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Up to date – Von der Früherkennung bis

zur Therapie des Prostatakarzinoms

Hansjörg Danuser,

Klinik für Urologie, Luzerner Kantonsspital

• Ist das häufigste Karzinom des Mannes

• Ist die zweithäufigste Karzinomtodesursache

des Mannes (nach Bronchus-Ca)

• Jeder 10. Mann erkrankt im Laufe seines

Lebens am Prostatakarzinom

• Jeder 30. Mann stirbt am Prostatakarzinom

Prostatakarzinom

• Alter („Krebs des alternden Mannes“)

• Familiäre Belastung

1 Verwandter (I°) mit Prostata-Ca: 3x-Risiko

2 Verwandte (I°) mit Prostata-Ca: 10x-Risiko

• Rasse: Schwarze > Kaukasier > Asiaten

• Ernährung (?)

• Funktionierender Testosteron-Haushalt

Prostatakarzinom - Risikofaktoren

PSA – Screening ?

• 2 Studien

EORTC – Studie: Nutzen statistisch bewiesen,

aber zu welchem Preis:

50 radikale Prostatektomien um 1 Leben zu

„retten“

Amerikanische Studie: Kein Nutzen bewiesen,

aber weniger Patienten als bei EORTC Studie

• Swiss medical board:

Prostatascreening nicht empfohlen !

Prostata - VorsorgeuntersuchungWie und wie oft ? Unter welchen Voraussetzungen ?

• Wie ? PSA und DRU

• Wie oft ?

PSA <1 ng/ml 3 Jahre

PSA 1-2 ng/ml 2 Jahre

PSA 2-4 ng/ml 1 Jahr

• Empfehlungen / Voraussetzungen

Alter 50 - 70 bei Fehlen von Risikofaktoren

Alter 45 - 70 bei Risikofaktoren (familiär, Rasse...

Lebenserwartung von mind. 10 Jahren

nur bei therapeutischer Konsequenz

Inzidenz des Prostatakarzinom

Behandlungsstrategie in Abhängigkeit vom

Alter

Ne

ue

rkra

nku

ng

en

pro

Ja

hr

Behandlungsziel: Heilung

• Radikale Prostatektomie

• Strahlentherapie

• Brachytherapie

Diagnosestellung:

So früh wie möglich !

Behandlungsziel: Krebs bremsen

• Ablative Hormontherapie

durch Orchiektomie oder

Medikamente

Diagnosestellung:

Zeitpunkt „wählbar“ !

< 4 ng/ml 5-10% > 60%4

- 10 ng/ml 20% 50%

10 - 20 ng/ml 50% 35%

> 20 ng/ml > 50% < 20%

Ca auf

Prostata

beschränktMögliches

Prostata-CaPSA-Wert

Interpretation des PSA ?

30%

25%

10%

5%

Grauzone

mit erhöhter

Wahrscheinlichkeitkein

Karzinom

mit erhöhter

Wahrschein-

lichkeit einKarzinom

PSA 4 - 10 ng/ml

Ratio freies/totales PSA

PSA Anstieg > 1 ng/ml/Jahr V.a. Karzinom

Kein PSA-Terrorismus !

Ursachen für erhöhtes PSA

• Prostatakarzinom

• Akute /chronische Prostatitis

• Sehr grosse, benigne Prostatahyperplasie

• Klinisch irrelevante Ursachen

Prostatatrauma

DRU insignifikante PSA-Veränderungen

Ejakulation Normalisierung innert 48 h

Erhöhtes PSA –

Chronische Prostatitis ???

• „Wechselnde“ PSA – Werte

• Irritative Miktionsbeschwerden ?

• Digital rektale Untersuchung ?

Aufgelockerte Prostata ?

• 2 - Gläserprobe ?

Chronische Prostatitis behandeln mit

Tavanic 500 mg/d für 2 Wochen

Abklärung bei V.a. chronische Prostatitis

„2-Gläser-Probe“

Mittelstrahlurin 10 ml Initialurin nach

Prostatamassage =

„Massageurin“

Prostata-

massage

negativ: < 10 Lc / GF

positiv: ≥ 10 Lc / GF

PSA – Prostatitisbehandlung - PSA

PSA - Bestimmung

2-4 Wochen nach antibiotischer Therapie

PSA in der Norm Kein /ungenügender

PSA - Abfall

Biopsie

1/3 positivPotts JM et al. J Urol. 2000

56%44%

100 %

Prostatabiopsie

• 12 Biopsien in Lokalanästhesie

• 1-3% Uroseptikämien

• Hämaturie 10-20% (1-4 Wochen)

• Hämatospermie 50-60% (1-6 Wochen)

PSA erhöht – Biopsie negativ

• Nächstes PSA in ca. ½ - 1 Jahr

• Wenn PSA progredient

MRI vor Rebiopsie

Prostatakarzinom – MRI Befunde

MRI und Fusion mit transrektalem

Ultraschall

CT oder MRI

Abdomen/

Becken

Thorax

Röntgen

Skelett

Szintigramm

Staging bei Prostatakarzinom

Prostatakarzinom – Behandlungs-

möglichkeiten bei Patienten ≤ 70 Jahre

CA lokal auf die

Prostata beschränkt,

Keine Metastasen

Potentiell kurativ

Radikaloperation

Strahlentherapie

Prostata-CA

mit

Metastasen

Palliative Situation

Hormontherapie

Palliative Therapien

• Radikale Prostatektomie mit

regionärer Lymphadenektomie

• Perkutane Strahlentherapie

• Brachytherapie

• „Active Surveillance“

Therapie bei lokalisiertem

Prostatakarzinom eines Pat ≤ 70 Jahre

• PSA < 10 µg/l

• Gleason score ≤ 6 (kein Muster 4 oder 5)

• Nur unilateraler Befall

• Maximal 2 von 12 Biopsien positiv

• Maximaler Befall eines Zylinders < 50 %

Active surveillance - Einschlusskriterien

• PSA Verlauf

3 - monatlich im 1. Jahr

Halbjährlich ab 2. Jahr

• Re-Biopsie jährlich

Active surveillance - Verlaufskontrollen

Techniken der radikalen Prostatektomie

Offen, retropubisch

Offen, perineal

laparoskopisch

Roboterassistierte Technik – Da Vinci

• Seit 2008 am LUKS etabliert

• Resultate vergleichbar mit grossen internationalen Zentren

Roboterassistierte Technik – Da Vinci

Eine Technik ist nur so gut ….

……. wie das Team das sie

bedient!

Begleiterscheinungen der radikalen

Prostatektomie

Urin-Inkontinenz

10-15%

Erektile Dysfunktion 60 - 80%

Medikamentöse Behandlungs-

möglichkeiten bei Potenzverlust

„das schnell Wirksame“ „das lange Wirkende“

„das Original“

Medikamentöse Behandlungs-

möglichkeiten bei Potenzverlust

Autoinjektionsbehandlung mit

Caverject (Alprostadil) 2.5 - 20 µg

Behandlung der Urin-Inkontinenz

• Beckenbodentraining

Ev. Physiotherapie

• Medikamente

Gutron® 3 x 2.5 mg/d

Cymbalta® 60/ - /30mg/d

• Ev. Sphinkterprothese

• Ev. Schlingenoperation

Resultate nach Da Vinci Prostatektomie

LUKSInternationale

Referenzzentren

Positiver Absetzungsrand 14 % 9-29 %

PSA < 0.2 ng/ml 1 Jahr postop. 93 % 88-97 %

Urininkontinenz

3 Monate postop.15 % 8-31 %

Urininkontinenz


Spontanerektionen


Spontanerektionen

12 Monate postop.72 % 39 – 90 %

Langzeitüberleben nach

radikaler Prostatektomie

• Erfolg abhängig vom

Tumorstadium

Differenzierungsgrad

Chirurgischen Radikalität

• 60-90% der Patienten leben noch nach

10 Jahren

Überleben abhängig vom Stadium

Noldus J: EAU Update series 2003

Überleben abhängig vom

Absetzungsrand


Überleben abhängig vom

Gleason-Score


Positiven Schnittränder in der Histologie

adjuvante Strahlentherapie diskutieren

Nachbehandlung beim Patienten nach


PSA-Bestimmungen

3 Monate postoperativ : <0.01 = nicht messbar

1 Jahr postoperativ

1x / Jahr Cave: PSA-Terror

PSA Follow up beim Patienten nach


PSA beim Patienten nach radikaler

Prostatektomie

Bei PSA > 2.5 -3 ng/ml

Stellenwert Cholin PET Scan

Perkutane Strahlentherapie

Nebenwirkungen der Strahlentherapie

• Persistierender Tumornachweis 30-40%

• Erektile Dysfunktion 40-60%

• Darmbeschwerden 10-15%

• „Spätschäden“ ???

Inkontinenz

Makrohämaturien

Obstruktion

Resultate – perkutane Strahlentherapie

Brachytherapie

Brachytherapie

Brachytherapie - Voraussetzungen

• Ca lokal auf Prostata begrenzt <T2

• Differenzierungsgrad Gleason ≤6 (≤G2)

• PSA < 10 ng/ml

• Keine Obstruktionssymptome

Resultate – Brachytherapie

Stone N, Stock R, Unger P. Intermediate term biochemical-free progression and local control following 125 Iodine brachytherapie for prostate cancer.Journal of Urology, 173, 803-807, 2005

Ablative Hormontherapie

• Bilaterale Orchiektomie

• LHRH-Analoga + initial Casodex

• Casodex 150 mg/d

• (Östrogene)

Therapie bei lokalisiertem

Prostatakarzinom eines Pat > 70 Jahre

Kriterien zum Einsatz der verzögerten

Hormonablation bei Pat >70Jahre

• Prostatakarzinom wird symptomatisch

oder

• PSA-Verdoppelungszeit ≤ 1 Jahr

oder

• PSA-Wert ≥ 50 ng/ml

• Schweissausbrüche, Hitzewallungen*

• Libidoverlust

• erektile Dysfunktion

• Müdigkeit, Adynamie

• Gynäkomastie (Oestrogene)

Nebenwirkungen der ablativen

Hormontherapie

*durch Androcur® beherrschbar

Fortgeschrittenes Prostatakarzinom -

Symptome

• Ev. keine

• Miktionssymptome

• Rezidivierende Makrohämaturie

• Knochenschmerzen

• Postrenale Niereninsuffizienz /

Urämie

• Anämie

• Allgemeine Krankheitssymptome

• Drohendes Querschnittssyndrom

Symptome des fortgeschrittenen

Prostatakrebs

• Ev. keine


• Rezidivierende

Makrohämaturie


• Postrenale Niereninsuffizienz

/ Urämie

• Anämie

• Allgemeine

Krankheitssymptome

• Drohendes

Querschnittssyndrom

Hormonablation wenn

• Prostatakarzinom wird symptomatisch

oder

• PSA-Verdoppelungszeit ≤ 1 Jahr

oder

• PSA-Wert ≥ 50 ng/ml


Prostatakrebs

• Obstruktion? TUR-P möglich?

• Irritation ?

Blasenbodeninfiltration ?

• Ev. keine


• Rezidivierende

Makrohämaturie



/ Urämie

• Anämie

• Allgemeine

Krankheitssymptome

• Drohendes

Querschnittssyndrom


Prostatakrebs

• Ev. keine


• Rezidivierende

Makrohämaturie



/ Urämie

• Anämie

• Allgemeine

Krankheitssymptome

• Drohendes

Querschnittssyndrom

• Palliative TUR-P ?

• Hämostyptische Bestrahlung ?

• Formalin-Instillation ?


Prostatakrebs

• Ev. keine


• Rezidivierende

Makrohämaturie



/ Urämie

• Anämie

• Allgemeine

Krankheitssymptome

• Drohendes

Querschnittssyndrom

• Biphosphanate (z.Bsp. Xgeva

s.c. 1x/Monat)

• Bestrahlung ?

• Chemotherapeutika


Prostatakrebs

• Perkutane Nephrostomie

• Aufresezieren der

Stenosen

• Doppel-J Katheteren

• Ev. keine


• Rezidivierende

Makrohämaturie



/ Urämie

• Anämie

• Allgemeine

Krankheitssymptome

• Drohendes

Querschnittssyndrom


Prostatakrebs

• Bluttransfusionen

• Ev. keine


• Rezidivierende

Makrohämaturie



/ Urämie

• Anämie

• Allgemeine

Krankheitssymptome

• Drohendes

Querschnittssyndrom


Prostatakrebs

• Steroide ?

• Ev. keine


• Rezidivierende

Makrohämaturie



/ Urämie

• Anämie

• Allgemeine

Krankheitssymptome

• Drohendes

Querschnittssyndrom


Prostatakrebs

• Hormonablation

• Steroide

• Strahlentherapie

• Chirurgische Entlastung

• Ev. keine


• Rezidivierende

Makrohämaturie



/ Urämie

• Anämie

• Allgemeine

Krankheitssymptome

• Drohendes

Querschnittssyndrom

Danke

Date post:	04-Aug-2019
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