch nicht signifikant. In der Sham-Gruppe verbesserte sich der entsprechende Score
statistisch nicht signifikant (p = 0,054) um 2,82 % von 14,50 auf 14,91 Punkte.
In der Verum-Gruppe der Probanden mit Fallneigung stellten wir eine Erhöhung des
mittleren Punktewertes um 0,86 % von 12,72 auf 12,83 Punkte fest. Statistisch signifi-
kant ist dies nicht (p = 0,726). In der entsprechenden Sham-Gruppe verbesserte sich
das der Punktwert von 14,50 auf 14,91 Punkte (2,82 %). Auch diese Abweichung ist sta-
tistisch nicht signifikant (p = 0,054).
61
61
5.3.5 Tinetti-Gait-Score
Der Tinetti-Gait-Score erhöhte sich bei den Probanden der Verum-Gruppe ohne Fallnei-
gung im Mittel um 3,47 % von 10,36 auf 10,72 Punkte. Bei einem Wert von p = 0,459 ist
diese Verbesserung statistisch nicht signifikant. In der Sham-Gruppe wurde eine Ver-
besserung von 11,16 auf 11,33 Punkte (1,52 %) gemessen. Statistisch ist dies ebenso
nicht signifikant (p = 0,166).
In der Verum-Gruppe der Probanden mit Fallneigung zeigte sich im Durchschnitt eine
Verbesserung von 9,44 auf 10,38 Punkte (9,95 %), wobei dies nicht statistisch signifi-
kant ist (p = 0,063). Die Probanden der entsprechenden Sham-Gruppe verbesserten
sich durchschnittlich um 0,91 % von 7,69 auf 7,76 Punkte. Statistische Signifikanz liegt
auch hier nicht vor (p = 0,870).
5.3.6 8-Meter-Walk
Die benötigte Zeit im 8MW verbesserte sich in der Verum-Gruppe der Probanden ohne
Fallneigung im Durchschnitt um 12,10 % von 6,39 s auf 5,70 s. Dies ist statistisch nicht
signifikant (p = 0,0137). Die entsprechenden Probanden der Sham-Gruppe verschlech-
tertem sich statistisch nicht signifikant (p = 0,341) durchschnittlich von 5,33 s auf 5,38 s
(9,38 %).
In der Verum-Gruppe der Probanden mit Fallneigung verbesserte sich die benötigte Zeit
im 8MW im Durchschnitt von 6,86 s auf 6,33 s (7,72 %). Bei einem Wert von p = 0,046
ist diese Verbesserung statistisch signifikant. Bei den Probanden der Sham-Gruppe
wurde eine Verbesserung um 10,25 % von 8,00 s auf 7,18 s (statistisch nicht signifikant;
p = 0,071) gemessen.
5.3.7 Posturographie
Die bis zum Stillstand des Gerätes benötigte Summationsstrecke in der posturographi-
schen Messung verbesserte sich in der Verum-Gruppe der Probanden ohne Fallneigung
im Durchschnitt um 12,38 % von 288,21 mm auf 252,53 mm. Statistisch ist dies nicht
signifikant (p = 0,110). In der Sham-Gruppe verringerte sich die benötigte Strecke statis-
tisch nicht signifikant (p = 0,565) von 283,67 mm auf 272,69 mm (3,87 %).
Die Probanden der Verum-Gruppe mit Fallneigung benötigten durchschnittlich 19,92 %
weniger Strecke (von 399,23 mm auf 319,68 mm) nach der Behandlung. Hier wird statis-
62
62
tische Signifikanz erreicht (p = 0,016). In der entsprechenden Sham-Gruppe verringerte
sich die Auslenkungsstrecke im Durchschnitt lediglich um 1,8 % von durchschnittlich
257,46 mm auf 252,82 mm. Es liegt keine statistische Signifikanz vor (p = 0,727).
63
Tab. 7: Effekte der SRT - Klinische Scores vor vs. nach SRT bei Probanden mit oder ohne Fallneigung (8MW, 8-Meter-Walk; TUG, Timed-Up-And-Go; “pre” entspricht vor erster SRT an Tag 1 (baseline scores); “post” entspricht nach abschliessender SRT an Tag 4)
Sham (n=25)
Durchschnitt ±
Standardabwei-
chung
Differenz pre
vs. post ( %)
p-Wert
Verum (n=29)
Durchschnitt ± Stan-
dardabweichung
Differenz pre
vs. Post (%)
p-Wert
Pull-Test pre, Probanden ohne
Fallneigung (Punkte)
1,17 ± 1,03 0,73 ± 0,90
Pull-Test post, Probanden ohne
Fallneigung (Punkte)
0,83 ± 1,03 -0,34 (29,06) 0,104 0,64 ± 0,92 -0,09 (-12,33) 0,341
Pull-Test pre, Probanden mit
Fallneigung (Punkte)
1,92 ± 1,18 1,72 ± 0,66
Pull-Test post, Probanden mit
Fallneigung (Punkte)
2,08 ± 0,95 +0.16 (8,33) 0,165 1,39 ± 0,85 -0,33 (-19,18) 0,055
TUG pre, Probanden ohne Fall-
neigung (s) 7,56 ± 2,60 7,66 ± 4,34
TUG post, Probanden ohne Fall-
neigung (s) 7,05 ± 2,79 -0,51 (-6,74) 0,063 6,68 ± 2,92 0,98 (-12,79) 0,065
TUG pre, Probanden mit Fallnei-
gung (s)
16,51 ± 13,31 13,25 ± 11,98
TUG post, Probanden mit Fall-
neigung (s)
13,61 ± 9,49 -2,90
(-17,56)
0,111 9,31 ± 3,76 -3,94 (-29,73) 0,117
64
Sham (n=25)
Durchschnitt ±
Standardabwei-
chung
Differenz pre
vs. post ( %)
p-Wert
Verum (n=29)
Durchschnitt ± Stan-
dardabweichung
Differenz pre
vs. Post (%)
p-Wert
Tinetti Sum-Score pre, Proban-
den ohne Fallneigung (Pkt.)
25,67 ± 1,77 24,64 ± 5,02
Tinetti Sum-Score post, Proban-
den ohne Fallneigung (Pkt.)
25,33 ± 4,94 -0,34
(-1,32)
0,744 25,91 ± 1,70 +1,27
(+5,15)
0,266
Tinetti Sum-Score pre,
Patienten mit Fallneigung (Pkt.)
17,92 ± 8,67 22,17 ± 4,63
Tinetti Sum-Score post,
Patienten mit Fallneigung (Pkt.)
18,77 ± 8,43 +0,85
(+4,74)
0,196 23,22 ± 3,65 +1,05
(+4,73)
0,045
Tinetti-Balance pre,
Probanden ohne Fallneigung
(Pkt)
14,50 ± 2,02 14,27 ± 3,03
Tinetti-Balance post, Probanden
ohne Fallneigung (Pkt)
14,91 ± 2,10 +0,41
(+2,82
0,054 15,18 ± 1,16 +0,91
(+6,37)
0,185
Tinetti-Balance pre,
Probanden mit Fallneigung (Pkt.)
10,30 ± 5,12 12,72 ± 2,44
Tinetti-Balance post,
Probanden mit Fallneigung (Pkt.)
11,00 ± 4,33 +0,70
(+6,79)
0,273 12,83 ± 2,64 +0.11
(+0,86)
0,726
65
Sham (n=25)
Durchschnitt ±
Standardabwei-
chung
Differenz pre
vs. post ( %)
p-Wert
Verum (n=29)
Durchschnitt ± Stan-
dardabweichung
Differenz pre
vs. Post (%)
p-Wert
Tinetti-Gait pre, Probanden ohne
Fallneigung (Pkt.)
11,16 ± 0,38 10,36 ± 2,11
Tinetti-Gait post, Probanden oh-
ne Fallneigung (Pkt.)
11,33 ±0,49 +0,17
(+1,52)
0,166 10,72 ± 0,64 +0,36
(+3,47)
0,459
Tinetti-Gait pre,
Probanden mit Fallneigung (Pkt.)
7,69 ± 3,92 9,44 ± 2,91
Tinetti-Gait post,
Probanden mit Fallneigung (Pkt.)
7,76 ± 4,32 +0,07
(+0,91)
0,870 10,38 ± 1,68 +0,94
(+9,95)
0,063
8MW pre, Probanden ohne
Fallneigung (s)
5,33 ± 1,5 6,39 ± 3,50
8MW post, Probanden ohne
Fallneigung (s)
5,83 ± 3,18 +0,50
(+9,38)
0,341 5,70 ± 2,37 -0,69
(-12,10)
0,137
8MW pre, Probanden mit
Fallneigung (s)
8,00 ± 3,96 6,86 ± 2,09
8MW post, Probanden mit
Fallneigung(s)
7,18 ± 2,85 -0,82
(-10,25)
0,071 6,33 ± 1,54 -0,53
(-7,72)
0,046
66
Sham (n=25)
Durchschnitt ±
Standardabwei-
chung
Differenz pre
vs. post ( %)
p-Wert
Verum (n=29)
Durchschnitt ± Stan-
dardabweichung
Differenz pre
vs. Post (%)
p-Wert
Posturographie pre, Probanden
ohne Fallneigung (mm)
283,67 ± 63,73 288,21 ± 70,46
Posturographie post, Probanden
ohne Fallneigung (mm)
272,69 ± 63,30 -10,98
(-3,87)
0,565 252,53 ± 75,06 -35,68
(-12,38)
0,110
Posturographie pre,
Probanden mit Fallneigung (mm)
257,46 ± 55,21 399,23 ± 258,68
Posturographie post,
Probanden mit Fallneigung (mm)
252,82 ± 68,03 -4,64
(-1,8)
0,727 319,68 ± 171,96 -79,55
(-19,92)
0,019
67
67
Abb.17: Vergleich der Scores in motorischen Tests vor vs. nach SRT – Probanden mit Fallneigung (Verum)
Abb. 18: Vergleich der Scores in motorischen Tests vor vs. nach SRT – Probanden ohne Fallneigung (Verum)
Abb. 19: Vergleich der Scores in motorischen Tests vor vs. nach SRT – Probanden mit Fallneigung (Sham)
Pull-Test (s) TUG (Punkte)Tinetti-Sum
(Punkte)Tinetti-Gait
(Punkte)Tinetti-Balance
(Punkte)8-MW (s)
Pre 1,72 13,25 22,17 9,44 12,72 6,86
Post 1,39 9,31 23,22 10,38 12,83 6,33
0
5
10
15
20
25
30
*
*
n.s.
n.s. n.s.
n.s.
Pull-Test (s) TUG (s) Tinetti-Sum (Punkte) Tinetti-Gait (Punkte)Tinetti-Balance
(Punkte)8-MW (s)
Pre 0,73 7,66 24,64 10,36 14,27 6,39
Post 0,64 6,68 25,91 10,72 15,18 5,7
0
5
10
15
20
25
30
35
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
Pull-Test (s) TUG (Punkte)Tinetti-Sum
(Punkte)Tinetti-Gait
(Punkte)Tinetti-Balance
(Punkte)8-MW (s)
Pre 1,92 16,51 17,92 7,69 10,3 8
Post 2,08 13,61 18,77 7,76 11 7,18
0
5
10
15
20
25
30
35
n.s.
n.s.n.s.
n.s.n.s.
n.s.
68
68
Abb. 20: Vergleich der Scores in motorischen Tests vor vs. nach SRT – Probanden ohne Fallneigung (Sham)
Abb. 21: Vergleich der Werte in der Posturographie vor vs. nach SRT bei Probanden mit oder ohne Sturzneigung
Abb. 22: Prozentuale Veränderung der Scores in motorischen Tests nach SRT – Probanden mit Fallneigung
Pull-Test (Punkte) TUG (s)Tinetti-Sum
(Punkte)Tinetti-Gait
(Punkte)Tinetti-Balance
(Punkte)8-MW (s)
Pre 1,17 7,56 25,67 11,16 14,5 5,33
Post 0,83 7,05 25,33 11,33 14,91 5,83
0
5
10
15
20
25
30
35
n.s.n.s.
n.s.
n.s.n.s.
n.s.
Posturographie (mm)Probanden mit
Sturzneigung/Verum
Posturographie (mm)Probanden ohne
Sturzneigung/Verum
Posturographie (mm)Probanden mit
Sturzneigung/Sham
Posturographie (mm)Probanden ohne
Sturzneigung/Sham
Pre SRT 399,23 288,21 257,46 283,67
Post SRT 319,68 252,53 252,82 272,69
0
100
200
300
400
500
600
700
n.s. n.s. n.s.
Pull-Test TUG Tinetti-Sum Tinetti-Gait Tinetti-Balance 8-MW Posturographie
Verum 19,18 29,73 -4,73 -9,95 -0,86 7,72 19,92
Sham -8,33 17,56 -4,74 -0,91 -6,79 10,25 1,8
-15-10
-505
101520253035
Ver
sch
lech
teru
ng
V
erb
esse
run
g n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.* n.s.
*
n.s.
69
69
Abb. 23: Prozentuale Veränderung der Scores in motorischen Tests nach SRT bei Probanden ohne Fallneigung
Abb. 24: Prozentuale Veränderung der posturalen Stabilität nach SRT bei Patienten mit oder ohne Fallneigung
5.4 Between-Group-Vergleich (Inter-Group-Analyse)
Die UPDRSIII-Werte nach Tag 4 in der Verum-behandelten Gruppe wurden mit den Wer-
ten nach Tag 4 in der Sham-behandelten Gruppe für den UPDRSIII Sum-Score sowie die
UPDRSIII-Untersuchungspunkte (Items) Sprache/Gesicht, Tremor, Bradykinesie, Pull-
Test und Rigor verglichen. Gleichermaßen analysiert wurden die Erbebnisse vom TUG
und 8MW, der Posturographie, des Tinetti-Sum-Score, des Tinetti-Balance-Score sowie
des Tinetti-Gait-Score.
5.4.1 UPDRSIII-Sum-Score
Der UPDRSIII-Gesamtscore in der Verum-Gruppe lag an Tag 4 mit durchschnittlich 18,86
Punkten um 2,58 Punkte niedriger als in der Sham-behandelten Gruppe (21,44 Punkte).
Dieser Unterschied ist statistisch nicht signifikant (p = 0,38).
Pull-Test TUG Tinetti-Sum Tinetti-Gait Tinetti-Balance 8-MW Posturographie
Verum 12,33 12,79 -5,15 -3,47 -6,37 12,1 12,38
Sham 29,06 6,74 1,32 -1,52 -2,82 -9,38 3,87
-15-10
-505
101520253035
Ver
sch
lech
teru
ng
V
erb
esse
run
g
n.s.
n.s.
n.s.n.s.
n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.
n.s. n.s. n.s. n.s.
Pull-Test: Probanden mitFallneigung
Pull-Test: Probanden ohneFallneigung
Posturographie:Probanden mit Fallneigung
Posturographie:Probanden ohne
Fallneigung)
Verum 19,18 12,33 19,92 12,38
Sham -8,33 29,06 1,8 3,87
-15-10
-505
101520253035
Ver
sch
lech
teru
ng
V
erb
esse
run
g
n.s.
n.s.n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
*n.s.
70
70
5.4.2 UPDRSIII-Sprache/Gesichtsausdruck (Items 18 und 19)
Für Sprache und Gesichtsausdruck lagen die entsprechenden UPDRSIII-Werte in der
Verum-Gruppe an Tag 4 im Durchschnitt bei 2,17 Punkten, während in der Sham-
behandelten Gruppe der mittlere Punktewert bei 2,36 Punkten lag. Der Unterschied be-
trägt 8,05 % und ist statistisch nicht signifikant (p = 0,60).
5.4.3 UPDRSIII-Tremor (Items 20 und 21)
Der Wert für das Item Tremor betrug in der Verum-Gruppe an Tag 4 im Durchschnitt 1,55
Punkten. In der entsprechenden Sham-behandelten Gruppe lag der mittlere Punktewert
bei 1,24 Punkten. Statistische Signifikanz liegt nicht vor (p = 0,71).
5.4.4 UPDRSIII-Bradykinesie (Items 23-26, 31)
Die UPDRSIII-Werte in der Verum-Gruppe für die Bradykinesie (Items 23-26 und Item
31) lagen nach Tag 4 im Mittel bei 9,65 Punkten, in der Sham-behandelten Gruppe be-
trug der mittlere Punktewert 11,32 Punkte. Dieser Unterschied ist ebenso nicht statis-
tisch signifikant (p = 0,33).
5.4.5 Pull-Test (Item 30)
Die Probanden der Verum-Gruppe erreichten beim Item Pull-Test (posturale Stabilität)
nach der abschließenden SRT an Tag 4 im Mittel 1,10 Punkte, während in der Sham-
behandelten Gruppe der mittlere Punktewert bei 1,48 Punkten lag. Mit p = 0,19 wird hier
keine statistische Signifikanz erreicht.
5.4.6 Timed-Up-And-Go-Test
Im TUG-Test ermittelten wir an Tag 4 in der Verum-Gruppe im Durchschnitt eine Zeit
von 8,31 s. In der Sham-Gruppe lag die entsprechende Zeit bei 10,46 s. Statistisch sig-
nifikant ist dieser Unterschied nicht (p = 0,18).
5.4.7 Tinetti-Sum-Score
In der Verum-Gruppe betrug der Tinetti-Sum-Score an Tag 24,24 Punkte. In der Sham-
Gruppe wurde an Tag 4 ein mittlerer Wert von 21,92 Punkten erreicht. Dieser Unter-
schied ist statistisch nicht signifikant (p = 0,97).
71
71
5.4.8 Tinetti-Balance-Score
In der Verum-Gruppe betrug der Tinetti-Balance-Score an Tag 4 im Mittel 13,72 Punkte.
In der Sham-Gruppe wurde an Tag 4 ein durchschnittlicher Wert von 12,88 Punkten
gemessen. Der Unterschied erreicht keine statistische Signifikanz (p = 0,846).
5.4.9 Tinetti-Gait-Score
Die Verum-Gruppe erzielte im Tinetti-Gait-Score an Tag 4 10,51 Punkte als Mittelwert.
Die Probanden der entsprechenden Sham-Gruppe erreichten hier einen mittleren Wert
von 9,48 Punkten. Dieser Unterschied ist statistisch nicht signifikant (p = 0,820).
5.4.10 8-Meter-Walk
Die benötigte Zeit für den 8MW betrug an Tag 4 in der Verum-Gruppe im Durchschnitt
6,10 s. In der Sham-Gruppe absolvierten die Probanden die Strecke im Mittel in 6,53 s.
Bei p = 0,43 liegt auch hier keine statistische Signifikanz vor.
5.4.11 Posturographie
Die Summationsstrecke bis zum Stillstand des Gerätes in der posturographischen Mes-
sung betrug in der Verum-Gruppe durchschnittlich 293,86 mm. Der entsprechende Me-
dian in der Sham-Gruppe lag nach der Behandlung bei 263,86 mm. Der Unterschied ist
statistisch nicht signifikant (p = 0,14).
Werden hier nicht die absoluten Werte, sondern die prozentualen Veränderungen (prä
vs. post SRT) zwischen den Gruppen (siehe Abb. 25) verglichen, so ergibt sich ein sta-
tistisch signifikanter Unterschied (p = 0,03).
5.4.12 UPDRSIII-Rigor (Item 22)
Für die Rigidität lagen an Tag 4 die Werte im Mittel bei 2,17 Punkten. In der Sham-
behandelten Gruppe wurde ein mittlerer Punktewert von 2,04 Punkten gemessen. Sta-
tistische Signifikanz liegt hinsichtlich des Unterschiedes nicht vor (p = 0,86).
72
72
Tab. 8: Effekte der SRT - Klinische Scores nach SRT in Verum - und Sham - Gruppe (UPDRS, Unified Parkinson’s disease rating scale; 8MW, 8-Meter-Walk; “post” ent-spricht nach abschliessender SRT an Tag 4) Dargestellt sind die Differenzen in Punktwerten bzgl. der entsprechenden klinischen Scores nach der SRT in der Sham- bzw. in der Verum-Gruppe. Ebenso aufgeführt ist die jeweilige statistische Signifkanz (p-Wert) der ermittelten Werte.
Durchschnitt ± Standardab-
weichung
Differenz
p-Wert
UPDRSIII-Sum-Score
post SRT (Sham)
21,44 ± 10,79
UPDRSIII-Sum-Score
post SRT (Verum)
18,86 ± 12,53 +2,58 0,38
UPDRSIII-Sprache/Gesicht
post SRT (Sham)
2,36 ± 1,38
UPDRSIII-Sprache/Gesicht
post SRT (Verum)
2,17 ± 1,25 +0,19 0,60
UPDRSIII-Tremor post SRT (Sham) 1,24 ± 1,78
UPDRSIII-Tremor post SRT (Verum) 1,55 ± 2,69 -0,31 0,71
UPDRSIII-Bradykinesie
post SRT (Sham)
11,32 ± 5,78
UPDRSIII-Bradykinesie
post SRT (Verum)
9,65 ± 6,65 +1,67 0,33
UPDRSIII-Pull-test
post SRT (Sham)
1,48 ± 1,15
UPDRSIII-Pull-test
post SRT (Verum)
1,10 ± 0,93 +0,38 0,19
TUG post SRT (s) (Sham) 10,46 ± 7,73
TUG post SRT (s) (Verum) 8,31 ± 3,65 +2,15 0,18
Tinetti-Sum-Score post SRT (Sham) 21,92 ± 7,61
Tinetti-Sum-Score post SRT (Verum) 24,24 ± 3,30 +2,32 0,97
Tinetti-Balance post SRT (Sham) 12,88 ± 3,92
Tinetti-Balance post SRT (Verum) 13,72 ± 2,46 -0,84 0,846
Tinetti-Gait post SRT (Sham) 9,48 ± 3,57
Tinetti-Gait post SRT (Verum) 10,51 ± 1,37 -1,03 0,820
8-MW post SRT (s) (Sham) 6,53 ± 3,03
8-MW post SRT (s) (Verum) 6,10 ± 1,86 +0,42 0,43
Posturographie post SRT (Sham) 263,86 ± 64,26
Posturographie post SRT (Verum) 293,86 ± 144,50 -30,00 0,14
Rigor post SRT (Sham) 2,04 ± 2,52
Rigor post SRT (Verum) 2,17 ± 2,92 -0,13 0,86
73
73
Abb. 25: Prozentuale Veränderung motorischer Scores beim Vergleich der erreichten Resultate vor bzw. nach SRT bei Probanden mit und ohne Fallneigung Der Within-Group-Vergleich zeigt signifikante Verbesserungen (Sternchen) im Tinetti-Sum-Score, im 8MW und in der posturalen Stabilität (Posturographie und Pull-Test) in der Verum-Gruppe, nicht aber in der Sham-Gruppe. Der Between-Group-Vergleich zwischen Sham- und Verum-Gruppe zeigt statistische Signifikanz lediglich für die pos-turographische Messung (Sternchen über der Klammer).
5.5 Korrelationsanalyse
Ziel der Korrelationsanalyse (Tabelle 9) war es, mögliche Subgruppen zu identifizieren,
die besonders gut (oder schlecht) auf die SRT ansprechen. Die Korrelationsanalyse der
Veränderung motorischer Symptome nach der Behandlung und klinischen Merkmalen
(d.h. Alter, Geschlecht, Krankheitsdauer, tägliche Levodopa-Dosis und Hoehn-und-Yahr-
Score) zeigte signifikante Korrelationen zwischen dem die Schweregrad der Erkrankung
(Hoehn-und-Yahr-Stage) und einem verbesserten Tinetti-Sum-Score, dem 8MW und
dem TUG in der Verum-Gruppe.
74
74
Tab. 9: Pearson-Korrelationen (und Signifikanz) der Veränderung motorischer Sympto-me nach SRT mit den Probandenmerkmalen Alter, Geschlecht, Krankheitsdauer, Levo-dopa-Dosis und Hoehn-und-Yahr-Score in der Verum-Gruppe (UPDRS, Unified Parkin-son’s disease rating scale; 8MW, 8-Meter-Walk; TUG, Timed-Up-And-Go).
Alter Geschlecht Krankheits-
dauer
Tägliche
Levopa-Dosis
Hoehn und
Yahr
UPDRSIII –
Sum-
Score
-0,471
(0,010) -0,027
(0,887)
-0,056
(0,774) -0,089 (0,648)
0,166
(0,381)
Pull-Test -0,153
(0,429)
0,062
(0,750)
0,179
(0,361)
-0,270 (0,156) 0,233
(0,215)
Tinetti-
Sum-
Score
-0,044
(0,820)
0,054
(0,782)
-0,424
(0,024)
-0,068 (0,724) 0,451
(0,012)
Posturo-
graphie
0,142
(0,518)
-0,030
(0,892)
-0,072
(0,750)
0,152 (0,488) 0,160
(0,419)
8MW -0,309
(0,518)
-0,088
(0,323)
-0,172
(0,381)
-0,166 (0,388) 0,482
(0,009)
TUG 0,030
(0,876) 0,147
(0,446)
0,180
(0,361)
0,153 (0,428) 0,405
(0,027)
5.6 Subjektive Bewertung des Therapieeffekts
In der Gruppe, welche der experimentellen SRT unterzogen wurde, berichteten 10 Pro-
banden (38,46 %) an Tag 4 nach der letzten SRT von einer Besserung ihrer motori-
schen Symptomatik. 2 (7,69 %) der Probanden dieser Gruppe berichteten von einer
Verschlechterung der motorischen Symptomatik, 12 Probanden (53,84 %) konnten kei-
ne Veränderung im Anschluß an die SRT-Studie feststellen.
In der Sham-Gruppe berichteten 5 Probanden (20 %) an Tag 4 nach der letzten SRT
von einer Besserung ihrer motorischen Symptomatik. 4 (16 %) der Probanden dieser
Gruppe berichteten von einer Verschlechterung der motorischen Symptomatik. 16 Pro-
banden (64 %) konnten keine Veränderung im Anschluss an die SRT-Studie feststellen.
Die subjektiven positiven Effekte der SRT wurden z. B. umschrieben als „Gefühl einer
„Befreiung”. Die entsprechenden Probanden empfanden ihren Körper als „lockerer”,
75
75
„leichter”, „geschmeidiger”, „lässiger” bzw. auch „völlig gelöst”. Beschrieben wurde auch
eine „bessere Feinkoordination”, ein „gebesserter Gleichgewichtssinn”, ein „flüssigeres
Gangbild”, ein verbessertes Gangbild „vor allem auf den ersten Metern”, eine „größere
Sicherheit beim Treppensteigen” und eine „größere Ruhe” der unteren Extremitäten. Ein
Proband berichtete, dass er zum ersten Mal seit langer Zeit wieder seine „Hose im Ste-
hen anziehen” könne, ohne dabei zu stürzen. Ein weiterer Proband, der subjektiv von
der SRT profitierte, wurde von seiner Physiotherapeutin darauf angesprochen, dass die
Wadenmuskulatur „nicht so hart wie gewöhnlich” sei.
Tab. 10: Subjektive Bewertung des Therapieeffekts
Sham (n=25) Experimental (n=26)
Besser n (%) 5 (20) 10 (38,46)
Schlechter n (%) 4 (16) 2 (7,6)
Unverändert n (%) 16 (64) 14 (53,84)
5.7 Unerwünschte Nebenwirkungen
Über unerwünschte Nebenwirkungen der SRT berichteten insgesamt 13 Studienteil-
nehmer, davon 5 aus der Sham-Gruppe und 7 aus der Verum-Gruppe. Sämtliche Be-
schwerden, die während der Studie auftreten, waren lediglich vorübergehend und noch
während der Studie regredient.
In der Verum-Gruppe wurden als unerwünschte Nebenwirkungen Muskelkater der unte-
ren Extremitäten (2 Studienteilnehmer) und im Rückenbereich (1 Studienteilnehmer)
genannt. In diesem Zusammenhang empfand ein Proband seinen Rücken für einige Ta-
ge „steifer“ als gewöhnlich. Vorübergehende leichte Knieschmerzen traten bei 2 Stu-
dienteilnehmern auf. Bei einem der beiden waren außerdem die Fußgelenke vorüberge-
hend schmerzhaft. Ein Proband klagte über eine Zunahme des Ruhetremors bei Stress.
In einem weiteren Einzelfall wurde über Bauchschmerzen und Unwohlsein für mehrere
Stunden berichtet. Ein anderer Studienteilnehmer berichtete, dass er bei der Selbst-
messung seines Blutdrucks im zeitlichen Zusammenhang mit der Studienteilnahme ver-
76
76
einzelt um 20 mmHg höhere systolische Blutdrücke als gewöhnlich festgestellt habe
(160 mmHg anstatt 140 mmHg).
In der Sham-Gruppe wurde in einem Einzelfall über einen wenige Tage anhaltenden
Muskelkater im Rückenbereich als mögliche Folge der SRT berichtet. Ein Studienteil-
nehmer entwickelte vorübergehend ein „Ziehen im Rücken“, ein anderer „Schmerzen
der Lendenwirbelsäule“. In einem Fall stellte ein Proband unmittelbar im Anschluss an
die erste SRT an Tag 1 ein „kurzzeitiges Freezing“ fest.
In der Sham-Gruppe berichteten 2 Studienteilnehmer im Rahmen der Studie von
Schmerzen im Bereich der Kniegelenke. Bei einem der beiden traten außerdem
Schmerzen im Bereich der Hüftgelenke auf.
77
77
6. Diskussion
6.1 Ergebnisse
Zur Klärung der Frage, welche Wirkung eine Stochastische Resonanz-Therapie (SRT)
auf die posturale Stabilität, die Gangsicherheit und die motorischen Symptome des Idio-
pathischen Parkinson-Syndroms (IPS) haben kann, wurden in der vorliegenden Arbeit
die Effekte der SRT bei insgesamt 56 Patienten mit IPS mit oder ohne Fallneigung in
einer doppelt-blinden, block-randomisierten und sham-kontrollierten Studie untersucht.
Nach einer Behandlung mit SRT an 4 Tagen zeigte sich eine statistisch signifikante Ver-
besserung der posturalen Stabilität (gemessen mittels Posturographie und Pull-Test) in
der Experimentalgruppe, während sich in der Sham-Gruppe keinerlei signifikante Verän-
derung diesbezüglich zeigte. Diese signifikante klinische Verbesserung der posturalen
Stabilität in der Experimentalgruppe konnte in der Within-Group-Analyse (Posturogra-
phie und Pull-Test) und in der Between-Group-Analyse (Posturographie) festgestellt
werden.
Weiterhin konnten wir in der entsprechenden Experimentalgruppe nach der abschlie-
ßenden SRT-Behandlung eine statistisch signifikante Verbesserung der Gangsicherheit
(gemessen im 8-Meter-Walk) feststellen, wohingegen die Veränderungen in der Kon-
trollgruppe nicht signifikant waren. Hier zeigt sich die signifikante Verbesserung in der
Within-Group-Analyse, nicht aber in der Intergroup-Analyse. Im Timed-Up-And-Go Test
wurden allerdings weder in der Verum-, noch in der Sham-Gruppe statistisch signifikante
Veränderungen erzielt.
Statistisch signifikante klinische Verbesserungen wurden in der Experimentalgruppe
auch in den UPDRSIII-Items Rigor, Bradykinesie und Tremor erreicht. In der entspre-
chenden Sham-Gruppe war die Verbesserung des UPDRSIII-Items Bradykinesie eben-
falls signifikant. Die Items Rigor und Tremor indessen verbesserten sich signifikant aus-
schließlich in der Verum-Gruppe. Wiederum ergaben sich die signifikanten Veränderun-
gen in der Within-Group-Analyse, nicht aber in der Intergroup-Analyse.
Die motorischen Symptome des IPS besserten sich in der Verum-Gruppe auch insge-
samt signifikant (gemessen im UPDRSIII-Sum-Score). Dies trifft jedoch auch für die
Sham-Gruppe zu (Within-Group-Analyse). In der Intergroup-Analyse lassen sich klini-
sche signifikante Werte jeweils wiederum nicht erkennen.
78
78
In der Ergebnisdarstellung fand eine weitergehende Unterteilung der Probanden in Sub-
gruppen statt. Zunächst wurden die Ergebnisse bezogen auf die komplette Gruppe der
Probanden betrachet, d.h. unabhängig davon, ob diese unter einer Fallneigung litten
oder nicht. In einem weiteren Schritt sind die Ergebnisse separat für die Gruppe der Pa-
tienten mit Fallneigung und separat für die Gruppe der Patienten ohne Fallneigung ana-
lysiert worden. Als Patienten mit Fallneigung gelten hier solche, die innerhalb der letzten
12 Monate vor dem Studieneinschluss eigenanamnetisch mehr als einen Sturz erlitten
haben.
Eine isolierte Betrachtung der Ergebnisse der Gruppe mit Fallneigung in der Within-
Group-Analyse belegt hinsichtlich der Verum-Gruppe eine statistisch signifikante klini-
sche Verbesserung des Ganges (gemessen im 8-Meter-Walk), der posturalen Stabilität
(gemessen in der Posturographie) und der motorischen Symptome des IPS (gemessen
im Tinetti-Sum-Score) nach SRT. Keinerlei statistisch signifikante Verbesserungen erge-
ben sich hier hingegen in der entsprechenden Sham-Gruppe.
Betrachtet man isoliert die Ergebnisse der Gruppe ohne Fallneigung in der Within-
Group-Analyse, so zeigt sich in keiner der gemessenen Kategorien eine statistisch signi-
fikante klinische Verbesserung nach SRT.
Die Korrelationsanalyse der Veränderungen von motorischen Symptomen nach der
SRT-Behandlung und klinischen Merkmalen (Alter, Geschlecht, Krankheitsdauer, tägli-
che Levodopa-Dosis) in der Verum-Gruppe zeigte signifikante Korrelationen zwischen
dem Hoehn-und-Yahr-Score und einem verbesserten Tinetti-Sum-Score, 8MW und
TUG. Die Verbesserungen im Tinetti-Sum-Score, 8MW und TUG in der Verum-Gruppe
waren positiv korreliert mit dem Hoehn-und-Yahr-Score. Ein höherer Hoehn-und-Yahr-
Score ging einher mit einem verbesserten Tinetti-Sum-Score und besseren Leistungen
der Probanden im 8MW und im TUG. Zudem korrelierten die Verbesserungen im Tinetti-
Sum-Score mit der Krankheitsdauer. Dies impliziert, dass auch schwer betroffene Par-
kinson-Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien von der SRT profitieren können.
Die Ergebnisse der Studie zeigen insgesamt, dass die SRT bei Patienten mit IPS zu ei-
ner deutlichen Verbesserung der posturalen Stabilität und der Gangsicherheit (primäre
Zielkriterien) führen kann. Gleichzeitig können die motorischen Symptome Rigor,
Bradykinesie und Tremor (sekundäre Zielkriterien) relevant durch SRT gelindert werden.
Bei der Betrachtung der Subgruppen wird deutlich, dass tendenziell die eindrücklichsten
79
79
Verbesserungen der Motorik, insbesondere hinsichtlich posturaler Stabilität und Gangsi-
cherheit, bei IPS-Patienten mit Fallneigung zu verzeichnen sind.
80
80
6.2 Vergleich mit anderen Studien – SRT vs. sinusoidale WBV
Den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit stehen nur scheinbar die Resultate anderer
Arbeitsgruppen entgegen (Arias 2009; Chouza et al., 2011; Ebersbach et al., 2008).
Auch Arias et al. haben sich mit den Effekten der Ganzkörpervibrationstherapie beschäf-
tigt. In einer doppelt-blinden, randomisierten, Placebo-kontrollierten Studie konnten sie
Verbesserungen des UPDRSIII-Sum-Score sowie verschiedener Gang- und Standpara-
meter sowohl in der Experimental- als auch in der Placebogruppe ihrer Studienteilneh-
mer dokumentieren. Die Veränderungen erreichten aber das Signifikanzniveau jeweils
nicht. Die Autoren führten die Veränderungen in beiden Gruppen letztlich auf einen Pla-
cebo-Effekt der WBV zurück. Eine weitere Arbeit derselben Forschungsgruppe (Chouza
et al., 2011) unterstreicht die Annahme, dass signifikante Verbesserungen von Gang,
Stand und Motorik durch sinusoidale Ganzkörpervibrationen nicht erzielt werden. Die
entsprechende Arbeit stützt auch die These eines Placebo-Effekts der WBV. Im Ver-
gleich mit einer Placebo-Gruppe konnten bei verschiedenen Frequenzen (3 Hz, 6 Hz; 9
Hz) in zwei Tests (functional-reach und Time-up-and-go test) keine statistisch signifikan-
ten Therapieffekte einer einmaligen (5x1 Minute, jeweils 1 Minute Pause) Ganzkörper-
vibrationsbehandlung gemessen werden.
Entscheidend für die Abgrenzung zur vorliegenden Studie ist, dass sowohl Chouza et al.
als auch Arias et al. in den entsprechenden Arbeiten Resultate dokumentieren, die bei
der Anwendung von nicht-stochastischer Ganzkörpervibrationstherapie generiert wur-
den. In der vorliegenden Arbeit hingegen wurden stochastisch-randomisierte Ganzkör-
pervibrationen therapeutisch angewandt. Dies ist möglicherweise ein Grund für die un-
terschiedlichen Resultate. Im Endeffekt steht die Studie Arias Arbeitsgruppe den vorlie-
genden Ergebnissen also schon formal nicht entgegen, da voneinander strikt zu unter-
scheidende Therapieformen untersucht wurden. Unabhängig davon ist die methodische
Verwertbarkeit Arias Studie aufgrund der geringen Probandenzahl fraglich (n = 21).
Placebo-Effekte sind in der vorliegenden Studie lediglich bezogen auf die Verbesserung
der Bradykinesie festzustellen.
In der Gesamtguppe zeigte sich sowohl in der Sham- als auch in der Verum-Gruppe ei-
ne signifikante klinische Verbesserung. Weitere konkrete Anhaltspunkte für Placebo-
Effekte konnten nicht festgestellt werden. Die Resultate der vorliegenden Arbeit zeigen
ansonsten signifikante Verbesserungen motorischer Teilbereiche ausschließlich in der
81
81
Verum-, nicht aber in der Sham-Gruppe. Unabhängig davon stellen Placebo-Effekte
nicht zwangsläufig einen Malus einer Therapie dar. Die subjektive Erwartung einer
Symptomverbesserung, die mit einer erhöhten striatalen Dopaminausschüttung einher-
geht, spielt möglicherweise eine entscheidende Rolle beim Placebo-Effekt (Lidstone et
Stoessl, 2007; De La Fuente-Fernandez et al., 2001; De La Fuente-Fernandez et al.,
2002). Placebo-Effekte beim IPS, bei welchem die Pathologie des dopaminergen Sys-
tems essentiell ist, sind vor diesem Hintergrund von besonderem Interesse.
Ebersbach et al. konnten in einer randomisierten, kontrollierten Studie unter Verwen-
dung ebenfalls sinusoidaler Ganzkörpervibrationen bei IPS-Patienten klinische Besse-
rungen des Gleichgewichts und der Gangparameter dokumentieren. Die posturale Stabi-
lität, gemessen mittels dynamischer Posturographie, verbesserte sich hingegen nicht
signifikant. Bemerkenswert ist im Hinblick auf diese Studie, dass klinisch positive Verän-
derungen auch im follow-up vier Wochen nach der Behandlung noch messbar waren
(Ebersbach et al., 2008). Abgesehen von der unterschiedlichen Qualität der eingesetz-
ten Vibrationen ist die Vergleichbarkeit mit der vorliegenden Studie aber aus weiteren
Gründen nicht gegeben. Zwar gab es in Ebersbachs Studie eine Kontrollgruppe, diese
wurde aber einem konventionellen Gleichgewichtstraining unterzogen und stellt keine
Sham-Gruppe im Sinne der vorliegenden Arbeit dar. Außerdem wurden lediglich 21 Pro-
banden in Ebersbachs Studie eingeschlossen. Hinzu kommt, dass die angewandte Vib-
rationsfrequenz von 25 Hz ungewöhnlich hoch ist. In der hier dargestellten Arbeit beträgt
die therapeutische Vibrationsfrequenz lediglich 6-7 Hz. Die von Ebersbach beschriebe-
nen Langzeitergebnisse der vibrationstrainierten Gruppe sind wegen des fehlenden Ver-
gleichs mit einer Kontrollgruppe im Übrigen nur eingeschränkt verwertbar.
Gestützt werden die Resultate der vorliegenden Arbeit indes durch Studien, in denen die
gleiche Therapiemethode, also stochastisch-randomisierte Vibrationen bei Probanden
mit IPS angewandt wurden.
Die These, dass der Einsatz stochastisch randomisierter Vibrationen entscheidend für
einen positiven klinischen Effekt der WBV auf die posturale Stabilität ist, unterstreichen
die Ergebnisse von Haas et al. aus dem Jahre 2005. Hier konnte in einer randomisierten
Studie, in der 52 Probanden mit IPS eingeschlossen wurden, posturographisch eine sta-
tistisch signifikante Verbesserung der posturalen Stabilität festgestellt werden. Die Auto-
ren bemerkten allerdings einschränkend, dass die statistisch signifikante Verbesserung
82
82
sich nur unter der Voraussetzung dokumentieren ließ, dass die Probanden die Messun-
gen im Tandemstand absolvierten. Hingegen zeigten die posturographischen Messun-
gen bei engem Stand keine signifikante Veränderung (Haas et al., 2005). Insofern wi-
dersprechen die Ergebnisse in diesem Punkt der vorliegenden Studie. Hier konnten die
signifikanten Veränderungen unter der Bedingung des engen Stands posturographisch
dokumentiert werden. Wiederum stellt sich in einigen Punkten aber die Frage nach der
Vergleichbarkeit der Studien. Zwar benutzen Haas et al. stochastisch randomisierte Vib-
rationen vergleichbarer Frequenz (6Hz +/- 1 Hz), dies aber unter Verwendung eines
SRT Gerätes der 1.Generation. In dieser Studie hingegen wurde ein SRT-Gerät der 2.
Generation mit zusätzlicher Noise-Funktion verwendet. Zudem wurden die Probanden in
Haas Studie lediglich einer einmalig 5 x 60 s andauernden Therapie unterzogen, wäh-
rend im hier beschriebenen Setting die Probanden an 4 Tagen jeweils 6 x 60 s lang the-
rapiert wurden. Des Weiteren wurden in Haas Studie die Resultate nicht mit den Ergeb-
nissen einer Kontrollgruppe verglichen, sondern es handelte sich um ein Crossover-
Design. Da bisher nicht bekannt ist, wie lange die „Wash-Out“-Phase sein muss, damit
nicht mehr mit einer Wirkung SRT auf motorische Symptome zu rechnen ist, erscheinen
die Daten schon aus diesem Grund nur bedingt verwertbar. Es bestehen also hinsicht-
lich der Qualität als auch hinsichtlich der Quantität der angewandten Vibrationen deutli-
che Unterschiede in den beiden gegenübergestellten Studien. Dies kann möglicher-
weise erklären, dass Haas Ergebnisse von den hier dargestellten Resultaten in einigen
Punkten abweichen, auch wenn letztlich die Gemeinsamkeiten überwiegen. Beide Arbei-
ten bestätigen einen signifikanten positiven Effekt der SRT auf entsprechende Balance-
parameter bei IPS.
Eine weitere Arbeit, die die hier dargestellten Resultate stützt, wurde von Haas et al. im
Jahr 2006 veröffentlicht. In einer randomisierten Studie an 68 Probanden wurde gezeigt,
dass eine einmalige Behandlung mit SRT zu signifikanten Verbesserungen diverser
Stand- und Gangparameter (15 %) bei Parkinson–Patienten führen kann. Auch bezogen
auf weitere motorischer Symptome des IPS (Tremor 25%, Rigor 24%; Bradykinesie 12
%) konnten in Haas Studie signifikante klinische Verbesserungen dokumentiert werden
(Haas et al., 2006). Leider wurde in der entsprechenden Arbeit kein Vergleich zu einer
Sham-behandelten Gruppe gezogen. Verglichen wurde die Experimentalgruppe lediglich
mit einer Gruppe, die im gleichen Zeitraum in Ruhe verweilte. Eine Verzerrung des Er-
83
83
gebnisses durch einen Placebo-Effekt schließen die Autoren aus, bleiben einen über-
zeugenden Beweis aber schuldig. Haas et al. argumentieren im Übrigen, dass beson-
ders die Symptome Bradykinesie und Rigidität durch eine Placebo-Behandlung beein-
flussbar seien. Von wesentlich geringerer Bedeutung seien Placebo-Effekte hinsichtlich
posturaler Stabilität und Gang (Goetz et al., 2000). Dies ist insofern interessant, als dass
auch die in der vorliegenden Studie erhobenen Daten hinsichtlich der Bradykinesie ei-
nen Placebo-Effekt annehmen lassen müssen, nicht jedoch in Bezug auf die Gang- und
Standparameter. Auch wenn die Verwertbarkeit der Daten von Haas et al. insgesamt
fraglich erscheint, werden diverse Ergebnisse dieser Arbeitsgruppe durch die vorliegen-
de Studie untermauert.
Ergebnisse einer doppeltblinden, randomisierten Studie über stochastisch randomisierte
WBV von Kaut et al. aus dem Jahr 2011 dokumentieren eine klinische Verbesserung der
posturalen Stabilität und weiterer motorischer Parameter in der Experimentalgruppe.
Indes wurden statistisch signifikante Veränderungen nur bezüglich der Bradykinesie
festgestellt. Allerdings wurde nicht nur bezüglich der Bradykinesie, sondern auch hin-
sichtlich der posturalen Stabilität eine statistisch signifikante Anzahl von Therapieres-
pondern dokumentiert. Tendenziell deutet diese Studie also die positiven Ergebnisse der
vorliegenden Arbeit bereits an. Allerdings wurde auch in der Studie von Kaut et al.
(2011) noch kein SRT-Gerät der 2. Generation verwendet. Weiterhin lag die kumulative
Therapiedauer vergleichsweise gering bei 300 s, während die Probanden in der hier
dargestellten Studie kumulativ 1440 s behandelt wurden. Zudem betrug die Probanden-
zahl der Studie aus dem Jahr 2011 lediglich 36 Patienten, während in der vorliegenden
Studie 56 Patienten randomisiert werden konnten.
Alles in allem lässt die vergleichende Auswertung der Arbeiten folgende dem aktuellen
Studienstand entsprechende vorläufige Schlussfolgerungen zu: Eine sinusoidale Ganz-
körpervibrationstherapie scheint zwar zu einer Verbesserung von Gang- und Stand so-
wie weiterer motorischer Parameter beim IPS zu führen, allerdings nicht in statistisch
signifikantem Maße und nicht ohne dass ein reiner Placebo-Effekt ausgeschlossen wer-
den kann. Eine stochastisch randomisierte Ganzkörpervibrationstherapie hingegen
scheint eine statistisch signifikante Verbesserung von Gang, Stand sowie weiterer moto-
rischer Parameter bei Morbus Parkinson zu erzielen. Dies gilt entsprechend den Ergeb-
84
84
nissen der Arbeitsgruppe der vorliegenden Studie insbesondere bei einer Vibrationsfre-
quenz von 6-7 Hz sowie einer hinreichend langen mehrtägigen Therapiedauer.
6.3 Limitierungen der vorliegenden Studie
Ein limitierender Faktor der Studie ist, dass ein Langzeiteffekt der SRT auf die entspre-
chenden Symptome des IPS nicht untersucht wurde. Es ist derzeit noch nicht bekannt,
ob bzw. in welchem Ausmaß die Besserungen des Ganges, der posturalen Stabilität, der
Fallneigung sowie der weiteren motorischen Symptome des IPS nachhaltig sind. Es er-
scheint daher ratsam den zeitlichen Ablauf möglicher Therapieeffekte in entsprechenden
zukünftigen, idealerweise längerfristiger angelegten Studien, bereits im Studiendesign
zu berücksichtigen.
Weiterhin kann nicht gänzlich ausgeschlossen werden, dass einzelne Patienten ihre
Medikation während des Untersuchungszeitraums geändert haben bzw. sich nicht an die
Vereinbarung gehalten haben, die Medikation jeweils zu gleichen Uhrzeiten einzuneh-
men. Auf den notwendigen Verzicht ergänzender aktivierender Therapien und selbst-
ständigen Trainings wurde ebenso hingewiesen. Vollkommen ausgeschlossen werden
kann eine Verletzung des Studienprotokolls hier aber nicht. Auf Nachfrage wurden ent-
sprechende Verletzungen des Studienprotokolls jedenfalls seitens der Probanden nicht
angegeben bzw. ausdrücklich verneint.
Als weitere Limitierung kann die möglicherweise fragliche Qualität des Pull-Tests bei der
Messung der posturalen Stabilität und Fallneigung angeführt werden. In klinischen Stu-
dien wurde dem Pull-Test hinsichtlich der Untersuchung der posturalen Kontrolle eine
hohe Reliabilität, jedoch nur eine schwache Sensitivität attestiert. Damit sind Ergebnisse
des Pull-Tests abhängig von dem jeweiligen Untersucher (Martinez-Martin et al., 1994;
Rocchi et al., 2002; Visser et al. 2003). Die beschriebene Problematik wurden in der vor-
liegenden Studie besonders berücksichtigt, indem der Pull-Test durch apparative post-
urographische Methodik ergänzt und dadurch die Messung der posturalen Stabilität und
Fallneigung objektiviert wurde.
Auch darüber, ob eine Einteilung der Probanden in Subgruppen von Patienten mit bzw.
ohne Fallneigung auf Grundlage der eigenanamnestischen Sturzhäufigkeit in den letzten
85
85
12 Monaten vor Studieneinschluss hinreichend belastbar ist, ließe sich kontrovers disku-
tieren.
Einzuräumen ist zudem, dass die Verzerrung der erhobenen Ergebnisse hinsichtlich der
klinischen Verbesserung der Bradykinesie durch Placebo-Effekte nicht ausgeschlossen
werden kann.
Insgesamt fehlen außerdem noch hinreichend umfassende Erklärungsmodelle, die die
scheinbar starke Wirksamkeit der SRT rational angemessen fassbar machen. Hier könn-
te unter anderem eine weitergehendere Beleuchtung möglicher Effekte auf die Muskel-
kraft im Verlauf einer SRT-Behandlung aufschlußreich sein.
6.4 Klinische Relevanz
Die untersuchten Effekte einer SRT zeigen in der vorliegenden Studie eine statistisch
signifikante therapeutische Wirkung auf die posturale Stabilität, das Gangbild, den Tre-
mor, den Rigor und die Bradykinesie beim IPS.
Die posturale Instabilität ist ein bedeutender Risikofaktor für Stürze (Latt et al. 2009,
Kerr et al. 2010), damit einhergehende Einschränkungen des Alltagslebens (Forsgren
und Hariz, 2011), verschiedene häufige Komorbiditäten (Dissanayaka et al., 2010; Wood
et al., 2002; Pressley et al., 2003; Hassana et al., 2014) und Einweisungen in das stati-
onäre Kliniksystem (Woodford und Walker, 2011) bei an Morbus Parkinson erkrankten
Patienten. Die konventionell beim Parkinson-Syndrom angewandte Medikation kann die
die posturale Instabilität mitunter aggravieren (Maetzler et al., 2013). Bezüglich der pos-
turalen Instabilität besteht bisher eine therapeutische Lücke, die gemäß den hier erho
Daten durch den Einsatz der SRT relevant verkleinert werden könnte.
Ein gestörtes, langsam-unsicheres Gangbild schränkt die Mobilität des IPS-Patienten
über das alterstypische Maß hinaus ein. Häufige körperliche Folgen der Immobilität sind
u.a. Sarkopenie, Thrombose und Obstipation (Drebenstedt et al., 2011). Mögliche psy-
chosoziale Konsequenzen sind soziale Isolation, Einsamkeit, Depression und Aggravie-
rung chronischer Schmerzen (Drebenstedt et al., 2011; Crouse et al., 2016). Therapeuti-
scher Bedarf ist also diesbezüglich unstrittig. Die SRT scheint gemäß der hier erhobe-
nen Ergebnisse positive Effekte auf das Gangbild an Parkisnon erkrankter Menschen zu
haben.
86
86
Die Bradykinesie beim IPS gilt als eine der Hauptursachen für funktionelle Beeinträchti-
gungen, insbesondere bei älteren Patienten in fortgeschrittenen Krankheitsstadien
(Nieuwboer et al., 1998; Rostami und Ashayeri, 2009). Auch diesbezügliche Verbesse-
rungen sind klinisch also höchstrelevant und können entsprechend der in der vorliegen-
den Arbeit erhobenen Daten in relevantem Ausmaß durch stochastisch randomisierte
Ganzkörpervibrationstherapie erzielt werden. Allerdings kann hier bezüglich der
Bradykinesie ein Placebo-Effekt nicht ausgeschlossen werden, da sich sowohl Sham-
als auch Verum-Gruppe diesbezüglich statistisch signikant verbessert haben. Allerdings
zeigt sich in der Experimentalgruppe der Patienten mit und ohne Fallneigung eine Ver-
besserung der Bradykinesie um 23,37 %, während sich die Probanden der entspre-
chenden Sham-Gruppe durchschnittlich um lediglich 15,41 % verbessert haben.
Auch die Symptome Rigor und Tremor gehen mit einem hohen Leidensdruck einher. Sie
werden von den Betroffenen häufig als Stigmata empfunden und vermindern die Bereit-
schaft und Fähigkeit zur sozialen Teilhabe. Rigor und Tremor werden als schwere moto-
rische Defizite empfunden und haben daher einen negativen Einfluss auf das Selbstbild
und das psychische Wohlbefinden des Patienten. Auch die Fähigkeit schriftlicher sowie
nonverbaler Kommunikation („Maskengesicht“), die Mobilität sowie die Fähigkeit zur
selbständigen Versorgung (einschließlich der Körperpflege) werden relevant beeinträch-
tigt (Daminano et al., 1999; Jenkinson et al., 1995; De Boer et al., 1996; Welsh et al.,
1997). Die vorliegende Studie zeigt, dass bezüglich Rigor und Tremor bei IPS mit SRT
statistisch signifikante therapeutische Resultate erzielt werden können. In diesem Zu-
sammenhang von Interesse ist auch das Ergebnis der Korrelationsanalyse. Die positive
Korrelation zwischen Verbesserungen im Tinetti-Sum-Score und der Krankheitsdauer
deuten hier an, dass auch schwer betroffene Patienten in fortgeschrittenen Krankheits-
stadien von SRT profitieren können. Insbesondere dieses Patientenkollektiv ist aufgrund
von „Wearing–Off“-Phänomenen pharmakologisch vergleichsweise schlecht behandel-
bar, so dass sich die SRT insbesondere hier als Ergänzung der medikamentösen The-
rapie anbieten könnte.
87
87
6.5 Hypothesen zur Wirkungsweise der sinusoidalen und stochastischen Ganzkör-
pervibrationstherapie bei Morbus Parkinson
Die Wirkungsweise der WBV ist komplex und bisher nur ansatzweise verstanden. Die
entsprechenden Hypothesen sind daher zahlreich und fokussieren sich auf unterschied-
liche mit der Motorik in Zusammenhang stehende physiologische Systeme.
Eine Hypothese besagt, dass die WBV eine Freisetzung relevanter Neurotransmitter
bewirkt. Insbesondere das dopaminerge System scheint hier eine Rolle zu spielen. In
tierexperimentellen Studien konnte belegt werden, dass dopaminerge Zellen auf nicht
bzw. erschwert antizipierbare Reize mit erhöhter Aktivität reagieren (Schultz, 1998).
Derartigen zufälligen Reizen wird die Motorik des Patienten insbesondere bei einer
stochastischen Resonanztherapie ausgesetzt. Und gerade Defizite des dopaminergen
Systems spielen eine zentrale Rolle in der Pathophysiologie motorischer Defizite bei
Morbus Parkinson. In diesem Zusammenhang besonders erwähnenswert ist, dass im
frontalen Kortex bzw. der supplementär motorischen Area (SMA) unvorhersehbare Sti-
muli generell eine stärkere Aktivität als sinusförmige Reize generieren (Nelson et al.,
2004). Zwischen der supplementär motorischen Area, die bei Morbus Parkinson häufig
eine reduzierte Aktivität aufweist, und dem dopaminergen Wirkungssystem wiederum
besteht eine enge funktionale Verknüpfung (Haas 2008). Haas vermutet in dem Aus-
gleich der u.a. biochemisch durch Dopaminmangel bedingten hypoaktiven kortikalen
Funktionen durch den peripheren Reiz eine mögliche Teilerklärung der motorischen
Verhaltensänderungen im Zusammenhang mit stochastischer Ganzkörpervibrationsthe-
rapie. Experimentell konnte dies in der entsprechenden Studie jedoch nicht untermauert
werden (Haas et al., 2006).
Eine weitere Hypothese führt die Effekte der SRT auf die Ausschüttung neuroprotektiver
bzw. neurotropher Faktoren zurück. In tierexperimentellen Studien konnte der Zusam-
menhang zwischen der Aktivität von Muskelspindeln und der Ausschüttung neurotropher
Faktoren (Neurotrophin 3) beobachten werden (Chen et al., 2002). Da es generell in
Folge der Anwendung von WBV zu einer erhöhten Aktivität der Muskelspindeln kommt,
lässt sich ein Zusammenhang zwischen dem Therapiestimulus und dem Überleben bzw.
der Regeneration neuronaler Zellverbände vermuten (Haas et al., 2006).
Ein anderer Aspekt der Wirkungsweise von WBV ist, dass sich im Anschluss an die The-
rapie eine effizientere motorische Leistung nachweisen lässt (Tihanyi et al., 2007).
88
88
Tihanyi et al. konnten in einer Studie bei Schlaganfall-Patienten zeigen, dass sich be-
reits nach einer Sitzung sinusoidalen Ganzkörpervibrationstrainings die Leistungskraft
der Knieextensoren verbesserte. Es konnte eine stärkere elektromyographische Aktivität
der leistungsgenerierenden Muskulatur gemessen werden. Beobachtet wurde also die
Fähigkeit, eine größere Anzahl motorischer Einheiten zu rekrutieren. Gleichzeitig zeigte
die antagonistische Muskulatur geringere elektromyographische Signale, was für eine
effizientere Muskelsynergie spricht (Haas et al., 2006).
Spekuliert wird auch, dass ein Effekt sinusoidaler wie stochastischer WBV eine optimier-
te Muskelspindelaktivität und evtl. eine damit einhergehend bessere propriozeptive Leis-
tung ist (Haas et al., 2006; Peterka, 2002). Diese Annahme erscheint naheliegend, da
eine effiziente Muskelspindelsensitivität, die Verwertung kinästhetischer Informationen
und die Reflexaktivität wichtige Komponenten der posturalen Kontrolle sind (Peterka
2002). Der Zusammenhang zwischen sinusoidaler oder stochastischer Vibrationsthera-
pie und verbesserten propriozeptiven Feedbackmechanismen konnte durch entspre-
chende Studien aber bisher nicht belegt werden(Haas et al., 2006). Möglicherweise be-
steht der positive Effekt des Vibrationstrainings auf die posturale Kontrolle nicht in einer
höheren Sensitivität der Muskelspindeln, sondern beschränkt sich auf den Effekt einer
optimierten Informationsselektion und einer daraus resultierenden effizienteren neuro-
muskulären Effizienz (Haas et al., 2006).
Haas et al. konnten, wie oben bereits erwähnt, positive Effekte einer rWBV (random
whole body vibration) hinsichtlich des Rigors bei Parkinson-Patienten nachweisen (Haas
et al., 2004). Rigor verursacht Defizite in der Balancekontrolle sowie in der Reaktionsfä-
higkeit auf posturale Irritationen (Turbanski et al., 2005). Insofern erscheint es schlüssig,
dass die SRT auch durch die Verminderung des Rigors einen korrigierenden Effekt auf
die posturale Instabilität des entsprechenden Patienten hat (Bartolic et al., 2005). Frag-
lich ist aufgrund methodischer Mängel allerdings die Validität der beschriebenen Ergeb-
nisse von Haas (Rabert et al., 2012). In der entsprechenden Studie von Haas et al. aus
dem Jahr 2006 sind weder Proband noch Untersuchungsleiter verblindet worden. Es
gab weiterhin keine adäquate Sham-Kontrolle. Die Probanden in der Kontrollgruppe be-
kamen lediglich die Aufgabe 15 Minuten spazieren zu gehen. Außerdem waren die Auf-
teilung in Verum- und Kontrollgruppe quantitativ sehr unausbalanciert und es wurde ein
89
89
Crossover-Design ohne Auswaschphase verwendet (Rabert et al., 2012). Auch eine
Bonferroni-Korrektur wurde von Haas et al. nicht durchgeführt.
Alles in allem sind die bisherigen Erklärungsmodelle zur Wirkungsweise der SRT auf
motorische Symptome sowie im Besonderen auf die posturale Instabilität beim IPS noch
vergleichsweise oberflächlich. Weitergehende Erkenntnisse könnten neuroradiologische
Verfahren ermöglichen, die den Effekt der WBV bzw. SRT auf das menschliche Gehirn
verbildlichen und die reagierenden anatomischen Strukturen und physiologischen Entitä-
ten konkretisieren. Aufbauend auf dem aktuellen Wissen bezüglich Physiologie, Patho-
physiologie und Neuroanatomie von Gang, Stand und posturaler Kontrolle ließen sich
dann möglicherweise weitergehende Erklärungsmodelle ableiten.
6.6 Ausblick
Die aktuelle Studienlage deutet an, dass unter den Ganzkörpervibrationstherapien be-
züglich des Ganges, der posturalen Stabilität sowie hinsichtlich motorischer Symptome
des IPS tendenziell die stochastisch randomisierte Variante die effektivste Variante ist
(Haas et al., 2006; Kaut et al., 2011; Turbanski et al., 2005). Die Ergebnisse der vorlie-
genden Arbeit unterstreichen diese Annahme und ergänzen sie dahingehend, dass die
Verwendung eines SRT-Gerätes der 2.Generation die Resultate nochmals positiv beein-
flussen kann. Noch nicht hinreichend untersucht wurde die Nachhaltigkeit der SRT in
längerfristig angelegten Studien. Hier besteht weiterer Forschungsbedarf. Nicht hinrei-
chend erforscht sind bislang zudem die physiologischen Prozesse und Mechanismen,
die der Wirksamkeit der SRT bei Morbus Parkinson, aber auch bei anderen neurologi-
schen Erkrankungen (bspw. Multiple Sklerose), zugrunde liegen. Interessante Erkennt-
nisse könnte vermutlich die magnetresonanztomographische Darstellung neurophysio-
logischer und neuroanatomischer Aktivierungsmuster nach SRT generieren. Vielver-
sprechend könnte eine fMRT-gestützte Untersuchung zentraler SRT-induzierter Aktivie-
rungsmuster bei Patienten mit IPS an. Möglicherweise könnte bei Nachweis der Aktivie-
rung bereits identifizierter parkinsonrelevanter Strukturen und Systeme die Wirkweise
der SRT tiefergehender verstanden und die Wirksamkeit der SRT objektiv untermauert
werden. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, dass im Umkehrschluss durch die ent-
sprechende Darstellung bisher nicht mit dem IPS in Verbindung gebrachter struktureller
und physiologischer Korrelate neue Erkenntnisse über die Pathomechanismen des Mor-
90
90
bus Parkinson generiert werden. Hieraus könnten sich möglicherweise innovative The-
rapieansätze ableiten lassen. Auch die Frage welchen Einfluss die Wahl einer bestimm-
ten Oszillationsfrequenz und –amplitude auf die Effekte der SRT hat, wurde bislang nicht
systematisch in vergleichenden Studien untersucht. Bisher wurden die besten therapeu-
tischen Ergebnisse bei Anwendung einer Vibrationsfrequenz von 6-7 Hz bzw bei 6 +/- 1
Hz erzielt (Haas et al., 2006; Kaut et al., 2011; Turbanski et al., 2005). Es würde sich in
der Folge anbieten, die Effektivität weiterer Vibrationsfrequenzen systematisch zu eruie-
ren.
91
91
7. Zusammenfassung
In der vorliegenden Arbeit wurde der Einfluss einer stochastisch randomisierten Ganz-
körpervibrationstherapie auf die posturale Stabilität und Fallneigung, das Gangbild sowie
die weiteren motorischen Symptome bei IPS-Patienten untersucht.
Insgesamt 56 Probanden mit IPS wurden in einer doppelblinden, blockrandomisierten
und Sham-kontrollierten Studie untersucht. Die Probanden wurden an vier Tagen einer
SRT mit einer Vibrationsfrequenz von 6-7 Hz (Verum-Gruppe) bzw. 1 Hz (Sham-
Gruppe) unterzogen. Die klinische Untersuchung der posturalen Stabilität erfolgte postu-
rographisch, anhand des Pull-Tests sowie mittels Tinetti-Balance-Score. Das Gangbild
wurde entsprechend der Ergebnisse im 8-Meter-Walk, im Timed-Up-And-Go-Test sowie
im Tinetti-Gait-Score evaluiert. Die motorischen Symptome wurden weiterhin anhand
des motorischen Teils des UPDRS (UPDRSIII) und des Tinetti-Sum-Score bewertet. Am
ersten Untersuchungstag wurden jeweils die Werte vor SRT gemessen. Nach dem 4.
Tag wurden dann die Resultate nach SRT-Behandlung ermittelt und letztlich entspre-
chend mit den Resultaten vor der SRT an Tag 1 verglichen.
Nach der Behandlung mit SRT konnten in Within-Group-Vergleichen bei verschiedenen
Tests statistisch signifikante Verbesserungen (p < 0,05) in der Experimentalgruppe ge-
zeigt werden. Signifikant verbessert zeigten sich hier die posturale Stabilität (Posturo-
grahie 17,57 %; Pull-Test 17,91 %), der Gang (8MW 8,75 %, Tinetti-Gait 7,35 %) sowie
verschiedene motorische Symptome des IPS (UPDRSIII-Sum 23,92 %; Tinetti-Sum
4,93 %; Tremor 30,8 %, Rigor 41,66 %; Bradykinesie 23,77 %). Im TUG konnte eine
Verbesserung um 25,33 % festgestellt werden, diese war aber nicht statistisch signifi-
kant (p = 0,071). In den Between-Group-Vergleichen konnte lediglich in der Posturogra-
phie eine signifikante Verbesserung der Resultate in der Experimentalgruppe nachge-
wiesen werden.
In einer Subgruppe von Probanden mit Fallneigung zeigten sich signifikant stärkere Ver-
besserungen als bei Probanden ohne Fallneigung in den Items Posturographie (19,92
%) und 8MW (7,72 %). Im Vergleich nicht signifikant aber dennoch erwähnenswert wa-
ren hier weiterhin die Verbesserungen im TUG (29,73 %) und im Pull-Test (19,18 %).
Die beschriebenen Ergebnisse zeigen insgesamt, dass eine stochastisch randomisierte
Ganzkörpervibrationstherapie bei einer Vibrationsfrequenz von 6-7 Hz eine empfeh-
lenswerte komplementäre Therapieform bei Morbus Parkinson darstellt. Insbesondere
92
92
bei der Behandlung der posturalen Instabilität und folglich zur Sturzprävention könnte
sich die SRT anbieten. Auch das Gangbild und weitere motorische Symptome des IPS
können anscheinend gelindert werden. Tendenziell scheinen insbesondere IPS-
Patienten mit Fallneigung von SRT zu profitieren.
93
93
8. Anhang
Die vorliegende Arbeit wurde in „Parkinson’s disease“ unter dem Titel „Postural stability
in Parkinson’s disease patients is improved after stochastic resonance therapy“ veröf-
fentlicht. (J Parkinsons Dis 2016; Article ID 7948721 Kaut O, Allert N, Brenig D, Marek
M, Wüllner U).
Weiterhin wurde die Studie auf der “12. International Conference on Alzheimer's & Park-
inson's Diseases” als Poster unter dem Titel “Prevention of falls in PD: Effects of Sto-
chastic Whole Body Vibration” vorgestellt (Brenig D, Allert N, Kaut O, Marek M, Wüllner
U. ADPD5-1238 (Poster); 12. International Conference on Alzheimer's & Parkinson's
Diseases, Nizza 2015).
94
94
8.1 UPDRS, Teil III, Motorische Untersuchung (Movement Disorder Society, 2008)
8.1.1 Items
18. Sprache
0. Normal
1. Leichte Abnahme von Ausdruck, Diktion und/oder Volumen
2. Monoton, verwaschen, aber verständlich; mäßig behindert
3. Deutliche Beeinträchtigung, schwer zu verstehen
4. Unverständlich 19. Gesichtsausdruck
0. Normal
1. Minimal veränderte Mimik, könnte ein normales "Pokergesicht" sein
2. Leichte, aber eindeutig abnorme Verminderung des Gesichtsausdruckes
3. Mäßig verminderte Mimik; Lippen zeitweise geöffnet
4. Maskenhaftes oder erstarrtes Gesicht mit stark oder völlig fehlendem Ausdruck; Lippen stehen um 7 mm auseinander
20. Ruhetremor (jeweils für Gesicht, rechte Hand, linke Hand, rechten Fuß und den lin-ken Fuß ermitteln)
0. Keine
1. Leicht und selten vorhanden
2. Geringe Amplitude persistierend; oder mäßige Amplitude, aber nur intermittierend auftretend
3. Mäßige Amplitude, die meiste Zeit vorhanden
4. Ausgeprägte Amplitude, die meiste Zeit vorhanden
95
95
21. Aktions- oder Haltungstremor der Hände (separat für rechts und links erheben)
0. Fehlt
1. Leicht; bei Bewegung vorhanden
2. Mäßige Amplitude, bei Bewegung vorhande
3. Mäßige Amplitude, bei Beibehalten der Haltung und bei Bewegung vorhanden
4. Ausgeprägte Amplitude; beim Essen störend
22. Rigidität (Geprüft bei passiver Bewegung der großen Gelenke am sitzenden Patien-ten. Zahnradphänomen kann ignoriert werden. Es werden jeweils Nacken, rechte obere Extremität, linke obere Extremität, rechte untere Extremität, linke untere Extremität un-tersucht)
0. Fehlt
1. Leicht oder nur erkennbar bei Aktivierung durch spiegelbildliche oder andere Be-wegungen
2. Leicht bis mäßig
3. Ausgeprägt, jedoch voller Bewegungsumfang bleibt erreicht
4. Stark; Schwierigkeit beim Ausführen aller Bewegungen 23. Fingerklopfen (Patient berührt in rascher Reihenfolge und bei größtmöglicher Amplitude und mit jeder Hand gesondert den Daumen mit dem Zeigefinger. Prüfung jeweils rechts und links)
0. Normal
1. Leichte Verlangsamung und/oder Verringerung der Amplitude
2. Mäßig eingeschränkt. Eindeutige und frühzeitige Ermüdung. Bewegung kann ge-legentlich unterbrochen werden
3. Stark eingeschränkt. Verzögerter Start der Bewegungen oder Unterbrechung fort-laufender Bewegungen
4. Kann die Aufgabe kaum ausführen
96
96
24. Handbewegungen (Patient öffnet und schließt die Hände in rascher Reihenfolge bei größtmöglicher Amplitude und mit jeder Hand gesondert. Jeweils rechts und links ermitteln)
0. Normal
1. Leichte Verlangsamung und/oder Verringerung der Amplitude
2. Mäßig eingeschränkt. Eindeutige und frühzeitige Ermüdung. Bewegung kann ge-legentlich unterbrochen werden
3. Stark eingeschränkt. Verzögerter Start der Bewegungen oder Unterbrechung fort-laufender Bewegungen
4. Kann die Aufgabe kaum ausführen
25. Rasch wechselnde Bewegungen der Hände (Pronation-Supinationsbewegungen der Hände, vertikal oder horizontal, mit größtmögli-cher Amplitude, beide Hände gleichzeitig. Wird für jede Hand einzeln beurteilt)
0. Normal
1. Leichte Verlangsamung und/oder Verringerung der Amplitude
2. Mäßig eingeschränkt. Eindeutige und frühzeitige Ermüdung. Bewegung kann ge-legentlich unterbrochen werden
3. Stark eingeschränkt. Verzögerter Start der Bewegungen oder Unterbrechung fort-laufender Bewegungen
4. Kann die Aufgabe kaum ausführen
97
97
26. Agilität der Beine (Der Patient klopft in rascher Reihenfolge mit der Ferse auf den Boden und hebt dabei das ganze Bein an. Die Amplitude soll mindestens 7,5 cm betra-gen)
0. Normal
1. Leichte Verlangsamung und/oder Verringerung der Amplitude
2. Mäßig eingeschränkt. Eindeutige und frühzeitige Ermüdung. Bewegung kann ge-legentlich unterbrochen werden
3. Stark eingeschränkt. Verzögerter Start der Bewegungen oder Unterbrechung fort-laufender Bewegungen
4. Kann die Aufgabe kaum ausführen 27. Aufstehen vom Stuhl (Patient versucht mit vor der Brust verschränkten Armen von einem geradelehnigen Holz- oder Metallstuhl aufzustehen).
0. Normal
1. Langsam; kann mehr als einen Versuch benötigen
2. Stößt sich an den Armlehnen hoch
3. Neigt zum Zurückfallen und muss es eventuell mehrmals versuchen, kann jedoch ohne Hilfe aufstehen
4. Kann ohne Hilfe nicht aufstehen
28. Haltung
0. Normal aufrecht
1. Nicht ganz aufrecht, leicht vorgebeugte Haltung; könnte bei einem älteren Men-schen normal sein
2. Mäßig vorgebeugte Haltung; eindeutig abnorm, kann leicht zu einer Seite geneigt sein
3. Stark vorgebeugte Haltung mit Kyphose; kann mäßig zu einer Seite geneigt sein
4. Ausgeprägte Beugung mit extrem abnormer Haltung
98
98
29. Gang
0. Normal
1. Geht langsam, kann einige kurze Schritte schlurfen, jedoch keine Festination oder Propulsion
2. Gehen schwierig, benötigt aber wenig oder keine Hilfe; eventuell leichtes Trippeln, kurze Schritte oder Propulsion
3. Starke Gehstörung, benötigt Hilfe
4. Kann überhaupt nicht gehen, auch nicht mit Hilfe 30. Haltungsstabilität
(Reaktion auf plötzliches Verlagern nach hinten durch Ziehen an den Schultern des Patienten; der mit geöffneten Augen und leicht auseinanderstehenden Füßen gerade-steht. Der Patient ist darauf vorbereitet).
0. Normal
1. Retropulsion, gleicht aber ohne Hilfe aus
2. Fehlen einer Haltungsreaktion; würde fallen, wenn er nicht vom Untersucher auf-gefangen würde
3. Sehr instabil; neigt dazu, spontan das Gleichgewicht zu verlieren
4. Kann nicht ohne Unterstützung stehen 31. Bradykinesie und Hypokinesie des Körpers (Kombination aus Langsamkeit, Zögern,
verminderten Mitbewegungen der Arme, geringe Bewegungsamplitude und allgemei-ne Bewegungsarmut)
0. Keine
1. Minimale Verlangsamung, Bewegung wirkt beabsichtigt; könnte bei manchen Menschen normal sein. Möglicherweise herabgesetzte Amplitude
2. Leichte Verlangsamung und Bewegungsarmut, die eindeutig abnorm sind. Alterna-tiv auch herabgesetzte Amplitude
3. Mäßige Verlangsamung und Bewegungsarmut oder Herabsetzung der Amplitude
4. Ausgeprägte Verlangsamung, Bewegungsarmut oder Herabsetzung der Amplitude
99
99
8.1.2 Ergebnisinterpretation
Im UPDRSIII können maximal 56 Punkte erreicht werden. Von klinisch relevanten motori-
schen Defiziten ist ab 5 Punkten im UPDRSIII-Gesamtscore auszugehen.
8.2 Tinetti-Balance-und-Gait-Evaluation (Tinetti et al., 1986)
8.2.1 Items
8.2.1.1 Tinetti-Balance
• Item 1. Sitzbalance
0 ≙ lehnt sich zur Seite oder rutscht im Stuhl
1 ≙ sicher, stabil
• Item 2. Aufstehen
0 ≙ ohne Hilfe nicht möglich
1 ≙ möglich, aber braucht die Arme
2 ≙ möglich, ohne Einsatz der Arme
• Item 3. Versuche, aufzustehen
0 ≙ unmöglich ohne Hilfe
1 ≙ möglich, aber braucht mehr als einen Versuch
2 ≙ möglich, in einem Versuch
• Item 4. Unmittelbare Stehbalance (erste 5 Sekunden)
0 ≙ unsicher (kleine Schritte, deutliche Rumpfbewegungen)
1 ≙ sicher, aber benötigt Stock oder anderes Hilfsmittel zum Stehen
2 ≙ sicher, ohne Hilfsmittel
100
10
0
• Item 5. Stehbalance (Füße nahe beieinander halten)
0 ≙ Unsicher
1 ≙ sicher, aber Füße weit voneinander (mehr als 10 cm) oder benötigt
Hilfsmittel
2 ≙ sicher, ohne Hilfsmittel
• Item 6. Stoß (Füße des Probanden möglichst nahe beieinander; dreimal leichten
Impuls setzen mit Handteller auf Sternum des Patienten)
0 ≙ würde ohne Hilfe umfallen
1 ≙ macht Ausweichschritte, muss sich halten, fällt aber nicht um
2 ≙ sicher
• Item 7. Augen geschlossen (Füße so nahe beieinander wie möglich)
0 ≙ Unsicher
1 ≙ Sicher
• Item 8. Drehung um 360°
0 ≙ diskontinuierliche Schritte
1 ≙ unsicher (schwankend, nach Halt suchend )
2 ≙ sicher
• Item 9. Hinsetzen
0 ≙ unsicher (schätzt Distanz falsch ein, fällt in Stuhl)
1 ≙ benutzt Arme oder macht grobe Bewegung
2 ≙ sicher, geschmeidige Bewegung
101
10
1
8.2.1.2 Tinetti-Gait
• Item 10. Ganginitiation (unmittelbar nach Aufforderung)
0 ≙ Zögern oder verschiedene Versuche
1 ≙ kein Zögern
• Item 11. Schrittlänge und Schritthöhe
• rechtes Schwungbein:
0 ≙ kommt nicht vor linken Standfuß beim Gang
1 ≙ kommt vor linken Standfuß
0 ≙ rechter Fuß hebt nicht vollständig vom Boden ab
1 ≙ rechter Fuß hebt vollständig vom Boden ab
• linkes Schwungbein:
0 ≙ kommt nicht vor rechten Standfuß beim Gang
1 ≙ kommt vor rechten Standfuß
0 ≙ linker Fuß hebt nicht vollständig vom Boden ab
1 ≙ linker Fuß hebt vollständig vom Boden ab
• Item 12. Gangsymmetrie
0 ≙ rechte und linke Schrittlänge erscheinen nicht gleich
1 ≙ rechte und linke Schrittlänge erscheinen gleich
• Item 13. Schrittkontinuität
0 ≙ Anhalten oder Diskontinuität zwischen Schritt
1 ≙ Schritte erscheinen kontinuierlich
• Item 14. Wegabweichung
0 ≙ deutliche Deviation
1 ≙ leichte Deviation oder benötigt Hilfsmittel
2 ≙ gerade, ohne Hilfsmittel
102
10
2
• Item 15. Rumpfstabilität
0 ≙ ausgeprägtes Schwanken oder benutzt Hilfsmittel
1 ≙ kein Schwanken aber vornüber gebeugt oder braucht Arme
zum Balancieren beim Gehen
2 ≙ kein Schwanken, nicht vornüber gebeugt, muss sich nicht festhalten
• Item 16. Schrittbreite
0 ≙ Gang breitbeinig (mehr als 5cm)
1 ≙ Füße berühren sich beinahe beim Gehen
8.2.2 Ergebnisinterpretation
Die maximal erreichbare Punktzahl im Tinetti-Sum-Score beträgt 28 Punkte. Ab 20
Punkten ist von einem deutlich erhöhten Sturzrisiko auszugehen.
103
10
3
8.3 Timed-Get-Up-And-Go-Test (Podsiadlo et Richardson, 1991)
8.3.1 Handlungsanleitung:
Der Proband sitzt auf einem Stuhl mit Armlehne. Er darf gegebenenfalls ein Hilfsmittel
für den Test, z.B. einen Gehstock, verwenden. Die Arme des Probanden liegen auf der
Stuhllehne und der Rücken befindet sich an der Rücklehne des Stuhles. Der Untersu-
cher darf nicht helfen. Auf Kommando soll der Proband mit einem normalen und siche-
ren Gang bis zu einer Markierung in drei Meter Entfernung laufen, sich dort umdrehen,
dann wieder zurück zum Stuhl gehen und wieder entsprechend der Ausgangsposition
hinsetzen. Die bei dem Test benötigte Zeit wird in Sekunden notiert.
8.3.2 Ergebnisinterpretation
Benötigte Zeit < 10 s ≙ Der Proband ist bezüglich seiner Alltagsmobilität vollständig un-
abhängig.
Benötigte Zeit < 20 s ≙ Der Proband weist eine Mobilitätseinschränkung auf, diese ist
jedoch insgesamt ohne funktionelle Auswirkungen.
Benötigte Zeit 20-29 s ≙ Der Proband weist eine Mobilitätseinschränkung auf, die funkti-
onelle Auswirkungen haben kann.
Benötigte Zeit ≥ 30 s ≙ Beim Probanden liegt eine ausgeprägte Mobilitätseinschränkung
vor.
104
10
4
8.4 Hoehn-und-Yahr-Skala (Hoehn und Yahr 1967)
Stadium I ≙ Einseitiger Befall
Stadium II ≙ Beidseitiger Befall
Stadium III ≙ Zusätzlich posturale Instabilität
Stadium IV ≙ Patient benötigt Hilfe bei Verrichtungen des täglichen Lebens
Stadium V ≙ Pflegebedürftig; häufig rollstuhlabhängig
105
10
5
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2
10. Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
10.1 Abbildungen
• Abb. 1: Fundamentale Signalwege der Gangkontrolle (Takakusaki
2013) 15
• Abb. 2: Stochastische Resonanz (Hijmans et al., 2008) 23
• Abb. 3: Jean-Martin Charcot, Charcot and his vibratory chair for Par-
kinson disease 29
• Abb. 4: J. M. Charcot 29
• Abb. 5: SRT-Zeptor®-Medical® 39
• Abb. 6: Bedienpanel des SRT Zeptor® Medical plus noise; Einstellun-
gen Sham-Gruppe 45
• Abb. 7: Bedienpanel des SRT Zeptor® Medical plus noise; Einstellun-
gen Verum-Gruppe 45
• Abb. 8/9: Beispielhafter digitaler Ergebnisreport eines Studienteilneh-
mers vor bzw.nach SRT 47
• Abb. 10: Vergleich des UPDRSIII vor vs. nach SRT (Verum-Gruppe) 57
• Abb. 11: Vergleich des UPDRSIII vor vs. nach SRT (Sham-Gruppe) 57
• Abb. 12: Prozentuale Verbesserung des UPDRSIII nach SRTIII 57
• Abb. 13: Vergleich der Werte in motorischen Tests vor vs. nach SRT
(Verum-Gruppe) 58
• Abb. 14: Vergleich der Werte in motorischen Tests vor vs. nach SRT
(Sham-Gruppe) 58
• Abb. 15: Verbesserung der Posturographie – Werte vor vs. nach SRT
(Sham- und Verum-Gruppe) 58
133
13
3
• Abb. 16: Prozentuale Verbesserung der posturalen Stabilität nach SRT 59
• Abb. 17: Vergleich der Scores in motorischen Tests vor vs. nach SRT
Probanden mit Fallneigung (Verum) 67
• Abb. 18: Vergleich der Scores in motorischen Tests vor vs. nach SRT
Probanden ohne Fallneigung (Verum) 67
• Abb. 19: Vergleich der Scores in motorischen Tests vor vs. nach SRT
Probanden mit Fallneigung (Sham) 67
• Abb. 20: Vergleich der Scores in motorischen Tests vor vs. nach SRT
Probanden ohne Fallneigung (Sham) 68
• Abb. 21: Vergleich der Werte in der Posturographie vor vs. nach SRT bei
Patienten mit oder ohne Fallneigung 68
• Abb. 22: Prozentuale Veränderung der Scores in motorischen Tests
nach SRT bei Probanden mit Fallneigung 68
• Abb. 23: Prozentuale Veränderung der Scores in motorischen Tests
nach SRT bei Probanden ohne Fallneigung 69
• Abb. 24: Prozentuale Veränderung der posturalen Stabilität nach SRT
bei Probanden mit oder ohne Fallneigung 69
Abb. 25: Prozentuale Veränderung motorischer Scores beim Vergleich
der erreichten Resultate vor bzw. nach SRT bei Probanden
mit oder ohne Fallneigung 73
10.2 Tabellen
• Tab. 1: Überblick über die bisherigen Studien zu Ganzkörpervibrations-
therapie bei Morbus Parkinson 35
• Tab. 2 : Zusammenstellung der Einschlusskriterien für die Teilnahme
der Probanden 38
134
13
4
• Tab. 3: Zusammenstellung der Ausschlusskriterien für die Teilnahme
der Probanden 38
• Tab. 4: Studiendesign 48
• Tab. 5: Demographie, klinische Scores und Medikation der Probanden zu
Studienbeginn 52
• Tab. 6: Effekte der SRT- Klinische Scores vor vs. nach SRT bei Proban-
den mit und ohne Fallneigung 56
• Tab. 7: Effekte der SRT- Klinische Scores vor vs. nach SRT bei Proban-
den mit oder ohne Fallneigung 63-66
• Tab. 8: Effekte der SRT- Klinische Scores nach SRT in Verum- und
Sham-Gruppe 72
• Tab. 9 Pearson-Korrelationen (und Signifikanz) der Veränderung motori-
scher Symptome nach SRT mit den Probandenmerkmalen Alter,
Geschlecht, Krankheitsdauer, Levodopa-Dosis und Hoehn-und-
Yahr-Score (Verum-Gruppe) 74
• Tab.10: Subjektive Bewertung des Therapieeffekts 75
135
13
5
11. Danksagung
Zunächst gilt mein Dank Herrn Prof. Dr. med. Ullrich Wüllner für die Betreuung, die
Überlassung des Dissertationsthemas und die Möglichkeit Einblicke in die neurologische
Forschung zu erhalten.
Für die stete Betreuung und fachliche Beratung möchte ich Herrn Dr. med Oliver Kaut
außerordentlich danken, der mir wesentlich bei der Durchführung der Tests und Unter-
suchungen sowie bei der Auswertung und der Verfassung dieser Arbeit zur Seite stand.
Herzlich danke ich meiner Familie und meinen Freunden für die Unterstützung während
des Studiums und der Dissertation.
