Tuberkulose: die vergessene Erkrankung? Stefan Winkler Klinik für Innere Medizin I Abteilung für Infektionen Medizinische Universität Wien
Transcript
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Tuberkulose: die vergessene Erkrankung? Stefan Winkler Klinik
fr Innere Medizin I Abteilung fr Infektionen Medizinische
Universitt Wien
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Tuberkulose-weltweit 1/3 der Weltbevlkerung latent infiziert
8-9 Millionen Erkrankungen/jhrlich 2 Millionen Todesflle/jhrlich
WHO: Tuberkulose, HIV, Malaria... Armut assoziiert
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Tuberkulose, 2004 0 - 24 25 - 49 50 - 99 100 or more No report
Notified TB cases (new and relapse) per 100 000 population Quelle:
WHO >100/100.000
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Tuberkulose-Trends Fallzahlen (tausend/Jahr) frhere UDSSRAfrika
WHO Report 2003
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TB-Inzidenz/100.000
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Dangerous liaison: HIV - Tuberkulose
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HIV - TB TB-Risiko Progrediente Erkrankung bei primrer
Infektion Reaktivierung einer latenten Infektion Neuerliche TB nach
Reinfektion
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HIV - TB Bidirektional und synergistisch Beschleunigtes
Fortschreiten der HIV- Infektion bei TB (Replikationsrate und
genetische Variabilitt der Viren am Ort der TB-Erkrankung erhht)
Beeintrchtigung der zellulren MTB- spezifischen Immunantwort durch
HIV
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HIV-TB-Koinfektion In Entwicklungslndern sind 25-65% aller
HIV/AIDS-Patienten auch TB-krank (wichtigste opportunistische
Infektion) 12 Millionen sind HIV-TB-koinfiziert, davon 70% in
Afrika, 20% SO-Asien, 4% Karibik u. Lateinamerika TB ist fr 13%
aller HIV-assoziierten Todesflle verantwortlich
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TB Inzidenz/100,000 Europa, 2004 Andorra Malta Monaco San
Marino No data 0-10 11-20 21-50 51+ Rate per 100,000 EuroTB 51
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Durchschnittliche jhrliche Zu/Abnahme der TB-Flle von 2000-2004
EuroTB Slovakia Denmark Hungary Slovenia Germany Spain Czech
Republic Austria Estonia Latvia France Israel Poland Portugal
Lithuania Italy Switzerland Netherlands Belgium Sweden Ireland
United Kingdom Greece Norway Finland
-12%-10%-8%-6%-4%-2%0%2%4%6%8%10% % change
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TB in sterreich 1069 981 1813 AGES, Jahresbericht 2005
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MDR: multi-drug resistant-TB MTB resistent gegen Rifampicin und
Isoniazid Wirts-spezifische genetische Faktoren (div.
HLA-Assoziationen)? Keim-spezifische Faktoren: W-Beijing- Genotyp
assoziiert mit multi-drug resistance HIV per se kein
prdisponierender Faktor Inkomplette oder inadequate Behandlung
(keine Kombinationstherapie, fehlende Kontrolle der Einnahme,
nicht-indizierte INH- Prventivgabe,...)
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MDR: multi-drug resistant-TB 4-10x schlechteres Ansprechen
verglichen mit empfindlicher TB Mindestens 3 wirksame Substanzen
unter Observans ber ~21 Monate, evtl. Chirurgie, Spezialabteilung!
> 30 Jahre nach Einfhrung von Rifampicin keine Neu-Entwicklung
eines Tuberkulostatikums
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Multi-drug resistance (MDR), neue Flle, 2004 EuroTB 0 2 4 6 8
10 12 14 16 Kazakhstan Estonia Latvia Lithuania Israel Austria
Romania Norway Sweden Germany Poland Switzerland United King.
(excl.Scotland) Belgium Bosnia & Herz. (Fed.) Croatia Slovakia
Netherlands Denmark Finland Slovenia % MDR
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Multi-drug resistance (MDR), Vorbehandlung, 2004 EuroTB 0 10 20
30 40 50 60 Kazakhstan Lithuania Estonia Latvia Germany Romania
Poland Bosnia & Herz. (Fed.) Belgium Israel Sweden Switzerland
United King. (excl. Scotland) Austria Croatia Denmark Finland
Netherlands Norway Slovakia Slovenia % MDR
Sdafrika: Hochgefhrliche Tuberkulose - Variante breitet sich
weiter aus! 20. September 2006
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MDR: multi drug resistant MTB XDR: extensively drug-resistant
MTB!
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XDR: extensively drug-resistant MTB Resistent gegenber
mindestens 3 Klassen von second line Tuberkulostatika Praktisch
unbehandelbar 52 von 53 XDR-Erkrankten verstarben im Durchschnitt
innerhalb von 25 Tagen bei einem Ausbruch in Sdafrika (alle
HIV-positiv) MMWR 2006;55:301-305
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XDR: extensively drug-resistant MTB 4% der MDR-Isolate in den
USA, 19% in Litauen, und 15% in Sd Korea sind XDR Resistenzzunahme
auch gegenber Quinolonen durch deren weitverbreiteten Gebrauch bei
Atemwegsinfektionen MMWR 2006;55:301-305
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M. tuberculosis TB-Lsion Lunge 90-95% aller Infizierten 5-10%
aller Infizierten Reaktivierung der TB: z.B. durch
Immunsuppression, HIV, anti-TNF-,.. Hmatogene Verbreitung: Nachweis
mit in situ PCR Progression zur kavernsen TB kavernse TB mit
Anschlu an das Bronchialsystem bertragung Kaverne
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Inzidenz granulomatser Entzndungen bei TNF-Blockade Infliximab
(Remicade): ~ 239/100.000 Etanercept (Enbrel): ~ 74/100.000
Adalimumab (Humira): noch keine Daten (Wallis RS, et al. Clin
Infect Dis 2004;38:1261-1265)
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Infliximab (Remicade) 5-10 fach hheres TB-Risiko (USA-Daten) TB
meist innerhalb von 3 Monaten nach Therapiebeginn, atypische
Prsentation (> 50% extrapulmonal)
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TNF-Neutralisation
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Immundiagnose der (latenten) Tuberkulose Mendel-Mantoux
(DTH-Reaktion) (Quantiferon-TB Gold)Vollblutstimulation mit PPD
und/oder M. tuberculosis- spezifischen Antigenen wie early
secretion antigenic target (ESAT)-6, culture filtrate protein
(CFP)-10 mit anschlieender Bestimmung von Interferon- mit ELISA
(Quantiferon-TB Gold) Quantifizierung von Interferon-
produzierenden T Zellen mit ELISPOT (T-Spot-TB) od. Zytometrie