D. Zimpfer
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Strategien und Konzepte der Herztransplantation
D. Zimpfer
D. Zimpfer
Überleben nach HTX
ISHLT 2008
Su
rviv
al (
%)
Verbesserte Überlebenschance
D. Zimpfer
To
des
urs
ach
en n
ach
HT
X 3 Hauptprobleme
Spenderherzversagen Rechtsherzversagen Abstoßungen
Infektionen
Probleme HTX
ISHLT 2008
D. Zimpfer
Rechtsherz bzw. Spenderherzversagen
Inzidenz Wien 15-17%
Managementstrategien
VermeidungProblem pulmonale Hypertension
Spezielle Behandlungsstrategie
TherapieTemporäre Herzunterstützung
ECMO
D. Zimpfer
Pulmonale HypertensionRisikofaktor für po. Rechtsherzversagenschlechteres Langzeitüberleben
Rose E NEJM 2001Kirklin J JHLT 1986Erickson KW JHLT 2000
Fixierte pulmonale HypertensionKontraindikation Transplantation
90 Tage Mortalität bis zu 40%
Costard A JACC 1992
Pulmonale Hypertension - Rechtsherzversagen
D. Zimpfer
HTX Kandidat
Strategie bei pulmonaler Hypertension Wien
Rechtsherzkatheter
sign. PH
Vasodynamische VermessungLevosimendaneNitroglycerin
reversibelHTX
nicht reversibelLVAD
keine sign. PH
HTX
Zimpfer D JTCVS 2008
D. Zimpfer
preoperative 3-days after implant 6-weeks after implant
0
2
4
6
8
wo
od
un
its
3.5 WU
* *
LVAD - pulmonale Hypertension
Zimpfer D JTCVS 2008
preoperative 3-days after implant 6-weeks after implant
25
30
35
40
45
50
mean P
AP
*
p<.0.5 vs. präoperativ
D. Zimpfer
25
50
75
100
0 12 24 36 48
time (months)
surv
ival
(%
)
__ w PH__ w/o PH__ ISHLT Registry
log rank=.124
log rank <.05
__ Costard A JACC
Zimpfer D EJCTS 2008
LVAD - pulmonale Hypertension
D. Zimpfer
Rechts- bzw. Spenderherzversagen ECMO
Kritische Situation Weaning von HLM nicht möglich Verschlechterung nach HTX akute Abstoßung
ECMO temporäre Herzunterstützung Zeit für Erholung langsame Adaptierung
D. Zimpfer
Erstanwendung nach HTX Wien 2001 13 Pat. Rechtsherzversagen 10 (77%) erfolgreiches Weaning 7 (54%) erfolgreich entlassen
Taghavi S JTCVS 2001Taghavi S ATS 2004
ECMO 2009 56 Pat. Rechts/Spenderherzversagen 76% erfolgreiches Weaning / nach 2006 100% 55% Pat. erfolgreich entlassen Langzeitüberleben sehr gut
Grömmer ISHLT 2009
Rechts- bzw. Spenderherzversagen ECMO
D. Zimpfer
Abstoßungen nach HTX
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
1984-19911991-19961996-2004
Months posttransplant
Pe
rce
nt f
reed
om
Vienna Registry 2005
> ISHLT Grad II bzw. hämodynamisch wirksam
D. Zimpfer
Problemsensibilisierte Patienten
5-6% HTX Kandidaten immunologisch komplex
>25% PRAs
steigende Inzidenz (VAD Pat., Transfusionen)
höheres Risiko für akute Abstoßungen
schlechteres Langzeitüberleben <25%PRA:1a:86.9%; 5a:73.9% >25%PRA:1a:80.3%; 5a:65.3%
Nwakanama N ATS 2007
D. Zimpfer
Immunadsorption
Extrakorporales Verfahren
Therapeutische Entfernungvon Antikörpern
VermeidungAntikörpervermittelterTransplantatabstossungen
D. Zimpfer
prosp. crossmatchprosp. crossmatch
ImmunadsorptionImmunadsorption
Pat. > 20% PRAsPat. > 20% PRAs
Routine Routine ImmunsuppressionImmunsuppression
YesYes NoNo
positivepositivenegativenegative
Post-TX Immunadsorption alle 48hPost-TX Immunadsorption alle 48hThymoglobuline 7 TageThymoglobuline 7 TageTacrolimus (15-20ng/ml), MMF (3gm/d), SteroideTacrolimus (15-20ng/ml), MMF (3gm/d), Steroide
TransplantTransplant TransplantTransplant
Wiener Behandlungsalgorithmus
bisher 3 Pat. erfolgreich behandelt
D. Zimpfer
Zusammenfassung
Rechts- bzw. Spenderherzversagen
Vermeidung
Prophylaxe
Abstossungen
Grossteil Patienten moderner Immunsuppression unkompliziert
hochsensibilisierte Patienten Immunadsorption
Armamentarium
Beherrschung perioperativer Komplikationen