Trauma - klinikum-stuttgart.de · Tierversuche 2 Versuch 2: erzeugten Forscher laute, intrusive...

Trauma

J.S.KusicKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und

PsychotherapieHasenbergstraße 60

70714 Stuttgart

Trauma

Definition:1. „...ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt.“ (Fischer und Riedesser 1998)

2. „… ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, das oder die bei fast jedem außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, das oder die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde (z. B. Naturkatastrophe oder menschlich verursachtes schweres Unheil – man-made disaster – Kampfeinsatz, schwerer Unfall, Beobachtung des gewaltsamen Todes Anderer oder Opfersein von Folter, Terrorismus, Vergewaltigung oder anderen Verbrechen).“ (ICD-10: Handbuch)

3. „(1) die Person erfuhr, beobachtete oder war konfrontiert mit einem oder mehreren Ereignissen, die tatsächlichen oder drohenden Tod, tatsächliche oder drohende ernsthafte Körperverletzung oder eine Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit von einem selbst oder Anderen einschloss.(2) die Reaktion der Person schloss starke Angst, Hilflosigkeit oder Grauen ein. (DSM-IV)

Statistiken bzgl. Trauma (von welcher Dimension sprechen wir?)

• Polizeiliche Kriminalstatistik (PKS) in Deutschland geht von 14.000 Fällen pro Jahr sexuellen Missbrauchs von Kindern aus (m:w/1:4)

• Nationale und internationale Dunkelfeldstudien (Befragungen, die die stattgefundenen, aber nicht angezeigten Delikte erfassen) berichten, stattgefundenen, aber nicht angezeigten Delikte erfassen) berichten, dass 15-30% aller Mädchen und 5-15% der Jungen in ihrer Kindheit Opfer von sexuellem Missbrauch werden.

• (Misshandlungen und seelischer Missbrauch finden hier keine Erwähnung.)

16.11.2016 Prof. Dr. Vorname Nachname Themennennung Seite 3

Was können traumatisierende Ereignisse sein?

• Naturkatastrophen, Krieg, Folter• Tod der Eltern in der Kindheit• Lebensbedrohliche Erkrankungen in der Kindheit• Ausgeprägte emotionale oder körperliche Vernachlässigung in der Kindheit• Mobbing• Mobbing• Emotionaler Missbrauch• Körperliche Misshandlungen• Traumatisierendes Geburtserleben...

16.11.2016 Seite 4

Ob eine Situation traumatisch wird, hängt nicht nur vonUmständen ab, sondern sehr stark vom inneren Erleben dieses

Trauma

Umständen ab, sondern sehr stark vom inneren Erleben dieses Ereignisses.

Tierversuche 1

Versuch 1: Hunden werden Elektroschocks versetzt, in geschlossenen Käfigen. 1. Kontrollgruppe wurden bereits im Vorfeld mit Elektroschocks traktiert. Die 2. Kontrollgruppe nicht.traktiert. Die 2. Kontrollgruppe nicht.Die Käfigtüre wird geöffnet....(Bessel van der Kolk 2015)


Tierversuche 2

Versuch 2: erzeugten Forscher laute, intrusive Geräusche, rasten Mäuse, die in einem warmen Nest aufgezogen worden waren und viel zu fressen erhalten hatten, sofort in ihr zuhause.Andere Mäuse hingegen, die in einem heimeligen Nest in einer eher lauten Umgebung und mit wenig Nahrung aufgezogen worden waren, liefen sogar dann in dieses Zuhause, wenn sie einige Zeit in einer angenehmeren sogar dann in dieses Zuhause, wenn sie einige Zeit in einer angenehmeren Umgebung verbracht hatten.(Bessel van der Kolk 2015)


Das Risiko einer Traumafolgestörung und die dazu gehörende Schwere der Störung hängen von folgenden Faktoren ab:

1. Risikofaktoren: - frühere Traumatisierungen- junges Alter bei der Traumatisierung

2. Ereignisfaktoren: - Typ-1-Trauma: kurzes, einmaliges Ereignis

- Typ-2-Trauma: länger andauerndes wiederholendes Ereigniswiederholendes Ereignis

- Ein von Menschen verursachtes Traumawiegt schwerer als z.B. eine Nat.katastr.

3. Persönl. Faktoren: - Für die Folgewirkung ist vor allem dieinnere (subjektive!!!) Wahrnehmung wichtig.

4. Initiale Reaktion: - Dissoziation während des Traumas nimmt das Trauma-Ausmaß zu.

à wiederkehrende Ängste im Zusammenhang mit dem erlebten Ereignisà Numbing = emotionale Taubheità gedankliche Vorwegnahme des Schlimmsten (Katastrophisierung)

- „Dauerpessimist“ -à durch Trigger ausgelöste heftige emotionale Reaktionen

(Panikattacken, Zwangserkrankung, selbstverletzendes Verhalten (SVV),wiederkehrende Alpträume...)Flashbacks

Typische Hauptsymptome nach Traumatisierung

wiederkehrende Alpträume...)à Flashbacksà Avoidance (vermeiden-wollen von Gedanken und Gefühlen, die an das Trauma

erinnern könnten)à Hyperarousal (leichte Erschreckbarkeit, gestiegene Aggressivität,

Konzentrationsschwierigkeiten)à innerlich: sehr labil, schreckhaft, unruhig, getrieben;

äußerlich: Verhalten wird stark kontrolliert (Angst vor Kontrollverlust)à Schlüsselreize können Erinnerungen an die traumatische Situation auslösen.à Cave!!! Retrauma und Reinszinieren!!! Auch in der Klinik!

Neurowissenschaftliche Aspekte 1



• Rechte Hirnhälfte: intuitiv, emotional, visuell, räumlich, taktil (wird im Mutterleib zuerst entwickelt)entwickelt)

• Linke Hirnhälfte: sprachlich, analytisch





Mögliche Konsequenz aus Sicht eines Traumatisierten:

- Wenn ich fühle (Flash-back) fehlen mir die Worte; - Wenn ich fühle (Flash-back) fehlen mir die Worte; wenn ich über das Trauma spreche, fühle ich kaum etwas (oder: ich fühle nichts) -


Neurowissenschaftliche Aspekte5

Mögliche Auswirkungen auf die Therapie von Trauma-Patienten:

Es sollte hinterfragt werden, ob ausschließlich eine Es sollte hinterfragt werden, ob ausschließlich eine Psychotherapie („Sprechtherapie“) ausreicht, um ein PTBS zu behandeln.


Trauma - Diagnostik

Primäre psychische Störungen nach Traumata:1. Akute Belastungsreaktion (ICD-10: F43.0): Symptome treten

unmittelbar nach dem belastenden Ereignis auf (<1Std.); bei Kindern treten regressive Phänomene auf

2. Anpassungsstörung (ICD-10: F34.2x): Symptome treten < 1 Monats auf. Symptomatik dauert max. 6 Monate

3. Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1): Symptome halten länger als 1 Monat an (Beginn einer Chronifizierung); halten sie länger als 8 Monate an, so ist davon auszugehen, dass keine Remission mehr statt findet.

Trauma – Diagnostik

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)Trias (3 Cluster):1. Wiedererleben (Intrusion)2. Vermeidung 2. Vermeidung 3. autonome (vegetative) Übererregung

Problem: bei vielen traumatisierten Kindern findet sich die Trias kaum wieder!Kosequenz: die Diagnose PTBS kann dann oft nicht vergeben werden

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Trauma - Diagnostik

Sekundäre psychische Störungen:

Eine Traumatisierung erhöht das Risiko für die Entwicklung fast aller psychischen Erkrankungen.

Dazu gehören:

Phobien, Angststörungen, Medikamenten- und Drogenmissbrauch, Suizidalität, Selbstverletzendes Verhalten

Traumatherapie 1

1. Verhaltenstherapie: Hier wird versucht, die schmerzhaften und intrusiven Verhaltens- und Denkmuster zu verändern. Hier finden z.B. Entspannungstechniken und Expositionstechniken ihre An-wendung

2. Psychodynamische Psychotherapie: Hier wird versucht – nebender Vermittlung von Bewältigungsstrategien, Entspannungstechnikenund Aktivierung von Ressourcen – die persönlichen Werte einesMenschen zu ergründen und festzustellen, wie Verhalten und Erlebenwährend des traumatisierenden Erlebnisses diesen beeinträchtigt hat.

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Traumatherapie 2

3. EMDR (Eye Movement Desensitization and ReprocessingEntdeckerin: Francine Shapiro; Wirkmechanismus: Intensive Stimulation beider Hirnhälften durchAugenbewegungen, Töne oder kurze Berührungen. Blockierte Er-innerungen sollen dem Verarbeitungsprozess zugeführt werden.innerungen sollen dem Verarbeitungsprozess zugeführt werden.

4. MedikamenteJe nach Symptomatik kommen folgende Arzneimittel in Frage:Neuroleptika, Anxiolytika, Antidepressiva

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Traumatherapie 3

5. TF- CBT (Trauma Focussed Cognitive Bahavioral Therapy)-Psychoedukation-Elterntraining-Entspannungsverfahren-Affektmodulation-Affektmodulation-kognitive Umstrukturierung-Auseinandersetzung mit dem Trauma im Narrativ-gemeinsame Eltern-Kind-Sitzungen zur Förderung der Kommunikation

6. Sonstiges: Gestalttherapie, Narrative Therapie....7. Körpertherapien (s. Lowen, Reich....) à „verkörperter

Schrecken“


Ziel einer gelungenen Therapie

• Integration des Traumas in die Ich-Funktionen, das Selbst und die Persönlichkeit (à Verhinderung Selbst und die Persönlichkeit (à Verhinderung bzw. Schutz der Reinszenierung oder Retraumatisierung durch Erwachsene an Kindern oder Erwachsenen)

• Die Vergangenheit ist nicht die Gegenwart


Prinzipien einer Psychotherapie innerhalb einer Traumatherapie

1. Stabilisierungsphase

- Gute, Sicherheit vermittelnde therapeutische Beziehung aufbauen.- Mehr Kontrolle über die Symptomatik entwickeln- Z.B. Imaginationsübungen bei Flashbacks, Alpträumen- Z.B. Imaginationsübungen bei Flashbacks, Alpträumen- Sach-Informationen über die Ursache der Erkrankung mit dem Pat.

besprechen. à Normalität der Reaktionen- Es findet noch keine Bearbeitung des Traumas statt- Einbetten von Entspannungstechniken (Progressive

Muskelrelaxation, AT, rezeptive Musiktherapie...)

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2. Traumaberarbeitungsphase- Die Phase der Stabilisierung und die Phase der Traumabearbeitung

können sich immer wieder abwechseln- Strukturiertes, dosiertes und kontrolliertes Wiedererleben zentraler

Aspekte des Traumas (durch Wiedererleben kommt es zur Aspekte des Traumas (durch Wiedererleben kommt es zur Integration dieser Erfahrungen in die Gesamtpersönlichkeit)

- Veränderung der Bewertung der Situation- Perspektivenwechsel: Statt passives Opfer – aktiv handelnder

Überlebender

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3. Integrationsphase- Integration des Geschehenen- Trauerarbeit- Pat. sollen sich stark fühlen


Mit welchen Gefühlen hat ein traumatisiertes Kind

bzw. Jugendlicher auseinander zu setzen?


• Ohnmacht

• Rachegefühle

• Verzweiflung• Verzweiflung

• Misstrauen

• Ekel

• Angst• ....


Wie geht man mit diesen Gefühlen in der Therapie um?

Fallvignette:

17-jähriges Mädchen wird in der Ursprungsfamilie (vom Vater) körperlich misshandelt (im Alter von 0 –(vom Vater) körperlich misshandelt (im Alter von 0 –15 Jahren).

Keine Unterstützung von Familie oder Verwandtschaft (Familiengeheimnis!!)


• Beide Eltern sterben kurz nacheinander.

• Pat. interpretiert in der Therapie die Symptome (Schlafstörungen, Hypervigilanz, Alpträume, (Schlafstörungen, Hypervigilanz, Alpträume, Konzentrationsstörungen) als Reaktion auf seine frühen Misshandlungen.


Was kann therapeutisch geleistet werden?


• Die Therapeutin bzw. der Therapeut stellt sich als „Zeuge“ zur Verfügung.

• Das unbedingte Anerkennen der • Das unbedingte Anerkennen der Misshandlung/Missbrauch und der damit zusammenhängenden psychischen und körperlichen Reaktionen.

• Vergebung?


Vernachlässigung und Misshandlung von Kindern: Früherkennung und Prävention als (ärztliche) Aufgabe

- 1 -

Das Gesetz sieht ein dreistufiges Verfahren bei Feststellung gewichtiger Anhaltspunkte für eine Kindeswohlgefährdung vor:

Gespräch mit Kind od. Jugendlichem und den Personensorgeberechtigten:

Hinwirkung auf Inanspruchnahme von Hilfen, soweit hierdurch der wirksame Schutz des Kindes oder Jugendlichen nicht in Frage gestellt wird.

Bei Unsicherheiten bzgl. der Einschätzung einer Kindeswohlgefährdung:

Anspruch auf Beratung durch eine Fachkraft des Jugendamtes – Erlaubnis zur pseudonymisiertenDatenübermittlung

Kann die Gefahr einer Kindeswohlgefährdung nicht durch ein Gespräch nach 1. abgewendet werden, besteht für den Arzt/die Ärztin die Befugnis zur Einschaltung des Jugendamtes unter Mitteilung der erforderlichen Daten. Hierauf sind die Betroffenen vorab hinzuweisen, es sei denn, dass damit der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen in Frage gestellt würde.

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Vernachlässigung und Misshandlung von Kindern: Früherkennung und Prävention als (ärztliche) Aufgabe

- 2 -

Eine Meldepflicht für Ärzte wird durch das Gesetz nicht begründet.

Bei Vorliegen eines rechtfertigenden Notstandes gemäß § 34 StGB ist der Arzt/die Ärztin befugt, sich mit den dargestellten Schritten an die der Arzt/die Ärztin befugt, sich mit den dargestellten Schritten an die zuständigen Behörden zu wenden, ohne damit die ärztliche Schweigepflicht nach § 203 StGB zu verletzen.


Zum Schluss

Vergangenheit ist,

wenn es nicht mehr weh tut.

(Mark Twain)(Mark Twain)

Date post:	05-Nov-2019
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