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Thieme: Siegenthalers Differenzialdiagnose. Innere...

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Fieber Kapitel 4 Status febrilis R. Weber, A. Fontana 4.1 Ursachen/Einteilung, generelle Symptomatik und Vorgehen 112 4.2 Status febrilis ohne lokalisierte Symptome 119 4.3 Status febrilis mit assoziierten Leitsymptomen 124 4.4 Status febrilis mit multiplen Organmanifestationen 167 4.5 Status febrilis bei autoimmunologisch bedingten Krankheiten 189 4.6 Status febrilis bei Immundefekten 201 4.7 Status febrilis bei verschiedenen nicht infektiösen Zuständen 207 4.8 Bedeutung einzelner Befunde für die Differenzierung febriler Zustände 211 Battegay, Siegenthalers Differenzialdiagnose (ISBN 978313344820-8), © 2013 Georg Thieme Verlag KG
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Fieber

Kapitel 4

Status febrilisR. Weber, A. Fontana

4.1 Ursachen/Einteilung, generelleSymptomatik und Vorgehen 112

4.2 Status febrilis ohnelokalisierte Symptome 119

4.3 Status febrilis mitassoziierten Leitsymptomen 124

4.4 Status febrilis mit multiplenOrganmanifestationen 167

4.5 Status febrilis bei autoimmunologischbedingten Krankheiten 189

4.6 Status febrilis bei Immundefekten 201

4.7 Status febrilis bei verschiedenennicht infektiösen Zuständen 207

4.8 Bedeutung einzelner Befunde fürdie Differenzierung febriler Zustände 211

Battegay, Siegenthalers Differenzialdiagnose (ISBN 978313344820-8), © 2013 Georg Thieme Verlag KG

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4 Status febrilisR. Weber, A. Fontana

Kernpunkte● Fieber ist definiert als eine Erhöhung der Körpertempe-ratur ≥ 38,3°C.

● Die Dauer des Fieberzustandes ist einwichtiges differen-zialdiagnostisches Merkmal. Fieber von länger als 1–2Wochen Dauer erfordert eine sorgfältige Abklärung.

● Die häufigsten Ursachen eines kurz dauernden (wenigerals eine Woche) Status febrilis sind bei ambulanten Pa-tienten virale oder bakterielle Infektionen der oberenund unteren Luftwege oder Harnwegsinfektionen.

● Bei stationären Patienten liegt ein anderes Spektrum derpotenziellen Erreger („Krankenhauskeime“) vor und ia-trogene Faktoren (Verweilkanülen, operative Eingriffeetc.) sind zu berücksichtigen.

● Unter „Fieber unbekannter Ursache“ (fever of unknownorigin, FUO, prolonged FUO) versteht man einen Statusfebrilis (mit mehrmals gemessenen Temperaturen≥ 38,3°C) von mindestens 3Wochen Dauer bei Personenohne Immunsuppression, die einer umfassenden, abererfolglosen ambulanten oder stationären Abklärungunterzogen wurden.

4.1 Ursachen/Einteilung,generelle Symptomatikund Vorgehen

Definitionen und Pathogenese"Fieber. Fieber ist eine Erhöhung der Körpertemperatur≥ 38,3°C. Früher wurden verschiedene Normwerte derKörpertemperatur für unterschiedliche Messmethodenangenommen (37,2 °C bei axillärer; 37,8 °C bei oraler und38,2 °C bei rektaler oder tympanischer Messung). Die nor-male axilläre Temperatur ist oftmals tiefer als die Resul-tate der anderen Messmethoden. In systematischen Ver-gleichen konnten aber keine signifikanten Unterschiedezwischen den Messmethoden gefunden werden.

Endogene und exogene Pyrogene können den Sollwertder Körpertemperatur, die im Hypothalamus reguliertwird, erhöhen. Frösteln, Kältezittern oder Schüttelfrostführen über eine vermehrte Muskelarbeit zu einer Zunah-me der Wärmeproduktion, eine gleichzeitige Vasokonst-riktion vermindert den Wärmeverlust über die Haut. Diewichtigsten endogenen Pyrogene sind Interleukin-1, Tu-mornekrosefaktor und Interferone. Bakterielle Endo- undExotoxine von gramnegativen bzw. grampositiven Bakte-rien sind typische exogene Pyrogene, die Monozyten und

Makrophagen zur Produktion von endogenen Pyrogenenstimulieren.

"Hyperthermie. Eine Hyperthermie (Temperatur> 41,2°C) tritt als Folge einer Überhitzung auf, und es er-folgt keine Sollwertverstellung im Wärmeregulationszen-trum wie beim Fieber. Die Ursachen einer Hyperthermiesind exogen (z.B. Heizkissen, Sauna, Bad) oder endogen(Muskelarbeit). Dabei kann die Körpertemperatur unkon-trolliert ansteigen, während die Wärmeabgabe z.B. infol-ge ungeeigneter Kleidung oder hoher Lufttemperaturenmit hoher Luftfeuchtigkeit gestört ist. Unter derartigenBedingungen kann ein Hitzschlag auftreten. Die maligneHyperthermie ist eine seltene autosomal-dominant vererb-te Komplikation einer Allgemeinnarkose. Am häufigstenwird sie durch Succinylcholin und Halothan verursacht.

"Normvarianten der Körpertemperatur. Bei der Be-urteilung eines Status febrilis sind verschiedene Normvari-anten in Erwägung zu ziehen. Eine körperliche Anstren-gung oder ein opulentes Mahl sind physiologischeUrsachen einer Temperaturerhöhung, wobei diese im All-gemeinen 37,9 °C nicht überschreitet. Dasselbe gilt fürTemperaturen, die bei Frauen in der zweiten Zyklushälfte(Ovulation bis Menstruation) auftreten können. Die phy-siologische tägliche Temperaturschwankung kann bisgut 1°C ausmachen.

"Fieber bei älteren Personen. Die normale Körpertem-peratur sowie die physiologische Tagesschwankung derTemperatur können bei gebrechlichen, nicht aber not-wendigerweise bei gesunden älteren Personen, vermin-dert sein. Eine wiederholte Erhöhung der oralen (über37,2 °C) oder der rektalen Temperatur (über 37,5 °C) be-deutet deshalb bei dieser Personengruppe Fieber. Zudemist die Fieberreaktion bei einer schweren Infektion bei20–30% der älteren Personen nicht oder nur abge-schwächt vorhanden.

4.1.1 Einteilung und UrsachenFieberzustände werden durch Infektionskrankheiten odernicht infektiöse Erkrankungen verursacht ("Abb. 4.2a).Wird nach umfassender Abklärung keine Diagnose ge-stellt, wird von einem „Fieber unbekannter Ursache“ ge-sprochen (s. S. 116). Für differenzialdiagnostische Über-legungen werden Fieber ohne lokalisierte Symptome,Fieber mit assoziierten Leitsymptomen und Fieber mitmultiplen Organmanifestationen unterschieden.

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Ursachen des Status febrilis"Ursachen. Neben infektiösen Ursachen sind bei fieber-haften Zuständen ätiologisch sehr unterschiedlicheKrankheiten in Betracht zu ziehen ("Tab. 4.1).

Die Dauer des Fieberzustandes ist ein wichtiges differen-zialdiagnostisches Merkmal. Bei ambulanten Patientensind virale oder bakterielle Infektionen der oberen undunteren Luftwege oder Harnwegsinfektionen die häufigs-ten Ursachen eines kurz dauernden (weniger als eine Wo-che) Status febrilis.

Tab. 4.1 Status febrilis.

Ursachen

Infektionskrankheiten ● lokalisiert (z.B. Abszess, Pneumo-nie)

● generalisiert (z.B. Septikämie,Typhus)

● ausgehend von infiziertem„Fremdmaterial“ (Endoprothese,Graft, Herzschrittmacher,intravasaler Katheter, Stent,Blasenkatheter, etc.)

● rezidivierend (z.B. kongenitaleund erworbene Immundefekte)

Tumoren undhämatologischeMalignome

● maligne Lymphome

● Leukämien

● angioimmunoblastischeLymphadenopathie

● myeloproliferative Syndrome(Polycythaemia vera, Osteo-myelofibrose, primäre Thrombo-zythämie)

● solide Tumoren (Nieren- undLeberzellkarzinom, andereintraabdominelle Tumoren, selte-ner extraabdominelle Tumoren)

● Vorhofmyxom

Nicht infektiöseVaskulitiden,inkl. Kollagenosen

● (s."Tab. 4.28)

RheumatologischeErkrankungen

● (s. Kapitel 10)

Granulomatosenund organbezogeneAutoimmun-erkrankungen

● Sarkoidose

● Morbus Crohn

● Colitis ulcerosa

● chronisch aktive Hepatitis

● granulomatöse Hepatitis

● primär biliäre Zirrhose

● Malakoplakie

● subakute Thyreoiditis

● Postkardiotomiesyndrom

Endokrine undmetabolischeStörungen

● thyreotoxische Krise

● Addison-Krise

● Phäochromozytom (hypertensivePhase)

● akuter Hyperparathyreoidismus

● Porphyrie

● Fabry-Erkrankung

Tab. 4.1 Fortsetzung

Ursachen

Primär neurologischeErkrankungen

● hypothalamische Läsion

● intrakranielle Blutung, zerebro-vaskulärer Insult, Epilepsie

● Hitzschlag, maligne Hyper-thermie

● malignes neuroleptischesSyndrom

● periphere autonome Dysfunktion

● Rückenmarkverletzung

Andere Ursachen(in alphabetischerReihenfolge)

● alkoholische Hepatitis

● allergische Reaktionen,Arzneimittelfieber

● berufliche Exposition(z.B. Metalldämpfe)

● Castleman-Erkrankung

● Cholesterinembolien

● Chronic-Fatigue-Syndrom

● Factitia (vorgetäuschtes Fieber)

● Gewebsnekrosen (Hämatome,Dissektion eines Aortenaneu-rysmas, Infarkte)

● Graft-versus-Host-Krankheit

● Hämolyse

● Hämophagozytose-Syndrom

● Histiozytose X

● Hyper-IgD‑Syndrom

● inflammatorischer Pseudotumor(Pseudolymphom)

● Kikuchi-Erkrankung

● Lungenembolien, Thrombo-phlebitis, Thrombose

● Mittelmeerfieber

● Pankreatitis

● PFAPA‑Syndrom (periodischesFieber, Adenitis, Pharyngitis undaphthöse Stomatitis)

● retroperitoneale Fibrose

● Sinushistiozytose mit massiverLymphadenopathie

● Sweet-Syndrom

● Tumornekrosefaktor-Rezeptor-assoziiertes periodisches Fieber(TRAPS)

● zyklische Neutropenie

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Ursachen/Einteilung, generelle Symptomatik und Vorgehen

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Merke HFieber von über 1–2 Wochen Dauer verlangt nach einersorgfältigen Abklärung.

"Tab. 4.2 zeigt die häufigsten und einige seltene, aber fol-genreichen Ursachen eines Status febrilis.

"Besondere Patientengruppen. Die differenzialdiagnos-tischen Überlegungen sind auch davon abhängig, ob einStatus febrilis zu Hause oder im Verlauf eines Klinikaufent-haltes (nosokomiale Infektion) aufgetreten ist. Bei statio-nären Patienten ändert sich nicht nur das Spektrum derpotenziellen Erreger, auch andere Risiken und iatrogeneFaktoren sind zu berücksichtigen ("Tab. 4.3): postope-rative Infekte, pulmonale Erkrankungen (Atelektasen,

Tab. 4.2 Häufigste und seltene, folgenreiche infektiöse Ursachen eines Status febrilis (Auswahl).

Häufige Formen Seltene, folgenreiche Ursachen (Problem)

● Erkältungskrankheiten

● Pneumonie

● Virusinfektionen (Windpocken,Röteln, Masern, etc.)

● Harnwegsinfekte

● infektiöse Diarrhö

● Hautinfektionen

● akute Epiglottitis (lebensbedrohlichen Verlegung der Atemwege)

● Kawasaki-Syndrom (Myokarditis, aneurysmatische Erweiterungen der Koronararterien)

● Lemierre-Syndrom oder Postangina-Septikämie (septischen Jugularvenenthrombose,Bakteriämie und septischen Embolien)

● virales hämorrhagisches Fieber (hämorrhagische Diathese, pulmonales Syndrom)

● Legionärskrankheit (akute Ateminsuffizienz)

● nekrotisierende Fasziitis (rasch progredienteWeichteilinfektionmitmassiver Gewebsnekroseund Sepsis)

Tab. 4.3 Häufige Ursachen von Fieber bei hospitalisierten Personen.

Risiko Infektiöse Komplikationen Nicht infektiöse Komplikationen

Krankenhausaufenthalt(ohne andere Risiken)

● mit Fremdmaterial (intravasale Katheter, Blasen-katheter, Herzschrittmacher, Endoprothesen,Endografts, Stents, etc.) assoziierte Infektionen

● mit Eingriffen assoziierte Infektionen

● nosokomiale Infektionen

● Clostridium-difficile-Infektion

● unerwünschte Arzneimittelwirkungen

● tiefe Venenthrombose

● Lungenembolie

Operation wie oben +

● infektiöse Komplikationen der Anästhesie

● Wundinfektionen, Sternuminfektion

● Infektionen bei Status nach Splenektomie

wie oben +

● postoperatives Fieber

● Postkardiotomiesyndrom

● Blutung, Hämatom

● Fieber nach Transfusionen

Organtransplantation postoperativ, < 4Wochen:

● infektiöse Operationskomplikationen

● infektiöse Komplikationen der Transfusionen

● mit Spenderorgan übertragene Infektionen

● nosokomiale Infektionen

postoperativ

● wie oben

1–6Monate posttransplantär:

● opportunistische Infektionen

● mit Fremdmaterial assoziierte Infektionen (z.B.liegender Ureter-Stent)

Langzeitverlauf

● Organabstoßung

● Graft-versus-Host-Reaktion

● Neoplasien als Folge der Immunsuppression

● unerwünschte Arzneimittelwirkungen

> 6Monate posttransplantär:

● Zytomegalievirusinfektion

● andere opportunistische Infektionen

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Tab. 4.3 Häufige Ursachen von Fieber bei hospitalisierten Personen. (Fortsetzung)

Risiko Infektiöse Komplikationen Nicht infektiöse Komplikationen

Neutropenie ● Bakteriämie, Sepsis durch Normalflora der Haut,der Mundhöhle, des Gastrointestinaltrakts undder Atemwege

● nosokomiale und katheterassoziierte Infektionen

● bakterielle Pneumonie

● neutropenische Kolitis

● Herpes-simplex-Virus-Infektion

● pulmonale oder disseminierte Aspergillose

● Candida-Infektionen, hepatosplenischeCandidiasis

● Lungenembolie

● unerwünschte Arzneimittelwirkungen

● Tumorlyse

Intensivpflegestation ● mit Fremdmaterial (intravasale Katheter, Blasen-katheter, Herzschrittmacher, Endografts, Stents,Hirndruckmesssonde, Ventrikel- oder Liquors-hunts, Thoraxdrainage, Magensonde etc.)assoziierte Infektionen (Bakteriämie, Sinusitis,Urosepsis etc.)

● mit Eingriffen assoziierte Infektionen

● nosokomiale Endokarditis, Meningitis, Medias-tinitis, Peritonitis, Cholangitis, Cholezystitis,Arthritis, Osteomyelitis

● ventilatorassoziierte Pneumonie

● Clostridium-difficile-Infektion

● Wundinfektionen

● unerwünschte Arzneimittelwirkungen

● zentrales Fieber, Epilepsie, zerebrale Blutungoder ischämischer Insult

● Myokardinfarkt, Ballonpumpensyndrom,Postkardiotomiesyndrom

● Lungenembolie, ARDS, Atelektasen

● Pankreatitis, akalkuläre Cholezystitis, Darmi-schämie, Darmblutung, ischämische Kolitis

● Nebenniereninsuffizienz

● tiefe Venenthrombose, Lungenembolie

● Alkohol-, Drogenentzugssyndrom, Delir

● Cholesterinembolie

● Gicht

Ältere Person inPflegestation

● blasenkatheterassoziierte Infektionen

● aerosolübertragene Atemwegsinfektionen(Influenza, Respiratory-Syncytial-Virus-Infektion)

● Pneumonie

● Herpes zoster

● Haut- undWeichteilinfektionen,Wundinfektionen, Dekubitus

● Clostridium-difficile-Infektion

● Konjunktivitis

● tiefe Venenthrombose

● Lungenembolie

● unerwünschte Arzneimittelwirkungen

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Ursachen/Einteilung, generelle Symptomatik und Vorgehen

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Lungenembolie, Pneumonie), Harnwegsinfekte (Blasenka-theter!), Infektionen von intravasalen Kathetern sowiePhlebitis nach parenteraler Ernährung oder Therapie.

Bei Trägern von Endoprothesen, künstlichen Herzklappenoder intravaskulären Grafts kann es perioperativ oder spä-ter im Rahmen von Bakteriämien zu Infektionen dieserFremdmaterialien kommen, deren Abklärung besondersschwierig sein kann.

Die Differenzialdiagnose von Fieber bei HIV‑Infiziertenoder anderweitig immunsupprimierten Patienten (nachOrgantransplantation oder Neutropenie bei Chemothera-pie) umfasst zudem opportunistische Infektionen und Tu-moren.

Fieber unbekannter Ursache"Definition. Die Diagnose „Fieber unbekannter Ursache“(fever of unknown origin, FUO, prolonged FUO) wird ver-wendet für einen Status febrilis (mit mehrmals gemesse-nen Temperaturen ≥ 38,3°C) von mindestens 3 WochenDauer bei Personen ohne Immunsuppression, bei deneneine umfassende, aber erfolglose ambulante oder statio-näre Abklärung erfolgt ist. Während früher für die Defini-tion eine minimale Hospitalisationsdauer oder eine ge-wisse Anzahl ambulanter Untersuchungen gefordertwurde, wird nun ein minimales Abklärungsprogrammvorgeschlagen, bevor von einem FUO gesprochen werdensoll ("Tab. 4.4).

"Ursachen. Die Weiterentwicklung der Nachweismetho-den von Infektionserregern und der bildgebenden Verfah-ren sowie die Möglichkeiten einer präzisen Feinnadel-punktion oder Biopsie haben das Spektrum der Ursacheneines FUO in den letzten 50 Jahren verändert ("Abb. 4.1).Infektionskrankheiten und maligne Tumoren als Ursacheeines FUO sind seltener geworden, der Anteil nicht infek-tiöser entzündlicher Erkrankungen nahm zu. In bis zueinem Drittel der Fälle kann trotz intensiver Abklärungenkeine Ursache gefunden werden. Der Langzeitverlauf istbei diesen Patienten jedoch oftmals gutartig, sofern keineneuen Symptome (z.B. Gewichtsverlust) auftreten.

Die häufigsten Ursachen eines FUO sind in "Tab. 4.5 zu-sammengefasst. Das differenzialdiagnostische Spektrumvon Fieberursachen verändert sich bei Vorliegen einerGrunderkrankung (Neutropenie, HIV‑Infektion, Endopro-thesen) oder einer spezifischen epidemiologischen Situa-tion (nosokomiale Infektion, Aufenthalt in oder Rückkehrvon Endemiegebieten mit speziellen Infektionskrank-heiten).

Tab. 4.4 Minimales Untersuchungsprogramm für die Qualifi-kation von Fieber unbekannter Ursache (Quellen: Arnow et al.1997, und Mourad et al. 2003; modifiziert).

Abklärungsschritte

● Umfassende Anamnese

● Wiederholte körperliche Untersuchung

● Komplettes differenziertes Blutbild

● Mikroskopische Untersuchung des Blutausstrichs

● Chemische Blutuntersuchung (inkl. Laktat, Bilirubin,Leberenzyme)

● Blutsenkungsreaktion

● Urinuntersuchung undMikroskopie

● Röntgenbild des Thorax

● Blut- und Urinkultur (ohne Antibiotika)

● Antinukleäre Antikörper

● Antikörper gegen neutrophiles Zytoplasma-Antigen (ANCA)

● Rheumafaktor

● Serologien für Zytomegalie- und Epstein-Barr-Virus

● HIV‑Antikörpertest (und HIV‑p24-Antigen bei V.a. akuteHIV‑Infektion)

● Hepatitisserologie für Hepatitis B und C bei erhöhtenLeberenzymen

● CT des Abdomens

● Q‑Fieber-Serologie bei möglicher Exposition

● Suche nach spezifischen Infektionskrankheiten beiAufenthalt in oder Rückkehr aus Endemiegebieten(z.B. systemische Leishmaniose [Spanien, Indien etc.])

● Tuberkulintest

● Abklärung jeglicher abnormer Befunde bei obigenUntersuchungen

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Tab. 4.5 Klassische Ursachen von Fieber unbekannter Ursache (Quelle: Cunha 2007).

Kategorie Häufig Selten Ungewöhnlich

Infektionskrankheiten ● Endokarditis

● Abszesse (intraabdominal,kleines Becken, renal,perinephritisch)

● Typhus, Paratyphus

● Miliartuberkulose

● Tuberkulose (v. a. Niere,Meningen)

● Mononukleose

● Zytomegalie

● Katzenkratzkrankheit

● Toxoplasmose

● Bruzellose

● Q‑Fieber

● Leptospirose

● Histoplasmose

● Kokzidioidomykose

● Trichinose

● Rückfallfieber

● Rattenbissfieber

● Lymphogranuloma venereum

● chronische Sinusitis

● Osteomyelitis

Nicht infektiöseentzündlicheErkrankungen

● Morbus Still

● Polymyalgia rheumatica

● Arteriitis temporalis

● rheumatoide Arthritis

● systemischer Lupuserythematodes

● Periarteriits nodosa

● Takayasu-Arteriitis

● Kikuchi-Fujimoto-Erkrankung

● Gicht

● Chondrokalzinose

● familiäres Mittelmeerfieber

● Sarkoidose

Neoplasien ● Lymphome

● Hypernephrom

● Hepatom

● Lebermetastasen

● myeloproliferativeErkrankungen

● Kolonkarzinom

● Vorhofmyxom

● Hirntumor, primär odermetastatisch

Verschiedene ● Medikamentenfieber

● alkoholische Zirrhose

● Morbus Crohn

● subakute Thyreoiditis

● tiefe Venenthrombose

● Lungenembolie

● hypothalamische Dysfunktion

● Schnitzler-Syndrom

● Hyper-IgD‑Syndrom

● inflammatorischer Pseudotumor

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Ursachen/Einteilung, generelle Symptomatik und Vorgehen

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4.1.2 Symptome und Vorgehen"Symptomatik. Fieber ist meist von unspezifischenSymptomen wie Frösteln, Schweißausbrüchen und Mü-digkeit begleitet, teilweise auch von Schüttelfrösten.

Manche febrile Krankheitsbilder zeigen einen charakteris-tischen Fieberverlauf (Kontinua, remittierender und inter-mittierender Fiebertypus, periodische Temperatursteige-rungen mit regelmäßigem oder unregelmäßigemIntervall etc.). Diese Fiebertypen sind im Abschnitt 4.8,S. 211, näher beschrieben.

In vielen Fällen tritt bei Fieber ein zusätzliches Leitsymp-tom auf, das die Differenzialdiagnose erleichtert. HäufigeLeitsymptome bei Status febrilis zeigt "Tab. 4.6.

"Anamnese. Besondere Bedeutung kommt der Anamne-se zu. Detaillierte Angaben über die Häufigkeit der Fieber-schübe, Herkunft, Familienanamnese, berufliche Tätigkei-ten, Hobbys, sportliche Betätigung, (Tropen-)Reisen,Kontakte mit Tieren, Insektenstiche und andere Verlet-zungen, durchgemachte Krankheiten sowie diagnostischeund therapeutische Eingriffe, Impfungen, Hautausschläge,

Infektionen

Malignome

Verschiedenes

0 10 20 30 40 50 60Häufigkeit (%)

nicht infektiöseentzündlicheErkrankungen

keine Diagnose

1952–19571970–19801968–19811980–19891982–19921992–19941990–19991999–20052003–20052000–2009

USAUSASpanienBelgienJapanNiederlandeBelgienFrankreichNiederlandeChina

Abb. 4.1 Abschließende Diagnosen bei Patienten mit vorerst ungeklärtem Status febrilis. Zeitperioden 1952–1957 (Petersdorf et al.USA); 1970–1980 (Larson et al. USA); 1968–1981 (Barbado et al. Spanien); 1980–1989 (Knockaert et al. Belgien); 1982–1992(Iikuni et al. Japan); 1992–1994 (de Kleijn et al. Niederlande); 1990–1999 (Vanderschueren et al. Belgien); 1999–2005 (Zenone,Frankreich); 2003–2005 (Bleeker-Rovers et al. Niederlande) und 2000–2009 (Jin-ling M et al. China).

Tab. 4.6 Status febrilis.

Häufige Leitsymptome

● Hautausschläge

● Gelenk- oder Knochenschmerzen

● Lymphknotenschwellungen

● Schwellung im Gesichts- oder Halsbereich

● Kopfschmerzen undMeningismus

● Neurologische Defizite

● Erkältungssymptome

● Husten und Thoraxschmerzen

● Ikterus

● Splenomegalie

● Diarrhö

● Abdominalschmerzen

● Dysurie und Pollakisurie

● Sepsis

● Herzfehler

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Medikamenteneinnahme oder (intravenösen) Drogenge-brauch können wichtige Hinweise liefern. Eine systemati-sche Befragung über die Funktion der Organsysteme undausführliche Angaben zum jetzigen Leiden sind ebensowichtig. Auch das soziale Umfeld des Patienten und seinesexuellen Präferenzen sollten besprochen werden.

"Klinische Untersuchung. Eine genaue klinische Unter-suchung sollte im Zusammenhang mit den anamnesti-schen Angaben in den meisten Fällen eine fundierte Ver-dachtsdiagnose ergeben. Folgende Regionen werden beieiner internistischen Untersuchung gelegentlich vernach-lässigt: Augenfundus, Temporalarterien, Nasennebenhöh-len, Schilddrüse, Nierenlogen, Wirbelsäule, Adnexe undProstata. Affektionen dieser Organe sind gelegentlich kli-nisch stumm, sodass dann fälschlicherweise nach einersystemischen Ursache des Fiebers gesucht wird.

"Weitere Abklärung. Führen Anamnese und klinischeUntersuchung zu keiner Verdachtsdiagnose oder Auffällig-keiten, hilft die Orientierung am Untersuchungspro-gramm, das die Minimalanforderung darstellt, um einenfebrilen Zustand als „Fieber unbekannter Ursache“ be-zeichnen zu können ("Tab. 4.4) (s. Abschnitt „Fieber un-bekannter Ursache“, S. 116).

"Abb. 4.2a stellt den klinischen und "Abb. 4.2b den epi-demiologischen Algorithmus bei der Differenzialdiagnosedes Fiebers dar. "Tab. 4.7 zeigt die Triage des Status febri-lis.

4.2 Status febrilis ohnelokalisierte Symptome

4.2.1 Infektionskrankheiten"Ursachen. Bei einem Teil der Patienten mit Status fe-brilis sind anamnestisch außer unspezifischen Symp-tomen wie Frösteln, Schweißausbrüchen, Nachtschweiß("Tab. 4.8), Müdigkeit oder Gewichtsverlust keine Hin-weise für einen bestimmten Organbefall zu eruieren undauch die klinische Untersuchung ergibt keine krankheits-spezifischen Befunde. In dieser Situation sind vor allemfolgende Möglichkeiten in Betracht zu ziehen:● Tuberkulose● Endokarditis● mykotisches Aneurysma● septische Thrombophlebitis● Spondylitis● Osteomyelitis● Pneumonie● intraabdominelle Abszesse (Leber, Gallenwege)● Pyelonephritis

Diese Krankheiten verlaufen gelegentlich anamnestischund klinisch stumm. Seltenere Ursachen sind: Katzen-kratzkrankheit, Rickettsiosen (die ohne das klassischeExanthem auftreten können), Ehrlichiose, chronischesQ‑Fieber, Brucellose, Leptospirose, Morbus Whipple, Ty-phus und Rattenbissfieber.

Tab. 4.7 Triage des Status febrilis.

Allgemein Speziell (Beispiele)

Intensivpflichtig ● massiv beeinträchtigter Patient mitGefährdung der Vitalfunktionen

● Schock, Oligurie, Exsikkose, Elektrolyt-entgleisung

● schwere Sepsis, septischer Schock

● toxisches Schocksyndrom

● Waterhouse-Friderichsen-Syndrom

Hospitalisation ● stark beeinträchtigter Patient ohneGefährdung der Vitalfunktionen

● Komorbidität, die sich durch Statusfebrilis verschlechtern könnte oder dieUrsache des Status febrilis verschlech-tern könnte

● Meningitis

● Endokarditis

● Pyelonephritis bei Diabetiker (akutekomplizierte Pyelonephritis)

● bilaterale schwerere Pneumonien undPneumonien bei alten Patienten

Ambulante Klärung ● Fieber im Rahmen unkomplizierterInfekte

● gering beeinträchtigter Patient mitchronischer Symptomatik

● Erkältungskrankheiten

● unkomplizierte Harnwegsinfektion

● Vaskulitis

● Chronic-Fatigue-Syndrom

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Status febrilis ohne lokalisierte Symptome

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Abb. 4.2 Synopse für die Differenzialdiagnose von Fieber.

a Klinischer Algorithmus.

120

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Status febrilis ohne lokalisierte Symptome

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Die wichtigsten Viruskrankheiten, die ohne lokalisierteSymptome, aber mit gelegentlich hohem Fieber vorkom-men, sind Zytomegalie, Mononukleose, HIV‑Infektionund die viralen Hepatitiden im Frühstadium. Je nach Rei-seanamnese oder Exposition sind das Dengue-Fieber, das„Severe Fever with Thrombocytopenia Syndrome“ (SFTS),eine neuartige Bunyavirus-infektion in China, oder fieber-hafte Arbovirus-(Arthropode-borne Viruses) Infektionenzu erwägen.

Systemische Mykosen (Kryptokokkose, Histoplasmose)sind überwiegend bei immunsupprimierten Patienten zufinden. Unter den parasitären Erkrankungen ist die Toxo-plasmose zu nennen, die gelegentlich auch ohne Lymph-knotenschwellungen auftreten kann. Bei entsprechenderExposition ist auch eine Psittakose oder Malaria zu er-wägen.

"Diagnostik. Für jede dieser Infektionskrankheiten stehteine Reihe von recht spezifischen Untersuchungsme-thoden zur Verfügung. Neben den kulturellen und sero-logischen Untersuchungen spielen die Echokardiografie(Endokarditis und Vorhofmyxom), Ultraschall- undCT‑Untersuchung des Abdomens (intraabdominelle Abs-zesse, Lymphome) eine wichtige Rolle. Für die Frühdiag-nostik der Spondylitis und Osteomyelitis sind die CT undMRT sensitiver als die konventionelle Röntgenuntersu-chung. Die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) mit18F‑Fluorodeoxyglucose (FDG) kann bei Fieber unbekann-ter Ursache oder Fieber ohne lokalisierte Symptomewich-tige zusätzliche Informationen liefern und okkulte Infek-tionsherde, Tumoren sowie nicht infektiöse entzündlicheKrankheiten (vor allem Vaskulitiden) visualisieren("Abb. 4.3).

4.2.2 Nicht infektiöse Ursachen"Maligne Erkrankungen. Unter den nicht infektiösenUrsachen ("Tab. 4.1) sind an erster Stelle die malignenLymphome und die Leukämien zu nennen. Sofern keine pe-ripheren Lymphome einer zytologischen und histologi-schen Untersuchung zugänglich sind, kann häufig mithilfeder ultraschallgesteuerten Feinnadelpunktion eine Diag-nose aus retroperitonealen Lymphomen gestellt werden.Für die Diagnose der Leukämien sind in erster Linie dasperiphere Blutbild und die Knochenmarkpunktion maß-gebend. Unter den soliden Tumoren, die mit Fieber einher-gehen können, sind hepatozelluläres Karzinom, Nieren-zellkarzinom, Lebermetastasen, Bronchuskarzinom,Pankreaskarzinom und Vorhofmyxom zu nennen. Mithilfeder bildgebenden Verfahren lassen sich diese Tumoren imAllgemeinen mit großer Sicherheit erfassen.

Tab. 4.8 Nachtschweiß (Quellen: Reinhard 2011, Viera et al.2003)

Ursachen

Infektionskrankheiten ● Tuberkulose, nicht tuberkulöseMykobakteriosen

● bakterielle Infektionen:Endokarditis, Lungenabszess,Brucellose, Osteomyelitis

● Viruserkrankungen: HIV, EBV,Zytomegalievirus, Hepatitis-C‑Virus-Infektion

● Pilzinfektionen: Histoplasmose,Kokzidioidomykose

Neoplasien ● Lymphome

● Leukämie

● solide Tumoren: Prostata-,Nierenzell-, Keimzell-, medulläresSchilddrüsenkarzinom

Endokrine Störungen ● Hyperthyreose, Diabetes mellitus(Hypoglykämie), Menopause,Phäochromozytom, Karzinoid-syndrom, Orchiektomie

NeurologischeErkrankungen

● autonome Neuropathie

Vaskulitis ● Takayasu-Arteriitis, Arteriitistemporalis

Medikamente ● Antidepressiva: selektiveSerotonin-Reuptake-Inhibitoren,trizyklische Antidepressiva

● Antipyretika: Paracetamol,Azetylsalizylsäure, nichtsteroidaleAntirheumatika

● Hormonpräparate: Antidiabetika,selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren, Aromatasehem-mer, Gonadotropin-releasing-Hormon-Agonisten

● Andere: Betablocker, Kalzium-antagonisten, Opioide, Protonen-pumpenhemmer, Tamoxifen,Theophyllin

Substanzmissbrauch ● Alkohol

● Opioide

Andere ● Schwangerschaft, Panikstörun-gen, Schlafapnoe-Syndrom,Mastozytose, Chronic-Fatigue-Syndrom, gastroösophagealerReflux

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4 Status febrilis

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"Vaskulitiden und Kollagenosen. Aus dem Formenkreisder Vaskulitiden und Kollagenosen (s."Tab. 4.28) sind inerster Linie die Arteriitis temporalis, die Polymyalgiarheumatica, nicht klassifizierbare Kollagenosen (Frühformverschiedener Kollagenosen) und der systemische Lupuserythematodes zu erwähnen, die sich mindestens zu Be-ginn der Erkrankung ohne lokalisierte Symptome mani-festieren können. Auch bei der adulten Form des Still-Syn-droms kann das Fieber als einziges Symptom auftreten.Während beim Lupus erythematodes antinukleäre Anti-

körper in der Mehrzahl der Fälle positiv sind, existierenweder für die Arteriitis temporalis, die Polymyalgie nochdas Still-Syndrom pathognomonische Laborbefunde.

"Andere Ursachen. Von großer praktischer Bedeutungist das Arzneimittelfieber; das begleitende Exanthemkann gelegentlich nur passager vorhanden sein. Rezidivie-rende Lungenembolien können vor allem bei älteren Pa-tienten febril verlaufen, ohne dass wesentliche pulmonaleSymptome oder radiologische Veränderungen auftreten.

Abb. 4.3 Vaskulitis der großen Gefäße bei 78-jähriger Patientin. 18F‑FDG‑PET/CT (Positronen-Emissions-Tomografie mit integrierterComputertomografie). a– c zeigen eine axiale Schicht auf Höhe des aortopulmonalen Fensters mit zirkulär vermehrter FDG‑Aufnahme in der Aorta ascendens und descendens (Pfeile in b und c) (Quelle: Mit freundlicher Genehmigung von Frau PD Dr.K. Stumpe, Nuklearmedizin, UniversitätsSpital Zürich).

a Axiale CT‑Schicht.b Axiale PET‑Schicht.c Axiale PET/CT‑Schicht.d Sagittale PET‑Schicht.e Sagittale PET/CT‑Schicht mit vermehrter FDG‑Aufnahme im Verlauf der Aorta ascendens, descendens und abdominalis (Pfeile).

Die vermehrte FDG‑Aufnahme in der Aorta visualisiert die entzündlichen Gefäßveränderungen.

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Status febrilis ohne lokalisierte Symptome

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