Mit der 20. Auflage der internistischen Differenzialdiag-nose wird die jahrelange Tradition um stetige Erneuerungfortgesetzt. Im Herbst 2010 ist mein geschätzter Vorgän-ger, Professor Dr. med. Dr. h. c. Walter Siegenthaler, imAlter von 86 Jahren verstorben. Er hatte das Werk seit der12. Auflage von 1972 als Herausgeber von ProfessorRobert Hegglin übernommen und mit Klarsicht, Über-blick, Weisheit und Entschiedenheit noch bis kurz vorseinem Tod zu dem weiter entwickelt, was es jetzt ist,nämlich einem „Major Textbook“, einem Standardlehr-werk der Inneren Medizin. Walter Siegenthaler war einhingebungsvoller Arzt, ein breit interessierter Wissen-schaftler und ein begabter Lehrer. Dafür gebührt ihmgrößter Dank und Anerkennung.
Die nun vorliegende Auflage soll nun wieder eine neueGeneration von Ärzten und Ärztinnen in ihrer Fort- undWeiterbildung begleiten und dem Lernverhalten von sehrinternet-affinen Studenten durch didaktisch ansprechen-de Elemente entgegenkommen.
Das Führen vom Symptom zur richtigen Diagnose ent-scheidet über eine korrekte Prognoseeinschätzung sowiedie Einleitung weiterer Maßnahmen für eine angemesse-ne Therapie. Der Weg vom Symptom oder einer unklarerErkrankung hin zur Diagnose ist meist kein linearer Pro-zess. Erste Hypothesen werden schon bei Anblick und derBegrüßung des Patienten gebildet und im Rahmen desärztlichen Gesprächs innerhalb kürzester Zeit vertieft.Beim erfahrenen Arzt steuern diese Arbeitshypothesendas Erheben der weiteren Anamnese und den Verlauf derUntersuchungen. Dieser differenzialdiagnostische Prozessbasiert auf erworbenes Wissen, Erfahrung sowie auf fol-genden vier Kernelementen:● Differenzialdiagnose auf Grund der Körperregion● Kenntnisse der Nosologie● Überlegungen zur Pathophysiologie● Assoziationen, Intuition und Erfahrung
In dieser Auflage wurde versucht diese Kernelementetransparent zu visualisieren.
Dazu habenwir den differenzialdiagnostischen Prozess fürdie vorliegende Auflage durch moderne „Navigations-systeme“, Tabellen, Algorithmen, Schemata und reiche Be-bilderung (siehe auch Hinweis zum Differenzialdiagnose-Navigator auf folgenden Seiten) systematisch für jedesKapitel entwickelt und abgebildet. Dadurch sollen En-gramme und schnelle Referenzen für ein rationelles diffe-renzialdiagnostisches Denken und Vorgehen im Sinne von
einprägsamen „Spickzetteln“ geschaffen werden. Nebender Vollständigkeit haben wir dabei auch auf die Gewich-tung von Diagnosen geachtet und Aspekte grundlegenderEntscheidungen beim Patientenmanagement integriert.Zudem wurden alle Teile des Buches, also auch die Struk-turierung der Kapitelinhalte, die systematische Nosologieund die differenzialdiagnostisch relevante Pathophysio-logie sowohl evidenz- als auch erfahrungsbasiert neu auf-gearbeitet.
Mein Dank gilt an dieser Stelle daher allen bisherigen undden neu hinzugekommen Autoren, ohne deren Bemühun-gen und Engagement die aufwendige Überarbeitung dereinzelnen Buchkapitel nicht möglich gewesen wäre. Ob-wohl die Kapitel weitgehend neu bearbeitet worden sind,werden die früheren Bearbeiter erwähnt, falls Textpassa-gen, Abbildungen oder Tabellen aus Vorauflagen über-nommen wurden.
Ein wichtiges Ziel des Buches ist ebenfalls, durch die obenerwähnten Kernelemente Relevantes für die unterschied-lichen Prüfungen im langen Werdegang des Arztes oderÄrztin in einem Buch zusammenfassend und integrativdarzustellen – so wie es der Alltagssituation und moder-ner Prüfungssystematik entspricht.
Last but not least soll das Buch indirekt unseren Patientenund Patientinnen dienen, indem wir professionell undzeitgemäß ausgebildete Studierende sowie Ärzten undÄrztinnen in ihrer Weiterbildung unterstützen. Mit demBlick auf unsere erkrankten Mitmenschen wurde diesesBuch auch für künftige Generationen überarbeitet.
Prof. Dr. med. Edouard Battegay, FACPKlinik und Poliklinik für Innere MedizinUniversitätsSpital Zürich
laubt in vielen Fällen eine Zuordnung zu den verschiede-
nen Organsystemen.
• Zur Diagnostik eines unklaren akuten Thoraxschmerzes
gehören immer die Aufzeichnung eines Elektrokardio-
gramms sowie die Enzymdiagnostik (Serummarker für
Myokardschädigung). Bei dringendem Verdacht auf
eine größere Lungenembolie oder eine Aortendissektion
ist eine Spiral-CT indiziert.
• Eine rasche Diagnosestellung ist entscheidend, um eine
zeitgerechte und korrekte Therapie einleiten zu können.
Kernpunkte am Kapitelanfang ermöglichen den schnellen Kapiteleinstieg.
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Hinzu kommen muskuloskelettale, durc
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Tab. 6.5 Triage bei Thoraxschmerzen.
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Intensivpflichtig (und Indikation
zur Notfalltherapie)
• massiv beeinträchtigter Patient mit Gefährdung
der Vitalfunktionen
• Schock, massive Dyspnoe, Tachkardie
• akutes Koronarsyndrommit schwerer
Pumpfunktionsstörung (kardiogener
Schock) oder schweren Herzrhythmus-
störungen (z.B. anhaltende ventrikuläre
Tachykardie)
• akutes Koronarsyndrommit ST -Hebung
• massive Lungenembolie
• Aortendissektion
Hospitalisation (und rasches
therapeutisches Vorgehen)
• Patient mit einem hohen Risiko für einen
Myokardinfarkt in den nächstenTagen
• stark beeinträchtigter Patient mit akut auf-
getretener Symptomatik und Begleitsymptomen
• Patient mit Komorbiditäten, die sich durch die
Symptomatik verschlechtern könnten
• Pneumothorax
• akutes Koronarsyndrom ohne
ST-Hebungmit hohem Risiko nach
Stratifizierung
• kleinere Lungenembolie
• Pleuritis/Pleuropneumonie bei älteren
Patienten mit z.B. Herzinsuffizienz
Ambulante Klärung • gering beeinträchtigter Patient mit chronischer
Symptomatik
• chronisch stabile Angina pectoris
• Perikarditis ohne Perikarderguss
• muskuloskelettale Thoraxschmerzen
„Eine Diagnose ist immer vorläufig,das differenzialdiagnostische Denken ein Prozess“
(Merksatz aus Kapitel 1 von M.Battegay, B.Martina und E.Battegay)
Der Weg von der unklaren Erkrankung zur Diagnose ist vielfach kein linearer Prozess. Der DD-Navigator unterstützt das notwendigeassoziative Denken durch strukturierte tabellarische Übersichten und einprägsame Grafiken und führt Sie in allen Kapiteln sicher durchden komplexen und mehrschichtigen Prozess der Diagnosefindung.
Notfall!In lebensbedrohlichen Situationen hilfteine klare Notfall-Triage beim raschen Handeln.
„Häufige Krankheiten sind häufig“:Dennoch jederzeit bereit sein,die Erstdiagnose zu hinterfragen und seltene aber folgenreiche Ursachen nicht zu übersehen.
AnamneseWelche Fragen müssen wie gestellt werden? Eine exakte Anamneseermöglicht oft eine erste Zuordnungzum entsprechenden Organsystem.
DifferenzialdiagnoseWelches Leitsymptom? Welche generelle Symptomatik ist darüber hinaus zu erwarten?Welche Differenzialdiagnosenkommen in Frage?
Labor: Enzymdiagnostik: Creatinkinase (CK und CK -MB),
Troponin-Toder Troponin-I, GOT, LDH; D -Dimere
Thoraxröntgenaufnahme
Weiterführende Diagnostik abhängig von der sich hieraus
ergebenden Verdachtsdiagnose:
• Koronarangiografie
• Spiral-CT
• transösophageale Echokardiografie
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Schmerz-Tab. 6.2 Häufigste und folgenreiche seltene Ursachen von Thoraxschmerzen (Auswahl!).
• Perikarditis (Herzbeuteltamponade bei massivem Erguss)
• Pneumothorax (ungenügender Gasaustausch bei großem Pneumothorax;
Entwicklung eines Ventilpneumothorax)
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Tab. 6.3 Thoraxschmerz: Symptomatik, Leitfaden für Anamnese.
Das LeitsymptomAusgehend vom Leitsymptom (Zentrum der Grafik) sind die in Fragekommenden Differenzialdiagnosenin einem inneren Ring (häufige Ursachen)und einem äußeren Ring(seltene Ursachen) dargestellt. Die Kombinationvon Leitsymptom und Begleitsymptomenkann die Diagnose bereits weiter einengen.
Der „innere Ring“Häufige Ursachen und einhergehende Begleitsymptome,die primär in Betracht gezogen werden sollten.Welches sind die wichtigsten diagnostischen Methoden,welche Befunde können die Verdachtsdiagnosebestätigen?
Der „äußere Ring“Seltene Ursachen mit ihren typischen Begleitsymptomen,die nicht außer Acht gelassen werden dürfen!
Griffregister:Alle Elemente des DD-Navigators schnell findenund nachschlagen
Ösophagusspasmus→ Druck, Dysphagie, einige Minuten,Ösophagus-breischluck,Manometrie
SynopseFür jedes Kapitel wurde im DD-Navigator eine grafische Synopse erstellt,um die Vielfalt der in Frage kommenden Diagnosen einprägsam undübersichtlich darzustellen.Die unterschiedliche Farbgebung unterscheidet die verschiedenenOrgansysteme oder akute bzw. chronische Störungen,denen das Leitsymptom oft primär zugeordnet werden kann.
