Ulrike L. Müller-Lisse · G.U. Müller-Lisse · N. Holzknecht · M. Reiser · Institut für Radiologische
Diagnostik, Klinikum Großhadern, München
Ultraschalluntersuchungender Venen
ten die Geschwindigkeit von Blutströ-men bestimmt werden. Die Dopplerver-schiebung ∆f (Hz) ist dabei der Strö-mungsgeschwindigkeit v (cm/s) und derUltraschallsendefrequenz f (Mhz) pro-portional. Da die Strömungsgeschwin-digkeit der korpuskulären Elementeüber den Gefäßquerschnitt variiert, wirdein Dopplerfrequenzspektrum abgelei-tet. Die Strömungsrichtung kann mitdirektionalen Dopplergeräten erfaßtwerden. Unidirektionale Dopplergeräteohne Wiedergabe der Strömungsrich-tung,wie die sog.„Taschendoppler“,wer-den bei Sendefrequenzen von 8–10 MHzzur systolischen Blutdruckmessung anden Extremitäten verwendet. Bei 4–5MHz können sie jedoch auch bei der ori-entierenden Venendiagnostik zum Ein-satz kommen.
Die kontinuierliche Dopplersono-graphie (Continuous-wave oder CW-Doppler) arbeitet mit 2 piezoelektri-schen Elementen (Sender und Emp-fänger). Da die Aufzeichnung der Fre-quenzänderung lückenlos erfolgt,können sehr hohe Strömungsgeschwin-digkeiten gemessen werden. Allerdingskönnen keine Schallaufzeiten zwischenAussendung und Empfang eines einzel-nen Ultraschallsignals berechnet wer-den. Damit ist eine genaue Tiefenlokali-sation der Strömung nicht möglich. Beider kontinuierlichen Dopplersonogra-phie peripherer Gefäße werden Fre-quenzen von 4–5 MHz (Beckengefäße,A. subclavia, A. femoralis communis, A.poplitea und gleichnamige Venen) und7,5–10 MHz (oberflächennahe Fuß-, Un-terarm- und Penisgefäße) eingesetzt.
Im Gegensatz zum CW-Dopplerwird bei der gepulsten Dopplersono-
Akute und chronische Erkrankungender Venen, insbesondere an den Extre-mitäten, sind sehr häufig. Daher ist dieAuswahl geeigneter Untersuchungsme-thoden sehr wichtig. Bereits Ende der60er Jahre begann nach der Einführungder kontinuierlichen Dopplersonogra-phie die Beurteilung der Extremitäten-venen mittels Ultraschall. In den frühen80er Jahren entwickelte sich die B-Bild-sonographie bzw. die Kompressionsso-nographie zu einer wichtigen Bereiche-rung für die Diagnostik von tiefen Ve-nenthrombosen. In den letzten Jahrenhat insbesondere die Einführung derFarbduplexsonographie die Phlebogra-phie als primäres Untersuchungsverfah-ren bei Thrombose, postthromboti-schem Syndrom und primärer Varikosisverdrängt. Bekannte Vorteile der sono-graphischen Verfahren bestehen darin,daß neben dem Gefäßlumen auch dieGefäßwand und ihre Umgebung abge-bildet werden können und das Flußmu-ster analysiert werden kann (Tabelle 1).
Der vorliegende Beitrag will dieGrundlagen der Doppler- und Duplex-sonographie darstellen sowie Anwen-dungsbereiche und Limitationen dieserUntersuchungsverfahren aufzeigen.
Nach dem von C.A. Doppler beschriebe-ne Effekt (Eden 1986) nimmt der unbe-wegte Beobachter einer in Bewegung be-griffenen Schallquelle eine Veränderungvon deren Schallfrequenz war, die pro-portional zu der Bewegungsgeschwin-digkeit der Schallquelle ist. Da Ultra-schallwellen an den korpuskulären Ele-menten des Blutes (hauptsächlich denErythrozyten) reflektiert werden, kannmit den Ultraschalluntersuchungsgerä-
Dr. U.L. Müller-LisseInstitut für Radiologische Diagnostik,
Klinikum Großhadern, Marchioninistraße 15,
D-81377 München&/fn-block:&bdy:
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U.L. Müller-Lisse · G.U. Müller-Lisse
N. Holzknecht · M. Reiser
Ultrasonographic investigation of veins
Summary
Purpose: The high incidence of acute and
chronic diseases of the venous system requi-
res the application of reliable, non-invasive,
low-cost methods in diagnosis and follow-
up after therapy.
Material and Methods: Current technology,
principles of examination, and results of ul-
trasonography of the peripheral venous sys-
tems are reviewed.
Results: Since the mid 1980s, compression
ultrasonography (US) has been introduced in
the diagnosis of deep venous thrombosis.
Doppler-US methods reach the hallmarks of
venous imaging, particularly since the ad-
vent of color duplex US. In thrombosis, post-
thrombotic syndrom, and primary varicosis,
color duplex US increasingly replaces the
„gold standard”of phlebography as the
imaging method of choice.Venous diseases
of the neck, and of the upper and lower ex-
tremities are reliably recognized by color du-
plex US. New areas of application of Doppler-
and duplex-US include examinations of the
venous system in patients in intensive care
units, evaluation of transplanted organs, and
the demonstration of blood flow in hemo-
dialysis shunts.
Conclusions: Color duplex US is useful in
most imaging investigations of the peripher-
al veins. In view of cost development in the
medical imaging sector, however, in which
ultrasonography takes a major part, critical
indication for the application of Doppler-
and duplex-US in the diagnosis and follow-
up of venous disease is of outmost import-
ance.
Key words
Ultrasound · Ultrasonography ·
Veins and venous · Blood vessels · Doppler ·
Duplex
ventionellen Duplexsonographie wirdin der Regel zunächst unter B-Bildsicht-kontrolle das Dopplermeßvolumen po-sitioniert und dann bei eingefrorenemBild die Doppleruntersuchung ange-schlossen, da die Aufteilung zwischenBild und Dopplerpulsen sonst eine er-hebliche Reduktion der PFR und damiteine Reduktion der maximal meßbarenStrömungsgeschwindigkeiten bedeutenwürde [22].
In der klinischen Diagnostik habensich mittlerweile die farbkodierten Du-plexsysteme durchgesetzt. Hiermit kön-nen bei Verwendung von Linear- undPhased-array-Schallköpfen gleichzeitigDoppler- und B-Bildstrahlen registriertwerden. Das morphologische Bild wirdzumeist Grauwert-kodiert dargestellt,die zweidimensionale Strömungsinfor-mation nahezu gleichzeitig farbkodiertin das B-Bild hineinprojiziert. Dadurchwird das Auffinden der Blutleiter er-heblich erleichtert. Besonders dünnka-librige Arterien, aber auch Venen odertiefliegende Gefäße können so mit ver-tretbarem Zeitaufwand untersucht wer-den. Die zeitliche Auflösung der farbko-dierten Blutflußinformation ist v.a. vonder Anzahl der B-Bilder pro Sekundeabhängig. Besonders bei oberflächen-nahen Gefäßen (hirnversorgende Arte-rien, Penis- und Skrotalgefäße,Arterienund Venen der Leistenbeuge und Knie-kehle) erscheint das kontinuierlicheVerfolgen des Gefäßes mit Hilfe derfarbkodierten Duplexsonographie sinn-voll. Zusätzlich zur räumlichen Orien-tierung können mit Hilfe des B-BildesInformationen über die anatomischeLage, die räumliche Beziehung zu be-nachbarten Strukturen, das Gefäßkali-
graphie (PW, „pulsed-wave”) nur einpiezoelektrisches Element verwendet,welches abwechselnd als Sender undEmpfänger arbeitet. Bei vorgegebenerSchallausbreitungsgeschwindigkeit (c)im Gewebe wird die Pulsfolgefrequenz(PRF, Pulsrepetitionsfrequenz) daherdurch die tiefenabhängige Laufzeit desImpulses bis zum Untersuchungsortund zurück definiert. Die PRF mußmindestens doppelt so hoch sein wiedie zu registrierende Dopplerverschie-bung. Mit einem einkanaligen Systemmuß die Signalregistrierung an ver-schiedenen Stellen eines Gefäßquer-schnittes in unterschiedlichen Herzzy-klen erfolgen. Technisch aufwendigere,mehrkanalige gepulste Dopplersystemeermöglichen die simultane Signalauf-zeichnung in benachbarten Gefäßre-gionen. Dadurch kann die örtliche Ge-schwindigkeitsverteilung als Funktionder Zeit für jeden Herzzyklus darge-stellt werden [22]. Gepulste Doppler-systeme werden vorwiegend bei derUntersuchung von intrakraniellen Ar-terien und Venen eingesetzt, da die Tie-fenlokalisation der untersuchten Strö-mung von entscheidender Bedeutungist. In der Regel kommen Sonden miteiner unterschiedlich anwählbarenMeßtiefe und einer Sendefrequenz um2 MHz zum Einsatz.
Duplexsysteme
Die Kombination von CW- und PW-Doppler mit dem B-Bildverfahren wirdals Duplexsonographie bezeichnet. Manunterscheidet heute die konventionelleDuplexsonographie und die farbko-dierte Duplexsonographie. Bei der kon-
Postthrombotisches Syndrom ● Segmentale Reflexe mit unterschiedlichem Flußund Flußgeschwindigkeit (Farbduplex)
● Binnenreflexe und verdickte Klappen in den tiefenVenen (B-Bild)
Varikosis ● Langstreckiger Reflux in epifaszialen Venen(Doppler)
● Mündungsgebiet der V. saphena magna und derV. saphena parva erweitert mit Reflux (Duplex)
● Ausgeprägte Perforansuffizienzen (Farbduplex)
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Diagnostik und Interventionen am Venensystem
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ber, die Gefäßwandmorphologie, überBinnenlumenstrukturen und über dieKompressibilität der Venen gewonnenwerden.
In der Regel werden bei oberflächli-chen Gefäßen Sendefrequenzen von7,5–10 MHz für den B-Modus und 4–5MHz für den Dopplermodus genutzt.An den tieferliegenden Venen der unte-ren Extremitäten sind für das B-BildSendefrequenzen um 5 MHz günstig.Im Farbdopplermodus kommen Sende-frequenzen von 2–5 MHz zum Einsatz.
Untersuchung von Becken-und Beinvenen
Bereits in den 60er Jahren erfolgte dieUntersuchung der Venen der unterenExtremitäten mit Hilfe der CW-Dopp-lersonographie. In den frühen 80er Jah-ren setzte sich zunehmend die Duplex-sonographie zur Beurteilung der Bein-venen durch.
Die Position des Patienten bei derUntersuchung richtet sich nach demZustand des Patienten, der untersuch-ten Region und der klinischen Frage-stellung. Der Untersucher sollte sitzen,um eine stabile Haltung der Stiftson-den- oder des Schallkopfes zur gewähr-leisten.
den. Das normale Venensignal ist vonatemabhängigen Modulationen gekenn-zeichnet. Bei der Ultraschalluntersu-chung werden verschiedene Atmungs-und Provokationsmanöver durchge-führt (Tabelle 2), die sich im Doppler-oder Duplexmodus darstellen lassen.Bei Valsalva-Manöver nimmt z.B. derVenenquerschnitt einer gesunden Veneim Becken- oder Oberschenkelbereichum 50–100% zu. AtmungsabhängigeVeränderungen des Blutstroms, wie z.B.der inspiratorischer Strömungs-Stoppsowie kompressionsbedingte Verände-rungen von Blutstrom und Gefäßwandlassen sich durch die farbkodierte Du-plexsonographie noch sicherer erfas-sen. Bei einem venösen Reflux währenddes Valsava-Manövers kommt es zu ei-nem Farbumschlag z.T. mit turbulentenStrömungen. Damit können insuffizi-ente Venenklappen diagnostiziert wer-den (Abb. 1).
Thrombotische Prozesse
Die tiefe Beinvenenthrombose (TVT)ist eine relativ häufige (Inzidenz 3:1000)und gefährliche Erkrankung, die zu ei-ner lebensbedrohlichen Lungenembo-lie führen kann. Als Spätfolge droht daspostthrombotische Syndrom. Daher ist
Für die Untersuchung der V. iliacaund der V. femoralis com. sowie superfi-cialis empfiehlt sich die Lagerung desPatienten in der umgekehrten Trende-lenburg-Position, da dadurch eine guteFüllung des Venensystems erzielt wird.Die V. poplitea sollte in Bauch- oder Sei-tenlage, die Unterschenkelvenen solltenim Sitzen oder in Beintieflage unter-sucht werden, da dadurch eine bessereFüllung der Venen erreicht wird. Bei Pa-tienten in klinisch schlechtem Zustandoder bei ungünstigen Lagerungsbedin-gungen können die V. poplitea und dieUnterschenkelvenen auch in Rückenla-ge mit aufgestelltem Unterschenkel un-tersucht werden [23].
Die oberflächlichen Venen (V. sa-phena magna und parva) sollten imStehen untersucht werden. Alternativkann die Unteruchung auch in Rücken-lage erfolgen. Die Vv. perforantes wer-den dagegen besser im Sitzen unter-sucht [23].
Im transversalen B-Bild wird derrunde oder ovale Querschnitt der Ve-nen abgebildet. Im Longitudinalschnittzeigen normale Venen ein echofreiesLumen, während die Venenwand nichtimmer abzugrenzen ist. Unter Druckmit dem Schallkopf können normaleVenen vollständig komprimiert wer-
Tabelle 2
Funktionsprüfung der venösen Strömung bei der Dopplerkurvenableitung
Spontane Signale (S-sounds=“spontanous sounds“)● Ruheatmung ● Beobachtung und Registrierung der spontanen Venenströmung
(phasisches An- und Abschwellen der venösen Rückströmung)● bei Inspiration Blutströmung gering, bei Expiration verstärkter Blutstrom
● Atmungsmanöver:– vertiefte Atmung, ● bei forcierter Atmung spätinspiratorischer Strömungs-Stopp,
exspiratorisch verstärkte Strömung herzwärts– Valsalva-Manöver ● beim Valsalva-Manöver kommt der zentripetale Fluß durch eine
Druckerhöhung im Thoraxraum zum Stillstand und das Lumen der Venenimmt deutlich zu; nach Beendigung des Preßmanövers findet sich eineverstärkte Strömung
● manuelle Signalverstärkung:– distale Kompression/Dekompression, ● durch Kompression distal der Untersuchungsregion wird das Venensignal
verstärkt, im Normalfall zeigen sich kurze Flußspitzen– proximale Kompression/Dekompression, ● proximale Kompression zur Prüfung der Klappenfunktion: unter
Kompression kommt es bei intaken Klappen zum Sistieren der Strömung,unter Dekompression entsteht ein verstärkter, herzwärts gerichteterRückstrom
● – Modulation, ● sie dienen der Beurteilung der Vv. perforantes: die Fortleitung der– Tourniquets Venenströmung über epifasziale Venen wird bei intakten Vv. perforantes
verhindert
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eine frühzeitige Diagnose erforderlich,um durch eine effektive Behandlungdas Risiko einer Lungenembolie bzw.von Spätfolgen zu reduzieren. Die klini-schen Symptome der TVT (Beinschwel-lung, Schmerzen im Bein oder Bein-ödem) sind sehr unzuverlässig und diePatienten können sogar asymptoma-tisch sein [6]. Die Ausdehnung und Lo-kalisation einer Thrombose ist nichteindeutig mit der Schmerzsymptoma-tik und der Beinschwellung korreliert.
Zur Diagnostik bzw. zum Aus-schluß der tiefen Beinvenenthrombosestehen verschiedene Untersuchungs-methoden zur Verfügung: konventio-nelle Phlebographie, Ultraschall mitDoppler- und Farbduplexmethoden,Impedanzplethysmographie, MR-Ve-nographie, CT und Thermographie. Al-
tersuchung sollten alle verfügbaren Me-thoden, wie B-Bildsonographie, Dopp-ler- und Farbduplexmodus, zum Ein-satz kommen.
Kontinuierliche Dopplersonographie
Die CW-Dopplersonographie hat eineSensitivität von etwa 90% für denNachweis der proximalen TVT. In Ab-hängigkeit von der Lokalisation derThrombose läßt sich an den typischenAbleitestellen (Leistenbeuge, Kniekeh-le, V. tib. post.) entweder kein Signalableiten (die Sonde befindet sich di-rekt über der Thrombose) oder es isteine kontinuierliche Strömung nach-zuweisen (eindeutiges Kriterium fürdas Vorliegen eines Abflußhindernis-ses proximal der Sonde). Allerdings
le diese Methoden wurden 1995 vomAmerican College of Radiology im Ver-gleich zum „Goldstandard“ Phlebogra-phie in ihrer Wertigkeit beurteilt: Dabeiwurde die Ultraschallunterschung derBeinvenen als die Methode der Wahleingeschätzt, da die Phlebographie inetwa 5–10% der Fälle keine verläßlichenAussagen erlaubt und eine Strahlenex-position und den Einsatz jodhaltigerKontrastmittel erfordert [3].
Die Ultraschalluntersuchung er-laubt nicht nur die Diagnose der tiefenBeinvenenthrombose, sondern ermög-licht auch Aussagen über die Ausdeh-nung der Thrombose (besonders desproximalen Anteils), das Thrombusal-ter und die Beziehung des Thrombuszur Venenwand (komplette oder parti-elle Thrombos). Bei der Ultraschallun-
a b
c d
Abb. 1 b a Untersuchung der V. fem. com. imB-Modus (Transversalschnitt). Das Gefäßlumenstellt sich echofrei dar. b Untersuchung der V.fem. com. im B-Modus (Transversalschnitt). DasGefäßlumen der A. fem. com. stellt sich echofreidar, die V. fem. com. (Pfeil) wurde durch Druckmit dem Schallkopf vollständig komprimiert.c Untersuchung der V. fem. com. im Farbduplex-Modus (Transversalschnitt). Bei Inspirationkommt es zu einem Strömungsstopp mit an-schließender deutlicher Zunahme der venösenStrömung. d Untersuchung der V. fem. com. imFarbduplex-Modus (Transversalschnitt). Beiwiederholter Kompression distal der Schallson-denposition kommt es zu einer Zunahme dervenösen Strömung
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kann auch eine Kompression der Venevon außen, z.B. bei Lymphknotenver-größerungen, zu einer Behinderungdes venösen Abflusses und damit zueiner kontinuierlichen Strömung füh-ren. Die Dopplersonographie alleinkann in diesem Fall die Diagnose nichtkorrekt stellen. Proximal eines throm-botischen Verschlusses bleibt die mitdem CW-Doppler abgeleitete Strö-mung unbeeinträchtigt und zeigt einenormale Atemmodulation. Typisch istdie Reaktion auf distale Kompression:Es kommt zu einem abrupten Strö-mungsstopp mit einer Strömungspitzenach Dekompression. Damit liegt eineumgekehrte Reaktion im Vergleichzum ungestörten Abfluluß vor (s. Ta-belle 2). Bei Plazierung der Stiftsondeproximal des Verschlusses ist nur einegeringe oder gar keine Veränderungder venösen Strömung bei Kompressi-on nachzuweisen. Diese Phänomenelassen sich am besten über der Leistenachweisen und verlieren nach distalin ihrer Ausprägung. Insgesamt ist dieBedeutung der CW-Dopplersonogra-phie bei der Thrombosediagnostik amBein deutlich zurückgegangen.
malen TVT. Cronan et al. fanden bei ins-gesamt 1619 Untersuchungen bei Ver-dacht auf TVT eine Sensitivität von 95%und Spezifität von 98% [4, 5]. ZahlreicheStudien kamen zu ähnlich günstigen Er-gebnissen: Sensitivität von 88–100%und die Spezifität von 92–100%. Bei ne-gativem Ergebnis der Ultraschallunter-suchung wurde im Follow-up keine Lun-genembolie beobachtet [3, 7].
Pezullo et al. haben das Konzept ei-ner limitierten Untersuchung vorge-schlagen [24], wobei sie sich auf die Un-tersuchung der V. femoralis communis(vom Leistenband bis zur Vereinigungs-stelle von tiefer und oberflächlicherFemoralvene) und der V. poplitea (ober-halb und unterhalb des Knies) beschrän-ken. Von Frederick et al. [11] konnten je-doch zeigen,daß die V. femoralis superfi-
Konventionelle und farbkodierteDuplexsonographie
Die B-Bilddiagnostik der TVT der V. fe-moralis und der V. poplitea stützt sichim wesentlichen darauf, daß thrombo-sierte Venen nicht kompressibel sind[3–7, 26] (Tabelle 3) und hat sich alsStandard im Rahmen der Kompressi-onssonographie etabliert.
Mussarakis et al. [21] berichten übereine Sensitivität und Spezifität von je-weils 100% bei der Erfassung der proxi-
a b c
Abb. 2 m a V. fem. com. im Longitudinalschnitt im B-Bildmodus: Das Gefäßlumen ist aufgetrieben undzeigt einen echoarmen Inhalt, der einem Thrombus entspricht. b V. fem. com. im Transversalschnittim Farb-Modus: Mit Hilfe des Farb-Modus läßt sich der teilumspülte Thrombus (Pfeil) im Bereich derEinmündung der V. saphena magna nachweisen. c V. fem. com. im Transversalschnitt im Farb-Modus:Mit Hilfe des Farb-Modus läßt sich der teilumspülte Thrombus distal der Einmündung der V. saphenamagna nachweisen
Abb. 3 c Untersuchung der V. poplitea(gedoppelt) im Farb-Modus im Trans-
versalschnitt: Das Venenlumen ist auf-getrieben. Der Thrombus läßt sich als
echoarmer Gefäßinhalt nachweisen(Pfeil). Die A. poplitea stellt sich mit
regelrechtem Farbsignal dar
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cialis ebenso häufig von einer Thrombo-se betroffen ist wie die V. femoralis com.oder die V. poplitea. Einschränkungenfür die Kompressionssonographie erge-ben sich im Beckenbereich, wo das Wi-derlager für die Kompression fehlt.
Die Beurteilbarkeit der Unter-schenkelvenen mit Hilfe der Kompres-sionssonographie wird nach wie vorkontrovers diskutiert [21,28]. Da sich die
der Venen des Unterschenkels. Rose etal. [25] konnten bei 75 Patienten die Un-terschenkelvenen in 60% der Fälle mitder Farbduplexsonographie ausreichenddarstellen und fanden dabei eine Treff-sicherheit von 98% zeigte, währendDauzat et al. eine Sensitivität von nur50% fanden [7]. Insgesamt wird fürdie Farbduplexsonographie der Un-terschenkelvenen eine durchschnitt-liche Sensitivität von 89% und einemittlere Spezifität von 92% berichtet [9](Abb. 2a–c,Abb. 3).
Die Kompressions- und/oder FKD-Sonographie eignet sich demnach alsprimäres Verfahren zum Nachweis derTVT (Tabelle 4). Die Phlebographiekann indiziert sein bei [9]:● Fehlender Verfügbarkeit effizienter
tionsprobleme),● fakultativ vor thrombolytischer oder
operativer Therapie.
isolierte Thrombose der Unterschen-kelvenen in ca. 20% nach kranial aus-dehnt, ist ihr Nachweis bedeutsam. Er-weiterte Venensegmente, die als weich-teilähnliche, nicht kompressible Strän-ge die Unterschenkelarterien begleiten,weisen auf eine Thrombose hin. Es kannjedoch sehr schwierig sein die drei offe-nen Venenpaare kontinuierlich zu ver-folgen, was allerdings von einigen Auto-ren nicht als notwendig angesehen wird[13, 28]. In den letzten Jahren haben sichzunehmend die Duplex- und Farbdu-plexsonographie etabliert.
Mit Hilfe des Dopplermodus kannin den Venen unter Sichtkontrolle derveränderte Fluß nachgewiesen werden,und die Durchführung der Provokati-onsmanöver (s. Tabelle 2) wird erheb-lich erleichtert. Der Farbdopplermoduserleichtert das Aufsuchen von Gefäßen.Bei teilthrombosierten Venen kann einrandständiger Fluß nachgewiesen wer-den. Die Farbduplexsonographie er-leichtert besonders die Untersuchung
a
c
b
Abb. 4a–c b Differentialdiagnosen bei Verdacht auf TVT. a Echofreie Struktur(Pfeil) an der Medialseite des Unterschenkels (Longitudinalschnitt). Bei Z.n.Perforansligierung handelt es sich um ein Hämatom, das eine TVT vortäuscht.b Im Transversalschnitt weist das Hämatom (Pfeil) am medialen Unterschenkelinhomogene Binnenechos auf. c Echofreie Struktur an der Rückseite der Knie-kehle. Es handelt sich um eine Bakerzyste, die eine TVT vortäuschte (Pfeil=Ver-bindung zur Gelenkhöhle)
Tabelle 3
Kriterien der Thrombose bei derKompressionssonographie
● Aufweitung des thrombosierten Venen-lumens
● Fehlende oder deutlich reduzierte Kompri-mierbarkeit
● Durch eine Gefäßeinengung proxi-mal des untersuchten Bereiches, z.B.durch eine Lymphknotenvergröße-rung, kann die Kompressibilität der
● Die Differenzierung zwischen einempostthrombotischen Syndrom undeiner akuten TVT kann sehr schwie-rig sein.
● Falsch-negative Untersuchungsergeb-nisse können bei Adipositas auftre-ten [5].
● Die venöse Strombahn im Addukto-renkanal kann sonographisch nursehr schwer beurteilt werden. Aller-dings sind Thromben in dieser Loka-lisation sehr selten [5].
● Bei gedoppelten Beinvenen kann dieThrombose eines einzelnen Gefäßesübersehen werden.
● Eine kleine offene V. saphena parvakann als verschlossene V. poplitea in-terpretiert werden. Allerdings liegtdie V. saphena parva üblicherweiseoberflächlich.
Vene eingeschränkt sein. Dies kannzu einem falsch-positiven Untersu-chungsergebnis führen. Auch eineRechtsherzinsuffizienz kann über ei-nen venösen Rückstau zu einemfalsch-positiven Untersuchungsergeb-nis führen.
a
dc
b
Abb. 5 b a V. jug. int. im B-Bildmodus (Longitudi-nalschnitt). Das Venenlumen ist deutlich aufge-trieben und weist inhomogene Binnenechos auf(Pfeil) Der Befund ist mit einer Thrombose derV. jug. vereinbar. b Thrombose der V. jug. int. imB-Bildmodus (Transversalschnitt). Das erheblichaufgetriebene Venenlumen (Pfeil) mit den inho-mogenen Binnenechos ist sehr leicht zu identifi-zieren. c V. jug. int. im Farb-Modus (Longitudinal-schnitt). Das Venenlumen (Pfeil) ist deutlich auf-getrieben und weist inhomogene Binnenechosauf. In der V. jug. int. ist im Gegensatz zur A. carotiscom. kein Farbsignal nachzuweisen. Der Befund istmit einer Thrombose der V. jug. vereinbar.d Thrombose der V. jug. int. im Farb-Modus (Trans-versalschnitt). Das erheblich aufgetriebene Ve-nenlumen (Pfeil) mit den inhomogenen Binnen-echos ist leicht zu identifizieren. Randständig läßtsich noch ein geringer venöser Fluß nachweisen
Tabelle 4
Vor- und Nachteile der Duplexsonographie
Vorteile Nachteile
● Sichere Darstellung der Krossen, ● schlechte DokumentationV. profunda femoris, Muskel- und ● schlechte Untersuchbarkeit bei Adipo-doppelläufiger Venen sitas und Ödemen
● Beurteilung der Thrombusbeschaffenheit ● lange Ausbildungszeit● Nichtinvasivität bei vergleichbarer ● Untersucherabhängig
Treffsicherheit ● keine flächendeckende Versorgung● gefahrlose Wiederholbarkeit ● Lungenembolie unter Kopresssion● bed-side monitoring (kasuistisch)
Differentialdiagnosen
Bei ca. 11–18% der Patienten mit Ver-dacht auf eine Beinvenenthromboseist die Ultraschalluntersuchung derGefäße negativ [2, 3]. Allerdings kön-nen eine Reihe anderer Erkrankungeneine TVT vortäuschen. Durch eine ge-naue sonographische Untersuchungkönnen sie sicher identifiziert werden:Aneurysmen (z.B. A. poplitea oder V.poplitea), Thrombosen der V. saphenamagna, Thrombose der V. cava inferi-or, Verschluß der A. femoralis, Baker-Zysten, Muskelhämatome, Abszesse,Lipome, Lymphödem, Lymphadenopa-thie mit begleitender Venenkompres-sion, heterotope Ossifikationen undGelenkergüsse [2, 3]. Baker-Zysten im-ponieren als echofreie oder echoarmekomplexe Raumforderungen, die sichhäufiger in der medialen Kniekehlebefinden. Nach Ruptur stellt sich dieOberfläche der Bakerzyste irregulärdar. Aneurysmen, z.B. der A. oder V.poplitea, sind mit der Farbduplexso-nographie nachzuweisen. Hämatomein der Muskulatur imponieren in Ab-hängigkeit von ihrem Alter als echoar-me oder inhomogene Raumforderung(Abb. 4).
Postthrombotisches Syndrom
Bei über 60% der Patienten entwickeltsich aus einer akuten Beinvenenthrom-bose ein postthrombotisches Syndrom.Bei Patienten mit chronisch-venöserInsuffizienz kann durch die klinischeUntersuchung nicht sicher zwischen ei-ner primären Varikose und einem post-thrombotischen Syndrom unterschie-den werden. Mit CW-Doppleruntersu-chungen und insbesondere mit derFarbduplexsonographie kann ein ausge-prägter popliteotibialer Reflux nachge-wiesen werden, der den schweren For-men des postthrombotischen Syndromsvorausgeht [10, 27].
Pathologische Refluxphänomäneim tiefen Venensystem bilden sich be-reits wenige Wochen nach einer akutenTVT aus und beruhen auf einer Zerstö-rung der Venenklappen. Sie sind mitHilfe der Farbduplexsonographie an-hand der Flußumkehr sehr gut nachzu-weisen. Zusätzlich erlaubt die Farbdu-plexsonographie die Quantifizierungdes pathologischen Refluxes. In der B-Bildsonographie sind beim postthrom-
rung auf wie die zentralwärts gerichteteStrömung in den tiefen Venen.
Thrombophlebitis
Die Thrombophlebitis ist eine Entzün-dung der oberflächlichen Venen undwird in der Regel klinisch diagnosti-ziert (Rötung, Schwellung, Überwär-mung, Schmerzen). Mit hochauflösen-den Schallköpfen ist die Ausdehnungder Thrombose einfach festzustellen.Im Einmündungsbereich der V. saphe-na magna lassen sich in das Lumen dertiefen Vene hineinragende Thrombengut nachweisen. Es gelten die selbenKriterien wie am tiefen Venensystem.
Venen der oberen Extremität
Bei der Ultraschalluntersuchung der V.jugularis, axillaris, subclavia and bra-chialis sollte sich der Patient in Rücken-lage befinden und der Untersucher ne-ben oder hinter dem Patienten sitzen.Die tiefen und oberflächlichen Unter-armvenen können auch am sitzendenPatienten untersucht werden.
Wie an der unteren Extremitätwird der Blutfluß durch die Atmungmoduliert. Bei tiefer Inspiration kolla-biert die V. jugularis, da der intrathora-kale Druck abnimmt. An der oberenExtremität sind die Phänomene jedochumgekehrt wie an den Beinen: bei In-spiration nimmt der Fluß in den Venenzu, bei Expiration ab. Durch forcierteAtmung ist die Modulation der venösenStrömung nicht so stark zu steigern wiean den unteren Extremitäten, und unterExspiration kommt es nicht zum Strö-mungs-Stopp.
Beim Valsalva-Manöver hingegenkommt es sowohl in den Jugularvenenals auch in den Venen der oberen Extre-mitäten zu einem Strömungs-Stop undeiner anschließenden Beschleunigungder Strömung. Liegt ein partiellerthrombotischer Gefäßverschluß vor,beobachtet man nur eine geringeStrömungsbeschleunigung nach demValsalva-Manöver. Wie auch an denunteren Extremitäten läßt sich eineBeschleunigung der venösen Strömung(Amplitudenanstieg) durch eine schnel-le Kompression distal der untersuchtenRegion erreichen. Die Funktion der Ve-nenklappen kann durch eine Kompres-sion proximal der Untersuchungssondegeprüft werden.
botischen Syndrom in den betroffenenVenen Binnenechos nachweisbar.
Mit Hilfe der Farbduplexsonogra-phie scheinen prognostische Aussagenüber die Schwere des zu erwartendenKrankheitsbildes lange vor den typi-schen Hautveränderungen möglich zusein. Studien haben gezeigt, daß throm-bosierte Venen, die nach 6 Monatennicht wieder eröffnet worden sind,chronisch verschlossen bleiben odernur teilrekanalisiert werden und damiteine Behinderung der venösen Strö-mung darstellen [29].
Primäre Varikosis
Mit der CW-Doppler-Sonographie kanndie Insuffizienz der V. saphena magnagenau beurteilt werden. Beim Valsalva-Preßversuch ist ein Reflux in der V. sa-phena magna nachweisbar, dessen Län-ge von der Anzahl der insuffizientenKlappen bestimmt wird. Die dopplerso-nographische Prüfung der V.-saphena-parva-Insuffizienz hat nicht die gleicheBedeutung wie an der V. saphena ma-gna erlangt, da die Einmündungsregionerhebliche anatomische Varianten auf-weist und die V. saphena parva in derTiefe nicht leicht zu verfolgen ist [23].Die Duplex- und Farbduplexsonogra-phie hat sich für die Abklärung der pri-mären Varikose als außerordentlichwertvoll erwiesen [1, 12, 27]. Besondersdie Kombination von B-Bildgebung mitder Möglichkeit der Messung patholo-gischer Refluxe erweist sich als vorteil-haft. Im Bereich der V.-saphena-ma-gna-Mündung beträgt die Sensitivitätdes Duplex für den Nachweis der Klap-peninsuffizienz 96% und die Spezifität75%. An der V.-saphena-parva-Mün-dung beträgt die Sensitivität 90%, dieSpezifität 67% [27]. Auch die Beurtei-lung insuffizienter Perforansvenen istmit der Doppler- und Farbduplexsono-graphie ausreichend möglich. Die meistgeschlängelt verlaufenden Perforansve-nen lassen sich mit Hilfe des B-Bildesgut darstellen. Im Dopplermodus wirddie unphysiologische Strömungsrich-tung in den epifaszialen Venen unterKompression und Dekompression dar-gestellt. Bei Einsatz der Farbduplexso-nographie zur Beurteilung der Perfo-ransinsuffizienz ist die Verwendungvon Tourniquets nicht mehr nötig. Dervenöse Ausstrom in den Perforansve-nen weist dabei die gleiche Farbkodie-
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sondern auch die Beurteilung der Fluß-beeinträchtigung, wie z.B. das Fehlender Kaliberschwankung bei vertieftemAtemmanöver. Das thrombosierte Gefäßfällt durch sein erweitertes Lumen undstationäre Binnenechos auf [23, 27].
Die Prüfung der venösen Strö-mung kann mit dem Dopplermodusunter Sichtkontrolle durch den B-Bild-modus erfolgen. Dabei erleichtert diefarbkodierte Duplexsonographie dasAuffinden der Venen und erlaubt denNachweis von Verschlüssen oder um-spülten Teilthromben. Die Farbduplx-sonographie ist auch bei der Verlaufs-kontrolle der Rekanalisation nach Ve-nenthrombosen wichtig und kann beiälteren Verschlüssen sehr leicht die ve-nösen Kollateralen nachweisen.
Thoracic-outlet-Syndrom
Hierbei handelt es sich um eine Kom-pression des Plexus brachialis, der A.subclavia oder der V. subclavia im Be-reich des Schultergürtels, die verschie-dene Ursachen haben können (Skale-nussyndrom, Halsrippe, Kostoklaviku-larsyndrom, überschießende Kallusbil-dung nach medialer Klavikulafraktur,HWS-Schleudertrauma, physiologischesAbsinken des Schultergürtels im Alter).
Die Untersuchung mit der Duplex-sonographie erfolgt grundsätzlich wieoben beschrieben. Zusätzlich kann dieFarbduplexsonographie bei Hyperab-duktion des Armes neben der Kom-pression der A. subclavia eine Beein-trächtigung der Strömung in der V. sub-clavia nachweisen. Dabei reichen dieBefunde von einem Verlust der Atem-modulation bis hin zu einer komplettenUnterbrechung der venösen Strömung[19, 27]. Daraus können sich differen-tialdiagnostische Schwierigkeiten durchabgangsnahe, proximal der Kostoklavi-kularenge lokalisierte Subklaviathrom-bosen ergeben.
Schlußbemerkungen
Insbesondere aufgrund ihrer hohendiagnostischen Treffsicherheit bei sehrgeringer Belastung des Patienten setzensich die Ultraschalluntersuchungen desVenensystems immer mehr durch. Vorallem die Einführung der Duplex- undFarbduplexmethoden bedeuten einewertvolle Bereicherung der sonogra-phischen Untersuchungsmöglichkeiten.
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Diagnostik und Interventionen am Venensystem
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Thrombotische Prozesse
Spontane Venenthrombosen der V. axil-laris und des Armes sowie der Jugular-venen sind sehr selten. Sie machen etwa2% aller thrombotischen Verschlüsseaus. Sie treten bevorzugt im Zusam-menhang mit körperlicher Anstren-gung auf und werden deshalb als „Ef-fort-Thrombose“ bezeichnet. Die tiefeVenenthrombose der oberen Extremi-tät (V. axillaris oder V. subclavia) wirdals „Paget-v.-Schroetter-Syndrom“ be-zeichnet.
Da zentrale Venenkatheter in der V.subclavia, der V. jugularis oder den ober-flächlichen Venen des Armes häufigAusgangspunkt von Thrombosen sind,ist das Thrombosescreening bei Patien-ten mit zentralen Venenkathetern, ins-besondere bei Patienten auf Intensiv-stationen, eine wichtige Indikation fürdie Duplexsonographie [14–16]. Bei Pa-tienten mit Hämodialyse-Shunts hatsich die Doppler- bzw. Duplexsonogra-phie zum Nachweis der Thrombosebzw. von arteriellen, venösen oder Ana-stomosen-Stenosen sowie von Aneu-rysmen bewährt [20].
Kontinuierliche und gepulsteDopplersonographie
Die Untersuchung der Jugularvenen er-folgt meistens mit der Duplexsonogra-phie. Die kontinuierliche und die gepul-ste Dopplersonographie sind zum Nach-weis oder Ausschluß einer Thrombosenicht besonders gut geeignet [23]. Di-stal der Thrombose ist die Atemmodu-lation des Strömungssignals aufgeho-ben. Vielmehr findet sich eine kontinu-ierliche, herzwärts gerichtete Strömung.Im Bereich des thrombotischen Gefäß-verschlusses selbst läßt sich kein Dopp-lersignal ableiten.
Konventionelle und farbkodierteDuplexsonographie
Die Kompressionssonographie kann anden Jugularvenen und den Venen deroberen Extremitäten in gleicher Weisewie an der unteren Extremität durchge-führt werden.Allerdings ist nicht nur dieDarstellung des Thrombus bedeutsam,
Häufig wird als besonderer Vorteilder Sonographie genannt, daß sie – danichtinvasiv und ohne Strahlenbela-stung – beliebig oft wiederholbar sei.Dies mag dazu verleiten, daß die Sono-graphie unkritisch oder aus paramedi-zinischen Gründen eingesetzt wird. Diegroße Anzahl von Untersuchungen mitunauffälligem Befund könnte ein Belegfür diese Ansicht sein [7]. Da die einzel-ne Ultraschalluntersuchung im Verhält-nis zum Zeitaufwand für den Untersu-cher und den Kosten für Anschaffungund Betrieb des Untersuchungsgeräteseher gering vergütet wird, der jährlicheGesamtkostenaufwand für Ultraschall-untersuchungen sämtliche Aufwendun-gen für alle anderen bildgebenden Un-tersuchungsverfahren aber bei weitemübersteigt, ist ein Umdenken erforder-lich [8].
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