Prof. Dr. med. Heinz Böker
Psychiatrisches Kolloquium, FS 2017
«Psychiatrie und Psychotherapie
entlang der Lebensspanne»
Psychiatrische Universitätsklinik Zürich,
19.05.2017
Trauer, komplizierte Trauer und
Depression im
psychotherapeutischen Prozess
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Trauer, komplizierte Trauer und Depression im
psychotherapeutischen Prozess
− Einleitung
− Trauer, komplizierte Trauer, «pathologische Trauer», «prolongierte»
Trauer
− Trauer und Depression
− Trauerphasen (nach Bowlby)
− Phasenmodell von Kübler-Ross (1969)
− Kasuistik: Der unglückliche Felix
− Diagnostische Kriterien der prolongierten Trauer
− DD Trauer – PTBS
− Charakteristika von Trauerreaktionen von Suizidangehörigen
− Kasuistik: «Alles nur Lüge?»
− Dysfunktionale familiäre Kommunikationsmuster nach einem Suizid
− Beziehungsthemen, die eine komplizierte Trauer beeinflussen können
− «Nebelmeer», „Refugium“: Trauer nach Suizid bewältigen (Jörg
Weisshaupt)
− Ausblick 2
Melancolia
Dürer
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Bei der Trauer ist die Welt arm und leer
geworden, bei der Melancholie ist es das
Ich selbst.
(Freud, 1917)
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5
1. Phase der Betäubung Die Hinterbliebenen fühlen sich betäubt, was von
wenigen Stunden bis zu einer Woche dauern
kann. Dieses Betäubungsgefühl kann von
extremer Wut und emotionalen Ausbrüchen
begleitet werden.
2. Sehnsucht und Suche nach der
verstorbenen Person
Das ursprüngliche Mutter-Kind-Verhalten, wenn
die Mutter im Kindesalter abwesend war, wird
beim trauernden Erwachsenen reaktiviert. Der
Trauernde ist auf der Suche nach der
verstorbenen Person und einzelne Signale
werden als Rückkehr des Verstorbenen
interpretiert.
3. Phase der Desorganisation und
Verzweiflung
Die Suche nach der verstorbenen Person und die
Überprüfung der Realität können eine Hoffnung
auf Rückkehr nicht erfüllen und die trauernde
Person fühlt sich verzweifelt. In dieser Phase des
Umbruchs, versucht die trauernde Person die
Gegenwart neu zu organisieren und das Trauma
des Verlustes zu bearbeiten.
4. Phase der Reorganisation Nach der Akzeptanz des Todes, folgt die
Erkenntnis, dass sich das eigene Leben an die
veränderte Situation anpassen muss.
Idealerweise werden neue Rollen angenommen
und alte Ressourcen wieder aufgenommen.
Trauerphasen nach Bowlby (1980)
Phasenmodell von Kübler-Ross
(1969) für Trauernde
1. Nicht-wahr-haben-wollen und Isolierung
2. Zorn und Ärger
3. Verhandeln
4. Depression
5. Zustimmung
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HILFE!!
Kasuistik
«Der unglückliche Felix»
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− Felix: 11 J.
− Symptomatik: − Tagträumen
− Sozialer Rückzug
− Schulversagen
− Auslöser: − Suizid der Schwester (Sabine, 17 J.)
− Beziehungshintergrund: − «Lieblingskind»
− Rollenspaltung in der Familie
− Zunehmende Opposition und Verwahrlosung der Schwester (Drogenszene)
− Therapie: − Stationäre Kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung
− Einbezug der Eltern
Kasuistik
«Der unglückliche Felix»
«Das gebrochene Herz»
- Hämodynamische Reaktionen bei Trauernden -
Erhöhte Mortalität bei Trauernden (Stroebl et al. 2007)
Erhöhte Herzrate
Erhöhter Blutdruck (Buckley et al. 2011)
Schmerzen: Dreifach erhöhtes Risiko (Bradbeer et al. 2003)
Neuroendokrine Veränderungen (Gerra et al. 2003)
Kortisol-Erhöhung
• Chronifizierte erhöhte Kortisol-Ausschüttung auch noch nach
Jahrzehnten nach Tod eines Elternteils in der Kindheit!
Bindungsstress-Reaktion (O’Connor 2013)
• Dopamin-System
• Opioid-System
• Oxytocin-System
Immunologische Reakationen (Bartrop et al. 1977)
• T-Zellen-Erniedrigung
• Schwächere lymphozytische Reakation der B-Zellen
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a. Ereignis-Kriterium
− Verlust durch den Tod einer nahestehenden Person.
b. Trennungsstress
− Die trauernde Person erlebt ein starkes «sich nach der verstorbenen Person
Sehnen» (z.B. nach ihr verlangen, physisches oder emotionales Leiden, das
durch das Sich-Sehnen bzw. den starken Wunsch bedingt ist, mit der
verstorbenen Person wieder vereint zu sein).
c. Kognitive, emotionale und behaviorale Symptome
Die trauernde Person sollte fünf oder mehr der folgenden Symptome täglich oder in
einer sehr stark ausgeprägten Form erleben:
− Unsicherheit bezüglich der eigenen Rolle im Leben oder das Gefühl, das eigene
Leben hat keinen Sinn mehr (z.B. das Gefühl, als sein ein Teil von einem Selbst
gestorben).
− Schwierigkeiten den Tod zu akzeptieren.
− Vermeiden von Erinnerungen, die mit dem Verlust in Zusammenhang stehen.
− Unfähigkeiten, anderen seit dem Verlust zu vertrauen.
− Verbitterung und Wut im Zusammenhang mit dem Verlust.
− Schwierigkeiten, das eigene Leben fortzuführen (z.B. neue Beziehungen
einzugehen, eigene Interessen zu verfolgen).
− Emotionale Taubheit seit dem Verlust.
− Das Gefühl, dass das eigene Leben unerfüllt, leer und bedeutungslos geworden
ist seit dem Verlust.
− Das Gefühl von Unglauben und Schock durch den Verlust.
Diagnostische Kriterien der prolongierten Trauer (Prigerson et al. 2009)
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d. Zeitkriterium
− Der Trauerfall muss mindestens 6 Monate zurückliegen.
e. Psychosoziale Beeinträchtigungen
− Die Störung verursacht klinisch relevante Einbussen psychischen
Funktionierens in sozialen Bereichen, im Beruf oder in anderen
wichtigen Lebensbereichen.
f. Differenzialdiagnostik
− Die Beeinträchtigungen können nicht durch Depression,
Generalisierte Angststörung oder Posttraumatische
Belastungsstörung erklärt werden.
Diagnostische Kriterien der prolongierten Trauer (Prigerson et al. 2009) (Fortsetzung)
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Veränderung des Terminus im
wissenschaftlichen Kontext
− Pathologische Trauer (Horowitz 1993)
− Komplizierte Trauer (Horowitz et al. 1997; Prigerson
et al. 1995)
− Traumatische Trauer (Prigerson et al. 1997)
− Prolongierte Trauer (Prigerson et al. 2007)
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Prädiktoren
1. Intrusionen
2. Emotionaler Schmerz
3. Sehnsucht nach der verstorbenen Person
4. Einsamkeitsgefühl und das Gefühl von Leere
5. Vermeidungsverhalten
6. Schlafstörungen
7. Sozialer Rückzug
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Diagnostische Kriterien für komplizierte Trauer − Yale Bereavement Study (YBS)
− Prigerson et al. 2009
Trauersymptomatik entwickelt sich durch den Tod einer nahestehenden Person
Auftreten mindestens 6 Monate nach dem Tod
Zusätzlich müssen 3 Hauptkriterien erfüllt sein:
1. Trennungsschmerz: Das Gefühl von starker Sehnsucht und Suchen nach der
verstorbenen Person, welches sowohl ein körperliches und emotionales Leiden fast
täglich hervorruft.
2. Kognitive emotionale und behaviorale Symptome (mindestens 5 der folgenden
Symptome müssen täglich auftreten:
− Unsicherheit bezüglich der eigenen Gefühlen oder der Rolle im Leben
− Schwierigkeiten den Verlust zu akzeptieren
− Vermeidung von Erinnerungen an den Verlust
− Unfähigkeiten anderen Menschen seit dem Verlust zu vertrauen
− Gefühl von Verbitterung und Wut in Bezug auf den Verlust
− Schwierigkeit mit dem Leben voranzugehen
− Emotionale Taubheit
− Einsamkeitsgefühle und Sinnlosigkeit seit dem Tod
− Gefühl von Schock und Erstarrung seit dem Verlust
3. Psychosoziale Schwierigkeiten:
− Die Belastungen haben klinischen Krankheitswert und behindern die betroffene
Person in allen wichtigen Lebensbereichen
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Diskussion um die Aufnahme der komplizierten Trauer
in ICD-11 und DSM-V
3 kritische Fragen:
1. Ist Trauer eine psychische Erkrankung?
2. Werden Trauernde durch eine Diagnose pathologisiert?
3. Inwieweit unterscheidet sich die Depression von einer normalen
Trauerreaktion?
DSM-V (APA 2013)
− Pathologische Trauerreaktion ist kein eigenständiges
Diagnosekriterium
− Aufhebung des Ausschlusskriteriums von Trauer bei der
Depressionsdiagnose
↓
Trauernde mit depressiven Symptomen können bereits
2 Wochen nach dem Tod eines nahestehenden Angehörigen
eine Depressionsdiagnose erhalten
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Trauer in ICD
− Verlängerte Trauerreaktion:
− Anpassungsstörung (ICD-10: F43.28)
− Z-Kodierung:
«Verschwinden oder Tod eines Familienangehörigen,
vermuteter Tod eines Familienangehörigen» (ICD-10: Z63.4)
− ICD-11-Vorschlag
− Aufnahme der komplizierten Trauer als eigenständiges
diagnostisches Kriterium (Maercker et al. 2013)
− Entspricht Diagnosevorschlag von Prigerson et al. 2009
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Komplizierte Trauer PTBS
Angstreaktion Trennungsangst in Bezug auf die verstorbene Person
Zukunftsangst ohne die verstorbene Person
Angst in Bezug auf das
traumatische Ereignis und durch
Erinnerungen an das Trauma
Sicherheits-
gefühl
Normalerweise nicht beeinträchtigt Häufig stark beeinträchtigt
Traurigkeit Häufige und tiefe Traurigkeit Kein wichtiges Merkmal
Entsetzen,
Horror
Kann bei traumatischen Todesfällen erfüllt sein Muss als Traumakriterium erfüllt
sein
Sehnen,
Verlangen
Häufig stark vorhanden
Sehnen nach der verstorbenen Person
Starker Wunsch, dass die verstorbene Person
zurückkehrt
Nicht vorhanden
Intrusionen Negative, als auch positive
In der Regel Intrusionen von der verstorbenen Person
Negative Intrusionen in Bezug auf
das traumatische Ereignis
Vermeidung Personen, Orte, Gespräche, die mit der verstorbenen
Person in Verbindung stehen, werden vermieden;
Vermeiden von Triggern, die an das Fehlen der
verstorbenen Person erinnern
Personen, Orte, Gespräche, die
an das traumatische Ereignis
erinnern, werden vermieden
Trennungsangst Wichtiges Symptom Nicht vorhanden
Differentialdiagnose: Komplizierte Trauer - PTBS
Differentialdiagnose: Komplizierte Trauer und Depression
Zeitdauer und Verlauf
− Trauernde: Abnahme der Intensität der Trauersymptomatik nach Wochen
und Monaten
− Depressive: Oft längerer Verlauf (Fox & Jones 2013)
Erleben
− «Normal» vs «abweichend von der Norm» (Clayton 1974)
− Depression: Wertlosigkeit, Selbstabwertung, «Selbst-Verlust»,
Schuldgefühle, Blockade
Beziehung zur sozialen Umwelt
− Depressive: Verminderung der emotionalen Beziehung zu anderen,
Binnenfokus
− Trauernde: Zumeist Aufrechterhaltung der Beziehungen zu anderen,
Aussenorientierung
Überlappungen: Meta-Analyse (Zisrook et al. 2007)
− Schlafstörung, Suizidalität, psychosoziale Beeinträchtigungen
− Unterdrückte Immunsuppression
− Komorbidität: 52% (Melhem et al. 2001)
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Prävalenz Komplizierte Trauer in Prozent
Studie N Stichprobe Prävalenz
Morina et al. (2011) 179 Trauernde Jugendliche im Kosovo 34.6%
Sung et al. (2011) 111 Depressive Teilnehmer 25%
Simon et al. (2007) Bipolare Patienten 24.3%
Kersting et al. (2009) 73 Stationäre depressive Patienten 18.6%
Stammel et al. (2013) 775 Trauernde Angehörige nach Genozid (Kambodscha) 14.3%
Schaal et al. (2010) 400 Waisen und Witwen in Ruanda (Genozid) 8%
Kersting et al. (2011) 2,520 Repräsentativbefragung in Deutschland (14 - 95 Jahre) 3.7%
Wagner et al. (2011) 85 Angehörige nach assistiertem Suizid Schweiz 4.9%
Fujisawa et al. (2010) 1,979 Repräsentativbefragung in Japan (40 – 79 Jahre, ohne
verwaiste Eltern)
2.4%
Forstmeier et al. (2007) 570 Ältere Menschen in der Schweiz 0.9%
Komplizierte Trauer: Prävalenz
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Komplizierte Trauer: Risikofaktoren (Green 2000)
− Plötzlicher und unerwarteter Tod
− Erschreckende Bilder im Zusammenhang mit den
Todesumständen
− Gewaltsamer Tod durch Fremdeinwirkung
− Stigmatisierende Todesumstände (z.B. HIV, Suizid)
− Mehrfache Verluste
− Verlust eines Kindes
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Komplizierte Trauer
Die Welt ist erschüttert: «Shattered
assumptions» (Janoff-Bulman 1985)
− Infragestellung von Grundüberzeugungen in Bezug
auf Sicherheit, Moral und zwischenmenschliches
Verhalten durch Trauma
− Der traumatisierte Mensch erlebt sich selbst als
verletzbar und beschädigt
− Bisherige Regeln des Zusammenlebens in der Welt
sind erschüttert
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Verhalten
Traueraspekte Unverständnis bezüglich der Motivation des Suizidenten
Eigene Schuldzuschreibung und Versagen
Mitverantwortung am Tod durch Konflikte
Gefühl der Vermeidbarkeit
Schuldgefühle
Selbstvorwürfe
Schwierigkeiten einer Sinnfrage
Soziales Netzwerk Sozialer Rückzug durch Andere
Suizidangehörige werden durch Andere negativ wahrgenommen
Stigmatisierung durch Andere
Selbststigmatisierung
Erhalten weniger soziale Unterstützung
Erfragen seltener soziale Unterstützung
Sozialer Rückzug aus Schamgefühlen
Familiensystem Grössere emotionale Distanz zu anderen Familienmitgliedern
Dysfunktionale Kommunikationsmuster
Suizid wird als Familiengeheimnis behandelt
Schuldzuweisungen
Gestörte Rollenzuteilungen
Destabilisierung der Familienkohäsion
Höhere Gefahr für weitere Suizide
Familie war vor dem Suizid bereits dysfunktional und belastet
Besondere Charakteristika bei Trauerreaktionen
von Suizidangehörigen (Jordan 2000)
Kasuistik
«Alles nur Lüge»
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− Frau L.: 29 J., Sachbearbeiterin
− Auslöser:
− Suizid des Partners
− Todesumstände (Kopfschuss in gemeinsamer Wohnung)
− Jahrelanges Festhalten des Partners an einer Fiktion («erfolgreiches Studium»,
jahrelanges Kaschieren des Scheiterns)
− Beziehungshintergrund:
− Regressive Harmoniewünsche beider Partner
− Abhängigkeit und unzureichende Separation von den Eltern
− Erschwerter Trauerprozess:
− Realisierung und Konfrontation mit lügenhafter Konstruktion
− Verleugnung früherer Depression und Suizidversuche des Partners
− Projektive Schuldzuschreibung durch Eltern des Partners
− Abhängigkeit und Enttäuschung der Mutter
− Ambulante Psychotherapie:
− Bearbeitung der extremen Ambivalenz und des «Verrates»
− Schuldthematik
− Internalisierung der positiven Repräsentanzen
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Dysfunktionale familiäre Kommunikationsmuster
nach einem Suizid
− Der Verstorbene als Person wird «totgeschwiegen»
− Keine offenen Gespräche über den Suizid und dessen Folgen
− Geheimhaltung der Todesumstände gegenüber einzelnen
Familienmitgliedern
− Vorwürfe und Schuldzuweisungen gegenüber einzelnen
Familienmitgliedern
Angehörige werfen sich vor
− die Ernsthaftigkeit der Situation des Suizidenten nicht richtig
eingeschätzt zu haben.
− der verstorbenen Person in seiner grössten suizidalen Krise nicht nahe
genug gestanden zu haben.
− Grund für die suizidale Handlung gewesen zu sein, z.B. durch
Trennung oder Konflikte.
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Trauerinterventionen
− Präventionsprogramme
− Einzeltherapien
− Gruppentherapien
− Psychodynamische Therapien
− Kognitive Verhaltenstherapie
− Internetbasierte Therapien
− Systemische Familienprogramme
− Selbsthilfegruppen
− Selbsthilfe im Internet
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Anzahl
der
Studien k
Effektstärke
Cohen’s d
Design Wirksamkeit
Allumbaugh u.
Hoyt (1999)
35 .43 Meta-Analyse
Kontrollierte
und unkontrol-
lierte Studien
Mittlere Effektstärke
Moderatorvariablen:
- Zeit seit dem Verlust
- Beziehung zur verstorbenen Person
Currier,
Neimeyer u.
Berman (2008)
61 .16 Meta-Analyse
Kontrollierte
Studien
Schwache Behandlungseffekte
- Primäre Interventionen: keine Effekte
- Sekundäre Interventionen: höhere Wirksamkeit
Kato u. Mann
(1999)
13 .11 Meta-Analyse
Kontrollierte
Studien
- Weder Gruppen noch Einzeltherapien zeigten
Therapieeffekte
- Keine signifikanten Moderatorenvariablen
Schut,
Stroebe, van
den Bout u.
Terheggen
(2001)
30 - Review
Kontrollierte
Studien
- Primäre Interventionen: keine Behandlungs-
effekte; zum Teil auch negative Effekte
- Sekundäre Interventionen: schwache Effekte, nur
zeitweise Verbesserung
- Tertiäre Interventionen: positive und
langandauernde Effekte
Wittouck et al.
(2011)
14 .03 (Prävention)
.53 (Therapie)
Meta-Analyse
Kontrollierte
Studien
- Therapieinterventionen signifikant der Prävention
überlegen
- Prävention: keine Effekte gefunden
- Therapie: mittlere Effekte nach Therapieende und
im Follow-up
Therapieinterventionen: Wirksamkeit
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Erfahrungsberichte
Jörg Weisshaupt:
„Nebelmeer“
„Refugium“
„Suizidrapport“
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Beziehungsaspekte, die eine komplizierte Trauer
beeinflussen können
− Nicht-loslassen-können
− Intensive Beschäftigung mit Erinnerungen und
Gegenständen, die der verstorbenen Person gehörten
− Trost finden in den Erinnerungen und Gegenständen
− Stark aktivierte mentale Repräsentation der verstorbenen
Person
− Deaktivierte mentale Repräsentation der verstorbenen
Person
− Ungeklärte «offene Angelegenheiten» und Konflikte mit
der verstorbenen Person
− Beziehungsthemen, die erst nach dem Tod bekannt
wurden
Zusammenfassung und Ausblick
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− Komplizierte Trauer
− Hauptsymptome: Trennungsstress, Vermeidungsverhalten, Intrusionen,
Aggression, soziale Isolation, Schock
− Übergänge komplizierte Trauer – Depression - PTBS
− Komplizierte Trauer als eigenständiges diagnostisches Kriterium?
− Komplizierung durch spezifische Todesumstände, präsuizidale familiäre
Belastungen und dysfunktionale familiäre Kommunikationsmuster nach einem
Suizid
− Oft jahrelanger Verlauf
− Herausforderungen an die Psychotherapie
− Psychodynamische Psychotherapie
− KBT
− IPT
− Ziele der Psychotherapie
− Bearbeitung von Intrusionen, Vermeidungsverhalten, dysfunktionalen Gedanken,
depressiver Symptomatik und sozialem Rückzug
− Psychotherapeutischer Prozess:
− Bearbeitung der Ambivalenz
− Reintegration der Irreversibilität des Verlustes
− Internalisierung der mentalen Repräsentanz des Verstorbenen
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit!
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http://www.nebelmeer.net/
http://fssz.ch/suizidrapport/
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