594 |  Zeitschrift für Rheumatologie 7 · 2014

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Stefan M. WeinerKrankenhaus der Barmherzigen Brüder, Abteilung Innere Medizin IINordallee 154292 Triers.weiner@bk-trier.de

Originalpublikationen

Matsushita K et al (2010) Lancet 3752073–2081. Levey AS et al (2011) Kidney Int 8017– 8028 Fox CS et al (2012) Lancet 380:1662–1673. Mahmoodi BK et al (2012) Lancet 380:1649–1661.

Niereninsuffizienz und Mortalität in der Allgemeinbevölkerung

Update Rheumatologie · Rheuma und Niere

Die Beiträge stammen aus dem Handbuch Rheumatologie 2014 und entsprechen den Seminarunter-lagen des 9. Rheuma Update 2014 der med update GmbH.

Z Rheumatol 2014 · 73:594–596 DOI 10.1007/ s00393-014-1491-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Originalpublikationen

Lapi F et al (2013) BMJ 346:e8525. Kristensen SL et al (2012) Phar-macoepidemiol Drug Saf 21:428–434.

Verschlechterung der Nierenfunktion unter NSAR?

­In­einer­Metaanalyse­von­14­Studi-en­mit­insgesamt­105.872­Teilneh-mern­(730.577­Personen-Jahre)­­und­ 7­ Studien­ mit­ insgesamt­1.128.310­Teilnehmern­(4.732.110­Personen-Jahre)­wurde­das­Mor-talitätsrisiko­ in­ Abhängigkeit­der­ eGFR­ und­ der­ Albumin-Kreatinin-­Ratio­ im­ Urin­ bzw.­Proteinurie­ im­ Urinstix­ ermit-telt.­Das­Risiko­zu­versterben­war­bei­GFR­<­60­ml/min­erhöht:­bei­eGFR­­von­60­ml/min/1.73­m2­lag­die­Hazard­Ratio­(HR)­bei­1,18,­bei­einer­GFR­von­45­ml/min­HR­bei­1,57­und­einer­GFR­von­15­ml/min­

HR­bei­3,14.­Die­Albumin/Krea-tinin-Ratio­­war­ohne­Schwellen-wert­linear­mit­der­Mortalität­as-soziiert.­Die­Analyse­zeigte,­dass­eine­eGFR­unter­60­ml/min/1,73­m2­und­eine­Albumin/Kreatinin-­Ratio­von­10­mg/g­und­mehr­un-abhängige­ Prädiktoren­ für­ die­Mortalität­sind.­Die­Daten­für­die­Proteinuriebestimmung­im­Urin-stix­waren­identisch­der­Albumin/­Kreatinin-Ratio­ (Matsushita­ et­al).­

In­ einer­ weiteren­ Analyse­der­Arbeitsgruppe­um­Levey­et­al.­an­1.555.332­Teilnehmern­aus­45­Kohorten­wurden­die­Daten­bestätigt­und­ein­Diagramm­zur­Abschätzung­des­Risikos­erstellt.

Zwei­weitere­Metaanalysen­untersuchten­ob­die­eGFR­und­Albumin/Kreatinin-Ratio­ mit­der­Mortalität­unabhängig­von­Diabetes­und­Hypertonie­asso-ziiert­sind.­Die­erste­Studie­um­Fox­ et­ al.­ analysierte­ 43­ Ko-horten­mit­1.024.977­Patienten,­davon­ 128.505­ Diabetiker,­ die­zweite­ Studie­ (Mahmoodi­ et­al)­analysierte­45­Kohorten­mit­1.127.656­ Teilnehmern,­ davon­364.344­mit­Hypertonie.­Beide­Studien­zeigen,­dass­das­Morta-litätsrisiko­und­das­Risiko­eine­terminale­ Nieren-insuffizienz­zu­erleiden­mit­der­eGFR­und­der­ Albumin/Kreatinin-Ratio­im­Urin­korrelieren­unabhän-gig­von­Diabetes­und­Blutdruck.

Niere­exprimiert­und­wird­bei­Salzdepletion­ und­ Herzinsuf-fizienz­hochreguliert.­Die­Ne-phrotoxizität­von­NSAR­kann­a)­im­Rahmen­der­Beeinträch-tigung­des­ renalen­Blutflusses­entstehen­mit­konsekutiver­Re-duktion­der­GFR,­b)­ im­Rah-men­einer­Natrium-­und­Was-serretention,­die­mit­Ödemnei-gung­ und­ Hypertonie­ einher-geht,­c)­sich­selten­durch­Induk-tion­einer­Papillennekrose­be-merkbar­machen.

In­einer­retrospektiven­Ko-hortenstudie­ (Lapi­ et­ al)­ von­487.372­ Patienten­ mit­ anti-hypertensiver­ Therapie­ wur-de­untersucht,­ob­die­zusätzli-che­ Einnahme­ von­ NSAR­ bei­zugrunde­liegender­antihyper-tensiver­Therapie­mit­Diuretika­oder­ACE/AT-Blocker­oder­Di-uretika­ plus­ ACT/AT-Blocker­

ein­Risiko­für­ein­akutes­Nieren-versagen­darstellt.­Im­Zeitraum­von­5.9­Jahren­traten­2.215­Fälle­mit­akutem­Nierenversagen­auf.­Die­Gruppe­der­Patienten­mit­der­Dreifachkombination­(Di-uretika­ plus­ ACE/AT-Blocker­plus­NSAR)­wies­eine­erhöhte­Rate­an­ANV­auf­im­Vergleich­zu­Diuretika­plus­ACE/AT-Blo-cker­ (Rate­ Ratio­ 1,31,­ 95%-CI­1,12-1,53),­während­dies­bei­der­Kombination­ Diuretika­ plus­NSAR­ versus­ Diuretika­ allein­und­der­Kombination­ACE/AT­Blocker­plus­NSAR­versus­ACE/AT-Blocker­allein­nicht­der­Fall­war.­Das­höchste­Risiko­ergab­sind­in­den­ersten­30­Tagen­der­Kombinationstherapie.­

Eine­ dänische­ Register-Untersuchung­(Kristensen­et­al)­von­6.663­Patienten­mit­dialy-sepflichtiger­Niereninsuffizienz­

Kommentar ­Aus­ den­ Studien­ resultiert,­dass­die­Urinuntersuchung­auf­Protein­ neben­ der­ GFR­ von­hoher­­ Bedeutung­ ist,­ um­ Pa-tienten­ mit­ einem­ erhöhten­Mortalitätsrisiko­­zu­identifizie-ren.­Ursächlich­ für­die­gestei-gerte­Mortalität­bei­Nierenin-suffizienz­sind­unter­anderem­die­ akzelerierte­ Arterioskle-rose­aufgrund­der­Störung­im­Calcium-­Phosphat-Haushalt,­die­ im­Rahmen­der­Nierenin-suffizienz­ auftretende­ Mikro-inflammation,­ Anämie­ und­Hyper­homozysteinämie.­ Prä-ventive­ Maßnahmen­ sind­ bei­Patienten­mit­Niereninsuffizi-enz­erforderlich.

Nichtsteroidale­ Antirheuma-tika­(NSAR)­können­eine­Ver-schlechterung­der­Nierenfunk-tion­auslösen­und­sollten­des-halb­ bei­ eingeschränkter­ Nie-renfunktion­(GFR­<­60­ml/min)­nur­ mit­ Vorsicht­ und­ nur­ für­kurze­ Zeit­ eingesetzt­ werden.­Bei­dem­medikamentös­ indu-zierten­Nierenversagen,­welches­18-27­%­aller­ANV-Fälle­in­den­USA­ausmacht,­liegen­NSAR­in­der­Häufigkeit­in­erster­Front.­Der­renale­Blutfluss­wird­durch­die­Prostaglandinsynthese­auf-rechterhalten.­COX-2­ist­in­der­

595Zeitschrift für Rheumatologie 7 · 2014  | 

Originalpublikationen

Pusey CD (2003) Kidney Int 64:1535–1550 Cui Z, et al (2011) Medicine 90:303–311

Anti-GBM-Erkrankung 

Die­ Anti-GBM-Erkrankung­(Goodpasture)­ ist­ sehr­ selten­mit­einer­Inzidenz­von­1/1­Mio.­Einwohner.­ Bei­ den­ pulmo-renalen­Syndromen­mit­RPGN­ist­die­Anti-GBM-Erkrankung­mit­10-20­%­der­Fälle­häufiger­anzutreffen.­Neben­den­zirku-lierenden­ Antikörpern­ gegen­die­glomeruläre­Basalmembran­lassen­sich­in­30­%­auch­ANCA­­nachweisen.­ Die­ Prognose­ ist­bei­ diesen­ Patienten­ schlech-ter­als­die­der­ANCA-Vaskuli-tis.­Typischerweise­verläuft­die­Anti-­GBM-Erkrankung­mono-phasisch­mit­gleich­alten­Läsio-nen­in­den­betroffenen­Glome-ruli.­

Eine­ frühzeitige­ Diagnose-stellung­ist­entscheidend,­ liegt­das­ Serumkreatinin­ über­ 600­umol/L,­ ist­ mit­ einer­ Erho-lung­der­Nierenfunktion­nicht­mehr­zu­rechnen.­Trotzdem­ist­eine­ Immunsuppression­ auf-grund­ der­ pulmonalen­ Betei-ligung­ meistens­ indiziert.­ Die­Nierenbiopsie­ ist­ erforderlich­zur­Dia­gnosesicherung­und­um­die­renale­Prognose­abzuschät-zen.­Histologisch­zeigt­sich­eine­Halbmond-Nephritis­mit­line-aren­Ablagerungen­von­IgG,­sel-tener­von­IgA­entlang­der­glo-merulären­Basalmembran.­

Therapeutisch­ wird­ initi-al­eine­hochdosierte­Predniso-lon-Bolusbehandlung­von­250-1.000­ mg­ für­ 3­ Tage,­ nachfol-gend­von­ 1,5­mg/kg­KG­emp-fohlen­mit­anschließend­schritt-weiser­Reduktion.­Zeitgleich­er-folgt­eine­­orale­Cyclophospha-midgabe­von­2-3­mg/kg­KG­je­nach­Leuko­zytenzahl­und­eine­Plasmapherese­mit­hohem­Aus-tauschvolumen­ (50-60­ ml/kg­KG)­für­14­Tage.­Bei­pulmona-ler­Hämorrhagie­oder­Zustand­nach­ Nierenbiopsie­ sollte­ der­Plasmaaustausch­mit­FFP­erfol-gen­(Pusey­et­al).

Wenn­der­Anti-GBM-Anti-körper­ über­ 3­ Monate­ nicht­mehr­nachweisbar­ist,­kann­die­Immunsuppression­ausgeschli-chen­werden.­Rezidive­sind­in­diesem­Falle­selten.

In­einer­chinesischen­retro-spektiven­Analyse­um­Cui­et­al.­von­221­Patienten­aus­den­Jah-ren­ 1998­ bis­ 2008­ wurde­ der­Outcome­unter­verschiedenen­Therapieverfahren­ ausgewer-tet.­Ein­Jahr­nach­Diagnosestel-lung­lag­die­Überlebensrate­­der­Patienten­bei­72,7­%.­Ohne­Dia-lyse­waren­es­25,0­%­der­Pati-enten.­ Gegenüber­ einer­ dua-len­ Therapie­ aus­ Kortikoste-roiden­plus­Cyclophosphamid­oder­ Kortikosteroid-Mono-therapie­zeigte­die­Kombinati-onstherapie­ aus­Plasmaphere-se­ ­­plus­ Kortikostero­ide­ plus­Cyclo­phosphamid­eine­geringe­Mortalität­ (HR­ 0,31;­ p=0,001)­und­ ein­ geringeres­ Risiko­ für­

ein­terminales­Nierenversagen­(HR­0,60;­p=0,032).­Die­Mor-talität­konnte­insbesondere­bei­dem­Goodpasture­Syndrom­mit­Lungenbeteiligung­gesenkt­wer-den­(HR­0,29;­p=0,004).

Kommentar ­Die­ chinesische­ Datenauswer-tung­aus­einem­Zentrum­belegt­erneut,­dass­bei­der­Anti-GBM-Erkrankung­und­Goodpasture-Syndrom­die­Kombination­von­Plasmapherese,­Kortikosteroiden­und­Immunsuppressiva­Therapie­der­Wahl­ist.­In­Case­Reports­wurde­bei­Anti-GBM-Erkrankung­anstatt­oralem­Cyclophosphamid­ auch­ MMF,­Rituximab­und­Cyclosporin­ein-gesetzt.

Abb.  Antiglomeruläre Basalmem-branglomerulonephritis (Frühsta-dium mit Goodpasture-Syndrom). Lineare Ablagerung von IgG entlang der Kapillarwände (Aus : W. Remme-le: Pathologie Bd. 5, Springer, Ber-lin 1997).

zeigte,­dass­bei­36,1­%­der­Pa-tienten­innerhalb­von­3­Jahren­vor­Beginn­der­Dialyse­NSAR­im­ Schnitt­ 40­ Tage­ lang­ ver-ordnet­wurden.­Diese­Patienten­waren­älter­(63­versus­61,4­Jahr)­und­hatten­eine­höhere­Komor-

bidität­(Charlson­Score­=­2,85­versus­2,61).­

Kommentar ­Gefährdet­gegenüber­einer­Ne-phrotoxiziät­von­NSAR­sind­ins-besondere­ältere­Patienten,­Pati-enten­mit­bestimmten­Begleiter-

krankungen­(Diabetes­mellitus,­pAVK,­Hypertonie,­Herzinsuf-fizienz),­Patienten­mit­zeitglei-cher­Einnahme­von­ACE-Hem-mer-/AT1-Blockern­und­Diure-tika,­sowie­bei­Flüssigkeits-­oder­Salzdepletion.­

 ▶ Nephrogene systemische Fibrose 

Die nephrogene systemische Fibrose (NSF) ist eine fibrosierende Erkran-kung der Haut, Faszien, Muskulatur, Lunge und Herz, die durch Gadoli-niumderivate ausschließlich bei Pa-tienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion oder Dialysepflich-tigkeit auftritt. Die Prävalenz liegt bei 1 - 8 % nach intravenöser Gabe von Gadolinium. Auch ist das Auftreten der NSF von der Stabilität des Gado-liniumhaltigen Kontrastmittels ab-hängig, das höchste Risiko liegt bei dem nichtionischen Chelat Gadodia-mid vor (Rho et al). Unter Verwen-dung von makrozyklischen Gadoli-nium-Präparaten wurde bei 268 Pati-enten mit fortgeschrittener Nieren-insuffizienz kein Auftreten einer NSF beobachtet (Andersen). Gadolinium-haltige Kontrastmittel sollten trotz-dem sicherheitshalber bei Patienten mit GFR < 30 ml/min nicht oder nur nach sorgfältiger Abwägung zum Einsatz kommen. Hierdurch ist die NSF in ihrer Prävalenz deutlich zu-rückgegangen.

Kommentar Bei Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz sollten nur mak-rozyklische Gadolinium-Präparate eingesetzt werden. Da zahlreiche Pa-tienten mit NSF zum Zeitpunkt der Gadoliniumapplikation auch eine metabolische Azidose aufwiesen, sollte diese zuvor ausgeglichen wer-den. Die Häufigkeit der NSF ist durch das Vermeiden der Gadoliniumgabe bei Niereninsuffizienz aktuell stark zurückgegangen.Therapeutisch sollte bei Diagnose einer NSF frühzeitig Lymphdrainage und Bewegungstherapie zur Präven-tion von Kontraktu ren begonnen werden. In Einzelfällen zeigt sich eine Besserung mit extrakorporaler Photopherese, PUVA, Plasmaphere-se, Kortikosteroiden und Rituximab. Vielversprechende Ergebnisse zei-gen sich auch bei Einsatz von Imati-nib (Amet et al).

Rho YH et al (2012) Rheumatology 51:2070–2074

Andersen PE (2012) World J Radiol 4:253–257

Amet S et al (2014) Invest Radiol 49:109–115

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