Fallvorstellung 20.03.2007:

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen – eine differentialdiagnostische

Herausforderung

Abteilung Klinische Pharmakologie

Dr. med. Richard Fux

Fall 1

57-jährige Patientin (Fall 1)

• Seit Ende 12/2005 zunehmende Dyspnoe (Belastung → Ruhe)

• 8.1.06: stationäre Aufnahme

• rapide respiratorische Verschlechterung →10.1.06: Intubation und Beatmung

• Bronchiallavage/Trachealsekret (11.1.06):kein Nachweis pathogener Keime

• Fieberschübe (40°C)

• kontinuierliche Verschlechterung der Lungenfunktion

• 23.1.06: Exitus letalis bei akutem Lungenversagen

Röntgen-Thorax (Fall 1)vom 10.1.2006

Mendez et al., Mayo Clin Proc 2005; 80: 1298-302

Abb. 1: Interstitielle Infiltrate bds. mit weichfleckigen Anteilen

(vermutlich alveoläre Exsudate)

CT (Fall 1)

Mendez et al., Mayo Clin Proc 2005; 80: 1298-302

Abb. 2: Massive Verdickung der interlobulären Septen als

Ausdruck eines interstitiellen Lungenprozesses (Lungenfibrose).

Begleitdiagnosen (Fall 1)

• Arterielle Hypertonie

• Gicht

• Adipositas

• Z.n. Endometrium-Ca 1993 → Wertheim-OP

• Retinopathia pigmentosa mit Amaurosis

• rezidivierende Nephrolithiasis

• rezidivierende Harnwegsinfekte

Medikamentenanamnese (Fall 1)

Tagesmedikation:

• Carvedilol 2 x 25 mg

• Amilorid 5 mg

• Hydrochlorothiazid 50 mg

• Allopurinol 300 mg (jeden 2. Tag)

• Nitrofurantoin 50 mg(Uro-Tablinen®)

Einnahme seit ca. 1 Jahr !

Cave: Nitrofurantoin wird propagiert, weil kostengünstig.

CT-Beurteilung (Fall 1)vom 10.1.06

• „Jetzt wurde bekannt, dass die Patientin längere Zeit Nitrofurantoin eingenommen hat.[...]Die Veränderungen passen gut zu einer durch Nitrofurantoin induzierten chronisch-toxischen Lungenschädigung im Sinne einer interstitiellen Pneumonitis / Fibrose.“

FachinformationNitrofurantoin: UAW

akut

chronisch

Literaturdaten

• Chronische Lungenveränderungen v.a. bei älteren Frauenunter Nitrofurantoin-Therapie (≥1 Jahr)– Nitrofurantoin → Prävention rezidivierender Harnwegsinfekte

• Symptome: Fieber, Dyspnoe, Husten– Auftreten: 23 (10-144) Monate (Median, Range) nach Therapiebeginn

• unspezifische radiologische Befunde (Lungeninfiltrate bds.)

• Absetzen führt in der Regel zu Besserung– keine Korrelation zwischen outcome und Therapiedauer

• Prednisolon (20-40 mg/d) kann in schweren Fällen hilfreich sein

Mendez et al., Mayo Clin Proc 2005; 80: 1298-302

Tödliche Verläufe bei Nitrofurantoin-induzierter chronischer Lungenschädigung

Mendez JL et al., Mayo Clin Proc 2005; 80: 1298-302Robinson BW. Med J Aust 1983; 1: 72-6Holmberg L et al. Am J Med 1980; 69-733-8Strandberg I et al. Acta Med Scand 1974; 196: 483-7Rosenow et al. N Engl J Med 1968; 279: 1258-62

Anzahl

Patienten

davon

Todesfälle %

Mendez et al. 2005 18 0 0%

Strandberg et al. 1994 15 1 7%

Robinson 1983 49 1 2%

Holmberg et al. 1980 921 9 1%

Rosenow et al. 1968 5 0 0%

gesamt 1008 11 1,1%

Fall 2

20-jähriger Patient (Fall 2)

Akut aufgetretene Symptomatik:

• stärkste Kopfschmerzen

• Somnolenz, deutliche Verlangsamung

→ Aufnahme in die Neurologie:

Klinische Untersuchung: leichter Meningismus, sonst keine relevanten Auffälligkeiten.

Pat. hatte am selben Tag erstmalig Minocyclin 100 mg p.o.wegen Akne eingenommen.

20-jähriger Patient (Fall 2)

• Untersuchungen:

– CCT

– EEG

– Liquor

– Labor

• Gegen Abend spontane Besserung

• Am folgenden Tag noch geringer Schwindel, sonst o.B.

unauffällig

FachinformationMinocyclin: UAW

• „... signifikant häufiger zentralnervöse Nebenwirkungen als bei anderen Tetracyclinen.“

• Hohe Lipophilie → selektive Anreicherung im ZNS• Selten (≥0,01% - <0,1%):

intrakranielle Drucksteigerung (Pseudotumor cerebri),nach Therapieende reversibel– Symptome: Kopfschmerzen,

Übelkeit, Erbrechen,Papillenödem,selten Bewusstseinsstörungen.

• Cave: Verkaufszahlen relativ hoch,zunehmende Anwendung. –Standard bei pustulösem Akne-Schub.

Pseudotumor cerebri – Papillenödem

verkleinerte Ventrikel

normale Papille

Stauungs-papille

Cave:

Ang et al., J Am Board Fam Pract 2002; 15: 229-33

Fall 3

82-jährige Patientin (Fall 3)

• Akuter Verwirrtheitszustand (der vorher nicht bestand)

• Diarrhoe

Fieberhafter (~39°C) bronchopulmonaler Infekt

→ Behandlung mit Moxifloxacin (Avalox®) 1 x 400 mg/d(neu angesetzt, noch am selben Tag Verwirrtheitszustand).

Wegen des guten klinischen Ansprechens (in Bezug auf Infekt) wurde Moxifloxacin für insgesamt 7 Tage weitergeführt.

→ schweres dementielles Syndrom: Wortfindungsstörungen,nicht ausreichende Orientierung zu Zeit, Ort und Person,nächtliche Stuhl- und Urinabgänge.

CCT: altersentsprechend unauffällig.

Keine weiteren relevanten Erkrankungen.

Fachinformation / LiteraturMoxifloxacin: UAW

Hollweg et al., Nervenarzt 1997; 68: 38-47Moxifloxacin

82-jährige Patientin (Fall 3)

• Chinolone (Gyrasehemmer) können Verwirrtheit auslösen.

• Ungewöhnlich:Persistenz des Verwirrtheitszustandes / der Demenz(≥2 Monate) auch nach Absetzen von Moxifloxacin.

• Denkbar wäre latentes Psychosyndrom + Verstärkung/Auslösung durch Moxifloxacin(DD: Demaskierung der dementiellen Entwicklung durch fieberhafte Erkrankung / Diarrhoe / AZ-Verschlechterung).

Moxifloxacin:weitere psychiatrische UAW

• Suizidgedanken waren den betroffenen Patienten bis zum Zeitpunkt der Einnahme völlig unbekannt.

AkdÄ, Dt Ärztebl 2004; 22: A 1618-9

Zusammenfassung

• Fall 1:Nitrofurantoin → Lungenfibrose

• Fall 2:Minocyclin → Pseudotumor cerebri

• Fall 3:Moxifloxacin → dementielles Syndrom

‚Fachfremde‘ Nebenwirkungen –

man muss daran denken

Meldung von UAW

Nicht alles, was beobachtet wird,ist schon (hinreichend) bekannt

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